Trastorno de estrés postraumático

Foa et al. (2007). La terapia de exposición en general ha sido designada como primera opción de intervención para el TEPT. Concretamente, el programa de intervención basado en la exposición que ha recibido la mayor evidencia empírica de su eficacia y efectividad en esta tipo de trastorno es la Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT.

La eficacia de la Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT es incuestionable y se ha demostrado en muy diferentes poblaciones: accidentes de tráfico, víctimas de violación y abuso sexual infantil, tortura, combate, etc. El tratamiento a través de la exposición prolongada se deriva de la tradición terapéutica de aplicación de la exposición para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, durante la cual los pacientes son confrontados con situaciones ansiógenas, pero seguras, con el objetivo de superar el excesivo miedo y ansiedad.

Este tratamiento se basa en la teoría del procesamiento emocional del material traumático (Foa y Kozak, 1986), y enfatiza el papel central que tiene procesar adaptativamente la experiencia traumática para la eliminación o disminución de los síntomas. Se trata de un programa de tratamiento individual estructurado que se lleva a cabo en 10 sesiones, con una frecuencia semanal.

Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposición para el Trastorno de estrés postraumático (TEPT) son los siguientes:

  • Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma.
  • Entrenamiento en respiración, dirigido a conseguir una forma de respirar que induzca calma.
  • Exposición en vivo repetida a situaciones y objetos que el paciente evita debido a la ansiedad que produce el trauma.
  • Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos, reviviendo y revisando el recuerdo de la experiencia traumática en la imaginación.

El componente de Psicoeducación (presentación del esquema general de tratamiento y el modelo que sustenta este programa de intervención) se introduce desde la primera sesión. Igual que con el entrenamiento en respiración. El objetivo es dotar al paciente de una herramienta útil y sencilla que le permita mitigar la tensión general y la ansiedad que pueda existir en el funcionamiento cotidiano. A partir de la segunda sesión se introduce la exposición en vivo a situaciones seguras, actividades, lugares u objetos que el paciente evita a causa de la ansiedad y el estrés ocasionado por el trauma.

La exposición en imaginación, reviviendo los recuerdos traumáticos en imaginación se inicia en la tercera sesión. Básicamente se trata de que el paciente visualice y analice en voz alta el hecho traumático. La exposición en imaginación suele durar entre 45 y 60 minutos, seguidos de una discusión sobre el proceso de unos 15-20 minutos de duración. La narración del hecho es grabada, para escuchar esta grabación como tarea entre sesiones. A partir de aquí, en las sesiones sucesivas terapeuta y paciente debe elegir qué ejercicios de exposición deberá afrontar el paciente durante los próximos días, tomando en consideración el nivel de ansiedad y la habilidad para completar las indicaciones de forma exitosa.

Ambos tipos de exposición (en vivo y en imaginación) constituyen los elementos terapéuticos esenciales del tratamiento, la exposición permite optimizar el procesamiento emocional, y así el afrontamiento de los recuerdos y situaciones asociadas al trauma.

Procedimiento de exposición en imaginación
Foa et al. (2007). La exposición en imaginación, es decir la revisión del hecho traumático mediante la imaginación, es un procedimiento en el que el paciente debe visualizar y conectar emocionalmente con el trauma mientras cuenta esa experiencia en voz alta y en tiempo presente.

Este procedimiento pretende:

  • Incrementar la habilidad del paciente para acceder a los aspectos más relevantes del recuerdo del trauma: hechos, pensamientos, emociones, experiencias sensoriales.
  • Promover la conexión emocional con la memoria del trauma.
  • Invitar a la narración (descripción) del recuerdo del trauma con las propias palabras del paciente, con una dirección mínima del terapeuta.

En aquellos pacientes que han estado sometidos a un trauma prolongado (tortura, secuestro, violencia laboral, violencia domestica, etc.) o a traumas múltiples (asaltos o abusos repetidos, incidentes en combate, etc.) se necesita establecer previamente cuál será el foco de la exposición en imaginación. En general, se escogerá aquellos recuerdos que resultan más molestos e intrusivos para el paciente en el momento actual. Se espera que la exposición a los recuerdos más traumáticos tenga un efecto de generalización sobre aquellos menos impactantes.

Una forma de explicar al paciente en qué va a consistir el procedimiento puede ser la siguiente:
«Durante los próximos minutos le voy a pedir que imagine, aquí y ahora, los recuerdos que tenga del trauma que ha sufrido en el pasado. Elegirá para comenzar un punto anterior al comienzo del suceso, pues de esta forma es más fácil entrar en la escena y conectarse con ella. Por ejemplo, puede comenzar la historia unos minutos antes de que la situación empeorase, después entrará en la historia del trauma atravesando todo el suceso hasta que el peligro haya pasado. (Atención: es importante acordar, antes de empezar, cuál será el punto de inicio de la narración y el final). Quizá sea mejor que cierre los ojos mientras imagina la situación, así no se distraerá. Le voy a pedir que recuerde tan vividamente como le sea posible y que reproduzca en su mente las escenas dolorosas como si las estuviese viendo a través de sus ojos. Debe describir la experiencia en presente, como si estuviese sucediendo ahora. Me gustaría que lo contase en voz alta, qué paso concretamente durante el suceso, con todo el detalle que crea que hoy puede manejar. Yo estoy aquí para acompañarle, trabajaremos juntos. Si empieza a sentirse muy ansioso con alguna imagen y siente la necesidad de escapar o evitarla, indíquemelo y le ayudaré a mantenerse allí. De vez en cuando le preguntaré cuanta ansiedad está sintiendo mientras recuerda el trauma. Indíqueme con rapidez, sin reflexionar qué cantidad de ansiedad siente en ese momento, en una escala 0-100, el primer número que le venga a la cabeza, no deje de ver la imagen. Como es importante mantener en imaginación el recuerdo del suceso durante un tiempo prolongado, cuando usted acabe el relato le pediré que vuelva a iniciar la descripción. Le pediré que empiece una y otra vez, sin pausa. Reproduciremos la escena en la sesión de hoy tantas veces podamos, todo dependerá de la velocidad con que pueda revisar la escena. Intente no apartar los recuerdos del trauma. Recuerde que los recuerdos no son peligrosos, incluso cuando nos hacen sentir mal. Yo no diré muchas cosas durante su relato, comentaremos cuando la exposición acabe. ¿ Tiene alguna pregunta antes de empezar?».

Durante el relato del paciente se harán preguntas muy breves dirigidas a promover la confrontación con señales evocadoras de ansiedad durante la exposición en imaginación. Algunas de estas preguntas pueden ser: ¿Qué está sintiendo?; ¿Qué está pensando?; ¿Qué puede oler?; ¿Qué puede ver en este momento?; ¿A quién puede ver en la escena?; ¿Cuál es la sensación en su cuerpo?

A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotará qué partes de la narración resultan más estresantes. Es importante detectar estos puntos del relato, pues estas porciones de la narración deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces) en una sola sesión. A medida que avanza el tratamiento el procedimiento de la exposición en imaginación se varía para ir centrando la descripción en las partes del relato cuyo procesamiento resulta más difícil. La valoración de si se está produciendo un adecuado procesamiento se realiza a partir de la información subjetiva del paciente y de las señales externas de malestar (movimiento corporal, expresiones faciales, temblores, llanto, etc.).

Referencias
  • Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.

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