Trastorno de ansiedad social

VERSIÓN 1.0

La mayor parte de nuestro tiempo y de las actividades que realizamos diariamente implican algún tipo de relación con otras personas. La interacción social es una característica básica de los seres humanos, y cuando logramos relacionarnos de forma adecuada y eficaz, satisfacemos nuestras necesidades afectivas y emocionales (como la amistad, el amor, la compañía o el sexo) y también aquellas vinculadas a nuestras metas educativas y profesionales. Sin embargo, la interacción social puede resultar poco placentera y reforzante para ciertas personas. Para algunas personas, ciertas situaciones sociales se tornan tan aversivas y amenazantes que generan altos niveles de temor y ansiedad; estas personas intentan evitarlas, y si no lo logran, experimentan malestar a tal nivel que buscan escapar de la situación.

Estos altos niveles de malestar y/o evitación representan un problema de relevancia clínica, ya que hacen sufrir al individuo y a su entorno, interfiriendo en su funcionamiento diario. Generalmente, nos referimos a este conjunto de síntomas como trastorno de ansiedad social (TAS), conocido previamente como fobia social.

Para evaluar el impacto del TAS, es esencial considerar la cantidad y variedad de situaciones sociales que provocan temor. Hasta el DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, APA, 2000), se hablaba de “fobia social específica” cuando el temor se limitaba a uno o dos tipos de situaciones sociales, y de «fobia social generalizada» cuando se temía a una amplia variedad de situaciones. En el DSM-5 (APA, 2013), estas clasificaciones son menos usadas, pero es crucial recordar que las personas con temores sociales más generalizados suelen presentar casos más graves. En muchos de estos casos, la vida del individuo queda estructurada alrededor del trastorno, limitando las oportunidades de contacto social y generando una sensación de aislamiento.

Estos individuos, aunque desean relacionarse, suelen sentirse solitarios debido a sus limitaciones conductuales y cognitivas. Su aislamiento los convierte en personas insatisfechas y frustradas, con pocas amistades y escasa experiencia con el sexo opuesto. Las actividades de ocio y las responsabilidades laborales también se ven afectadas, ya que prefieren tareas individuales y enfrentan dificultades para ascender profesionalmente debido a su inhibición social (por ejemplo, al hablar en público o relacionarse con superiores).

Las consecuencias de este trastorno son significativas, y en muchos casos el TAS se convierte en un precursor de otros problemas psicológicos como trastornos depresivos, trastornos por consumo de sustancias psicoactivas u otros trastornos de ansiedad. Por esta razón, el TAS constituye también un tema de importancia para la salud pública.

Definición, clasificación y epidemiología del trastorno de ansiedad social

Definición

El Trastorno de Ansiedad Social (TAS), inicialmente conocido como fobia social, fue reconocido oficialmente en el ámbito científico en el DSM-III (APA, 1980). Se definió como un temor fóbico a situaciones sociales específicas o de actuación, como hablar en público, comer en un restaurante o escribir bajo observación. Sin embargo, en el DSM-III-R (APA, 1987), se amplió el concepto para incluir una variedad de situaciones de interacción social, además de introducir el subtipo «generalizado». Desde entonces, los cambios en la conceptualización del TAS han sido sutiles, sin modificaciones significativas en versiones posteriores, incluyendo la más reciente, el DSM-5-TR (APA, 2022).

Actualmente, el TAS se define como un temor o ansiedad intensos en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto a la evaluación de otras personas (criterio A). Además, el individuo teme actuar de cierto modo o mostrar síntomas de ansiedad que podrían ser evaluados negativamente (criterio B) (APA, 2022, p. 229). Aunque la percepción y evaluación social son normales y propias de la vida en sociedad, cuando esta preocupación se vuelve excesiva y el temor se experimenta de manera desproporcionada y persistente, estamos ante un problema psicológico: el TAS.

Este temor desproporcionado se manifiesta en preocupaciones que no corresponden a un peligro real ni a riesgos para la integridad de la persona. Aun cuando no exista una amenaza, la ansiedad intensa es difícil de razonar o controlar, lo que distingue al TAS de la ansiedad social común.

Las personas con TAS suelen evitar las situaciones temidas. Si no logran evitarlas, intentan escapar o las soportan con elevado malestar. Este patrón de evitación o escape afecta negativamente su funcionamiento social y laboral/académico, dificultando su desempeño en actividades cotidianas. En relaciones personales, se muestran retraídos, aislados y con torpeza social, lo cual limita sus amistades, dificulta las relaciones fuera de su círculo íntimo y complica la búsqueda de pareja.

En el ámbito académico o laboral, es común que eviten participar en clases o reuniones, prefieran trabajos solitarios y se esfuercen por no ser el centro de atención. Este comportamiento afecta el reconocimiento de sus capacidades, limitando sus oportunidades para el desarrollo académico o profesional, como el acceso a becas o ascensos laborales.

Si analizamos el temor característico de las personas con TAS, podemos observar que la falta de seguridad sobre cómo serán percibidos es una de sus preocupaciones centrales. Dudan de si caerán bien, si serán valorados positivamente o si serán criticados o rechazados. Esta inseguridad suele intensificarse en situaciones de actuación, como comer, escribir o trabajar en presencia de otros. En cambio, cuando realizan estas actividades en ausencia de observadores, no experimentan las mismas dificultades, lo cual resalta que el problema se centra en cómo creen que los percibirán los demás.

Características clínicas

Los componentes más importantes del miedo en el TAS incluyen: la conducta de evitación, la reactividad fisiológica y los informes verbales y cognitivos relacionados con la interpretación de amenaza de las situaciones. Estos tres niveles de respuesta suelen aparecer en el TAS, aunque varían entre individuos y también según el contexto y el tiempo.

1. Nivel conductual: Las personas con TAS presentan inhibición y déficit en la interacción social o de actuación. Esto se refleja en menos contacto ocular, mayores pausas de silencio y menor fluidez verbal. Suelen también exhibir comportamientos de escape y evitación, que limitan sus relaciones y su vida social, como sucede cuando tienen menos citas o amistades. En los niños, además, es común el llanto, quedarse paralizado o aferrarse a figuras de apego.
2. Nivel fisiológico/emocional: Las respuestas fisiológicas incluyen los síntomas típicos de la ansiedad (por ejemplo, aumento de la frecuencia cardíaca, cambios en la respiración, tensión muscular y molestias estomacales), así como manifestaciones más visibles y específicas del TAS, como rubor facial, sudoración y temblores, que resultan embarazosas para la persona en situaciones sociales. Los niños también pueden expresar un “nudo en la garganta” al enfrentarse a estas situaciones.
3. Nivel cognitivo: Las personas con TAS tienden a centrarse excesivamente en sí mismas, lo que interfiere en cómo procesan las situaciones sociales y la conducta de los demás. Esto incluye:
   • Una auto-conciencia elevada que refuerza la percepción negativa de sí mismos (Clark y Wells, 1995).
   • Una evaluación catastrófica de las situaciones sociales y de sus posibles consecuencias.
   • Atención selectiva hacia información que confirma el fracaso social (Hope y cols., 1990).
   • La tendencia a guiarse más por sus creencias preconcebidas de incompetencia o ridículo, ignorando la retroalimentación real de su desempeño (Alden y Wallace, 1995).

También existe un sesgo en la autopercepción en situaciones sociales, donde las personas con TAS se evalúan peor de lo que realmente actúan, especialmente en interacciones como conversaciones o presentaciones (Voncken y Bögels, 2008).

Además, se ha observado que quienes padecen TAS pueden tener dificultades para interpretar expresiones faciales (de alegría, ira, miedo y tristeza) en los demás, aunque estos hallazgos aún no son concluyentes. Finalmente, las personas con TAS experimentan ansiedad no solo en la situación social sino también al anticipar que deberán enfrentarla, lo cual intensifica la valoración negativa sobre sí mismas y el temor a la crítica o rechazo de los demás.

Las situaciones sociales temidas

El rango de situaciones sociales que producen ansiedad en individuos con Trastorno de Ansiedad Social (TAS) es muy amplio. Algunos expertos diferencian entre situaciones interactivas y situaciones no interactivas. En el grupo de situaciones interactivas se encuentran actividades como iniciar y mantener conversaciones, citarse con alguien, asistir a una fiesta, hablar con desconocidos, hacer una devolución en una tienda, entre otras. En las situaciones no interactivas figuran actividades como hablar en público, dar un informe oral en una reunión, actuar en público, comer o beber en público o escribir bajo observación.

La literatura especializada ha intentado clasificar estos temores sociales para lograr un análisis más preciso de los mismos. Holt y colaboradores (1992) sugirieron una clasificación basada en la Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS; Liebowitz, 1987), que agrupa las situaciones sociales en cuatro categorías:

1. Interacción en contextos formales: Ejemplo, dar una charla o exponer en una reunión.
2. Interacción en contextos informales: Como conocer gente nueva en una fiesta o flirtear.
3. Situaciones que requieren comportamientos asertivos: Incluyen hablar con figuras de autoridad, expresar desacuerdos o resistir la presión.
4. Ser observado mientras se realiza una actividad: Como escribir o comer en público.

Sin embargo, el análisis factorial solo respalda parcialmente estas categorías. Otras clasificaciones similares han surgido en el ámbito anglosajón, aunque varían según el instrumento de medida empleado, y muchos utilizan medidas de autoinforme. Esto ha llevado a variabilidad en las estructuras factoriales de algunos instrumentos, y aún no se define con claridad cuáles son las dimensiones de la ansiedad social.

En el DSM-5-TR (APA, 2022), se describen tres tipos de situaciones sociales: (1) Interacción, (2) Observación y (3) Actuación. No obstante, se cuestiona si las situaciones de actuación no serían también de observación. Además, se observa la necesidad de considerar investigaciones en culturas no anglosajonas.

En el contexto hispanohablante, se ha desarrollado una propuesta innovadora de clasificación basada en estudios empíricos realizados con distintas poblaciones (Caballo, Salazar, et al., 2010, 2012; Caballo y colaboradores, 2015) utilizando el Cuestionario de Ansiedad Social para Adultos (CASO). Este cuestionario identifica cinco dimensiones:

1. Interacción con desconocidos: Contacto con personas desconocidas empleando habilidades de conversación.
2. Interacción con el sexo opuesto: Situaciones de acercamiento con personas que nos atraen.
3. Expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado: Implica opiniones y sentimientos en las que se requiere asertividad.
4. Quedar en evidencia o hacer el ridículo: Situaciones donde se es el centro de atención.
5. Hablar en público o interacción con figuras de autoridad: Incluye exposiciones ante un grupo o contacto con personas de autoridad (profesor, jefe).

Esta clasificación aporta una visión más ajustada a la experiencia hispana en torno a la ansiedad social.

Clasificación diagnóstica

El trastorno de ansiedad social (TAS) está clasificado dentro de los “Trastornos de ansiedad” en el DSM-5-TR (APA, 2022) y entre los “Trastornos relacionados con la ansiedad o el miedo” en la CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades, OMS, 2022). Para niños y adultos, los criterios diagnósticos son los mismos, aunque se incluyen algunas notas específicas para niños en el DSM-5-TR.

Discusiones y desafíos en la clasificación:

• Duda sobre las categorías de observación: La categoría de “ser observado” se cuestiona, ya que estar observado suele ser una característica de todas las situaciones sociales temidas.
• Especificador “sólo actuación”: No parece aportar significativamente al diagnóstico, y estudios sugieren que temores a interacciones como con el sexo opuesto o desconocidos son igual de frecuentes.
• Dificultad en diferenciar el TAS generalizado del TPE (Trastorno de Personalidad por Evitación): La eliminación del especificador “tipo generalizado” complica la distinción entre TAS severo y TPE, ya que ambos comparten componentes de interacción social.

Estas discusiones tienen impactos en la práctica clínica e investigación, pues dificultan la comparación de estudios y la clasificación de casos de TAS y TPE en un continuo que refleje la severidad de los temores sociales.

Epidemiología

Un dato clave sobre la epidemiología del TAS proviene de la APA (2022), que estima que la prevalencia en adultos de la población general en los últimos 12 meses es de aproximadamente 7%. Las encuestas de salud mental a nivel mundial (Kessler y Üstun, 2008) reportan que la prevalencia a lo largo de la vida (LV) varía considerablemente, desde un 0,2% en Nigeria (Gureje y col., 2008) hasta un 12,1% en Estados Unidos (Kessler y col., 2008). En los últimos 12 meses, estos mismos países mostraron una prevalencia entre el 0,2% y el 6,8% respectivamente. Estos datos reflejan que Estados Unidos presenta una de las tasas más altas de TAS. En España, las tasas de prevalencia son del 1,2% a lo largo de la vida y del 0,6% en los últimos 12 meses (Haro y col., 2008).

Analizando los datos por país, se puede concluir que el TAS está entre los trastornos mentales más comunes (de los evaluados) a lo largo de la vida. En la mayoría de los países, ocupa posiciones altas en frecuencia, usualmente detrás de los trastornos depresivos, la fobia específica y el abuso de alcohol. En Estados Unidos, el TAS ocupa el cuarto lugar en prevalencia, al igual que en Italia (1,8%) y Nueva Zelanda (9,5%). En Alemania (2,5%) y Colombia (5%), se encuentra en el quinto lugar; en Nigeria (0,2%), en el séptimo lugar; y en España (1,2%), en el octavo lugar.

La ventaja de estos datos radica en que son comparables entre países, ya que se utilizaron los mismos instrumentos de evaluación: la Entrevista Diagnóstica Internacional de Salud Mental de la OMS (World Health Organization World Mental Health Composite International Diagnostic Interview [WHO WMH CIDI]). Además, se aplicaron los mismos criterios diagnósticos (basados en el DSM y la CIE), a diferencia de otros estudios que suelen carecer de uniformidad en los métodos de evaluación y criterios de diagnóstico.

En cuanto a la distribución por sexo, se observa que en la población clínica el TAS se distribuye de forma similar entre hombres y mujeres. Sin embargo, en la población general, existen diferencias significativas (aunque pequeñas), siendo las mujeres el grupo más afectado (Caballo y col., 2008; Caballo, Salazar, Irurtia, Arias y col., 2014). Finalmente, el curso del TAS tiende a ser crónico, es decir, persiste toda la vida si no es tratado adecuadamente por un profesional.

Modelos explicativos

Encontrar un modelo explicativo completo para los trastornos psicológicos sigue siendo un desafío. Aunque se ha avanzado en el estudio del TAS, no se conocen claramente los factores etiológicos específicos ni las interacciones entre variables individuales y ambientales que contribuyen a su desarrollo. Sin embargo, muchas personas con TAS desean entender cómo han llegado a experimentar niveles tan altos de ansiedad en situaciones sociales, afectando su vida en áreas como la pareja, las amistades, los estudios y el trabajo.

Variables biológicas

1. Heredabilidad del miedo: Los estudios con gemelos indican que la heredabilidad del miedo es un factor relevante en el desarrollo del TAS. Según los datos, esta heredabilidad oscila entre 28% (Nelson et al., 2000) y 51% (Kendler et al., 1999), lo cual sugiere una influencia moderada de la genética en el TAS.
2. Vulnerabilidad del sistema nervioso autónomo (SNA): Las personas con niveles altos de ansiedad social suelen presentar una mayor labilidad del SNA. Esta vulnerabilidad se traduce en una activación autonómica exagerada, manifestada en síntomas como taquicardia, sudoración y temblor en situaciones de evaluación u observación. Se plantea que esto podría deberse a una sobreproducción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) o a una hipersensibilidad ante su aumento natural en situaciones de estrés (Lang y Stein, 2001; Merikangas et al., 2002).
3. Temperamento e inhibición conductual: La inhibición conductual en la infancia está estrechamente asociada con el TAS en la adolescencia. Este patrón se caracteriza por la timidez extrema, el aislamiento y la cautela frente a situaciones o personas nuevas. Kagan y Snidman (1991) describieron esta inhibición como una respuesta intensa de distanciamiento y pasividad ante lo desconocido, acompañada de cambios fisiológicos que reflejan una mayor reactividad del SNA.
4. Sensibilidad a la ansiedad: Este rasgo es común en individuos con TAS y se refiere a una tendencia a interpretar erróneamente las sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad. Las personas con alta sensibilidad a la ansiedad suelen creer que sus síntomas de ansiedad (como palpitaciones o mareos) son signos de un problema grave, como un infarto o un desmayo, lo cual incrementa su miedo en situaciones sociales (Pollock et al., 2002).

Estos factores biológicos ayudan a entender por qué algunas personas son más propensas a desarrollar TAS. La combinación de herencia genética, vulnerabilidad fisiológica y rasgos de personalidad como la inhibición y la sensibilidad a la ansiedad puede aumentar la probabilidad de que un individuo desarrolle este trastorno.

Variables del ambiente/contexto

Entre los factores ambientales que pueden influir en la aparición y mantenimiento del Trastorno de Ansiedad Social (TAS) se destacan los siguientes:

1. Largos períodos de separación de los padres durante la infancia o al inicio de la adolescencia (Wittchen y cois., 1999).
2. Pérdida de una relación cercana con un adulto, especialmente en el caso de los varones (Chartier y cois., 2003; DeWit y cois., 2005).
3. Historial de psicopatología de los padres, particularmente ansiedad social, lo cual incrementa la predisposición en los hijos (DeWit y cois., 2005; Wittchen y cois., 1999; Eyer y cois., 1995; Lieb y cois., 2000; Merikangas y cois., 2002).
4. Experiencias de intimidación o abuso en la infancia (por ejemplo, abuso sexual, escolar, o relacional), que también pueden contribuir al desarrollo del TAS (DeWit y cois., 2005; Erath y cois., 2007; Magee, 1999).

Estos factores resaltan cómo el contexto social y familiar puede jugar un papel fundamental en el desarrollo de los síntomas de ansiedad social en los individuos.

El aprendizaje de los miedos sociales

El Trastorno de Ansiedad Social (TAS) comparte muchas características con las fobias, y por ello se pueden considerar algunos mecanismos comunes en el aprendizaje de los temores: el condicionamiento directo, el condicionamiento vicario o por observación y la transmisión de información o instrucciones (conocidos como «las tres vías hacia el miedo»). Sin embargo, en el caso del TAS, es raro que una persona identifique un único evento traumático como el origen de su miedo social. En su lugar, el temor aumenta gradualmente debido a experiencias repetidas de miedo o al aprendizaje social. Esto suele intensificarse en momentos de estrés o cuando el individuo se encuentra en un estado de alta activación emocional, lo cual facilita el aprendizaje de respuestas de temor.

Los temores sociales pueden aprenderse de distintas maneras:

1. Condicionamiento directo: Es la forma más eficaz, donde el miedo se aprende a través de una experiencia directa que causa temor.
2. Transmisión de información o instrucciones: En este caso, el miedo se adquiere al recibir mensajes que regulan la conducta social, lo cual es común en la infancia y forma parte del proceso de socialización. Aunque en general esto es positivo, algunos mensajes pueden tener un doble efecto: inhiben comportamientos socialmente competentes y refuerzan pensamientos distorsionados (por ejemplo, la idea de que es necesario obtener la aprobación de los demás), generando una preocupación excesiva por agradar.
3. Condicionamiento vicario: Consiste en observar a otros mostrando ansiedad en situaciones sociales, lo que puede llevar a que el observador desarrolle el mismo temor. Estudios, como el de Bruch y colaboradores (1988), han mostrado que los padres de personas con fobia social a menudo evitan situaciones sociales. Sin embargo, la proporción de personas que desarrollan fobia social por esta vía es baja (alrededor del 12%, según Ost y Hugdahl, 1981).

Un modelo para la explicación del TAS

El modelo explicativo del Trastorno de Ansiedad Social (TAS), basado en los planteamientos de Caballo, Salazar, Garrido, Irurtia y Hofmann (2018), presenta una estructura que permite comprender los factores que intervienen en su origen y mantenimiento. Este modelo se basa en la interacción de diversos elementos:

1. Vulnerabilidad biológica: incluye factores hereditarios y temperamentales, como la inhibición conductual (ej. conductas de temor o evitación desde la infancia) y una mayor sensibilidad a la ansiedad. Las personas con alta sensibilidad suelen responder intensamente a los estímulos estresantes debido a la labilidad del sistema nervioso autónomo, que los hace más reactivos a situaciones desafiantes.
2. Vulnerabilidad psicológica: abarca aspectos del estilo de crianza y las habilidades de afrontamiento que los individuos desarrollan. Por ejemplo, un estilo parental sobreprotector o basado en la vergüenza puede predisponer a una interpretación negativa de las situaciones sociales. La combinación de una vulnerabilidad biológica con una educación que enfatiza la sobreprotección puede generar una predisposición mayor al desarrollo de la ansiedad social.
3. Experiencias sociales estresantes: eventos como el acoso escolar, el abuso sexual, o experiencias de humillación pública pueden actuar como disparadores del TAS. Este modelo enfatiza que el impacto de estos eventos dependerá de las vulnerabilidades biológicas y psicológicas previas de la persona.
4. Repertorios cognitivos, emocionales y conductuales inadecuados: debido a las vulnerabilidades y experiencias mencionadas, la persona puede desarrollar respuestas ineficaces para manejar las situaciones sociales. Entre estos repertorios se encuentran la anticipación de amenazas, el catastrofismo y una baja tolerancia a la frustración, así como déficits en habilidades sociales y de regulación emocional.
5. Aprendizaje del miedo: este proceso se da a través de tres vías:
   • Condicionamiento clásico: las situaciones sociales, inicialmente neutras, se vuelven temidas al asociarse con experiencias negativas.
   • Observación: el niño observa cómo sus padres u otros adultos importantes responden ante situaciones sociales, aprendiendo de ellos.
   • Transmisión de información: los mensajes recibidos en la infancia, como “no debes hablar en público”, pueden contribuir al desarrollo de miedo social.
6. Respuesta de ansiedad: una vez que la persona percibe las situaciones sociales como “peligrosas”, experimenta una respuesta de ansiedad caracterizada por un sistema de respuesta en tres niveles: cognitivo/verbal (pensamientos de evaluación negativa), fisiológico/emocional (síntomas físicos como taquicardia) y conductual/motor (conductas de evitación).
7. Factores de mantenimiento: las conductas de evitación y las conductas de seguridad refuerzan el miedo social. Estas conductas disminuyen la ansiedad a corto plazo, lo que lleva a que la persona las repita en futuras situaciones, reforzando el miedo a largo plazo.
8. Criterios para el diagnóstico: el TAS debe manifestarse de manera persistente, con una duración mínima de seis meses, y debe interferir en la vida cotidiana del individuo.

Este modelo integrador, propuesto por Caballo, Salazar, Garrido, Irurtia y Hofmann (2018), sugiere que el TAS es el resultado de una compleja interacción entre factores biológicos, psicológicos y experiencias vitales. La comprensión de estas variables y su relación permite una visión completa del trastorno y orienta hacia estrategias de tratamiento que consideren estas múltiples dimensiones.

Evaluación

La evaluación psicológica en el Trastorno de Ansiedad Social (TAS) tiene como objetivo recopilar de forma sistemática y coherente toda la información sobre el paciente, para identificar las situaciones que provocan respuestas problemáticas. Es fundamental conocer las cogniciones, emociones y conductas del paciente en dichas situaciones y analizar las consecuencias que mantienen estos patrones. Este proceso permite al clínico realizar un análisis funcional de las relaciones entre la conducta fóbica y sus consecuencias, lo que es clave para planificar el tratamiento.

Entrevista Clínica Inicial

Una entrevista clínica inicial es esencial para comprender el motivo de consulta del paciente. En esta etapa, el clínico busca:

• Identificar el motivo de consulta y recoger una lista de problemas actuales.
• Evaluar las áreas de la vida afectadas (como relaciones sociales, estudios, trabajo o bienestar emocional).
• Realizar un análisis preliminar de algunas situaciones concretas para iniciar el análisis funcional.

Dependiendo de la complejidad del caso, puede ser útil utilizar entrevistas diagnósticas estructuradas o semiestructuradas, que permiten obtener una visión detallada de la situación y el historial del paciente. Las entrevistas más utilizadas incluyen:

• SCID-5 (para diagnósticos según el DSM-5).
• ADIS-5 (orientada a evaluar trastornos de ansiedad y trastornos relacionados).
• Entrevista Clínica Semiestructurada para la Ansiedad Social (ECSAS), desarrollada específicamente para el TAS, que incluye una evaluación exhaustiva en cinco dimensiones del trastorno.

Medidas de Autoinforme

Las medidas de autoinforme permiten evaluar la sintomatología, las situaciones temidas y el nivel de evitación. Algunos de los instrumentos más comunes son:

• Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI), que mide síntomas cognitivos, somáticos y conductuales del TAS.
• Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS), que evalúa el nivel de miedo y evitación en situaciones de actuación e interacción.
• Escala de Fobia Social (SPS) y Escala de Ansiedad en la Interacción Social (SIAS), que miden el miedo a ser observado y la ansiedad en interacciones sociales, respectivamente.

Es importante tener en cuenta que algunos de estos cuestionarios, al haber sido diseñados en contextos anglosajones, incluyen situaciones que pueden no ser relevantes en contextos hispanohablantes. Por ello, el Cuestionario de Ansiedad Social para Adultos (CASO), desarrollado por Caballo y colaboradores, ofrece una evaluación ajustada a las dimensiones de la ansiedad social más prevalentes en estos contextos.

Autorregistros

El autorregistro es una herramienta que facilita al paciente la autoobservación de sus pensamientos, emociones y conductas en situaciones sociales específicas. Los autorregistros ofrecen varios beneficios:

• Permiten al paciente reconocer patrones de conducta y su relación con los factores de mantenimiento.
• Proporcionan una retroalimentación inmediata sobre cómo sus pensamientos y reacciones afectan a su bienestar.
• Ayudan al clínico a realizar un análisis funcional preciso, basado en situaciones reales.

A continuación, se muestra una tabla de autorregistro que el paciente puede utilizar para anotar su experiencia en situaciones sociales temidas. Este modelo permite registrar los elementos clave de la respuesta de ansiedad y sus consecuencias:

Situación	Pensamientos	Emociones y Reacciones Físicas	Conducta	Consecuencias
Describa la situación: ¿Qué sucedió? ¿Dónde estaba? ¿Con quién?	¿Qué pensamientos pasaron por su mente? ¿Qué le preocupaba que pudiera suceder?	¿Qué emociones sintió? ¿Qué reacciones físicas experimentó? (p. ej., sudoración, rubor facial)	¿Qué hizo en esa situación? ¿Intentó evitarla o escapar? ¿Usó alguna estrategia para calmarse?	¿Qué sucedió después de su conducta? ¿Cómo reaccionaron los demás?

Este tipo de autorregistro es útil no solo para comprender el patrón de respuesta del paciente sino también para identificar las consecuencias que refuerzan la ansiedad, como la evitación o el escape, que en muchos casos reducen temporalmente la ansiedad pero la mantienen a largo plazo.

Evaluación de Comorbilidad

Es común que el TAS esté asociado a otros trastornos psicológicos, como la depresión, el abuso de sustancias o la fobia generalizada. Durante la evaluación, el clínico debe:

• Determinar si estos otros trastornos son una consecuencia del TAS o si existían previamente.
• Identificar cómo afectan al bienestar y la funcionalidad general del paciente.
• Aplicar herramientas específicas para estos problemas, ya que es esencial distinguir entre los síntomas del TAS y otros posibles trastornos comórbidos.

Reflexión sobre las Quejas del Paciente

A menudo, los pacientes no presentan el TAS como el problema principal, sino que acuden con quejas secundarias. Estas pueden incluir:

• Sentimientos de soledad o aislamiento social.
• Dificultades para formar o mantener relaciones íntimas.
• Problemas laborales o profesionales (como no alcanzar promociones).
• Uso problemático de sustancias para manejar la ansiedad en situaciones sociales.

El clínico debe ser capaz de integrar estas quejas en el análisis funcional, ya que suelen estar relacionadas con las limitaciones que el TAS impone en la vida cotidiana del paciente. Este enfoque ayuda a personalizar la intervención, ya que permite entender cómo el TAS afecta la calidad de vida y las metas del paciente.

Revisión de tratamientos

Los tratamientos empíricamente validados para el Trastorno de Ansiedad Social (TAS) se centran en estrategias cognitivas y conductuales. Estos tratamientos incluyen principalmente técnicas de relajación, entrenamiento en habilidades sociales, reestructuración cognitiva y exposición. Dentro de estas opciones, la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es considerada como el tratamiento de primera elección para el TAS, según la Sociedad de Psicología Clínica, División 12 de la APA.

La premisa básica de estos tratamientos es que los pensamientos, emociones y conductas están interrelacionados; es decir, un cambio en uno de estos aspectos puede generar mejoras en los otros. Por ejemplo:

• Desde una perspectiva conductual, se considera que la exposición gradual a las situaciones temidas (cambio en la conducta) ayuda a reducir los pensamientos de temor al rechazo y a la crítica (cambio en el pensamiento).
• Las intervenciones cognitivas, en cambio, parten de la idea de que el progreso terapéutico se da al modificar pensamientos y esquemas cognitivos, lo que a su vez influye en la emoción y la conducta.

La mayoría de los programas de tratamiento del TAS integran varias técnicas en combinación, como la exposición, la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales. Aunque en algunos casos es posible que la exposición por sí sola sea suficiente para tratar los temores sociales específicos de «solo actuación» (por ejemplo, hablar en público).

Gracias a la interrelación entre los componentes del TAS (conducta, emoción y cognición), el trabajo en un área (por ejemplo, el área conductual) tiene efectos positivos en otras áreas (como la emocional). Así, el impacto de una sola estrategia no se limita solo al ámbito que aborda directamente, sino que puede producir mejoras generales en varios aspectos del trastorno.

Protocolos de intervención psicológica para adultos con TAS

Uno de los protocolos más ampliamente utilizados para el tratamiento del Trastorno de Ansiedad Social (TAS) es la Terapia Cognitivo-Conductual en Grupo (TCCG), desarrollada por Heimberg et al. en la década de 1990 (Heimberg, Juster, et al., 1995; Heimberg et al., 1998; Hope et al., 2000; Turk et al., 2001). Este protocolo fue considerado durante mucho tiempo como el tratamiento de referencia en países de habla inglesa debido a su eficacia comprobada y baja tasa de recaídas. En la TCCG, el tratamiento se realiza en grupos pequeños de 4 a 6 participantes, con dos terapeutas, en un programa de 12 sesiones semanales de dos horas y media cada una. Las primeras sesiones se enfocan en identificar pensamientos automáticos y en el entrenamiento para debatir errores lógicos y formular alternativas racionales. Luego, se trabaja en la exposición gradual a situaciones temidas tanto en la sesión como en la vida real, lo que permite que los pacientes practiquen sus habilidades cognitivas y conductuales para reducir su ansiedad.

Otro protocolo destacado es la Terapia Cognitivo-Conductual Comprensiva (TCCC), propuesta por Davidson et al. (2004). Este tratamiento combina la exposición en vivo, la reestructuración cognitiva según Beck y el entrenamiento en habilidades sociales (EHS) en un programa de 14 sesiones grupales. Este protocolo incluye representaciones de roles para practicar habilidades conversacionales, así como tareas para casa orientadas a enfrentar situaciones temidas aplicando las técnicas aprendidas en terapia.

McEvoy (2007) desarrolló otro protocolo de Terapia Cognitivo-Conductual en Grupo centrado en factores específicos de mantenimiento del TAS. Este incluye componentes como psicoeducación, formulaciones individualizadas, exposición graduada, y videorretroalimentación. Su protocolo cuenta con un total de siete sesiones de cuatro horas cada una y busca desafiar pensamientos y reducir la atención autoconcentrada cuando el paciente experimenta ansiedad o rumia sobre situaciones.

A diferencia de los protocolos grupales, Clark et al. (2006) propusieron un protocolo de tratamiento individual de 16 sesiones, que se enfoca principalmente en reconstruir el marco cognitivo del paciente, cuestionando las expectativas ansiógenas y sustituyendo creencias irracionales mediante experimentos conductuales personalizados. Este protocolo incluye el uso de videorretroalimentación y manipulación de estrategias de atención para reducir la autopercepción negativa y disminuir los comportamientos de seguridad que refuerzan el TAS. Este enfoque sigue el modelo teórico de Clark y Wells (1995).

Por último, Hofmann y Otto (2008) desarrollaron un Programa de Intervención para la Ansiedad Social que se centra en modificar la atención autoconcentrada, mejorar la autopercepción y reducir los estándares sociales excesivamente altos, sin incluir el entrenamiento en habilidades sociales.

En el ámbito hispanohablante, existe el Programa de Intervención Multidimensional para la Ansiedad Social (IMAS), del cual se hablará con mayor detalle en apartados posteriores.

Tratamiento farmacológico para adultos con TAS

El tratamiento farmacológico para el Trastorno de Ansiedad Social (TAS) es una opción recomendada cuando el paciente presenta síntomas de ansiedad moderados o graves (Keeton y Crosby-Budinger, 2012) o si prefiere no llevar a cabo un tratamiento psicológico.

Entre los medicamentos, los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), son la primera elección para el TAS. Los ISRS incluyen fármacos como paroxetina, fluvoxamina, sertralina, fluoxetina, citalopram y escitalopram y han mostrado eficacia en la reducción de síntomas de ansiedad social (Baldwin et al., 2016; Liu et al., 2018; Williams et al., 2017, 2020).

Además de los ISRS, se utilizan otros tipos de psicofármacos:

• Inhibidores de recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN): incluyen venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina, que también se emplean para el manejo del TAS.
• Benzodiacepinas: como alprazolam, lorazepam y clonazepam, usadas para reducir síntomas intensos de ansiedad, especialmente en casos de ataques de pánico. Sin embargo, se consideran una segunda línea de tratamiento debido a sus riesgos de tolerancia y dependencia.
• Betabloqueantes: como atenolol, utilizados para reducir síntomas físicos (palpitaciones, temblores, sudoración). Se recomienda su uso en situaciones específicas (por ejemplo, al hablar en público), ya que también disminuyen la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Existen otros medicamentos que pueden utilizarse para casos específicos de TAS:

• Antidepresivos serotoninérgicos específicos y noradrenérgicos (ASEN): como mirtazapina y esmirtazapina.
• Inhibidores de recaptación de noradrenalina (IRNA): tales como atomoxetina y reboxetina.
• Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO): como fenelzina.
• Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa A (RIMA): incluyen moclobemida y brofaromina.
• Antipsicóticos: como olanzapina, quetiapina y aripiprazol, que en ciertos casos pueden ser añadidos al tratamiento para mejorar los resultados.
• Antidepresivos de acción multimodal: como la vortioxetina, que ayuda a reducir los síntomas de ansiedad a través de varios mecanismos en el sistema nervioso.

El tratamiento farmacológico, cuando es necesario, debe ser adaptado a las características individuales del paciente, teniendo en cuenta su respuesta al tratamiento, tolerancia y posibles efectos secundarios.

Las pruebas empíricas de los tratamientos

Durante las últimas tres décadas, las revisiones sistemáticas y los metanálisis han demostrado que la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) tiene efectos inmediatos y a largo plazo sobre el Trastorno de Ansiedad Social (TAS) (Acarturk et al., 2009; Barkowski et al., 2016; Caballo et al., 2021). Además, no se han observado diferencias significativas en su eficacia según el formato utilizado (individual o grupal). Algunos estudios, como los de Aderka (2009) y Mayo-Wilson et al. (2014), sugieren que el formato individual podría ofrecer mejores resultados, mientras que otros, como Powers et al. (2008) y Acarturk et al. (2009), encontraron una ligera ventaja para el formato grupal.

Terapias de Tercera Generación

En años recientes, han ganado interés las denominadas terapias de tercera generación, que incluyen enfoques basados en la atención plena y la aceptación, como:

• Terapia de reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) (Kabat-Zinn, 1990).
• Terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) (Segal et al., 2002).
• Terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Hayes et al., 1999).
• Terapia grupal basada en la atención plena y la aceptación (MAGT) (Kocovski et al., 2009).

Aunque estas terapias han mostrado resultados prometedores, aún no se consideran tratamientos bien establecidos para el TAS. Por ejemplo:

• Norton et al. (2015) observaron que las terapias basadas en atención plena reducían los síntomas del TAS, pero los beneficios eran similares o menores que los obtenidos con la TCC.
• Liu et al. (2021) concluyeron en su metanálisis que las intervenciones basadas en atención plena lograban cambios significativos en la sintomatología, pero los resultados eran equivalentes a las condiciones de control (como TCC grupal, lista de espera o ejercicio físico).
• En el caso de la ACT, García-Pérez y Valdivia-Salas (2018) revisaron ocho estudios, encontrando que esta terapia era igual de eficaz que la TCC en el postratamiento y seguimiento, aunque con menor evidencia acumulada.

Tratamiento Farmacológico

En cuanto al tratamiento farmacológico, los estudios indican que los efectos de los psicofármacos van de pequeños a moderados, con un impacto positivo limitado sobre la calidad de vida del paciente.

• Los ISRS (como paroxetina, sertralina y fluoxetina) se consideran los fármacos más eficaces para el TAS (Williams et al., 2017, 2020). Sin embargo, estas conclusiones se basan en estudios de baja calidad, lo que subraya la necesidad de más investigaciones (Curtiss et al., 2017; Davis et al., 2014).

Programa IMAS

El Programa de Intervención Multidimensional para la Ansiedad Social (IMAS) destaca como una alternativa adaptada a las características culturales de España y los países iberoamericanos. Según Caballo et al. (2021), el programa logró:

• Reducción significativa de los síntomas del TAS, evaluados con instrumentos como el CASO, LSAS-SR y ECSAS.
• Mejoras observadas tanto en el postratamiento como en el seguimiento a 6 meses, con tamaños del efecto entre 1 y 2, y en ocasiones mayores a 2.
• Comparación con otros tratamientos:
  • Frente a un grupo de TCC (GTCC), el IMAS mostró mayor efectividad en consumo de alcohol, síntomas del TPE y autoestima.
  • Frente a un grupo farmacológico (GFAR), la eficacia del IMAS fue superior en todos los aspectos, con cambios significativos en síntomas depresivos, TPE, sensibilidad personal, autoestima y calidad de vida.

Además, el programa IMAS también mostró mejoras en problemas comórbidos, como el trastorno de personalidad por evitación (TPE), síntomas depresivos, preocupaciones patológicas, sensibilidad personal, y en variables como las habilidades sociales, autoestima y calidad de vida percibida. Estos resultados sugieren que el IMAS es una propuesta prometedora para tratar el TAS y sus problemas asociados, aunque se requiere más investigación para consolidar su eficacia.

El programa de intervención multidimensional para la ansiedad social (IMAS)

El Programa IMAS está diseñado para abordar de manera sistemática y personalizada las dimensiones clave del Trastorno de Ansiedad Social (TAS), integrando estrategias de terapia cognitivo-conductual (TCC) y elementos de terapias de tercera generación como la aceptación y compromiso (ACT). Su estructura y fundamentación se basan en investigaciones longitudinales realizadas a lo largo de ocho años, en las que se identificaron cinco dimensiones de ansiedad social que generan mayor malestar en las personas (Caballo, Salazar, Arias, et al., 2010; Caballo, Salazar, Irurtia, et al., 2010).

El Programa IMAS es una propuesta integral y culturalmente adaptada para el tratamiento del TAS en adultos. Su estructura, basada en dimensiones específicas de ansiedad social, facilita una intervención personalizada que combina estrategias prácticas y un enfoque psicoeducativo para empoderar a los participantes y mejorar su calidad de vida.

Perspectivas de tratamiento

El tratamiento cognitivo conductual (TCC) para el TAS está ampliamente validado como una intervención empíricamente eficaz (Society of Clinical Psychology, División 12, APA) y constituye la primera opción terapéutica para abordar este trastorno. Las estrategias comúnmente empleadas en los programas de TCC incluyen:

1. Entrenamiento en relajación,
2. Reestructuración cognitiva,
3. Entrenamiento en habilidades sociales (EHS), y
4. Exposición.

Estas técnicas han demostrado su eficacia en numerosos estudios. Cuando el TAS es generalizado y afecta múltiples dimensiones sociales, es frecuente incluir la mayoría de estas estrategias. Por otro lado, si el temor social es específico y se restringe a una o dos dimensiones, la intervención puede centrarse en uno o dos procedimientos (por ejemplo, exposición y reestructuración cognitiva).

El programa IMAS: una nueva propuesta multidimensional

Nuestro equipo ha desarrollado el Programa IMAS (Intervención Multidimensional para la Ansiedad Social, Caballo y col., 2019), un protocolo innovador que integra elementos de la TCC clásica y la terapia de aceptación y compromiso (ACT).

Elementos del programa IMAS

1. TCC clásica:
   • Relajación (enfoque breve).
   • Reestructuración cognitiva (solo al inicio).
   • EHS y exposición.
2. ACT:
   • Educación en valores.
   • Atención plena.
   • Desvinculación de pensamientos.
   • Aceptación.

El programa está manualizado, con un libro específico para el terapeuta (Caballo, Salazar, Garrido, Irurtia y Hofmann, 2018) y otro para el paciente (Caballo, Salazar y Garrido, 2018). Los resultados preliminares de su aplicación en pacientes con TAS de diferentes países han mostrado una mejora significativa no solo en los síntomas de ansiedad social (Caballo y col., 2021), sino también en problemas asociados, como:

• Sensibilidad personal.
• Preocupaciones patológicas.
• Síntomas depresivos.
• Autoestima.
• Habilidades sociales (Salazar y col., 2022).

Estos hallazgos indican que el programa IMAS es una intervención prometedora y eficaz, aunque se necesitan más estudios para consolidar estas evidencias.

Prevención del TAS: una asignatura pendiente

El área de prevención del TAS presenta grandes retos y oportunidades. Se sabe que el temperamento de inhibición conductual puede ser un factor predisponente para desarrollar TAS. Por tanto, los programas de entrenamiento en habilidades sociales dirigidos a niños en contextos escolares podrían ser una estrategia clave para:

1. Prevenir el desarrollo de fobias sociales, mejorando las competencias sociales y la autoestima.
2. Reducir el acoso escolar, ya que:
   • Los niños inhibidos, más propensos a sufrir bullying, podrían volverse más seguros.
   • Los niños agresivos (acosadores) podrían adoptar comportamientos prosociales.

El programa HASO: una propuesta preventiva

En esta línea, nuestro equipo ha desarrollado el Programa HASO (Habilidades Sociales para el Acoso Escolar, Caballo y Carrillo, 2022), basado en el entrenamiento en habilidades sociales para prevenir el bullying. Este tipo de intervención podría beneficiar no solo a niños con características de inhibición conductual, sino también a aquellos con tendencia agresiva, fomentando relaciones sociales saludables.

Proyecciones futuras

Las intervenciones preventivas en el ámbito escolar durante la infancia y adolescencia temprana deberían recibir mayor atención, pues representan una oportunidad para mitigar el impacto del TAS en etapas posteriores de la vida. Aunque los resultados de estas intervenciones podrían observarse a medio y largo plazo, es crucial superar las limitaciones de proyectos de investigación que priorizan resultados inmediatos.

Conclusión: Un enfoque integral, que combine la aplicación de protocolos como el programa IMAS para el tratamiento del TAS y el diseño de programas preventivos como el HASO, podría marcar una diferencia significativa en la reducción de la ansiedad social y sus efectos asociados en la población infantil y adulta.

Referencias

Vicente E. CABALLO e Isabel C. SALAZAR. Trastorno de ansiedad social. En Vallejo Pareja, Rodríguez Muñoz and Becoña Iglesias (2023) Lecciones de terapia de conducta. 3rd & #170; (pp. 21-46) edn. Madrid: Dykinson (Dykinson-Psicología).