Diagnóstico y características clínicas
Ejemplo caso clínico:
Juan, un adolescente de 15 años, ha sido remitido al psicólogo por su comportamiento disruptivo y agresivo en el hogar y en la escuela. Sus padres informan que Juan ha estado robando en casa y en la tienda de comestibles local, y también ha estado faltando a la escuela. Además, Juan ha estado desafiando a la autoridad y desobedeciendo las reglas establecidas por sus padres y maestros.
En la evaluación, se determinó que Juan tiene un historial de conductas desafiantes y agresivas desde la infancia. Él ha sido suspendido varias veces de la escuela por pelearse con otros estudiantes y ha sido detenido por la policía en varias ocasiones por vandalismo y altercados. También ha tenido problemas de abuso de sustancias y ha sido expulsado de un programa de tratamiento de drogas debido a su comportamiento disruptivo.
Después de una evaluación más detallada, se diagnosticó a Juan con trastorno de conducta. Se inició una terapia conductual para trabajar en sus problemas de comportamiento y agresión. También se recomendó la participación en un programa de tratamiento residencial para ayudar a abordar sus problemas de abuso de sustancias y proporcionar un entorno más estructurado para trabajar en sus problemas de conducta.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de comportamiento disocial según la CIE-11 (OMS, 2018) |
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| El trastorno de comportamiento disocial se caracteriza por un patrón persistente y repetitivo de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otros o las normas, reglas o leyes sociales apropiadas para la edad, como la agresión hacia personas o animales; destrucción de propiedad: engaño o robo; y otras violaciones graves de las normas. El patrón de comportamiento es lo suficientemente grave como para causar un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento, Pare ser diagnosticado, el patrón de comportamiento debe durar un período considerable (p. ej,, 12 meses o más). Por lo tanto, los actos disociales o delictivos aislados no son motivo para aplicar este diagnóstico. |
| ✅6C91.0 Trastorno de comportamiento disocial inicio en la infancia. El trastorno de comportamiento disocial que comienza en la infancia se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otros o las normas, reglas o leyes sociales apropiadas para la edad, como la agresión hacia las personas o los animales; destrucción de propiedad: engaño o robo; y otras violaciones graves de las normas. Para ser diagnosticado, las características del trastorno deben estar presentes durante la infancia antes de la adolescencia tp. ej, antes de los 10 años de edad) y el patrón de comportamiento debe durar por un período considerable (p. ej. 12 meses o más). Los actos disociativos o criminales aislados no constituyen en sí mismos un motivo para aplicar este diagnóstico. ✅6C91.00 Trastorno de comportamiento disocial inicio en la infancia, con emociones prosociales limitados. Cumple con todos los requisitos por definición del trastorno de comportamiento disocial que se inicia en la infancia. Además, la persona exhibe características que cy menudo se denominan como «insensibles y carentes de emoción», Estas características incluyen falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de otros y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno; falta de remordimiento, vergüenza o culpa de su propio comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido), indiferencia relativa a la probabilidad de castigo; falta de preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo; y limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o solo de manera superficial, hipócrita o instrumental. ✅6C91.01 Trastorno de comportamiento disocial, inicio en la infancia, con emociones prosociales normales. Se cumplen: todos los requisitos de definición para el trastorno de comportamiento disocial que se inicia en la infancia. La persona no exhibe característicos que se consideren «insensibles y carentes de emoción», como la falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno. ✅6C91.0Z Trastorno de comportamiento disocial inicio en la infancia, sin especificación. |
| ✅6C91.1 Trastomo de comportamiento disocial, inicio en la adolescencia. El trastorno de comportamiento disocial que comienza en la adolescencia se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechas básicos de los demás o las normas, reglas o leyes sociales más importantes para la edad, como la agresión hacia las personas o los animales; destrucción de propiedad; engaño o roba; y otras violaciones graves de las normas. Ninguna característica del trastorno está presente durante la infancia antes de la adolescencia (p. ej., antes de los 10 años de edad). Para ser diagnosticado, el patrón de comportamiento debe estar presente durante un periodo considerable tp. ej., 12 meses o más). Los actos asociativos o criminales aislados no constituyen en sí mismos un motivo para aplicar este diagnóstico. ✅6C91.10 Trastorno de comportamiento disocial, inicio en la adolescencia, con emociones prosociales limitadas. Se cumplen todos los requisitos por definición de! trastorno de comportamiento disocial que comienza en la adolescencia. Además, la persona muestra características que a menudo se denominan como «insensibles y carentes de emoción», Estas características incluyen falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de otros y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno; falta de remordimiento, vergüenza o culpa por su propio comportamiento (a menos que se presente al ser aprehendido), indiferencia relativa a la probabilidad de castigo; falta de preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo; y limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o solo de manera superficial, hipócrita o instrumental. ✅6C91.11 Trastorno de comportamiento disocial inicio en la adolescencia, con emociones prosociales normales. Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno de comportamiento disocial que comienza en la adolescencia, Lo persona no muestra características que se consideren como «insensibles y carentes de emoción», como falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno. ✅6C91.1Y Otros trastornos especificados de comportamiento disocial. inicio en la adolescencia. |
| ✅6C91.Z Trastorno de comportamiento disocial, sin especificación. |
El trastorno de conducta se caracteriza por un patrón repetitivo de comportamientos en el que no se respetan los derechos de los demás, las normas sociales y legales, y no está asociado con la etapa evolutiva de la persona (Rigat-Cererols y Talarn-Caparrós, 2015). El DSM-5 clasifica el trastorno en cuatro categorías sintomáticas: (1) agresión a personas y/o animales, (2) destrucción de la propiedad, (3) engaño y/o robo y (4) violación grave de las normas. La sintomatología debe manifestarse en al menos tres formas durante los doce meses anteriores y al menos una vez en los seis meses anteriores a la evaluación. Es importante evaluar la presencia de emociones prosociales, ya que en personas con trastorno de conducta, la emocionalidad es deficiente, hay falta de remordimiento y bajos niveles de empatía (o aparentemente inexistentes), lo que probablemente se relaciona con una mayor predisposición hacia la psicopatía o la psicosis (Levobici et al., 2004).
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de conducta según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| CRITERIO A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses: ✅Agresión a personas y animales: 1.- A menudo acosa, amenaza o intimida a otros. 2.- A menudo inicia peleas. 3.- Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma). 4.- Ha ejercido la crueldad física contra personas. 5.- Ha ejercido la crueldad física contra animales. 6.- Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada). 7.- Ha violado sexualmente a alguien ✅Destrucción de la propiedad: 8.- Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves. 9.- Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio de fuego). ✅Engaño o robo: 10.- Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien. 11.- A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej., «engaña» a otras personas). 12.- Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión, falsificación). ✅Incumplimiento grave de las normas: 13.- A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años. 14.- Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado. 15.- A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años. |
| CRITERIO B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas del funcionamiento social, académico o laboral |
| CRITERIO C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial. |
| Especificar si: ✅312.81 (F91.1) Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años. ✅312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años. ✅312.89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad. |
| Especificar si: ✅Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este especificador, el individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las siguientes características de forma persistente durante doce meses por lo menos, en diversas relaciones y situaciones. Estas características reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y emocionales del individuo durante ese período, no solamente episodios ocasionales en algunas situaciones. Por lo tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto, se necesitan varias fuentes de información. Además de la comunicación del propio individuo, es necesario considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante períodos prolongados de tiempo (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, familiares, amigos). ✅Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden o ante un castigo). El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias de transgredir las reglas. ✅Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso cuando provocan daños apreciables a terceros. ✅Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de su rendimiento deficitario. ✅Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej., con acciones que contradicen la emoción expresada, o puede «conectar» o «desconectar» las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros). |
| Especificar la gravedad actual: ✅Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para establecer el diagnóstico, y los problemas de conducta provocan un daño relativamente menor a los demás (p. ej., mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin permiso, incumplir alguna otra regla). ✅Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de gravedad intermedia entre los que se especifican en «leve» y en «grave» (p. ej., robo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo). ✅Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para establecer el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los demás (p. ej., violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento con la víctima, atraco e invasión). |
El trastorno de comportamiento disocial, definido en la CIE-11, es similar al trastorno de conducta establecido en el DSM-5, pero excluye los actos delictivos y disociales que ocurren de forma aislada y no forman parte del patrón característico de este trastorno.
Epidemiología y curso evolutivo
♂️Prevalencia
Los trastornos de conducta son comunes en las consultas de atención infanto-juvenil (Mayoral et al. 2016). La prevalencia de estos trastornos varía del 2% al 10%, con una media del 4%. Además, los trastornos de conducta son más frecuentes en hombres que en mujeres (APA, 2014).
| FUENTE | PREVALENCIA |
|---|---|
| DSM-5 (APA 2014) Población EEUU | 2-10% |
Inicio y evolución
Por lo general, los síntomas más significativos de los trastornos de conducta aparecen en la infancia y adolescencia, aunque en algunos casos pueden iniciarse en edades más tempranas. Es poco frecuente que el trastorno se inicie en una edad posterior a los 10 años (Martínez Rodríguez, 2020). El curso de los trastornos de conducta varía. Aquellos que comienzan a una edad más temprana suelen tener un peor pronóstico en la edad adulta, con mayor tendencia a conductas agresivas, impulsivas y antisociales. En cambio, el subtipo que tiene como inicio el trastorno de conducta en la adolescencia generalmente cursa con un menor grado de conducta agresiva y relaciones sociales más adaptativas con sus iguales, teniendo una menor probabilidad de cumplir criterios diagnósticos en la edad adulta (Ezpeleta y Toro, 2014; APA, 2011). Aunque algunos estudios indican que la mitad de las personas con trastorno de conducta desarrollarán un trastorno antisocial de la personalidad (Robins, 1966), aquellas personas que presentan una sintomatología más leve y con inicio en la adolescencia generalmente logran una mayor adaptación social y laboral.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Diagnóstico diferencial
La impulsividad es un síntoma común en varios trastornos psicológicos, pero su expresión y curso evolutivo son diferentes en cada uno de ellos. En el trastorno de conducta, la impulsividad se manifiesta a través de la violación de normas sociales y los derechos de los demás, mientras que en otros trastornos como el TDAH o los trastornos adaptativos, la impulsividad surge como respuesta a situaciones estresantes. Además, es importante distinguir entre diferentes trastornos disruptivos del control de los impulsos, como el trastorno negativista desafiante y el explosivo intermitente, ya que su sintomatología y gravedad varían significativamente.
| Resumen diagnóstico diferencial del trastorno de conducta (APA, 2014). | |
|---|---|
| Trastornos del neurodesarrollo | ✅Trastorno por déficit de atención/hiperactividad |
| Trastorno bipolar y trastornos relacionados | ✅Trastorno bipolar |
| Trastornos depresivos | ✅Trastorno depresivo mayor ✅ Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo |
| Trastornos relacionados con con traumas y factores de estrés | ✅Trastorno adaptativo con alteración de la conducta o con alteración mixta de las emociones y de la conducta |
| Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta | ✅Trastorno negativista desafiante ✅Trastorno explosivo intermitente |
Comorbilidad
Los trastornos de conducta suelen presentar comorbilidades en el 29-71% de los casos (Mayoral, 2016), los trastornos de conducta se relacionan de forma significativa con el consumo de sustancias, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y el trastorno negativista desafiante (Vera Fernández, 2018). También pueden estar asociados con trastornos específicos del aprendizaje, trastornos de ansiedad, y episodios depresivos o maníacos, siendo el trastorno por déficit de atención/hiperactividad el más frecuente (Martínez Rodríguez, 2020).
Etiología
La explicación multicausal y biopsicosocial es ampliamente aceptada por la comunidad científica.
Factores neurobiológicos
El trastorno de conducta, al igual que otros trastornos que incluyen impulsividad, se asocia con déficits en el funcionamiento del sistema límbico, con diferencias estructurales y funcionales en la retroalimentación entre la corteza prefrontal y la amígdala. Estos déficits pueden afectar el sistema de regulación emocional y comportamental del individuo (Martínez Rodríguez, 2020). También se ha sugerido una posible implicación del sistema endocrino, con tasas altas de testosterona y bajas de actividad noradrenérgica (Mayoral et al., 2016). Se ha observado que la frecuencia cardíaca en reposo en individuos con trastorno de conducta es menor que en aquellos con otros trastornos (APA, 2014).
Además, los individuos con trastorno de conducta tienen una peor ejecución en pruebas que evalúan funciones ejecutivas, lo que implica dificultades en la planificación, control y ejecución de respuestas conductuales adecuadas al ambiente. Estos déficits en los procesos mentales pueden ser una de las causas del comportamiento disruptivo, donde la resolución de problemas, el autocontrol, las acciones relacionadas con la consecución de objetivos y la inhibición de las conductas inapropiadas pueden estar alterados (Scott, 2017).
Factores de aprendizaje y contexto de desarrollo
Existen diversas explicaciones acerca del trastorno de conducta. Por un lado, se ha observado que en relaciones padre/madre e hijo/hija con predominio de pautas incoherentes, ejercicio excesivo del poder y la falta de límites, se registran tasas más altas de prevalencia de este trastorno (Martínez Rodríguez, 2020). La negligencia y el rechazo de los padres también pueden contribuir a su desarrollo. Asimismo, se ha encontrado que en familias con más miembros o que presentan problemas de consumo, delincuencia o alguna patología familiar, hay mayor probabilidad de desarrollar este trastorno (APA, 2014).
Por otra parte, los factores temperamentales del individuo también parecen ser relevantes. Las personas con menor inteligencia verbal pueden tener dificultades para comunicarse y entender, por lo que utilizan comportamientos disruptivos para expresarse (Martínez Rodríguez, 2020). Las dificultades en el procesamiento de la información social también pueden explicar reacciones hostiles en situaciones sociales. Las personas que se centran en aspectos amenazantes o malinterpretan las intenciones de los demás son más propensas a responder impulsivamente y con agresividad, interpretando la acción del otro como un ataque que justifica su conducta agresiva (Scott, 2017).
Además, factores como el nivel socioeconómico y las variables del contexto escolar podrían influir en el desarrollo del trastorno de conducta. Los bajos niveles socioeconómicos y las estrategias educativas punitivas en los centros de enseñanza se relacionan con este trastorno (Mayoral et al., 2018).
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT