A lo largo de la historia, este trastorno ha sido denominado de diversas maneras, dependiendo del énfasis que se coloque en el comportamiento o en la personalidad. Mientras que la tradición anglosajona de la psiquiatría se enfoca en el comportamiento perjudicial para la sociedad, utilizando términos como sociopatía o trastorno antisocial, en la psiquiatría alemana se pone énfasis en el modo de ser del individuo, su personalidad enferma, etiquetándolo como psicópata. Esto ha tenido importantes consecuencias en la caracterización clínica, la investigación etiológica y el tratamiento de este trastorno.
Ejemplo caso clínico.
El señor R.G., un hombre de 55 años, es un exitoso empresario que ha construido una empresa de manufactura con una reputación sólida en el mercado. Sin embargo, a pesar de su éxito empresarial, ha surgido preocupación en su entorno laboral debido a su comportamiento abusivo y maltratador hacia sus empleados.
Varios empleados han reportado que el señor R.G. muestra un patrón persistente de comportamiento antisocial en el lugar de trabajo. Ha sido descrito como despiadado, manipulador y con una falta de empatía hacia los sentimientos y necesidades de los demás. Se ha observado que utiliza tácticas de intimidación, humillación y denigración para mantener un control autoritario y jerárquico en su empresa. También ha sido reportado que suele violar los derechos y límites de sus empleados, ignorando sus necesidades y mostrando un claro desprecio hacia ellos.
Desde una perspectiva psicosocial, se ha identificado que el señor R.G. muestra un patrón de comportamiento impulsivo y agresivo, con una falta de consideración por las normas sociales y una tendencia a violar los derechos de los demás. También ha mostrado una falta de remordimiento o culpabilidad por sus acciones, así como una capacidad para manipular y engañar a los demás para obtener beneficios personales.
Al revisar su historia personal, se ha confirmado que el señor R.G. ha tenido una serie de conflictos interpersonales y legales a lo largo de su vida, incluyendo demandas por prácticas laborales injustas y denuncias de maltrato a sus empleados. Además, se ha identificado que ha tenido una historia de comportamientos impulsivos, incluyendo episodios de violencia física y confrontaciones legales en el pasado.
Los resultados obtenidos en evaluaciones de su personalidad indican una alta puntuación en rasgos relacionados con el trastorno de la personalidad antisocial, tales como la falta de empatía, la impulsividad, la manipulación y la violación de las normas sociales. También se ha observado una baja tolerancia a la frustración y una tendencia a la búsqueda de gratificación inmediata sin considerar las consecuencias a largo plazo.
En conclusión, el señor R.G. presenta un trastorno de la personalidad antisocial que se manifiesta en su comportamiento abusivo y maltratador hacia sus empleados en el contexto empresarial. Su patrón de comportamiento impulsivo, agresivo y desconsiderado por las normas sociales, así como su historia de conflictos interpersonales y legales, son indicadores de un trastorno de la personalidad antisocial. Se requiere una intervención clínica adecuada, que incluya abordaje terapéutico y posible seguimiento legal, para abordar su comportamiento abusivo y promover un ambiente laboral saludable para sus empleados.
Características clínicas y criterios para el diagnóstico
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad antisocial según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| CRITERIO A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde antes de los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los siguientes hechos: ✅Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención. ✅Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho placer personal. ✅Impulsividad o fracaso para planear con antelación. ✅Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas. ✅Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás. ✅Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas. ✅Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien. |
| CRITERIO B. El individuo tiene como mínimo 18 años. |
| CRITERIO C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años. |
| CRITERIO D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar. |
| Modelo alternativo para el trastorno de la personalidad antisocial. |
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| CRITERIO A. Deterioro moderado e grave en el funcionamiento que se manifiesta por dificultades en dos (o más) de los cuatro áreas: ✅identidad: egocentrismo; autoestima derivada de la ganancia personal, el poder o el placer. ✅Autodirección: los objetivos se establecen sobre la base de la satisfacción personal; ausencia de normas internas prosociales asociadas a falta de conformidad con el comportamiento legal o ético normalizado culturalmente. ✅Empatía: falta de preocupación por los sentimientos, las necesidades o el sufrimiento de los demás; falta de remordimientos después de herir o maltratar a otra persona. ✅intimidad: incapacidad para relaciones íntimas; la explotación es el modo fundamental de relacionarse con los demás, incluso mediante el engaño y la coacción, el abuso de una posición dominante o la intimidación para controlar a los demás. |
| CRITERIO B. Seis o más de los siguientes siete rasgos de personalidad patológicos: ✅ Manipulación (faceta del antagonismo). ✅ Insensibilidad faceta del antagonismo). ✅ Engaño (faceta del antagonismo). ✅ Hostilidad (faceta del antagonismo), ✅ Asunción de riesgos (faceta de la desinhibición). ✅ Impulsividad (faceta de la desinhibición). ✅ Irresponsabilidad (faceta de la desinhibición). |
| Notas: ✅ Se requiere como mínimo que el paciente tenga 18 años. ✅ Especificar si hay características psicopáticas. |
El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza por un patrón duradero de comportamientos socialmente irresponsables que reflejan desconsideración, despreocupación y vulneración de los derechos de los demás. Estos comportamientos suelen manifestarse antes de los 15 años (aunque el diagnóstico formal no puede realizarse antes de los 18) y se relacionan con la falta de interés o preocupación por los sentimientos de los demás, la carencia de remordimientos, la incapacidad para aprender de la experiencia, la escasa tolerancia a la frustración, la irritabilidad y la tendencia a no reconocer su propia culpa o responsabilidad.
En el DSM-5, este trastorno aparece en dos capítulos diferentes: en el de «Trastornos de la personalidad» (tanto en la Sección II como en el modelo alternativo de la Sección III), y en el grupo o categoría de «Trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta». Los rasgos de antagonismo y desinhibición son los que, según este modelo, caracterizan mejor a estos pacientes.
Para establecer el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, es necesario evaluar los componentes básicos de la personalidad y no solo los comportamientos. La presencia de características de personalidad, un bajo o escaso desarrollo moral y una historia consistente de comportamientos antisociales, violentos y reincidentes orientan hacia este diagnóstico.
Las contribuciones clásicas de Cleckley (1976) se enmarcan en la perspectiva de definir el perfil clínico del psicópata basado en rasgos de personalidad y su asociación con comportamientos social o moralmente indeseables, con el objetivo de diferenciar entre un psicópata y un delincuente. Cleckley propuso cinco elementos para la caracterización clínica del psicópata:
- Apariencia exterior de normalidad: no presenta experiencias perceptivas ni de pensamiento patológicas, su capacidad intelectual es normal y no hay alteraciones del estado de ánimo o emocionales como ansiedad, culpa o depresión.
- Ausencia de respuesta al castigo y a los sistemas usuales de control e inhibición social, junto con incapacidad para aprender de las experiencias, y un estilo de razonamiento deficiente.
- Pobreza o deterioro afectivo: carece de relaciones afectivas estables, una vida sexual poco o nada integrada, insensibilidad hacia los deseos o necesidades de los demás (falta de empatía) y egocentrismo.
- Ausencia de planificación vital y tendencia a la fantasía grandiosa.
- La conducta delictiva no es esencial para definir la psicopatía, tal y como se codifica en la legislación penal aplicable.
Estos criterios han sido objeto de críticas, pero siguen siendo útiles tanto desde una perspectiva clínica-aplicada como de investigación y han sido el marco de referencia de muchas investigaciones.
♂️Epidemiología, comorbilidad y curso
La prevalencia varía considerablemente dependiendo de la población de referencia. En la población general, la media de estudios sitúan la prevalencia en alrededor del 2,76% (Volkert et al., 2018). Sin embargo, en población clínica se han encontrado cifras notablemente más altas, que van desde el 10% hasta el 30%. Estas tasas pueden llegar a ser cercanas al 50% entre adictos a opiáceos y alcohol, y hasta el 75% en población penitenciaria. Es más prevalente en hombres que en mujeres, en una proporción aproximada de 3:1. La juventud y la pertenencia a niveles socioeconómicos y culturales bajos también se consideran características de alto riesgo.
El curso de la psicopatía tiende a ser crónico y se asocia con frecuencia al consumo de sustancias psicoactivas, así como a ingresos reiterados en centros penitenciarios. Además, las personas con psicopatía tienen una mayor incidencia de muertes prematuras por causas violentas, como suicidios, accidentes o homicidios, lo que puede influir en la disminución de la prevalencia en estudios que excluyen a estas personas por estar encarceladas, fallecidas o tener una mayor edad con deterioro físico y mental.
Por último, las personas con psicopatía también pueden presentar episodios de disforia, dificultad para tolerar la soledad y el aburrimiento, trastornos de ansiedad y trastornos asociados al control de impulsos.
Diagnóstico diferencial
Es importante recordar que el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no debe aplicarse a menores de 18 años, y llegada esa edad solo debe plantearse si existen evidencias claras de un trastorno de conducta antisocial antes de los 15 años. Es importante diferenciar este trastorno de otros trastornos relacionados con el abuso de sustancias, ya que el consumo y la dependencia de sustancias psicoactivas pueden estar asociados con comportamientos antisociales. Por lo tanto, solo se debe diagnosticar un trastorno antisocial en un consumidor cuando existan evidencias del trastorno antes del inicio de la edad adulta y no cuando las conductas antisociales o el cambio de personalidad estén asociados con el consumo de sustancias.
Es importante tener en cuenta que en la esquizofrenia y en los trastornos bipolares pueden aparecer comportamientos antisociales que no deben confundirse con la presencia simultánea de un trastorno antisocial de la personalidad. De hecho, no se debe realizar un diagnóstico de trastorno antisocial cuando hay síntomas evidentes de esquizofrenia o bipolaridad.
Por último, es importante tener en cuenta que el trastorno antisocial de la personalidad comparte características con otros trastornos de la personalidad, especialmente con el trastorno narcisista. Puede haber falta de sinceridad, dureza, superficialidad, ausencia de empatía y tendencia a explotar a los demás en ambos trastornos. Sin embargo, en el narcisista, no suelen ser tan evidentes la impulsividad, el engaño o la agresión, y generalmente no hay antecedentes de comportamiento delictivo.
Etiología
Se han propuesto diversas explicaciones para el trastorno de personalidad antisocial, que van desde anomalías bioquímicas y electrofisiológicas hasta factores genéticos, psicosociales, de aprendizaje, cognitivos o de personalidad. Los estudios con gemelos y de adopción indican que existen factores genéticos que predisponen al desarrollo del trastorno, aunque aún no se sabe con certeza cuál es la contribución específica de la carga genética, si la predisposición es específica para este trastorno en particular, o si ciertos rasgos como la impulsividad, irritabilidad u hostilidad son los que realmente contribuyen a la variabilidad genética.
En cuanto a la investigación neurofisiológica, se proponen varias hipótesis sobre la existencia de daños o déficits en el lóbulo frontal de los psicópatas (Raine, 2000), que han recibido cierto respaldo empírico, así como la existencia de una inmadurez cortical en estos individuos, aunque esto último no ha sido respaldado de manera unánime. Sin embargo, se han encontrado cambios en las regiones cerebrales frontal y temporal asociadas a los comportamientos violentos en estos pacientes (Narayan et al., 2007).
Los hallazgos sobre disfunciones en el metabolismo del sistema serotoninérgico en el trastorno de personalidad antisocial son consistentes: tanto en estudios con animales de laboratorio como en estudios realizados con seres humanos con comportamientos antisociales (como pacientes mentales con historia de conducta agresiva, delincuentes homicidas violentos, entre otros), se han encontrado deficiencias neuroquímicas relacionadas con disfunciones del sistema serotoninérgico. La actividad de la monoamino oxidasa está disminuida y hay una baja concentración en el líquido cerebroespinal del 5-hidroxi-indol acético, un metabolito de la serotonina. Esta disfunción parece estar relacionada con varios aspectos del trastorno de personalidad antisocial, como la impulsividad, la dificultad para responder adecuadamente al castigo y la inadecuada modulación emocional.
Paralelamente, desde la investigación psicofisiológica se han propuesto diversas alteraciones que podrían estar en la base del comportamiento antisocial. Las hipótesis con mayor respaldo empírico son: (a) que el nivel basal de activación cortical es más bajo de lo normal, lo que lleva a estos individuos a buscar estimulación para normalizarlo, y (b) que presentan disfunciones en el sistema límbico, que estarían asociadas con las alteraciones emocionales, la incapacidad para inhibir respuestas ante la amenaza de castigo (lo cual está relacionado, a su vez, con la ausencia de ansiedad en presencia de estímulos de miedo) y las dificultades para modular el comportamiento en función de los cambios en el sistema de recompensa y castigo.
Desde la investigación psicosocial, se ha observado que las personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad presentan sesgos en el procesamiento de la información interpersonal. Específicamente, tienden a atribuir significados hostiles cuando la información es ambigua o poco estructurada. Además, se ha comprobado que muchos individuos con este trastorno tienen una historia infantil y adolescente de abandono, abusos físicos y psicológicos, y negligencia en el cuidado por parte de los adultos responsables, así como una alta incidencia de alcoholismo y abuso de sustancias en sus familiares de primer grado.
Los resultados de las investigaciones sobre la personalidad de estos individuos tienden a confirmar varias hipótesis:
- La hipótesis de una demencia semántica, propuesta por Cleckley en 1976, que señala una discrepancia entre el lenguaje y la expresión emocional en las personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad. Aunque pueden proporcionar informes verbales adecuados sobre su estado emocional, su nivel de respuesta fisiológica es menor de lo esperado y no se corresponde con la emoción que están expresando.
- Hipótesis es la de la frialdad afectiva o la incapacidad de amar, ya que estos individuos presentan una disminución de las respuestas emocionales ante estímulos afectivos, tanto positivos como negativos.
- Además, se ha observado una incapacidad para comprender los sentimientos de los demás, lo que se correlaciona con la presencia de psicopatía en muchos casos.
- La impulsividad también se ha identificado como un rasgo dominante de personalidad en las personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad, y se ha relacionado con hallazgos bioquímicos y medidas de autoinforme.
- Se ha encontrado que estos individuos tienen un déficit en el desarrollo moral, con un razonamiento moral pre-convencional caracterizado por la primacía de los propios intereses y el pragmatismo, y una falta de jerarquías claras para los valores positivos.
En conclusión, el Trastorno Antisocial de la Personalidad es una entidad clínica compleja cuya etiopatogenia está influida por factores biológicos y de socialización, incluyendo experiencias de vida y de aprendizaje. Estos dos conjuntos de factores se retroalimentan entre sí, lo que hace difícil determinar el peso relativo de cada uno en la configuración final del trastorno. Es posible que la vulnerabilidad biológica actúe como un caldo de cultivo en el que las prácticas de crianza, los aprendizajes y las experiencias de socialización actúen como disparadores o atenúen los efectos negativos de las predisposiciones biológicas. Estas predisposiciones pueden haberse adquirido durante la gestación o en el período perinatal, lo que nuevamente destaca la importancia de los factores psicosociales como precursores del trastorno.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT