| Sandín (1997). La ansiedad de separación es un fenómeno universal adaptativo que se observa normalmente después de los 6-8 meses de edad, y que persiste en diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 años de edad. |
| Méndez et al. (2008). La ansiedad del niño a separarse de las personas que lo cuidan y con las que está afectivamente unido generalmente la madre) es uno de los temores más arraigados en la especie humana, así como también en los primates. |
La ansiedad de separación es un componente fundamental del sistema comportamental humano que permite al niño establecer apego y conexión emocional con personas significativas. Conforme se desarrolla el sistema de apego afectivo, los niños comienzan a evitar a extraños y a buscar protección acercándose a las personas significativas afectivamente. La ansiedad que experimentan los niños al separarse de las personas que los cuidan y a las que están afectivamente unidos, generalmente la madre, es uno de los temores más arraigados tanto en la especie humana como en los primates (Méndez et al., 2008).
Este mecanismo de ansiedad de separación es particularmente relevante en la especie humana debido al prolongado periodo de dependencia que el niño tiene respecto a sus cuidadores. La ansiedad de separación es un fenómeno universal y adaptativo que se observa típicamente después de los 6-8 meses de edad y que puede persistir en diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 años de edad (Sandín, 1997). Solo después de estas edades podría considerarse posible ansiedad patológica si se asocia con malestar o interferencia clínicamente significativos.
Diagnóstico y características clínicas
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de ansiedad por separación según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| Criterio A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias: ✅Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego. ✅Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte. ✅Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego. ✅Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación. ✅Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares. ✅Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego. ✅Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. ✅Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego. Criterio B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos. Criterio C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro autista, delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos, rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia, preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada, o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad. |
Características diagnósticas
| Silove et al. (2016). la teoría del apego ha reconocido desde hace tiempo que el impulso para formar y mantener lazos estrechos es algo fundamental en el ser humano durante todo el curso vital. Por ello, cabría esperar que la ansiedad de separación sea una respuesta que se dé en las personas de cualquier edad. |
La característica principal del Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS) es el miedo o ansiedad excesivos asociados a la separación de personas significativas emocionalmente para el individuo, con una intensidad mayor a la esperada para su nivel de desarrollo. El DSM-5 describe ocho síntomas formales que reflejan este temor o ansiedad ante la separación, que pueden manifestarse de diversas maneras, incluyendo preocupaciones excesivas, malestar ante la separación, síntomas físicos o pesadillas. Además, es común que la persona evite situaciones que impliquen separación de sus figuras de apego o del hogar, como quedarse solo en casa o ir al colegio o trabajo.
Una novedad en los criterios diagnósticos actuales del TAS es la inclusión de la posibilidad de diagnosticar el trastorno en adultos, algo que antes estaba limitado a la infancia y adolescencia. Esto ha generado cierta controversia, ya que tradicionalmente el TAS ha sido considerado parte de la psicopatología infantil. Sin embargo, la teoría del apego sugiere que la necesidad de establecer y mantener lazos emocionales estrechos es fundamental en todas las etapas de la vida, por lo que es posible que la ansiedad de separación se presente en personas de cualquier edad.
Diagnóstico diferencial
| Sandín (1997). En el contexto de la infancia y la adolescencia, a veces se ha confundido la ansiedad de separación con el rechazo escolar (término más apropiado que el de «fobia escolar»), Sin duda el principal problema relacionado con el TAS es la presencia de rechazo escolar (rechazo a asistir al colegio). No obstante, el rechazo escolar puede asociarse a múltiples causas. de las cuales el TAS es solo una de ellas; otras causas pueden deberse a problemas de conducta («hacer novillos»), fobia social, diversos tipos de fobia específica asociada al contexto escolar, etc. |
El DSM-5 destaca varios trastornos mentales que no deben confundirse con el diagnóstico del Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS). Es importante tener en cuenta que la característica central del TAS es la ansiedad específica relacionada con la separación del hogar o de personas vinculadas. En otros trastornos de ansiedad, como el Trastorno de Ansiedad Generalizada, el Trastorno de Pánico, la Agorafobia, el Trastorno de Ansiedad Social y el Trastorno de Ansiedad a la Enfermedad, también pueden presentarse síntomas elevados de ansiedad y miedo que podrían confundirse con la ansiedad de separación. Sin embargo, en estos trastornos de ansiedad, la atención se centra en diferentes tipos de amenazas y temores.
Es importante distinguir el TAS de otros trastornos emocionales, como el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), el duelo y los trastornos del estado de ánimo. En el TEPT, los síntomas se centran en las intrusiones y la evitación de recuerdos asociados al trauma, mientras que en el duelo hay un intenso dolor emocional por la pérdida y la preocupación por la persona fallecida. En los trastornos del estado de ánimo, la evitación se debe a una baja motivación para relacionarse con el mundo exterior.
En algunos trastornos conductuales, como el Trastorno de Conducta y el Trastorno Negativista Desafiante, puede haber cierta similitud con el TAS. Sin embargo, en el TAS, la conducta oposicionista está motivada por la separación de las personas vinculadas, mientras que en el Trastorno Negativista Desafiante, dicha conducta no tiene relación con la separación.
En la infancia y la adolescencia, la ansiedad de separación a veces se ha confundido con el rechazo escolar. Es importante tener en cuenta que el rechazo escolar puede tener múltiples causas, siendo el TAS solo una de ellas. Otras causas pueden deberse a problemas de conducta, fobia social, fobias específicas asociadas al contexto escolar, entre otras.
Epidemiología y curso evolutivo
♀️Prevalencia
| Fuente | Prevalencia en un período de entre 6 y 12 meses | Prevalencia vital >18 años | Prevalencia población clínica |
|---|---|---|---|
| DSM-5 (APA, 2013) Población infantil EE.UU | 4% | ➖ | |
| World Mental Health Survey (Silove et al, 2015) n= 38.993 participantes adultos | ➖ | 4,8% | |
| Milrod et al. (2014). | entre el 12% y el 40% |
La prevalencia del trastorno de ansiedad por separación en niños durante un período de 6 a 12 meses es del 4%, siendo el trastorno de ansiedad más común en niños menores de 12 años, según la APA (2013). En adultos, según el informe del proyecto World Mental Health Survey (Silove et al., 2015), basado en 38,993 participantes adultos de 18 países del mundo con criterios DSM-5 y mayores de 18 años, la prevalencia vital media es del 4,8%, y se encontraron notables diferencias entre los países, oscilando entre el 9,8% (Colombia) y el 0,2% (Nigeria) (la prevalencia en España fue del 1,2%). Aunque no parece haber una influencia significativa del género en comparación con otros trastornos de ansiedad, se encontró una mayor prevalencia en mujeres (5,6%) que en hombres (4,0%). En población clínica adulta, la prevalencia es alta en centros de atención psiquiátrica, que oscila entre el 12% y el 40%, según Milrod et al. (2014).
Inicio y curso clínico
| APA (2013). El comienzo del TAS puede producirse en la edad preescolar, pero también es posible en cualquier momento antes de los 18 años, aunque es infrecuente en plena adolescencia. |
| Méndez et al. (2008). Los trastornos que se inician durante la infancia e la adolescencia pueden continuar durante años, alternando periodos de agravamiento y remisión, aunque en general parecen evolucionar de forma más positiva que otros trastornos de ansiedad tendiendo a remitir con la edad. |
| Silove et al. (2015). La edad media de comienzo del TAS fue al final de lo adolescencia (en la muestra correspondiente al los países pobres fue en torno a los 25 años). |
| Kossowsky et al. (2013); Sandín (1997); Silove et al. (2016). Aunque se ha sugerido que la ansiedad de separación es un factor de riesgo para el desarrollo futuro del trastorno de pánico y la agorafobia en la edad adulta, también se ha visto que es un factor de riesgo de otros trastornos de ansiedad. |
Según la APA (2013), el trastorno de ansiedad por separación (TAS) puede tener inicio en la edad preescolar y a lo largo de toda la niñez, aunque es poco común en plena adolescencia. En adultos, de acuerdo con el estudio multinacional de Silove et al. (2015) basado en más de 38 mil participantes de 18 países, la edad media de inicio del TAS es hacia el final de la adolescencia, siendo más tardío en países pobres. La discrepancia con la APA podría deberse a un cambio en los criterios de diagnóstico en el DSM-5, ya que anteriormente se requería que el trastorno iniciara antes de los 18 años. Además, según Silove et al., casi la mitad de los casos (43,1%) se originan en la edad adulta después de los 18 años.
Es común que los trastornos de ansiedad que se inician en la infancia o adolescencia persistan a lo largo de los años, con periodos de empeoramiento y remisión, aunque tienden a evolucionar de forma más positiva que otros trastornos de ansiedad y a remitir con la edad (Méndez et al., 2008). Aunque se ha sugerido que el TAS es un factor de riesgo para el desarrollo futuro de trastornos de pánico, agorafobia y otros trastornos de ansiedad en la edad adulta, diversos estudios han demostrado que también es un factor de riesgo para otros trastornos de ansiedad (Kossowsky et al., 2013; Sandín, 1997; Silove et al., 2016).
Comorbilidad
El TAS presenta una alta tasa de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, en especial con las fobias específicas y el TAG, así como con otros trastornos emocionales, como los trastornos depresivos y el TEPT. Según Silove et al. (2016), también se ha observado una elevada comorbilidad del TAS con el trastorno de déficit de atención e hiperactividad.
Interferencia
| Sandín (1997). El principal problema asociado al TAS infantojuvenil es su asociación con el rechazo escolar, y en consecuencia con un notable deterioro académico y social. |
| Ehrenreich et al. (2008). En general el TAS puede tener efectos dañinos tanto sobre el desarrollo del propio niño como sobre su familia (también puede producir efectos negativos sobre la familia). |
| Milrod et al. (2014). Se ha encontrado que un porcentaje alto (73%) de pacientes adultos diagnosticados de algún trastorno de ansiedad que buscan tratamiento indican haber tenido TAS durante la infancia. |
El trastorno de ansiedad por separación (TAS) en niños y adolescentes conlleva un importante problema asociado al rechazo escolar, lo que se traduce en un evidente deterioro académico y social (Sandín, 1997). Se estima que cerca del 75% de los niños que padecen TAS experimentan algún tipo de rechazo escolar, lo que puede llevar al fracaso académico, problemas de madurez e interacción social, así como conflictos familiares. Este trastorno puede ser muy perturbador para el desarrollo social y emocional del niño, lo que puede llevar a evitar ciertos lugares, actividades, relaciones con los iguales y experiencias fundamentales para un desarrollo saludable de su personalidad. Además, la falta de relaciones con sus iguales se considera un factor de riesgo de futuro deterioro y aislamiento social.
En comparación con otros trastornos de ansiedad, los pacientes con diagnóstico de TAS presentan mayor discapacidad, síntomas más graves de ansiedad y depresión, y una mayor sensibilidad al estrés (Milrod et al, 2014). Además, se ha encontrado que un porcentaje alto de pacientes adultos diagnosticados de algún trastorno de ansiedad (73%) han tenido TAS durante la infancia.
El TAS no solo puede tener efectos dañinos sobre el desarrollo del niño, sino que también puede afectar negativamente a la familia, ya que los niños con TAS suelen ser muy dependientes y demandantes de atención. Pueden tener dificultades para dormir, con pesadillas relacionadas con la separación de los padres y comportamientos negativistas y oposicionistas que pueden resultar perturbadores para la familia (Ehrenreich et al, 2008).
Etiología
| Wood (2006). La intrusión parental es un componente que puede estar representado en estos dos estilos, y ha sido propuesto como factor de riesgo específico del TAS. |
| Méndez et al. (2008). Han resaltado el papel de sucesos vitales más normativos, como la escolarización (p. ej. asistir por primera vez a una escuela infantil, los viajes de los padres (p. ej. por cuestiones laborales), el divorcio, la hospitalización, o la muerte de alguno de los padres. |
| Ehrenreich et al. (2008). Los estilos sobreprotector y controlador se han relacionado con el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en la infancia. |
| Magaz et al (2010). Generalmente suele asumirse que el apego se establece tempranamente durante las relaciones del niño con los padres (especialmente con la madre), permaneciendo relativamente estable durante la adolescencia y la vida adulta. |
| Milrod et al. (2014). En un ambiente de apego inseguro, el bebé se transforma en ansioso, inhibido y miedoso, y responde con conductas de inhibición conductual cuando es separado de sus padres (lloros, enmudecimiento, «quedarse congelado», inhibición comportamental, etc). Algunos autores han sugerido que los estilos de apego insegura y miedoso/preocupado podrían ser un factor de riesgo del TAS, aunque también de otros trastornos de ansiedad. |
| Méndez et al. (2008); Silove et al. (2015). Los estresores traumáticos parecen desempeñar un papel relevante como factores de riesgo, habiéndose destacado como particularmente influyentes la violencia sexual, sufrir algún accidente, y la muerte de algún familiar. |
| Chorot et al. (2017). Otras variables de tipo familiar que han sido asociadas a la etiología del TAS son las prácticos de crianza que llevan a cabo los padres con sus hijos. Entre los distintos tipos de prácticas parentales se incluyen los estilos afectivo/comunicativo, permisivo, sobreprotector, controlador, aversivo (incluye el rechazo) y negligente. |
Las diversas hipótesis sobre la etiología del Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS) sugieren que pueden estar implicados diversos factores, tanto de tipo genético como ambiental. Uno de los factores más relevantes es la inhibición conductual, un rasgo temperamental asociado a conductas de ansiedad e inhibición durante la infancia, que se produce por ambos tipos de factores. La ansiedad de separación está relacionada en gran medida con el apego, que se establece tempranamente durante las relaciones del niño con los padres, especialmente con la madre. El apego seguro constituye una base firme para que el niño explore el ambiente de forma confiada, mientras que el apego inseguro se produce cuando los padres o cuidadores son ansiosos, depresivos, ambivalentes o negligentes. Este último se ha relacionado con el desarrollo y mantenimiento del TAS.
Además del apego, las prácticas de crianza que llevan a cabo los padres con sus hijos son otra variable de tipo familiar que ha sido asociada a la etiología del TAS. Los estilos sobreprotector y controlador se han relacionado con el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en la infancia. La intrusión parental es un componente que puede estar representado en estos dos estilos y ha sido propuesto como factor de riesgo específico del TAS. Las prácticas parentales intrusivas, que en principio tienen como finalidad reducir o prevenir el malestar y estrés del niño, pueden favorecer en este último la dependencia de los padres.
Por último, las adversidades del niño en la familia, como el abuso físico o sexual, la violencia doméstica o la negligencia, también se han demostrado como factores de riesgo del TAS. Además, los estresores traumáticos, como sufrir algún accidente, también parecen desempeñar un papel relevante como factores de riesgo del trastorno.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT