Características clínicos y pautas para el diagnóstico
| Chen et al (2017). Hay una amplia gama de factores psicológicos, sociales e incluso biológicos (tales como lesiones cerebrales traumáticas, procedimientos quirúrgicos o complicaciones más generales relacionadas) que pueden contribuir, precipitar o perpetuar el trastorno de conversión. |
Ejemplo caso clínico:
- Antecedentes: Paciente femenina de 32 años, sin antecedentes médicos relevantes, presenta desde hace 3 meses un cuadro de parálisis en ambas piernas, sin causa aparente. La paciente relata que en el momento de la aparición del síntoma, estaba bajo una gran cantidad de estrés en su trabajo y en su vida personal. Ha acudido a varios especialistas y ha realizado múltiples pruebas diagnósticas, todas ellas con resultados normales. La paciente se encuentra angustiada y preocupada por su situación, ya que no puede caminar ni realizar sus actividades cotidianas.
- Diagnóstico: El diagnóstico más probable en este caso es Trastorno de Conversión, también conocido como trastorno de síntomas neurológicos funcionales, ya que los síntomas físicos de la paciente no tienen una causa médica identificable. Este trastorno se caracteriza por la presencia de síntomas físicos que no pueden ser explicados por una condición médica o neurológica subyacente, y que se cree que están relacionados con el estrés emocional y psicológico.
- Tratamiento: El tratamiento del Trastorno de Conversión implica un enfoque multidisciplinario, que incluye tanto la terapia psicológica como la farmacoterapia en algunos casos. La terapia psicológica es fundamental para ayudar al paciente a comprender y manejar los factores emocionales y psicológicos que pueden estar contribuyendo a la aparición de los síntomas. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una forma efectiva de tratamiento, ya que se enfoca en identificar y cambiar los pensamientos y comportamientos negativos que pueden estar relacionados con el estrés y la ansiedad. En algunos casos, la medicación puede ser útil para controlar los síntomas físicos. Los medicamentos antidepresivos pueden ayudar a reducir la ansiedad y la depresión asociadas con el trastorno, mientras que los relajantes musculares pueden ayudar a controlar los espasmos y la rigidez muscular. Es importante destacar que el tratamiento del Trastorno de Conversión debe ser individualizado y adaptado a las necesidades específicas del paciente. El apoyo emocional y psicológico continuo también es esencial para ayudar al paciente a manejar los síntomas y mejorar su calidad de vida.
El trastorno de conversión, conocido también como trastorno de síntomas neurológicos funcionales según el DSM-5, es un trastorno que se caracteriza por la presencia de síntomas que afectan la función sensorial o motora voluntaria y que afectan significativamente la capacidad funcional del paciente. Estos síntomas se atribuyen a una etiología psicógena y, por ello, se etiquetan como «funcionales» o «psicógenos». Aunque al principio pueden sugerir un origen neurológico, son inconsistentes con patrones de enfermedades neurológicas conocidas u otras condiciones médicas y no se pueden controlar voluntariamente.
El término «conversión» fue introducido por Sigmund Freud para designar un mecanismo de formación de síntomas de la histeria, consistente en la trasposición de un conflicto psíquico en síntomas motores o sensitivos. Aunque este término ha mantenido una similitud con los constructos del psicoanálisis freudiano en las sucesivas versiones del DSM, en la actual versión DSM-5, ha dejado de ser determinante en la conceptualización del cuadro.
Los síntomas conversivos se pueden clasificar en tres categorías: síntomas motores, sensoriales y crisis no epilépticas o convulsiones. Estos síntomas suelen iniciarse de forma repentina y exagerada, y su remisión completa suele ser abrupta.
Hay una amplia gama de factores psicológicos, sociales e incluso biológicos que pueden contribuir, precipitar o perpetuar el trastorno de conversión. A menudo, se asocia con un trauma, un evento vital adverso o un estresor agudo o crónico que precede a los síntomas del trastorno de conversión. Los antecedentes de abuso infantil, tanto emocional como sexual, también dificultan su evolución favorable. No obstante, según una revisión sistemática, la mayoría de los pacientes estudiados no tienen este factor de riesgo.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales) según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria. |
| CRITERIO B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas reconocidas. |
| CRITERIO C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental. |
| CRITERIO D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. |
| Nota de codificación: El código CIE-9-MC para el trastorno de conversión es 300.11, el cual se asigna con independencia del tipo de síntoma. El código CIE-10-MC depende del tipo de síntoma (véase a continuación). |
| Especificar si: ✅(F44.4) Con debilidad o parálisis ✅(F44.4) Con movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico, mioclonía, trastorno de la marcha) ✅(F44.4) Con síntomas de la deglución ✅(F44.4) Con síntoma del habla (p. ej., disfonía, mala articulación) ✅(F44.5) Con ataques o convulsiones ✅(F44.6) Con anestesia o pérdida sensitiva ✅(F44.6) Con síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración visual, olfativa o auditiva) ✅(F44.7) Con síntomas mixtos |
| Especificar si: ✅Episodio agudo: Síntomas presentes durante menos de seis meses. ✅Persistente: Síntomas durante seis meses o más. |
| Especificar si: ✅Con factor de estrés psicológico (especificar el factor de estrés). ✅Sin factor de estrés psicológico. |
El diagnóstico del trastorno de síntomas somáticos en el DSM-5 ha cambiado significativamente respecto a su predecesor, el DSM-IV. Ahora se requiere evidencia clínica clara de incompatibilidad con una enfermedad neurológica para un «diagnóstico positivo» de síntomas funcionales o conversivos, en lugar de basarse únicamente en pruebas normales o síntomas extraños. Algunos ejemplos de criterios para un diagnóstico positivo incluyen el signo de Hoover y la descripción del paciente de un campo visual tubular. Aunque persiste la controversia sobre si el trastorno de conversión debería estar clasificado como un trastorno disociativo, la «belle indiference», una actitud de indiferencia ante los síntomas aparentemente graves, no parece estar presente en la mayoría de los pacientes diagnosticados. A diferencia de los pacientes con epilepsia, los pacientes con crisis no epilépticas tienden a catastrofizar sus experiencias convulsivas. El DSM-5 también propone desvincular el trastorno del concepto de ganancia secundaria, aunque no exige que se demuestre que los síntomas no son causados intencionalmente, ya que en la mayoría de las ocasiones no es posible discriminar de forma fiable y convincente la ausencia de simulación.
♀️Epidemiología y curso
Aunque se estima que los síntomas de conversión son frecuentes, no existen datos fiables de prevalencia debido a que el diagnóstico requiere una evaluación neurológica especializada para descartar una base neurológica y confirmar que se trata de un signo conversivo o funcional. Una revisión realizada por Carson y Lehn en 2016, muestra que el trastorno representa aproximadamente el 6% de los contactos ambulatorios de neurología, con tasas de incidencia que oscilan entre 4 y 12 por cada 100.000 personas y una prevalencia de 50 por cada 100.000 habitantes, basada en un registro comunitario. Las mujeres son más propensas a padecer este trastorno, representando del 60% al 75% de la población de pacientes con crisis no epilépticas (Chen et al, 2017), y con síntomas motores. Sin embargo, otras presentaciones, como el mioclono funcional o el parkinsonismo, parecen tener una prevalencia similar entre hombres y mujeres, según un estudio de Cubo et al en 2005.
| FUENTE | ♀️PREVALENCIA |
|---|---|
| Carson y Lehn (2016) Contactos ambulatorios de neurología | 6% |
| Carson y Lehn (2016) Basada en un registro comunitario | 50/100000 |
| *DSM-5 (APA 2013) Población EEUU | Aproximadamente el 5% de las derivaciones a las clínicas de neurología |
| *DSM-5 (APA 2013) Población EEUU Incidencia de síntomas de conversión individuales persistentes estima. | 2-5/100.000 por año |
En cuanto al pronóstico, los trastornos neurológicos funcionales parecen tener un resultado desfavorable en la mayoría de los casos. En la mayoría de los estudios, los síntomas motores funcionales y los ataques psicógenos no epilépticos permanecen iguales o incluso empeoran en la mayoría de los pacientes en el seguimiento. La larga duración de los síntomas es el predictor negativo más distintivo. Por otro lado, el diagnóstico y la edad temprana parecen ser factores predictivos de un buen resultado, según un estudio de Gelauff y Stone en 2016.
Comorbilidad
Según la mayoría de las revisiones sobre comorbilidad, los pacientes con trastorno de conversión tienen una mayor probabilidad de padecer ciertos trastornos mentales, en particular depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y trastornos de personalidad del grupo B (trastorno límite, histriónico, narcisista y antisocial), en comparación con los pacientes con afecciones neurológicas conocidas. También es más común que presenten antecedentes de múltiples dolencias somáticas, como fatiga generalizada, debilidad o dolor, sin una causa conocida (Chen et al., 2017; Espay et al., 2018). Además, se estima que la comorbilidad con enfermedades neurológicas se produce en aproximadamente el 10% de los casos (Carson y Lehn, 2016).
Diagnóstico diferencial
El riesgo de diagnosticar de manera incorrecta es crucial en el contexto del trastorno de conversión. Sin embargo, en una revisión de 27 estudios, la frecuencia de diagnósticos erróneos fue consistentemente baja (4%) después de una media de cinco años de seguimiento (Stone et al, 2005). Es fundamental hacer un diagnóstico diferencial con enfermedades neurológicas, aunque el trastorno de conversión puede coexistir con ellas.
Los diagnósticos de trastorno de somatización (TSS) y conversión no son mutuamente excluyentes. Según el DSM-5, si se cumplen los criterios para ambos, ambos diagnósticos deben realizarse. Sin embargo, es importante destacar que la fenomenología de la experiencia de los síntomas atribuidos tradicionalmente a cada trastorno clínico es muy diferente. El TSS se caracteriza por una preocupación excesiva, sentimientos y conductas de enfermedad, mientras que la conversión se asocia a una presunta tendencia a la indiferencia (aunque raramente se constata). Es sorprendente que estos rasgos puedan manifestarse en una misma persona con respecto a diferentes síntomas (somatizaciones y síntomas conversivos).
En relación al trastorno facticio y la simulación, el diagnóstico de conversión no requiere que se demuestre que los síntomas no son fingidos, ya que la evaluación de la intención consciente es poco confiable. No obstante, la evidencia de simulación podría sugerir un trastorno facticio y no conversivo, con la finalidad de asumir el rol de enfermo o sacar algún beneficio secundario. Además, los síntomas disociativos y conversivos suelen aparecer juntos y, si se cumplen los criterios, ambos diagnósticos deben realizarse. Es importante recordar que en la CIE-11, el trastorno de conversión se clasifica en el grupo de los trastornos disociativos.
Los pacientes con depresión, aparte de los síntomas primarios de tristeza y anhedonia, suelen quejarse de pesadez general de sus extremidades. En contraste, en la conversión, la debilidad es total y evidente. Finalmente, en el trastorno de pánico, suelen darse temblores y parestesias, pero en el contexto específico de la crisis de pánico, junto con otros síntomas cardio-respiratorios y pensamientos catastróficos de muerte inminente o pérdida de control, que no se presentan en la conversión.
Etiología
El criterio diagnóstico del trastorno conversivo de que debía estar precedido o exacerbado por conflictos u otros estresores vitales se mantuvo hasta la publicación del DSM-5. Sin embargo, una revisión de Roelofs y Pasman (2017) concluye que los pacientes conversivos han sufrido eventos traumáticos con más frecuencia (entre un 114% y un 100%) que la población general o los pacientes con enfermedades orgánicas. Aunque en un número significativo de pacientes conversivos no se identifican historias traumáticas y las diferencias no son consistentes en los estudios que los comparan con pacientes con otros trastornos mentales. Además, la presencia de eventos vitales estresantes recientes aumenta la gravedad de los síntomas conversivos, especialmente en pacientes que han sufrido traumas en la infancia (Roelofs et al., 2005).
Varios autores han propuesto la elaboración de un modelo cognitivo integrado que explique los trastornos neurológicos funcionales, como Espay et al. (2018) y Carson et al. (2017). Según estos modelos, los procesos de condicionamiento clásico y operante, que a partir de las experiencias traumáticas tempranas ocasionan una representación en la memoria de los síntomas o crean «mapas corporales» (Kozkowska, 2005), junto con la activación emocional, interactúan con la conceptualización preexistente de la enfermedad de un individuo para dar lugar a los síntomas. Una vez que estos síntomas se manifiestan, se perpetúan por creencias de enfermedad improductivas y comportamientos de afrontamiento contraproducentes (como comportamientos de seguridad, evitación, vigilancia de síntomas y monitoreo), que interactúan con el estado emocional y fisiológico del paciente y su situación interpersonal para formar círculos viciosos de síntomas y discapacidad que se perpetúan a sí mismos (Carson et al., 2016). Este modelo guarda muchas similitudes con el de Deary et al. (2007) para los síntomas no explicados médicamente.
Modelo cognitivo-conductual para los síntomas no explicados médicamente (Deary et al., 2007).
En resumen, los trastornos conversivos no solo involucran síntomas físicos funcionales, sino también comportamientos, emociones, características de personalidad, estilos de procesamiento de la información, creencias disfuncionales sobre el significado de los signos y síntomas físicos, problemas en los modos de establecer relaciones interpersonales, etc.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT