Trastorno de ansiedad social

VERSIÓN 1.1

La vida social puede ser un entorno peligroso. Aunque la amenaza de depredadores y la escasez de alimentos ya no son nuestros principales riesgos, nos enfrentamos a peligros más insidiosos en la sociedad moderna. Las personas que acabamos de conocer pueden ser crueles y sarcásticas, las posibles parejas románticas podrían ignorarnos o rechazarnos, los amigos pueden criticar nuestras habilidades sociales y el público puede burlarse de nosotros cuando hablamos en público. Incluso nuestros jefes pueden obstaculizar nuestra carrera profesional. Es comprensible que el temor a hablar en público sea más común que el temor a las serpientes o las arañas en nuestra sociedad actual (Gilboa-Schechtman, Shachor y Helpman, 2014, p. 594).

Introducción

Como organismos vivos, los seres humanos somos ejemplos paradigmáticos de sistemas abiertos capaces de interactuar con nuestro universo participativo y, sobre todo, con el resto de los seres humanos, siendo nuestra naturaleza gregaria una característica clave que nos define. Las interacciones que hemos establecido con los demás a lo largo de milenios nos han proporcionado una gran cantidad de información, conocimientos, habilidades y destrezas que nos han permitido no solo sobrevivir, sino también habitar con éxito nuestro planeta y avanzar hacia otros. Los frutos de esta colaboración entre seres humanos son increíbles y van desde las primeras herramientas, las estrategias de trabajo en grupo, el lenguaje, los distintos alfabetos, el arte, la filosofía, la imprenta, hasta las actuales tecnologías de la información y la comunicación, por mencionar solo algunos ejemplos paradigmáticos.

Sin embargo, para algunas personas, el proceso de interactuar con otros provoca un terror insuperable que, a menudo, se evita. Este efecto puede ser devastador para el trabajo y la calidad de vida (Barlow, 1988). Aunque un cierto grado de ansiedad social es una emoción completamente normal y necesaria, ayudándonos a prever, anticipar y hacer planes acerca de nuestro futuro, así como a guiarnos a la hora de seguir normas y convenciones sociales, algunas personas experimentan síntomas fisiológicos de ansiedad, pensamientos catastróficos o dudas acerca de su actuación y cómo serán vistos y juzgados por los demás. Es importante destacar que un cierto grado de ansiedad social resulta de gran ayuda para numerosas tareas relacionadas con las interacciones que realizamos con los demás, aunque si se exacerba, puede tener efectos perjudiciales.

La ansiedad social, como la ansiedad en general, tiene un enorme valor para la supervivencia. Sin embargo, los demás también pueden representar una gran amenaza. Las respuestas defensivas emergen, a lo largo de la evolución, como adaptaciones ante peligros de la naturaleza y contra las amenazas de los enemigos; y los amigos y los enemigos pueden estar tanto dentro como fuera de la especie. La evolución sería entonces una carrera armamentística entre las adaptaciones defensivas de las víctimas y los intentos de los predadores para superarlas. La adaptación no es nunca perfecta, amenazar, escapar o colaborar tiene diferentes ventajas y/o inconvenientes, dependiendo de los enemigos, de los posibles amigos, de las armas, recursos o habilidades disponibles, así como del contexto o la situación.

Ante esto, es necesario plantear una serie de preguntas: ¿Cómo es posible que la mayoría de las personas puedan colaborar con otros y dar forma a proyectos magníficos en beneficio de todos?

Clasificación

Wittchen y Fehm (2001). Algunas personas acuden a buscar tratamiento solo después de años de sufrimiento y, desgraciadamente, después de haber sufrido complicaciones asociadas a la AS/TAS, como depresión grave o abuso de alcohol.

Morrison y Heimberg (2013). Cuando la AS llega a un punto máximo de gravedad y de interferencia, de forma tal que el funcionamiento de la persona en su vida cotidiana se ve afectado, se denomina trastorno de ansiedad social (TAS).

La ansiedad social es un fenómeno común en el que las personas experimentan un intenso temor a ser evaluadas por otros en situaciones sociales. Cuando este temor interfiere gravemente en el funcionamiento cotidiano de una persona, se conoce como trastorno de ansiedad social. Este trastorno se caracteriza por un miedo o ansiedad intensos que aparecen casi siempre en relación con una o más situaciones sociales en las que la persona se expone al escrutinio por parte de otros y teme actuar de forma embarazosa, ridícula o humillante, o mostrar signos de ansiedad que puedan ser percibidos y valorados negativamente por los observadores.

Las situaciones sociales temidas pueden variar considerablemente, como hablar en público, realizar alguna acción delante de otras personas, iniciar y mantener conversaciones con desconocidos o personas fuera del círculo familiar íntimo, asistir a reuniones, fiestas y eventos sociales, o simplemente ser observado en lugares públicos. Las respuestas fisiológicas pueden incluir taquicardia, molestias estomacales, mareos, rubor, temblores y sudoración. Las respuestas comportamentales pueden incluir evitar las situaciones sociales temidas o protegerse de alguna manera. Los pensamientos suelen centrarse en desprecios hacia uno mismo o posibles fracasos en la situación temida y pueden generar juicios por parte de los demás, ya sean estos negativos o positivos. La persona puede percibirlos como posibles amenazas presentes o futuras.

Evolución del diagnóstico clínico

Isaac Marks (1970). Defendió que las personas que padecían este problema formaban un grupo de pacientes situados entre la fobia específica y la agorafobia, ya que presentaban más miedos que las personas con fobias a los animales, pero menos que los agorafóbicos. Con sus propias palabras; «Los psiquiatras ven una gran variedad de fobias sociales en forma de miedos a comer, beber, temblar, sonrojarse, hablar, escribir o vomitar en presencia de otras personas. Estos difieren de los temores a las multitudes que se encuentran en los agorafóbicos, en que estos últimos son más aprensivos acerca de una masa de personas juntas que a los individuos que forman la multitud».

El texto original trata sobre la historia y evolución del término «ansiedad social» o «fobia social». Esta se remonta a Hipócrates y Cicerón, quienes describieron la ansiedad en situaciones sociales, y desde entonces se han utilizado diversos términos para referirse a los problemas de interacción social. En 1970, Isaac Marks publicó un trabajo titulado «The classification of phobic disorders», en el que clasificó los miedos a comer, beber, temblar, sonrojarse, hablar, escribir o vomitar en presencia de otras personas como fobias sociales. Marks también señaló algunas características clínicas, como la edad de inicio y la prevalencia en hombres y mujeres. A partir de esta aportación, el diagnóstico formal de fobia social se incluyó en la tercera edición del DSM.

Janet (1903) introdujo el concepto de psicastenia, una condicación psíquica más amplia que engloba ansiedad, obsesiones y fobias entre otros. También incluyó en esta condición pacientes con miedo a ser observados mientras hablaben, escribían o tocaban el piano, todo ello siendo características de la ansiedad social (Janet usaba el término «phobie des situations sociales» en francés, i.e. fobia a las situaciones sociales). Quizás por ello se atribuye a Janet la acuñación del término fobia social (Berrios, 2013).

Equipo Docente.

La ansiedad social en el DSM

Liebowitz et al (2000). La última versión del DSM-5 (2013) introdujo algunas variaciones importantes en el diagnóstico de este problema. La más evidente es el cambio de nombre de fobia social a trastorno de ansiedad social, como un intento de capturar la experiencia más global y discapacitante respecto a la fobia específica que tiene realmente, en muchos casos, un estímulo bien concreto y delimitado.

Heimberg et al. (2014). Se ha incluido el especificador de actuación (performance) si el miedo o la ansiedad se limita a uno situación específica como hablar o actuar en pública, y se ha eliminado el anterior especificador de fobia social generalizado. Además de lograr una mejor confiabilidad diagnóstica, la evidencia existente, aunque no es concluyente, sugiere que hay criterios empíricos que apoyan esta categoría específica.

En las primeras ediciones del DSM, la ansiedad social patológica no tenía un diagnóstico específico y se consideraba dentro de las neurosis fóbicas. En el DSM-III de 1980 se reconoció formalmente el problema, aunque se consideraba una fobia simple que solo se diagnosticaba ante situaciones específicas como hablar en público. La versión revisada de 1987 amplió la visión restringida del problema, incorporando el subtipo de fobia social generalizada y permitiendo la comorbilidad con el trastorno de personalidad por evitación. En el DSM-IV de 1994, apareció la denominación de trastorno de ansiedad social, pero no se consolidó el término. En el DSM-5 de 2013, se introdujeron algunas variaciones importantes, como el cambio de nombre a trastorno de ansiedad social y la inclusión de un criterio específico para el miedo a la evaluación negativa. Además, se modificó el criterio de miedo excesivo e irrazonable por el criterio de desproporción respecto a la amenaza que supone la situación social y se incorporó el criterio de que el trastorno debe haber estado presente durante al menos seis meses.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de ansiedad social según el DSM-5 (APA, 2013)
Criterio A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla). Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con los adultos.
Criterio B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas).
Criterio C.Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.
Criterio D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.
Criterio E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural.
Criterio F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
Criterio G. . El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Criterio H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.
Criterio I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro autista.
Criterio J. Si existe otra enfermedad (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no relacionados con ésta o ser excesivos.
Especificar si: Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.

Por otro lado, se ha incluido el especificador de actuación (performance) si el miedo o la ansiedad se limita a uno situación específica como hablar o actuar en pública, y se ha eliminado el anterior especificador de fobia social generalizado. Además de lograr una mejor confiabilidad diagnóstica, la evidencia existente, aunque no es concluyente, sugiere que hay criterios empíricos que apoyan esta categoría específica (Heimberg et al., 2014).

La ansiedad social en la CIE

Kogan et al. (2016). Hay un intento por atender a las diferencias contextuales, lo cual lleva a contemplar síndromes específicos como el takikin kyofusho como variante japonesa de la ansiedad social en la que el foco está puesto en no ofender a los otros más que en la concepción de humillación y vergüenza occidental.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), publicada en 1992 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluye la ansiedad social como una categoría diagnóstica independiente. Dentro de esta clasificación, la ansiedad social se conceptualiza como parte de la categoría de «Trastornos de ansiedad fóbica», junto con las fobias específicas, la agorafobia y otros trastornos de ansiedad fóbica. Esta categoría se encuentra dentro de la sección de «Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos», que también incluye «Otros trastornos de ansiedad», «Trastorno obsesivo-compulsivo» y «Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación».

En la última edición de la CIE, publicada en 2019 y actualmente en período de transición para su implementación como herramienta diagnóstica, se han producido algunos cambios en la conceptualización y diagnóstico de la ansiedad social. En primer lugar, se ha incorporado la noción de ansiedad social como una modificación de la clásica fobia social, en línea con los desarrollos descritos en el DSM de esa época (el DSM III-TR y el DSM-IV). Además, se ha enfatizado la aprehensión como un aspecto clave que describe la dimensión experiencial y conductual de retracción debido a la evaluación negativa (y positiva) por parte de los demás.

Comorbilidad, heterogeneidad y estructura

Hopwood et al. (2019). Recientemente, se ha publicado un excelente análisis con importantes repercusiones clínicas de los principales problemas de que adolece la psicopatología categorial: la comorbilidad, la heterogeneidad, y la estructura.

El problema de la comorbilidad: la ansiedad social y condiciones asociadas

Szafranski et al. (2014). La AS/TAS raramente ocurre de manera aislada, Por el contrario, suele presentarse de manera comórbida con un amplio conjunto de signos y síntomas clínicos, que plantean el desafío de desentrañar qué rol cumple la AS en la organización de la disfunción compleja que presenta un individuo. La evidencia indica que un elevado porcentaje de las personas con AS/TAS presenta una condición clínica adicional.

Cohen et al. (2017). En cuanto al perfil afectivo, tanto la AS/TAS como la depresión presentan altos niveles de afectividad negativa y bajos niveles de afectividad positiva. Esta estructura afectiva común permite explicar la comorbilidad existente.

En psicopatología, especialmente en los trastornos emocionales, la comorbilidad es la norma más que la excepción. Esta comorbilidad es una clara manifestación de la existencia de procesos y mecanismos subyacentes de orden superior, que están alterados y pueden causar diversas manifestaciones en un mismo individuo, como el afecto negativo.

La AS/TAS rara vez ocurre de manera aislada, ya que suele presentarse junto con un amplio conjunto de signos y síntomas clínicos. Esto plantea el desafío de determinar qué papel juega la AS en la organización de la disfunción compleja que presenta un individuo. La evidencia indica que un elevado porcentaje de las personas con AS/TAS también presenta una condición clínica adicional, especialmente otros trastornos de ansiedad, depresión y abuso de sustancias.

Dentro de los trastornos de ansiedad, las fobias específicas, el trastorno de pánico, la agorafobia y el trastorno de ansiedad generalizada son los que suelen aparecer con mayor frecuencia asociados al AS/TAS. Esta asociación está íntimamente relacionada con el subfactor miedo que se identifica en los estudios que exploran modelos dimensionales jerárquicos.

En cuanto a la depresión, los estudios epidemiológicos indican que la comorbilidad con AS/TAS es elevada, con hasta el 19,5% de las personas que padecen ambos trastornos. Existen numerosas características compartidas entre ambas condiciones, como la perseveración cognitiva, la baja autoestima y autoeficacia, y los altos niveles de perfeccionismo.

Cuando la AS/TAS se presenta junto con la depresión, la evidencia muestra que aumenta significativamente la gravedad clínica y la disfunción general de las personas que padecen ambos problemas. Además, tanto la AS/TAS como la depresión presentan altos niveles de afectividad negativa y bajos niveles de afectividad positiva, lo que explica su comorbilidad.

El uso y abuso de sustancias es también frecuente en personas que padecen AS/TAS, con el alcohol siendo la principal sustancia a la que recurren. En muchos casos, el consumo de sustancias constituye una estrategia conductual y emocional para intentar superar las dificultades que supone la AS/TAS. Sin embargo, el alcohol funciona como una estrategia de afrontamiento desadaptativa que permite a la persona focalizar la atención en estímulos externos y, por lo tanto, reducir momentáneamente los niveles de ansiedad. En otras palabras, se trata de una conducta de seguridad.

El problema de la heterogeneidad: la ansiedad social y sus múltiples formas

En psicopatología, es común que las condiciones clínicas adopten diversas formas heterogéneas. En el caso del Trastorno de Ansiedad Social (TAS), se han propuesto distintos subtipos en función de los tipos de situaciones temidas, como situaciones relacionadas con la ejecución o con la interacción social. Estos subtipos han sido objeto de numerosos estudios en los últimos años, y se ha demostrado que la fobia social generalizada y la específica tienen diferencias y similitudes.

La fobia social generalizada suele presentarse en personas con un nivel de estudios más bajo y tiene una edad de comienzo más temprana. Quienes la presentan también tienden a tener mayores niveles de ansiedad y depresión, así como un curso evolutivo más deteriorante. Por otro lado, la forma específica se relaciona con una mayor reactividad psicofisiológica al confrontarse con estímulos temidos.

En conclusión, la distinción entre los distintos subtipos del TAS parece tener validez y puede ser útil para comprender mejor la naturaleza de este trastorno y diseñar tratamientos más eficaces y específicos para cada subtipo.

Los problemas de estructura: las limitaciones de los modelos categoriales y la aparición de propuestas dimensionales

Cuthbert (2014). El RDoC persigue una clasificación dimensional con una fuerte impronta en los hallazgos neurocientíficas, basada en una matriz bidimensional que comprende dominios y constructos, por un lado, y unidades de análisis por el otro.

Hopwood et al. (2019). Los modelos que subyacen al DSM y la CIE definen los trastornos a partir de conjuntos de síntomas que se organizan en trastornos y a su vez, en grupos de trastornos. Si bien esta taxonomía permite guiar tanto la evaluación como el tratamiento, no está sustentada en resultados empíricos, sino en una combinación de juicio clínico de autoridad y tradición histórica. Esto da lugar a que conjuntos de síntomas muy heterogéneos sean etiquetados del mismo modo.

La taxonomía actual de los trastornos mentales, basada en el DSM y la CIE, se define a partir de conjuntos de síntomas que se organizan en trastornos y, a su vez, en grupos de trastornos. Aunque esto es útil para la evaluación y el tratamiento, no está basado en resultados empíricos. La Taxonomía Jerárquica de Psicopatología (HiTOP) y el Research Domain Criteria (RDoC) son modelos dimensionales que se basan en la evidencia empírica y permiten una mejor comprensión de los trastornos mentales, incluyendo la Ansiedad Social/Trastorno de Ansiedad Social (AS/TAS). La AS/TAS comparte un subfactor del espectro internalizante, junto con otros trastornos como la fobia específica, la agorafobia y el trastorno por pánico. La HiTOP posiciona la AS/TAS como una de las formas posibles en las que se organiza la disfunción. El RDoC se basa en una matriz bidimensional que comprende dominios y constructos, por un lado, y unidades de análisis por el otro. En el caso de la AS/TAS, muchos de los desarrollos conceptuales y resultados empíricos se pueden ordenar en el dominio de sistemas de valencia negativa, que comprende la amenaza aguda (el miedo) y la amenaza potencial (la ansiedad). Además, el RDoC contempla las potenciales contribuciones celulares, moleculares y neuronales, así como la psicofisiología y la conducta observable como la neuropsicología. Sin embargo, algunas personas se preocupan por el reduccionismo biologicista que puede implicar un enfoque puramente biológico.

♀️Epidemiología y curso evolutivo

Como se ha señalado, el trastorno de ansiedad social o fobia social es uno de los trastornos mentales más prevalentes. El estudio epidemiológico más exhaustivo hasta la fecha ha sido llevado a cabo por investigadores de los cinco continentes, y ha contado con una muestra representativa de 142.405 personas, en el que se han tenido en cuenta una amplia gama de variables. Según los resultados, la prevalencia de la AS/TAS a lo largo de toda la vida y en todos los países es del 4%. Sin embargo, se han identificado diferencias significativas dependiendo del nivel de ingresos de los países (mayor nivel de ingresos, mayor prevalencia) y de la región geográfica (menos prevalente en regiones de África y el este del Mediterráneo, y más prevalente en América y el Pacífico oeste) (Stein et al, 2017).

La fobia social suele iniciarse en la adolescencia y presenta un curso crónico. El estudio epidemiológico previamente mencionado ha identificado que la edad de inicio es baja en todo el mundo, pero la cronicidad es mayor en países de ingresos medios-altos, así como en África y el este del Mediterráneo. También se han identificado diferencias de género, siendo la prevalencia mayor en mujeres que en hombres, en línea con el resto de los trastornos internalizadores. Aunque el curso del trastorno tiende a ser similar en ambos géneros, hay evidencia que indica mayores niveles de disfuncionalidad en mujeres (Asher et al, 2017).

Por lo general, la fobia social se presenta antes que muchos de los trastornos que suelen ser comórbidos, con algunas excepciones como las fobias específicas, el trastorno de déficit por atención o el trastorno de ansiedad a la separación. Además, el inicio temprano de la fobia social se ha asociado con la aparición posterior de cuadros depresivos y abuso de sustancias, lo cual también predice altos niveles de disfuncionalidad e interferencia en la vida de las personas.

Diagnóstico diferencial

Uno de los mayores desafíos clínicos de la AS es realizar un diagnóstico diferencial adecuado, lo cual es común en muchos trastornos mentales. La AS/TAS puede presentarse de maneras muy diversas, desde una AS pronunciada pero no patológica, hasta manifestaciones de AS patológica como resultado secundario de otra condición médica. Además, la AS puede tener desde una manifestación puntual, como el miedo específico a hablar en público, hasta manifestaciones muy generalizadas que afectan a los patrones básicos de la personalidad. Por lo tanto, es crucial identificar los principales trastornos asociados a la AS que deben ser considerados en un diagnóstico diferencial.

AS/TAS, el trastorno de pánico y la agorafobia

Szafranski et al. (2014). La agorafobia está marcada por la ansiedad provocado por situaciones y lugares en los que la persona no puede escapar. En ese sentido, un individuo con este problema evitará, por ejemplo, un centro comercial por la multitud, mientras que alguien con AS/TAS lo evitará por la posibilidad de interacción social y el miedo a la evaluación que ello conlleva.

Es importante destacar que los síntomas de pánico y agorafobia pueden presentarse en personas con AS/TAS de forma aislada, pero también pueden ser parte de un cuadro más complejo que incluye otras manifestaciones como la evitación de situaciones sociales, el miedo a la evaluación negativa y la preocupación excesiva por el juicio de los demás. Por lo tanto, es fundamental que el diagnóstico diferencial se realice de manera cuidadosa y considerando todas las posibles manifestaciones clínicas de la AS/TAS, a fin de garantizar una intervención terapéutica adecuada y efectiva.

AS/TAS y depresión

Koyuncu et al. (2015). Cabe destacar que la depresión atípica constituye una forma particularmente grave cuando se asocia con la ansiedad social, tanto respecto a la edad de inicio como a los niveles de disfuncionalidad e íncluso a la asociación significativa con el desarrollo de trastorno bipolar.

La alta comorbilidad entre la depresión y la AS/AS da lugar a que, en muchas ocasiones, sea difícil diferenciar cuál es el cuadro principal y, por lo tanto, realizar un diagnóstico clínico adecuado. Es imprescindible considerar si la evitación a las situaciones sociales se debe, principalmente, al miedo a la evaluación por parte de los demás junto con una conducta de evitación respecto a relaciones interpersonales o como producto de elevados niveles de anhedonia, pérdida de interés y de energía. Es decir, es habitual encontrar temor a la evaluación en ambas condiciones, y, por tanto, resulta esencial realizar una exploración minuciosa.

Estamos hablando de la siguiente frase: «Asimismo, cabe destacar que la depresión atípica constituye una forma particularmente grave cuando se asocia con la ansiedad social, tanto respecto a la edad de inicio como a los niveles de disfuncionalidad e incluso a la asociación significativa con el desarrollo de trastorno bipolar (Koyuncu et al., 2015).». Se trata de un breve resumen de los resultados de la investigación que es lo que se puede brindar en un manual que debe cubrir tanto temario.

Para más detalles puede consultar Koyuncu et al. (2015). Allí, en el resumen (líneas 8-14), puede leer lo siguiente: «Age at onset of SAD and age at initial major depressive episode were lower in the group with atypical depression than in the group with non-atypical depression. History of suicide attempts and bipolar disorder comorbidity was more common in the atypical depression group as well. Atypical depression group has higher SAD and depression severity and lower functionality than group with non-atypical depression. Our results indicate that the presence of atypical depression is associated with more severe symptoms and more impairment in functioning in patients with SAD.»

Equipo Docente.

AS/TAS, el trastorno dismórfico corporal y los trastornos alimentarios

Levinson et al. (2016). En relación con los trastornos alimentarios, el punto fundamental gira en torno a la imagen corporal y a cómo su distorsión puede llevar a conductas y experiencias muy similares a las de la AS/TAS. Esto es, altos niveles de perfeccionismo, miedo a la evaluación y preocupación por la apariencia.

Estas tres condiciones pueden compartir manifestaciones fenomenológicas vinculadas con la evitación y posible inhibición como producto de una autoimagen negativa, profundamente distorsionada. Por lo tanto, es esencial distinguir el papel del cuerpo en cada una de estas condiciones clínicas para realizar un diagnóstico diferencial adecuado. Por ejemplo, la diferenciación diagnóstica entre la AS/TAS y el trastorno dismórfico corporal puede resultar una tarea compleja, ya que comparten características como la edad de inicio, el curso crónico, la atención autofocalizada y los patrones de relaciones interpersonales evitativos. Sin embargo, en el trastorno dismórfico corporal, el miedo a la evaluación negativa, la evitación y la autoimagen se originan principalmente en una cuestión física y de apariencia, mientras que en la AS/TAS, el problema se extiende a una dimensión más profunda de la identidad personal y del self. En relación con los trastornos alimentarios, el punto fundamental gira en torno a la imagen corporal y cómo su distorsión puede llevar a conductas y experiencias similares a las de la AS/TAS, como altos niveles de perfeccionismo, miedo a la evaluación y preocupación por la apariencia (Levinson et al., 2016).

AS/TAS y los trastornos de personalidad

Skodol et al. (2014). Un diagnóstico diferencial de cualquier trastorno de ansiedad implica la necesidad de llevar a cabo una adecuada evaluación de los niveles de funcionamiento de la personalidad.

Belloch et al. (2019). Además de una evaluación precisa de personalidad, es esencial incorporar herramientas de evaluación sobre el funcionamiento interpersonal (Belloch et el, 2019).

Las manifestaciones clínicas y los procesos subyacentes a la AS/TAS están íntimamente relacionados con la disfunción de la personalidad. En línea con los modelos dimensionales descritos anteriormente, la separación entre trastornos de personalidad y otras condiciones clínicas ha comenzado a desaparecer. En el DSM-5 se plantea una modificación clave, que implica la desaparición de los ejes, y en la literatura abunda la investigación conceptual y empírica que apoya modelos dimensionales en los que la personalidad actúa como eje vertebrador de la psicopatología. Por lo tanto, para realizar un diagnóstico diferencial de cualquier trastorno de ansiedad, es necesario llevar a cabo una adecuada evaluación de los niveles de funcionamiento de la personalidad (Skodol et al., 2014).

Es especialmente importante realizar una distinción precisa con el trastorno de personalidad por evitación (TPE). Tanto la AS/TAS como el TPE tienen puntos en común desde un punto de vista fenomenológico, ya que ambos expresan la necesidad de evitar situaciones que suponen interacción social. Sin embargo, mientras que la AS/TAS suele afectar a áreas específicas de la conducta y la experiencia, el TPE expresa una disfunción vinculada con aspectos temperamentales de la persona y, por tanto, un comportamiento generalizado de evitación. Mientras que en la AS/TAS la evitación actúa como conducta de seguridad con el propósito de neutralizar la ansiedad, en el TPE constituye precisamente un modo de organización de la experiencia, que se define por el desinterés en la interacción social y componentes de marcada desconfianza hacia los otros. Por esta razón, además de una evaluación precisa de la personalidad, es esencial incorporar herramientas de evaluación sobre el funcionamiento interpersonal (Belloch et al., 2019).

Cabe destacar, sin embargo, que la asociación que se puede establecer con la personalidad es más amplia, y los signos de AS pueden presentarse en relación con otros rasgos y facetas de la personalidad.

Características transdiagnósticas

Se ha llegado a un consenso sobre el valor de las características transdiagnósticas como una forma de organizar la disfuncionalidad en la psicopatología. En el caso del trastorno de ansiedad social, se considera importante tener en cuenta ciertos procesos transdiagnósticos en el desarrollo y mantenimiento de las disfunciones mentales. La identificación de estos procesos es uno de los avances más importantes en la psicopatología actual, y también se aplica al campo de la ansiedad social.

Regulación cognitiva y emocional.

Morrison y Heimberg (2013). En particular, en la AS/TAS se materializa en el procesamiento anticipatorio y post-evento que ha sida incrementalmente estudiado en la literatura.

Dryman y Heimberg (2018). La evidencia disponible muestra que la supresión expresiva aumenta las emociones negativas y disminuye las positivas, por lo que constituye una estrategia generalmente desadaptativa, a pesar de que, en casos específicos, pueda ser útil utilizarla. Otra de las estrategias de regulación emocional que se han estudiado a lo largo de los últimos años y que tiene un peso específico en la AS/TAS es la reevaluación cognitiva.

Existen diversas estrategias transdiagnósticas que se ven afectadas por alteraciones en la regulación emocional. Entre ellas, cabe mencionar la supresión expresiva, que se define como el intento de esconder o eliminar la expresión emocional. Es decir, se trata del intento de no transmitir la emoción que el individuo siente internamente hacia el exterior. Un ejemplo ilustrativo de esto es la frase «poner cara de póquer», que se refiere a la expresión gestual, postural y verbal que difiere de la experiencia interna.

La evidencia disponible muestra que la supresión expresiva aumenta las emociones negativas y disminuye las positivas, por lo que es una estrategia generalmente desadaptativa. Sin embargo, en casos específicos, puede ser útil utilizarla (Dryman y Heimberg, 2018). A largo plazo, esta estrategia se asocia con niveles más bajos de bienestar, satisfacción vital y autoestima.

Aunque se ha identificado la supresión expresiva en un conjunto diverso de condiciones clínicas, su componente intrínsecamente interpersonal la convierte en un foco particularmente relevante para la AS/TAS. La utilización de esta estrategia implica compartir en menor medida tanto las emociones positivas como las negativas, incluso con los vínculos primarios. Como resultado, las personas que utilizan esta estrategia también suelen recibir menos apoyo por parte de las personas más cercanas y tienen un menor grado de rapport con personas poco conocidas o desconocidas. Este ciclo se retroalimenta de manera negativa en la medida en que disminuye la motivación para la interacción social, sesga el procesamiento de la información durante las situaciones sociales, limita el desarrollo de habilidades y aumenta las conductas de evitación.

Otra estrategia de regulación emocional que se ha estudiado en los últimos años y que tiene un peso específico en la AS/TAS es la reevaluación cognitiva (Dryman y Heimberg, 2018). Asimismo, la rumiación, muchas veces entendida como una estrategia de regulación emocional, también tiene un valor transdiagnóstico importante. En particular, en la AS/TAS se manifiesta en el procesamiento anticipatorio y post-evento que ha sido estudiado cada vez más en la literatura (Morrison y Heimberg, 2013).

Sesgos atencionales

Clark y Wells (1995). El miedo a la evaluación negativa, un elemento nuclear de la AS/TAS, se conjuga con la autoimagen negativa que las personas con este problema suelen tener de sí mismas y, por lo tanto, tienden a focalizar la atención en indicios internos, con la intención de verificar si los temores anticipados respecto de su ejecución se confirman (p. ej. el tartamudeo, el rubor, la falta de claridad expositiva, la inseguridad al hablar, en la postura corporal, etcétera).

Schultz y Heimberg (2008). Seguramente la auto-focalización juegue un rol preponderante, así como la atención focalizada, en estímulos externos distintos de aquellos que la persona juzga como amenazantes.

Wermes et al. (2018). Hay posturas que enfatizan que la atención se dirige particularmente a las amenazas, tanto internas como externas, y hay otras que consideran que el sesgo atencional es producto de conductas de evitación más que de una atención excesivo a los estímulos amenazantes.

Claudino et al. (2019). Resulta plausible que, a un primer momento de hipervigilancia hacia estímulos negativos, le siga una evitación pronunciada de dichos estímulos.

La atención es un proceso básico que es relevante en diferentes trastornos psicológicos, ya que el sistema atencional está directamente implicado en la detección de estímulos tanto ambientales como internos que son relevantes para el estado motivacional del organismo. Sin embargo, en el caso del trastorno de ansiedad social (AS), puede ocurrir que el sesgo atencional esté excesivamente enfocado en la detección de estímulos amenazantes, lo que puede llevar a una sobre detección de los mismos. Aunque este aspecto está presente en todos los modelos cognitivo-comportamentales del AS, existen diferencias significativas entre ellos.

Por ejemplo, según Clark y Wells (1995), el miedo a la evaluación negativa, que es un elemento central del AS, se combina con una autoimagen negativa, lo que lleva a que las personas con este trastorno tiendan a centrar su atención en los indicios internos de su ansiedad, con el objetivo de verificar si sus temores se confirman. Como resultado, tienen menos recursos atencionales disponibles para prestar atención a los estímulos externos, lo que puede hacer que sientan que son el centro de atención aunque no lo sean en realidad.

Hay posturas que enfatizan que la atención se dirige particularmente a las amenazas, tanto internas como externas, mientras que otras consideran que el sesgo atencional es producto de conductas de evitación más que de una atención excesiva a los estímulos amenazantes. Es posible que la auto-focalización y la atención focalizada en estímulos externos distintos de los amenazantes jueguen un papel importante en el AS. Es plausible que, a un primer momento de hipervigilancia hacia estímulos negativos, le siga una evitación pronunciada de dichos estímulos.

En el AS, la autofocalización se refiere a la generación interna de información autorreferida, que puede incluir aspectos corporales, cognitivos y emocionales. Los modelos cognitivo-conductuales sugieren que una mayor atención centrada en uno mismo juega un papel importante en el mantenimiento del AS. Por otro lado, es interesante destacar que, a diferencia de las fobias específicas, en el AS la conducta de evitación es una estrategia habitual de seguridad que permite la reducción momentánea de la ansiedad.

Sesgos de memoria

Amir y Brower (2003). La memoria implícita parece mostrar la presencia de un sesgo en lo medida en que los personas con AS suelen mostrar un priming mayor en situaciones de interacción negativa respecto a sujetos sanos.

Kuckertz y Amir (2014). Queda de manifiesto que a diferencia de los sesgos atencionales y de interpretación, los estudios sobre sesgos de memoria en AS/TAS no son suficientemente conclusivos para establecer determinaciones contundentes.

En la AS/TAS, es importante considerar los sesgos de memoria que favorecen la codificación de información aversiva y confirmatoria de los esquemas disfuncionales en lugar de otros estímulos e información. En concreto, se ha observado un mayor priming en situaciones de interacción negativa en personas con AS en comparación con sujetos sanos, lo que sugiere un sesgo en la memoria implícita (Amir y Brower, 2003). En cuanto a la memoria explícita, algunos estudios sugieren que las personas con AS tienden a reconocer y recordar mejor las expresiones faciales negativas en comparación con las neutrales y positivas (Foa, Gilboa-Schechtman, Amir y Freshman, 2000), aunque la evidencia es mixta. En general, como señalan Kuckertz y Amir (2014), los estudios sobre sesgos de memoria en AS/TAS no son concluyentes para establecer determinaciones precisas, a diferencia de los sesgos de atención e interpretación.

Imágenes mentales y memoria autobiográfica negativa

Holmes y Mathews (2010); Ji et al. (2019). Un factor transdiagnóstico, íntimamente relacionado con la anterior, es la existencia o la utilización de patrones cognitivos basados en imágenes mentales que presentan individuos con diversas condiciones cínicos, y también los personas con AS/TAS.

Moscovitch et al. (2018); Romano et al. (2019). La memoria autobiográfica es entendida como un tipo de memoria episódico que involucra determinados memorias explícitas, y la evidencia disponible muestra que las personas con AS/TAS muestran mayor nivel de detalle respecto a memorias aversivas, las valoran de un modo más angustiante e intrusivo que dos participantes senos, además de juzgarlas coma más relevantes a la hora de conformar la autopercepción.

Un factor transdiagnóstico relacionado con lo anterior es la utilización de patrones cognitivos basados en imágenes mentales, que es común en personas con diversas condiciones clínicas, incluyendo AS/TAS (Holmes y Mathews, 2010; Ji et al., 2019). La evidencia empírica muestra que las imágenes negativas sobre el self que presentan las personas con AS juegan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento del problema (Dobinson et al. 2019; Hirsch et al., 2003; Stopa, 2009). Las imágenes mentales se refieren a la experiencia que acompaña a la información sensorial sin un estímulo externo directo, y a menudo se describen como «ver con el ojo de la mente» (Blackwell, 2018). La utilización de imágenes mentales es un medio con mayor capacidad motivacional, desde el punto de vista emocional, que otras formas simbólicas de cognición, como el pensamiento basado en palabras o el conocimiento semántico (Hirsch et al., 2003; Holmes et al., 2006). La utilización de imágenes positivas puede ser un potente activador de afectividad positiva, mientras que la utilización de imágenes negativas puede ser un indicador presente en trastornos en los que se observa un bajo afecto positivo, como la depresión o AS/TAS (Ji et al., 2019).

La forma en que las personas con AS/TAS estructuran imágenes mentales negativas está relacionada con eventos conflictivos que se produjeron en la vida de la persona, o situaciones socialmente traumáticas ocurridas en la infancia o adolescencia (Takanashi et al., 2019). La memoria autobiográfica juega un papel esencial en el mantenimiento de esta representación negativa del self por medio de imágenes, y por lo tanto se puede conceptualizar la AS/TAS, al igual que otros trastornos del espectro afectivo y traumático, como un déficit en la narrativa personal de la persona afectada.

Variabilidad del ritmo cardíaco

Thayer y Lane (2009). Se ha estudiado el vínculo existente entre la variabilidad del ritmo cardíaco y los trastornos emocionales, pues constituye parte sustancial de la arquitectura sobre la cual se cimentan procesos mentales de regulación emocional.

Beauchaine y Crowell (2020). La arritmia sinusal respiratoria, que responde a la sincronía entre la frecuencia alta de lo variabilidad del ritmo cardíaco y la respiración, se ha propuesto como un factor transdiagnóstico general de psicopatología.

En los últimos años, se ha enfatizado el papel que desempeñan las variables psicofisiológicas en la aparición y mantenimiento de diversos trastornos psicológicos. En particular, se ha estudiado el vínculo entre la variabilidad del ritmo cardíaco y los trastornos emocionales, ya que esta constituye una parte fundamental de la arquitectura que sustenta los procesos mentales de regulación emocional (Thayer y Lane, 2009). La arritmia sinusal respiratoria, que se produce cuando la frecuencia alta de la variabilidad del ritmo cardíaco y la respiración están sincronizadas, se ha propuesto como un factor transdiagnóstico general de psicopatología (Beauchaine y Crowell, 2020). Este proceso psicofisiológico se ve particularmente afectado en todos los trastornos de ansiedad (Chalmers et al., 2011), y la AS/TAS no es una excepción (Alvares et al., 2013). En general, estos índices indican una menor flexibilidad del sistema parasimpático para cambiar de un estado de activación a un estado de reposo, lo que indica una dificultad para inhibir las respuestas excitatorias.

Es importante destacar que el estudio de variables transdiagnósticas en el caso de la AS/TAS puede beneficiarse de la incorporación de tecnologías de la información y la comunicación, como los teléfonos móviles inteligentes y los sensores. El registro continuo de experiencias y conductas en el contexto de la vida cotidiana a lo largo del tiempo permite estudiar cómo ciertos eventos en un contexto específico se relacionan con diversos procesos transdiagnósticos.

Los sensores no solo permiten la evaluación de medidas psicofisiológicas relevantes, como el electrocardiograma para medir la variabilidad del ritmo cardíaco, sino que también pueden evaluar procesos atencionales mediante tecnologías como el eye tracker o la evaluación pasiva a través de sensores de geolocalización, que permiten medir los niveles de activación conductual (Mohr et al., 2017).

En conjunto, las variables transdiagnósticas se relacionan con procesos de regulación en un sentido amplio, incluyendo la regulación emocional, cognitiva, social, conductual y fisiológica. Estas variables pueden funcionar como moderadoras y mediadoras entre las situaciones estructurales de vulnerabilidad y los signos y síntomas asociados con diversas condiciones clínicas, incluyendo la AS/TAS.

Comprendiendo la ansiedad social y el trastorno de ansiedad social

Factores etiológicos: aportaciones iniciales

Marks (1987). El criterio fundamental para identificar las fobias es que son miedos irracionales, miedos desproporcionados, ya que, objetivamente no hay razones que justifiquen la reacción de miedo.

Barlow (1988). La ansiedad es una emoción más compleja que el miedo; en la ansiedad suelen estar presentes muy distintos sentimientos (p. ej, incertidumbre, excitación, alarma, cólera, tensión, enfado, frustración, nerviosismo, preocupación, tristeza, etc), junto con un componente fundamental de miedo. Por tanto, lo ansiedad es distinta del miedo, aunque tiene con este importantes similitudes.

Gilbert y Trower (1990). En la línea de Seligman (1970, defienden la naturaleza biológicamente preparada de la AS y, al igual que Marks (1987), afirman que la AS surge de la activación de primitivos sistemas de valoración/respuesta evolucionados para hacer frente a amenazas intra-especie y defienden que el desencadenamiento de dichos mecanismos de valoración/respuesta de forma inadecuada subyace a los procesos patológicos característicos de las personas que experimentan ansiedad en las interacciones sociales.

Isaac Marks (1970) fue quien llamó la atención sobre la ansiedad social y su inclusión en los sistemas diagnósticos como trastornos fóbicos. Marks diferenció entre fobias monosintomáticas (miedo a animales u otras situaciones específicas) y fobias difusas (como la agorafobia y algunas fobias sociales).

Años después, Marks (1987) analizó el tema desde una perspectiva evolucionista, subrayando el valor adaptativo del miedo como un sistema de alarma primitivo que protege a la persona de peligros. El miedo señala la presencia de un peligro, activa los sistemas de alarma y nos da la energía para hacerle frente. El criterio fundamental para identificar las fobias es que son miedos irracionales y desproporcionados.

La ansiedad es más compleja que el miedo, y suele incluir diferentes sentimientos junto con un componente fundamental de miedo. La ansiedad es menos concreta y más orientada hacia el futuro, mientras que el miedo está centrado en el presente. El grado de ansiedad puede facilitar la acción, pero si se sobrepasa cierto nivel, puede resultar perjudicial.

Marks (1987) consideró que la ansiedad social es un aspecto de un sistema de respuesta defensiva que evolucionó para hacer frente a las amenazas. En el caso de los seres humanos, existen amenazas reales en las interacciones sociales y en las relaciones que podemos mantener con otros seres humanos, como los actos terroristas, las guerras o la desigualdad social.

El análisis de Marks (1987) sobre la evolución y la conducta defensiva demuestra que las respuestas defensivas son adaptaciones a los peligros naturales y las amenazas de enemigos, ya sean del exterior o del propio grupo social. La adaptación es un proceso sin fin, con adaptaciones cada vez más exitosas e intentos más sofisticados para vencerlas. En cada momento y en cada situación, amenazar o escapar pueden tener ventajas o desventajas. Las reacciones de miedo son similares ante amenazas procedentes de predadores de otras especies o ante congéneres de la propia especie. Es una lucha que supone dominar o ceder.

El miedo y la conducta defensiva permiten la supervivencia ante un agresor, pero reducen la probabilidad de éxito en el grupo. Los animales temerosos quedan relegados a la periferia del grupo o incluso son obligados a dejarlo. El miedo al extraño es una protección eficaz ante amenazas de los congéneres. Marks afirma que muchos animales matan a miembros de su misma especie y normalmente se mata a extraños, especialmente a las crías más jóvenes. Este patrón también se observa en la especie humana. Marks apela a una serie de episodios trágicos para ilustrar que el hombre es el mayor depredador del hombre y que existe riesgo tanto con extraños como con miembros del propio grupo o en la propia familia.

Las especies no son ni buenas ni malas, sino que es una mera lucha por la supervivencia. Los congéneres cooperan y cuidan unos de otros, cortejan y copulan, pero también luchan y se matan entre ellos. El contacto entre compañeros y la vida en grupo proporciona muchas ventajas y ello ha dado lugar a la evolución de las conductas sociales y también a la AS. La AS no es un desarrollo reciente, sino que tiene una larga historia filogenética de la que se deriva la moderna ansiedad respecto a la interacción y las relaciones sociales.

La teoría evolutiva puede ayudar a entender los equilibrios necesarios en las relaciones sociales. La ansiedad social (AS) es clave en la transición a la vida social, ya que permite vivir en grupo. Según Trower et al. (1990), la AS en la sociedad moderna sigue siendo importante y se basa en los sistemas de defensa y seguridad descritos por Gilbert (1989) y Chance (1988).

Gilbert y Trower (1990) creen que la AS surge de la activación de sistemas evolutivos para hacer frente a las amenazas intra-especie. El cerebro humano tiene diferentes áreas con diferentes funciones: el cerebro reptil tiene un papel central en la conducta competitiva, el cerebro paleomamífero supone la transición a la sangre caliente y el cuidado de los niños, y el cerebro neomamífero permite realizar tareas complejas.

Gilbert y Trower sugieren que la AS se puede explicar a través de dos sistemas: el sistema de defensa y el sistema de seguridad. El sistema de defensa se refiere al poder y las jerarquías de dominancia presentes en especies territoriales y animales no territoriales, respectivamente. En los grupos de mamíferos, las jerarquías de poder se establecen a través del modo agónico, donde los subordinados reconocen y anticipan amenazas de los miembros dominantes. Esto permite la supervivencia en grupo, pero también inhibe la exploración, la creatividad y la innovación.

Por otro lado, el sistema de seguridad se refiere a una forma de organización social denominada modo hedónico. En este modo, los miembros de la misma especie cooperan sin activar comportamientos agónicos, a través de señales de calma, seguridad y tranquilidad. En los humanos, esto se ejemplifica a través de las conductas de cortesía profundamente arraigadas en el comportamiento social. Estas señales de seguridad facilitan la cooperación mutua, la interacción y la aparición de conductas creativas e innovadoras, disminuyendo las conductas defensivas.

La evolución ha dado lugar a sistemas complejos que permiten la vida en grupo, y la AS es el resultado de un fracaso en activar un sistema filogenéticamente más tardío, el modo hedónico. Sin embargo, el sistema de defensa y el de seguridad no necesariamente tienen que ser excluyentes, ya que una persona puede reaccionar de diferentes formas dependiendo de la situación. Aunque muchas personas experimentan habitualmente ambos sistemas, suelen funcionar en el modo hedónico la mayor parte del tiempo (Trower y Gilbert, 1989).

No obstante, las personas con AS tienen dificultades para construir formas hedónicas de interacción social, lo que hace que en sus interacciones sociales se active un sistema más antiguo, el modo agónico. En este modo, los procesos de pensamiento atencionales y simbólicos se filtran a través de una perspectiva defensiva, en la que se presta atención al daño potencial y la persona se percibe a sí misma como inferior en jerarquías hostiles. Además, se ponen en marcha conductos de sumisión para impedir el rechazo y la pérdida de estatus.

En el modo agónico, la persona opera con una mentalidad competitiva y defensiva, en la que la atención se centra en sí misma y se compara frente al otro. Las interacciones sociales son percibidas como situaciones amenazadoras y peligrosas, similares a las de muchos animales. Por el contrario, en el modo hedónico, la atención ya no se centra en uno mismo, ni se compara frente al otro, debido a la percepción de señales de seguridad amigables.

Según estos autores (Gilbert y Trower, 1990; Trower y Gibert, 1989), esto no se produce por igual en todos los miembros del grupo, lo que implica que la AS puede ser el resultado del fracaso de algunos individuos para identificar las señales de seguridad. La persona con AS operaría bajo el predominio de una mentalidad competitiva/defensiva y la ansiedad surgiría del temor a ser considerada sin valor o carente de atributos positivos por otros miembros del grupo.

Estos autores también mencionan una serie de factores que podrían explicar por qué algunas personas no se sienten seguras en las interacciones sociales con los demás, como el tipo de apego, los factores relacionados con el desarrollo (como el sistema de crianza de los padres y las relaciones con otros allegados significativos), las expectativas, la capacidad de afrontamiento, el contexto, los valores y la cultura.

La importancia de la cognición y la imaginación (modelos cognitivo-verbales y cognitivo-imaginativos)

En los últimos años, han surgido algunos modelos que buscan comprender la AS/TAS desde una perspectiva cognitiva. Estos modelos, si bien toman en cuenta posibles factores etiológicos, se centran principalmente en identificar los factores que contribuyen al mantenimiento de la sintomatología (Barlow y Hofmann, 2002; Botella et al., 2001; Clark y Wells, 1995; Heimberg Brozovich y Rapee, 2010; Hofmann, 2007; McEvoy et al., 2018; Moscovitch et al., 2009; Rapee y Heimberg, 1997; Schlenker y Leary, 1982; Stopa, 2009; Wells, 1997).

El modelo de Clark y Wells (1995).

Clark y Wells (1995). Su modelo parte de planteamientos que subrayan la importancia de factores cognitivos en la ansiedad social que defienden que las personas se preocupan por sus pensamientos acerca del arousal fisiológico que experimentan en situaciones sociales, su ejecución y las percepciones que puedan tener los demás acerca de ellas y también ponen mucho énfasis en la auto-evaluación

Clark y Wells (1995). El aspecto central del trastorno es la atención focalizada en uno mismo (esto es, el procesamiento disfuncional del self como un objeto social que genera ansiedad, perjudica el rendimiento e impide que la persona perciba información inconsistente con el temor respecto a la interacción socia

El modelo de Clark y Wells (1995) destaca la importancia de factores cognitivos en la ansiedad social. Según estos autores, las personas se preocupan por sus pensamientos acerca del arousal fisiológico que experimentan en situaciones sociales, su ejecución y las percepciones que puedan tener los demás acerca de ellas. Además, ponen énfasis en la auto-evaluación. Para las personas con ansiedad social, el problema comienza con la detección de una audiencia que las puede observar y juzgar. Estas personas mantienen creencias y supuestos disfuncionales respecto a las interacciones sociales, lo que les lleva a pensar que siempre están en riesgo de comportarse de una manera que será considerada defectuosa e inaceptable por los demás. Clark y Wells enfatizan que la activación del programa de ansiedad social gira alrededor de un proceso crítico: la atención focalizada en uno mismo y la creación de la impresión del self como un objeto social.

En el modelo, se asumen diversas premisas que explican la aparición de la ansiedad social o el trastorno de ansiedad social (AS/TAS). En primer lugar, se considera que la persona que lo padece está motivada para presentar una buena imagen de sí misma, pero tiene dudas sobre su capacidad para hacerlo en situaciones sociales concretas. Esta inseguridad se debe a un procesamiento negativo autolocalizado y se asocia a conductas de seguridad que la persona utiliza para protegerse, evitar juicios negativos de los demás y salvaguardar su autoestima. Sin embargo, se presume que algunas de estas conductas de seguridad pueden ser contraproducentes, aumentando la probabilidad de una ejecución deficiente y de consecuencias negativas. A lo largo del proceso, la persona experimenta síntomas de ansiedad que, junto con las consecuencias negativas de las conductas de seguridad, alimentan la autoevaluación negativa y refuerzan las impresiones distorsionadas del self. Además, se produce un procesamiento distorsionado de la información en relación con las situaciones sociales en tres fases: anticipación, ejecución y procesamiento postmortem. Por otro lado, se defiende la existencia de una serie de supuestos y creencias disfuncionales que aumentan la vulnerabilidad de la persona a padecer AS/TAS, como creencias básicas sobre el self, supuestos disfuncionales y reglas rígidas sobre la ejecución en situaciones sociales. Todos estos patrones de pensamiento rígidos favorecen un procesamiento disfuncional autolocalizado, lo que es un elemento central en el AS/TAS.

En resumen, el modelo sostiene que la ansiedad social o el trastorno de ansiedad social son el resultado de una combinación de factores psicológicos que incluyen la inseguridad en la capacidad para presentar una buena imagen de sí mismo, el procesamiento negativo autolocalizado, las conductas de seguridad contraproducentes y los patrones de pensamiento rígidos. Estos factores contribuyen a una evaluación negativa del self y a una percepción de las situaciones sociales como potencialmente peligrosas.

Clark y Wells (1995) proponen tres procesos adicionales que explican el mantenimiento de la AS/TAS. El primero es el procesamiento del self como un objeto social, que se produce cuando la persona se enfrenta a una situación social y cambia su foco de atención hacia sí misma. La persona percibe imágenes vívidas de sí misma como un objeto social, lo que la hace sentir más consciente de sí misma y aumenta su ansiedad. Este análisis se basa en información interna de los síntomas o pensamientos y suele contener representaciones distorsionadas acerca de lo que es visible para los demás. Además, el uso de un razonamiento emocional conduce a la conclusión errónea de que los demás también perciben los síntomas como negativos. Todo este proceso de autofocalización reduce los recursos atencionales disponibles para procesar información externa y desvía la atención de otras fuentes necesarias para realizar adecuadamente la tarea, lo que perjudica el rendimiento y aumenta la probabilidad de consecuencias temidas. El segundo proceso son las conductas de evitación y de seguridad que utiliza la persona para evitar posibles catástrofes. Si la evitación total no es posible, se ponen en marcha estrategias para protegerse y evitar que se produzcan las catástrofes temidas, como las conductas de seguridad. Clark y Wells (1995) proponen cuatro mecanismos a través de los cuales estas conductas de seguridad mantienen las creencias negativas acerca de las situaciones sociales: la exacerbación de los síntomas, la prevención de la desconfirmación de las creencias negativas, la auto-atención y la contaminación de la situación social. El tercer proceso es la presencia de síntomas cognitivos o somáticos que captan recursos atencionales y perturban la ejecución real en la situación social. Sin embargo, el grado de perturbación depende de la interpretación que la persona haga de estos síntomas. Generalmente, la persona los percibe como un signo de fracaso inminente y piensa que no va a alcanzar los estándares establecidos por los demás, lo que tendrá consecuencias catastróficas en cuanto a la pérdida de estatus.

Clark y Wells (1995) presentan diversos ciclos de feedback que contribuyen al mantenimiento del procesamiento auto-focalizado disfuncional en situaciones sociales. El procesamiento del self como un objeto social puede aumentar o disminuir las valoraciones de peligro según las auto-valoraciones que se realicen. Las conductas de seguridad, por su parte, mantienen los pensamientos y las interpretaciones negativas, impiden la obtención de feedback corrector y la desconfirmación de las creencias acerca de la peligrosidad de la situación social y las consecuencias temidas. Los síntomas de ansiedad alimentan la construcción de autovaloraciones distorsionadas y las conductas de seguridad pueden contaminar la situación social y sesgar negativamente las valoraciones de otras personas, lo que puede llevar a que se produzcan las catástrofes temidas. Además, los autores destacan la importancia del procesamiento anticipatorio y el procesamiento post-mortem, que también contribuyen al mantenimiento del trastorno. El primero se refiere a la anticipación detallada de lo que podría ocurrir y el intento de prever cómo evitar la situación temida, lo que aumenta la ansiedad y las predicciones negativas. El segundo se refiere a la revisión detallada de la situación social y la sensación de fracaso al no lograr los estándares deseados, lo que está dominado por la percepción negativa del self y puede llevar a una percepción más negativa de la ejecución de lo que realmente fue.

A pesar de la relevancia de estos procesos, Clark y Wells (1995) no incluyen la posibilidad de diferenciar entre un sesgo atencional hacia las señales de amenaza externa y otras señales. Es decir, no se considera la importancia de la vigilancia que pueda mantener la persona con AS/TAS respecto a estímulos de amenaza social existentes en el ambiente, como indicios de una posible evaluación negativa por parte de miembros de la audiencia. Por tanto, según Schultz y Heimberg (2008), es importante tomar en consideración la mayor o menor probabilidad, así como los posibles efectos, de que una persona socialmente ansiosa perciba que un miembro de la audiencia bostece o que otro esté sonriendo y asintiendo con la cabeza. Este sesgo atencional hacia la amenaza externa ha sido considerado por otros teóricos como particularmente relevante tanto en la ansiedad general como en la AS/TAS.

En conclusión, el modelo de Clark y Wells (1995) destaca la atención focalizada en uno mismo como el aspecto central del trastorno, lo que genera ansiedad, perjudica el rendimiento e impide que la persona perciba información inconsistente con el temor respecto a la interacción social. Este modelo ha dado lugar a estrategias de intervención que han tenido una notable influencia en el tratamiento de la AS/TAS. No obstante, es importante considerar también el sesgo atencional hacia las señales de amenaza externa en la evaluación y el tratamiento de este trastorno.

Modelo de Rapee y Heimberg (1997)

Rapee y Heimberg (1997). Postulan que cuando la persona está en una situación social, centra sus recursos atencionales en ambos focos de posibles amenazas. por una parte, la representación interna que mantiene acerca del self, por otra, sobre cualquier amenaza que pueda percibir en el entorno social.

Los autores basan su modelo en las contribuciones iniciales de Carver y Scheier (1988) y Schlenker y Leary (1982), así como en los planteamientos de Clark y Wells (1995). Se basa en la idea de que la ansiedad surge cuando alguien está motivado para causar una impresión particular en los demás, pero no está seguro de poder hacerlo. Las personas con AS/TAS buscan obtener la aprobación de los demás pero no están seguros de poder hacerlo y experimentan temor en situaciones sociales porque creen que los demás son críticos y probablemente los evaluarán negativamente. La presencia de una audiencia puede constituir una amenaza y las personas con AS/TAS buscan información de varias fuentes para determinar si se producirán los resultados temidos. El modelo describe una serie de conceptos y procesos que mantienen y alimentan la AS/TAS y considera cualquier situación en la que una audiencia está presente como una situación social evaluativa. Las características de la audiencia y de la situación también pueden influir en el nivel de ansiedad experimentado.

La representación mental del self para una persona con AS es cómo cree que es percibida por la audiencia. Según Rapee y Heimberg (1997) y Clark y Wells (1995), cuando la persona con AS se encuentra en una situación social, accede a una representación mental de cómo cree que aparece ante los demás. Esta representación puede ser una imagen o una sensación vaga percibida desde la perspectiva de un observador externo. Para la persona con AS/TAS, es importante influir en cómo piensan las personas de la audiencia acerca de ellos, ya que la audiencia es la fuente de una posible evaluación negativa.

La representación mental del self es el resultado de varios inputs. Primero, la información previa de la memoria a largo plazo que tiene la persona con AS/TAS acerca de cómo se ve a sí misma y cómo cree que aparece ante los demás. Segundo, las situaciones sociales pasadas en las que se hayan producido experiencias difíciles consistentes con las creencias centrales acerca del self. Tercero, los síntomas de ansiedad que la persona cree que son visibles para la audiencia y el significado que dicha audiencia les puede dar. Cuarto, los posibles rechazos externos que perciba en los miembros de la audiencia.

Todo esto contribuye y retroalimenta la representación mental del self, lo que hace que la persona ajuste su imagen en una dirección negativa y la convierte aún más en el foco de su atención. En resumen, la focalización en las señales de amenaza externa y la representación mental del self, que se va modificando a partir de las percepciones que tiene la persona de los síntomas de ansiedad internos y las señales externas, sirven para mantener el problema.

Rapee y Heimberg (1997) defienden que cuando la persona está en una situación social, centra sus recursos atencionales en ambos focos de posibles amenazas. Por un lado, la representación interna que mantiene acerca del self y, por otro, cualquier posible amenaza que pueda percibir en el entorno social. La persona divide sus recursos atencionales sobre los aspectos más destacados de la imagen interna que son relevantes para la situación y potencialmente valorados por la persona, y también vigila posibles amenazas externas para ajustar su imagen a partir de ellas. Además, las personas con AS/TAS suelen centrarse en señales negativas procedentes del entorno social, a pesar de que se puedan producir señales o estímulos positivos por parte de la audiencia. Esta hipervigilancia hacia las señales externas de amenaza sería similar a la que se produce respecto a las señales internas de amenaza, ya que en ambos casos, la persona está atenta a información acerca de la probabilidad de que se produzcan los resultados negativos temidos. Finalmente, esta división de los recursos atencionales puede perturbar la ejecución y aumentar la probabilidad de que se produzcan dichos resultados.

La persona con AS/TAS compara su representación mental del self con la percepción que la audiencia tiene de él, y espera que se utilicen estándares muy altos para juzgar su comportamiento. Si considera que no cumple con las expectativas de la audiencia, anticipa una evaluación negativa y consecuencias desfavorables, como el rechazo o el desprecio. Además, esta persona juzga que es muy probable recibir una evaluación negativa por parte de la audiencia y que las consecuencias serán muy negativas. Los recuerdos de fracasos sociales del pasado aumentan esta probabilidad y contribuyen a sobreestimar las consecuencias negativas de la situación social.

La ansiedad en las personas con AS/TAS se produce cuando la persona recibe información de señales internas y externas que indican que su actuación ha sido deficiente. Al considerar la opinión de la audiencia, evalúa la probabilidad de que se produzcan las consecuencias temidas. Estas expectativas negativas generan síntomas conductuales, cognitivos y fisiológicos de ansiedad, lo que a su vez refuerza la representación mental negativa que tiene la persona de cómo cree que la audiencia lo ve.

En resumen, se crea un círculo vicioso en el que las expectativas negativas influyen en los síntomas de ansiedad y, a su vez, en la representación mental negativa que tiene la persona de cómo cree que la audiencia lo ve, lo que aumenta las expectativas negativas en la siguiente situación social.

Actualizaciones del modelo

El modelo de ansiedad social/trastorno de ansiedad social (AS/TAS) ha sido actualizado por varios autores (Heimberg et al., 2010; Heimberg, Brozovich, et al., 2014; Hyett y McEvoy, 2018; McEvoy et al., 2018; Schultz y Heimberg, 2008; Spence y Rapee, 2016; Wong y Rapee, 2016). En este sentido, se ha comprobado que las imágenes afectivas activan una red que evoca respuestas fisiológicas, conductuales y cognitivas de miedo, lo cual puede tener efectos perturbadores en el desempeño social de las personas con AS/TAS. Además, la perspectiva del observador y la imagen negativa de sí mismo también pueden influir negativamente en la ejecución y en las emociones de estas personas.

Por lo tanto, es importante considerar tres cuestiones que parecen ser relevantes en el estudio de la AS/TAS. En primer lugar, se ha demostrado que las personas socialmente ansiosas se involucran espontáneamente en imágenes que pueden tener un efecto negativo en la representación mental. En segundo lugar, adoptar la perspectiva del observador puede aumentar la autocrítica, las emociones negativas, los pensamientos negativos y la utilización de conductas de seguridad, especialmente en situaciones evocadoras de ansiedad. En tercer lugar, la imagen negativa del self durante diversas tareas en situaciones sociales también puede afectar negativamente al rendimiento y aumentar la utilización de conductas de seguridad.

Los autores también destacan la importancia del procesamiento pos-evento social (PES), que consiste en revisar minuciosa y reiteradamente todo lo sucedido después de la situación social. Se trata de un patrón de pensamiento reiterativo que puede facilitar la activación de sesgos de memoria y predicciones sobre el éxito en situaciones futuras. Sin embargo, este proceso puede generar una visión cada vez más distorsionada de la situación, del resultado de la ejecución y de la responsabilidad que tiene en ello la persona con AS/TAS.

En resumen, el modelo actualizado de la AS/TAS incluye como aspectos centrales la imagen que tiene la persona de su representación mental del self, la perspectiva del observador y el procesamiento pos-evento social. Estos aspectos pueden influir negativamente en el desempeño social y en las emociones de las personas con AS/TAS. Por lo tanto, es importante considerarlos al abordar este trastorno.

El miedo a la evaluación positiva es una característica importante de las personas con AS/TAS, como han señalado varios estudios, incluyendo el grupo de Heimberg (Weeks et al., 2008). A diferencia de lo que se creía anteriormente, estas personas no solo temen la evaluación negativa, sino que también temen la evaluación positiva debido a las expectativas que genera el éxito. Esto puede generar dudas sobre su capacidad para mantener o superar ese éxito en el futuro, lo que a su vez aumenta su temor a cumplir con estas expectativas más altas. Según la perspectiva evolucionista de Gilbert (2001), el miedo a la evaluación positiva podría ser un mecanismo de defensa contra los conflictos con individuos más poderosos.

El grupo de Heimberg ha desarrollado una escala para medir el miedo a la evaluación positiva, la Fear of Positive Evaluation Scale (Weeks et al., 2012), que se ha demostrado que tiene buenas características psicométricas. Aunque correlaciona con el miedo a la evaluación negativa, los datos indican que se trata de dos factores independientes. Las personas con TAS obtienen una puntuación más alta en el MEP que las personas que padecen otros trastornos de ansiedad.

En cuanto a la regulación emocional, las personas con AS/TAS suelen inhibir la expresión de ciertas emociones en situaciones sociales para evitar las consecuencias negativas, como el rechazo o la evaluación negativa. Estas estrategias de supresión emocional pueden interferir con su funcionamiento social y pueden considerarse formas de conducta de seguridad. Los tratamientos que abordan la imagen de sí mismos de las personas con AS/TAS han comenzado a mostrar utilidad en este campo (McEvoy et al., 2018), y se espera que se realicen más investigaciones en el futuro.

The-Fear-of-Positive-Evaluation-Scale

Modelo de Botella, Baños y Perpiñá (2004)

Esta propuesta se basó en la experiencia obtenida en la evaluación y el tratamiento de personas con problemas de fobia social y en los trabajos de autores relevantes en el tema. Se sostuvo que la fobia social difiere del miedo irracional que definen otras fobias, pues muchos temores sociales pueden ser razonables y adaptativos. Se resumió la propuesta anterior en tres puntos fundamentales: la consideración de planteamientos evolutivos, la importancia de examinar el funcionamiento de los sistemas jerárquicos y la necesidad de comprender la relación entre los modos agónico y hedónico. Se insistió en la importancia de considerar estos planteamientos evolutivos para explicar el surgimiento y el mantenimiento de la fobia social.

Las aportaciones más recientes (Gilboa-Schechtman et al., 2014) destacan la importancia de considerar los planteamientos evolucionistas para comprender el surgimiento y el mantenimiento de la AS/TAS. La vida en grupo tiene ventajas claras, pero para mantener la estabilidad y el funcionamiento del grupo, es necesario recurrir a sistemas jerárquicos que implican manifestaciones complejas de dominio y sumisión. Las personas con AS/TAS parecen tener dificultades para encontrar un equilibrio saludable entre ellos. Por lo tanto, examinar el funcionamiento de estos dos sistemas bio-comportamentales nos puede ayudar a comprender los mecanismos básicos de la ansiedad social, incluyendo el rango social y la afiliación.

Además, estos planteamientos evolucionistas tienen puntos en común con perspectivas recientes sobre los factores etiológicos y mantenedores de la AS/TAS. Por ejemplo, Wong y Rapee (2016) defienden la importancia crucial del valor de amenaza que se otorga a los estímulos sociales, al guiar a un individuo en su entorno. Lo plantean como un principio al que denominan valor de amenaza de los estímulos socio-evaluativos o, simplemente, valor de la amenaza social.

Existen factores genéticos, evolutivos y familiares que pueden explicar una vulnerabilidad a padecer trastornos emocionales, incluyendo la AS/TAS. La vulnerabilidad general se manifiesta en una tendencia a centrar la atención en posibles peligros, magnificarlos y reaccionar excesivamente ante estímulos amenazadores. Por otro lado, la vulnerabilidad específica de la AS/TAS depende de factores familiares y estilos de crianza, como la sobreprotección o el control excesivo, así como del modelado, sistema de apego y el apoyo que recibe el niño por parte de sus cuidadores.

Determinados acontecimientos durante la infancia y la adolescencia, como padecer enfermedades con repercusión en la apariencia física o sufrir acoso por parte de compañeros, pueden contribuir al desarrollo de la AS/TAS. Recientemente, se ha prestado gran atención al hecho de haber sufrido eventos traumáticos o experiencias negativas en situaciones sociales, ya que están asociadas al surgimiento y la sintomatología de la AS/TAS. Estas experiencias están relacionadas con el desarrollo de una autoimagen negativa distorsionada y la valoración de dichas experiencias media la relación de la sintomatología del TAS con las creencias y las imágenes negativas acerca del self. En resumen, las experiencias traumáticas en la infancia y la adolescencia se podrían considerar una causa proximal clave en el desarrollo de la AS/TAS, que posteriormente mantiene el trastorno. (Norton y Abbott, 2017).

La AS/TAS es un trastorno que emerge por la confluencia de diversos factores, incluyendo la capacidad de considerar la perspectiva del otro, los primeros pasos hacia la independencia y autoafirmación, el desarrollo de la autoconsciencia, entre otros. Aunque la mayoría de las personas experimentamos algún grado de AS en la infancia o adolescencia, no todos desarrollamos el TAS. Factores psicológicos como el temperamento, la inhibición comportamental, la introversión y el neuroticismo también tienen un papel esencial en la AS/TAS. Además, la exposición a situaciones sociales y la práctica y familiarización con determinadas normas también influyen en la aparición del trastorno.

Los esquemas y creencias básicas sobre el self, las reglas rígidas sobre el funcionamiento social y los sesgos cognitivos como la atención auto focalizada, la memoria selectiva y los sesgos de juicio e interpretación también contribuyen a la vulnerabilidad y mantenimiento de la AS/TAS. Las personas con AS/TAS tienden a sobrestimar la probabilidad de peligro en situaciones sociales, subestimar su ejecución social y a interpretar de forma negativa estímulos o sucesos sociales ambiguos. En definitiva, la AS/TAS es un trastorno complejo y multifactorial que requiere un abordaje integral para su tratamiento y superación.

La teoría de la auto-presentación postula que la ansiedad social (AS) aparece cuando una persona está motivada para dar una impresión determinada y no está segura de lograrlo (Schlenker y Leary, 1982). Desde esta perspectiva, la peor situación en la que se puede encontrar una persona es estar altamente motivada para dar una impresión específica (por ejemplo, inteligencia, simpatía, capacidad de trabajo, honradez) y, sin embargo, sentirse incapaz de lograrlo. Es importante tener en cuenta que no siempre deseamos dar una imagen positiva, pero la teoría sugiere que actuamos para dar una impresión que influya en los demás para que reaccionen o actúen de la forma que queremos (por ejemplo, mostrándonos muy serios ante la demanda inadecuada de un niño). Además, muchas consecuencias sociales negativas que podemos experimentar (abandono, rechazo, abuso, humillación pública, castigo físico o psicológico, etc.) dependen del juicio y la conducta de otras personas (Leary y Kowalski, 1995). Por lo tanto, gran parte de la vida social implica la posibilidad de influir en otras personas o de ser influenciado por ellas, ya sea buscando reconocimiento y recompensas, evitando castigos, obedeciendo demandas, etc.

También es importante considerar lo que significa para la persona socialmente ansiosa dar una determinada impresión y en qué depende esto. Por ejemplo, si alguien dice: «Quiero hablar bien en público», es necesario preguntarse qué entiende esa persona por hablar bien. ¿Simplemente quiere transmitir la información que ha preparado, o desea dar una charla brillante que el público recuerde toda su vida? Si el objetivo que se desea alcanzar es muy elevado, la persona puede situarse en una trampa sin salida y sentirse insatisfecha al no poder nunca alcanzar el nivel absurdamente elevado que utiliza para juzgarse. Este es un problema típico de los modelos de autocontrol respecto al criterio de ejecución frente al cual la persona compara su conducta (por ejemplo, Bandura, 1976; Kanfer y Karoly, 1972). En nuestra opinión, este aspecto es de gran importancia en el mantenimiento de la AS/TAS.

Es importante destacar los elementos de contacto entre la teoría de la auto-presentación y las bases filogenéticas de la AS, en relación con la necesidad de pertenencia a un grupo, la jerarquía y las relaciones de dominancia dentro del grupo, y su valor para la supervivencia (Leary y Kowalski, 1995). Aunque estos autores discrepan sobre si la AS evolucionó en el marco del modo agónico, ya que puede darse en situaciones que no requieren sumisión o apaciguamiento, como cuando la persona no percibe señales de aceptación. Defienden que la AS evolucionó filogenéticamente como un mecanismo valioso para lograr la aceptación en grupos sociales que proporcionan apoyo y colaboración mutua.

Otro aspecto relevante es la influencia de los valores culturales en la conducta de sus miembros. En algunas culturas, se valoran conceptos asociados al éxito, el dinero y el prestigio social, mientras que en otras, se destaca la entrega a los demás y la colaboración del grupo. Además, las creencias sobre la sumisión a la autoridad pueden variar según la cultura y afectar los comportamientos y creencias de las personas con AS/TAS.

Por lo tanto, al tratar los problemas de AS/TAS, es necesario considerar tanto los valores culturales como las ideas sobrevaloradas en relación con ellos. Estos valores pueden estar relacionados con el modo agónico versus el modo hedónico y ejercer influencia en la percepción de las situaciones sociales de una persona con AS/TAS y en los planteamientos terapéuticos para ayudarla.

Cómo surge y como se mantiene lo AS/TAS

En nuestra propuesta anterior (Botella, Baños y Perpiñá, 2003), mencionamos la importancia de considerar la vulnerabilidad biológica, psicológica y social en cada individuo. Desde que nacemos, nuestro equipamiento genético, temperamento, cultura y experiencia social nos han dado lugar a una estructura de personalidad, esquemas cognitivos y repertorios comportamentales que nos permiten anticipar, afrontar y recordar situaciones sociales.

Sin embargo, las personas con problemas de AS/TAS tienen dificultades para activar el modo hedónico de funcionamiento y suelen funcionar desde el sistema de defensa, es decir, en el modo agónico. Estas personas perciben las situaciones sociales como peligrosas y temen ser rechazadas o no alcanzar la valoración que desean. A pesar de querer pertenecer al grupo y ser bien valoradas, dudan de su capacidad para lograrlo y se perciben como subordinadas e inferiores a los demás. Temen no solo la valoración negativa, sino también la positiva debido al peligro que tal valoración pudiera tener respecto a posibles exigencias futuras que no se consideran capaces de lograr.

Cuando una persona con AS/TAS anticipa o se enfrenta a una situación social, se activan muchas señales de alarma que desencadenan ansiedad en ella. Además, sus recursos atencionales se focalizan en las amenazas, rastreando posibles amenazas provenientes de fuentes internas o externas. La persona forma una representación mental del self utilizando información interoceptiva y de posibles memorias traumáticas o negativas, y experimenta que esta representación mental se hace más visible en la situación social.

La persona con AS/TAS también compara la representación mental que tiene de sí misma con la que cree que tienen los demás. Además, anticipa y se preocupa por el criterio que cree que va a utilizar la audiencia para juzgarla y sus posibilidades de igualarlo o superarlo. Todo ello influye en la probabilidad de recibir una determinada evaluación por parte de los demás y las repercusiones que tal valoración pueda tener.

Para una persona con AS/TAS, la probabilidad de que la evaluación (ya sea negativa o positiva) pueda tener consecuencias catastróficas es alta, lo que genera ansiedad que se manifiesta desde un punto de vista fisiológico, cognitivo y comportamental. Además, es común que la persona perciba su ejecución como deficitaria debido a la ansiedad experimentada y la falta de práctica previa en determinadas habilidades. Todo esto, a su vez, influirá en la representación mental que tenga de sí misma.

Ante los peligros, la persona tratará de protegerse evitando situaciones sociales o implementando conductas de seguridad. Después, rumiará acerca de lo sucedido, revisando repetidamente sus acciones y las respuestas de los demás. Esto crea un círculo vicioso en el que la persona se siente cada vez más atrapada en sus creencias negativas sobre sí misma y la peligrosidad de las situaciones sociales. La anticipación de futuras situaciones sociales aumenta el temor y la sensación de amenaza, lo que refuerza aún más la evitación de estas situaciones y el temor hacia ellas. La revisión obsesiva de la situación anterior y la autocrítica solo intensifican este círculo vicioso negativo.

Aunque hemos intentado proporcionar una perspectiva clara sobre el surgimiento y mantenimiento del trastorno de ansiedad social (AS/TAS), profundizar en los diferentes patrones de interacción social humana puede ser útil para abordar tanto este trastorno como otros trastornos de personalidad que presentan patrones alterados de interacción social.

Además, con la llegada de las tecnologías de la información y la comunicación, como las redes sociales, las interacciones sociales están cambiando y ampliándose, especialmente entre los jóvenes nativos digitales. Aunque se utilizan diferentes códigos y señales, la necesidad de afiliación y la estructura de jerarquía del grupo social se mantienen. Es necesario comprender el impacto que estos desarrollos tecnológicos tienen en el AS/TAS y en otros patrones de funcionamiento social patológicos, como la obsesión por las selfies, que se ha vuelto especialmente común entre la Generación Z.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
• ChatGPT