Los antecedentes conceptuales del trastorno se basan en las descripciones psicoanalíticas sobre la fijación en el primer estadio del desarrollo psicosexual durante la infancia. La frustración o, por el contrario, la gratificación excesiva en esta etapa podrían resultar en una dependencia o fijación en esta fase, lo que llevaría a que la persona mantenga actitudes de sumisión y subordinación en busca de apoyo. Sin embargo, el trastorno de personalidad dependiente no se consideró como una categoría independiente hasta la introducción del DSM-III.
Ejemplo caso clínico.
Ana es una mujer de 35 años que ha tenido problemas para tomar decisiones importantes en su vida. Desde joven ha tenido una tendencia a depender emocionalmente de otras personas y ha buscado siempre la aprobación de los demás para sentirse segura.
En su vida personal, Ana ha tenido una serie de relaciones de pareja inestables y conflictivas. A menudo se ha sentido atrapada en relaciones en las que se sentía menospreciada o maltratada, pero no podía salir de ellas por miedo a quedarse sola. También ha tenido dificultades para mantener amistades duraderas, ya que siempre ha estado dispuesta a hacer cualquier cosa para complacer a los demás, incluso a costa de su propia felicidad.
En el ámbito laboral, Ana ha tenido dificultades para tomar decisiones importantes y para desempeñar sus funciones de manera autónoma. Siempre ha necesitado la aprobación constante de sus jefes y compañeros de trabajo, lo que le ha generado una gran ansiedad y le ha impedido progresar en su carrera profesional.
Ana decidió buscar ayuda psicológica cuando su última relación de pareja terminó de manera traumática y se sintió completamente perdida y desesperada. A través de la terapia, Ana ha aprendido a reconocer sus patrones de dependencia emocional y a entender cómo han afectado su vida. También ha aprendido a tomar decisiones por sí misma y a buscar la felicidad y la seguridad en sí misma, en lugar de depender de los demás.
Aunque aún tiene mucho trabajo por hacer, Ana ha logrado avanzar en su proceso de recuperación y está comprometida a seguir trabajando en sí misma para superar su Trastorno de Personalidad Dependiente.
Es importante destacar que un diagnóstico preciso solo puede ser realizado por un profesional de salud mental capacitado, y este ejemplo es puramente ficticio con fines ilustrativos.
Características clínicas y criterios para el diagnóstico
Este trastorno se caracteriza por una necesidad generalizada y desmesurada de ser cuidado por otros, lo que se manifiesta a través de comportamientos de sumisión, apego y miedo a perder el apoyo y protección de los demás. Las personas con este trastorno encuentran difícil tomar decisiones cotidianas simples sin el consejo de otros, como elegir su propia ropa, y permiten que los demás tomen decisiones y asuman responsabilidades importantes en su vida, como la elección de su trabajo o amistades. Suelen ocultar su desacuerdo por temor a ser abandonados si difieren de las opiniones de los demás. Además, les resulta difícil planificar actividades o hacer cosas por sí mismos, ya que no confían en sus propios recursos personales. También experimentan malestar y desamparo cuando están solos, debido al miedo de no poder cuidarse a sí mismos. Buscan rápidamente a otra persona para ocupar el lugar de una relación anterior y proporcionarles el apoyo que necesitan.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad dependiente según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un comportamiento sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos: ✅Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la reafirmación excesiva de otras personas. ✅Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos importantes de su vida. ✅Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su apoyo o aprobación. (Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.) ✅Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a la falta de confianza en el propio juicio o capacidad y no por falta de motivación o energía). ✅Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan. ✅Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz de cuidarse a sí mismo. ✅Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le cuiden y apoyen. ✅Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de sí mismo. |
Según Millon, las personas con este trastorno se caracterizan por cinco rasgos principales: comportamiento fluctuante entre incompetencia e indefensión, conducta interpersonal que va de sumisa a pegajosa, estilo cognitivo que oscila entre ingenuidad y credulidad, expresión afectiva que varía entre pacífica y tímida, y percepción de sí mismos como ineptos e inadecuados.
Algunos estudios han criticado los criterios del DSM porque reflejan un modelo de dos factores: uno relacionado con las conductas de dependencia e incompetencia, asociado a los primeros cinco criterios diagnósticos, y otro relacionado con el apego y abandono, que incluiría los tres criterios restantes. Según investigaciones basadas en el modelo de los Cinco Grandes Factores de la Personalidad (5GF), las personas con este trastorno presentan puntuaciones extremadamente altas en neuroticismo, especialmente en depresión y vulnerabilidad, muy bajas en extroversión, especialmente en asertividad y búsqueda de excitación, y elevadas en modestia (faceta de la cordialidad).
Epidemiología, comorbilidad y curso
La información sobre la prevalencia del trastorno muestra discrepancias, con cifras que varían entre el 1,4% y el 48% en población psiquiátrica, con una media estimada del 19% (Zimmerman et al., 2005). Esta amplia variabilidad se debe en parte a que muchos de los estudios utilizan diferentes criterios diagnósticos y son anteriores a la publicación del DSM-IV. Utilizando los criterios más recientes (DSM-IV), se estima que la prevalencia en población clínica se encuentra entre el 3% y el 9% (Zimmerman et al., 2005), y alrededor del 0,1% en la población general (Samuels et al., 2002). Además, no hay consenso en cuanto a la distribución por género, ya que algunos datos indican una distribución igualitaria entre hombres y mujeres, mientras que otros señalan una prevalencia más alta en mujeres, hasta el doble o triple que en hombres.
En cuanto al curso del trastorno, los datos son inconsistentes en general. Se estima que las áreas más afectadas son las relaciones sociales, con limitaciones significativas y posibles antecedentes de abusos y explotación por parte de personas en las que dependen. Además, el área laboral también puede ser difícil, debido a las dificultades para llevar a cabo actividades de manera independiente y sin una supervisión cercana. Es importante destacar que en la evolución del trastorno es frecuente la aparición de otros trastornos mentales de gravedad variable, como episodios depresivos mayores, trastorno de angustia con agorafobia, fobia social, trastornos somatomorfos (especialmente hipocondría) y trastornos disociativos, así como el abuso y la dependencia de sustancias (principalmente alcohol y tabaco) que pueden llegar a ser graves.
Diagnóstico diferencial
En general, la dependencia como característica se encuentra presente en muchos trastornos mentales y en enfermedades médicas crónicas. Además, la dependencia también aparece como un elemento central en varios trastornos de personalidad. Por lo tanto, en ocasiones resulta difícil determinar si una persona presenta un trastorno por dependencia o si la dependencia y sumisión son elementos característicos de otro trastorno en el que la persona se encuentra. En términos generales, el elemento a dilucidar es si ese comportamiento dependiente es una consecuencia evidente de algún acontecimiento clave, como una enfermedad incapacitante, una relación interpersonal problemática, un contexto socio-cultural restrictivo, o si, por el contrario, independientemente de los acontecimientos vitales, el individuo tiene un patrón de comportamiento claramente inclinado hacia la sumisión, inseguridad y dependencia. En cualquier caso, los trastornos de personalidad con los que con mayor frecuencia se debe realizar un diagnóstico diferencial son el trastorno límite, histriónico y evitativo. En el caso del trastorno límite, las reacciones del dependiente al abandono de los demás no son de ira, sino que aumentan aún más su sumisión y docilidad. Sin embargo, se ha observado una alta comorbilidad entre ambos trastornos, cercana al 50%. Por otro lado, el trastorno evitativo comparte con el trastorno por dependencia sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a la crítica y la necesidad de aprobación de terceros. No es sorprendente, por lo tanto, que las tasas de comorbilidad entre ambos trastornos también sean altas. Sin embargo, la principal preocupación del dependiente es que alguien se ocupe de él, mientras que en el trastorno evitativo la preocupación ansiosa se centra en evitar la humillación y el rechazo. Mientras que el dependiente reacciona a las críticas aumentando su sumisión y dependencia, el evitativo tiende a aumentar su distancia con los demás. En el caso del trastorno histriónico, estas personas parecen estar siempre buscando la aprobación de los demás, ya sea a través de elogios o consejos, lo cual puede ser también una característica del trastorno por dependencia. Sin embargo, el trastorno histriónico se caracteriza por ser mucho más exagerado y dramático en su expresividad emocional, y no presenta comportamientos o actitudes de sumisión constantes como el trastorno por dependencia. En cualquier caso, las altas tasas de comorbilidad entre todos estos trastornos de personalidad sugieren que en muchos casos puede ser necesario realizar varios diagnósticos para comprender completamente la presentación clínica del individuo.
Etiología
Una vez más nos encontramos con escasa evidencia científica que permita establecer las posibles causas en la génesis de una personalidad patológicamente dependiente. Abraham (enfoque psicodinámico) sugirió que el carácter dependiente podría derivar tanto de la sobreindulgencia como de su escasez durante la fase oral del desarrollo (es decir, desde el nacimiento hasta los dos años). Sin embargo, estudios empíricos posteriores han brindado mayor respaldo a la hipótesis de baja indulgencia, aunque los resultados son poco consistentes y poco específicos del trastorno. Es posible que ciertos patrones estables de crianza, como enfermedades físicas crónicas o padres poco indulgentes que prohíben la conducta independiente, sean más relevantes para el desarrollo de este trastorno. Además, factores genéticos/constitucionales, como una sumisión innata, también podrían contribuir a la etiología, según sugieren algunos estudios con gemelos, donde los gemelos monocigóticos obtienen puntuaciones más similares en escalas que miden sumisión que los dicigóticos.
Asimismo, factores culturales y sociales podrían desempeñar un papel importante en el desarrollo del trastorno de dependencia. La dependencia no solo es considerada normal, sino también deseable en algunas culturas. Gilligan (1982) argumentaba que, en las mujeres de nuestra propia cultura, se ha incentivado tradicionalmente la dependencia de terceros. En este sentido, el trastorno de dependencia podría representar una exageración y una variante desadaptativa de la dependencia normal, entendida como la dependencia sancionada cultural y normativamente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, para un diagnóstico formal, los rasgos dependientes deben ser tan extremos como para causar malestar significativo o deterioro en el funcionamiento del individuo.
Desde una perspectiva dimensional, que considera que el Trastorno de Personalidad por Dependencia podría ser una expresión o variante alterada de rasgos normales de la personalidad, Pincus y Wilson (2001) han examinado los rasgos centrales característicos de la dependencia utilizando el modelo circumplejo de la personalidad de Wiggins. Estos autores destacan que la dependencia es un constructo presente en varias áreas de la psicología (social, evolutiva, de personalidad, clínica) y es el resultado de una fuerza motivacional básica: buscar (y mantener) relaciones que sean fuente de apoyo y crecimiento personal. Las estrategias utilizadas para lograrlo pueden ser de diferentes tipos (activas o pasivas), y la motivación de dependencia puede ser positiva o disfuncional.
Pincus y Wilson postulan que existen tres variantes o expresiones fenotípicas de la dependencia: la sumisa, la explotadora y la amorosa, cada una de las cuales está formada por rasgos distintos, y encuentran respaldo empírico para estas tres modalidades.
Lo interesante de este estudio radica en la caracterización que se realiza de estas tres modalidades o variantes de la dependencia. En primer lugar, las mujeres obtienen puntuaciones significativamente más altas que los hombres en cada una de ellas. En segundo lugar, se describe un continuum disfuncional en el que la dependencia sumisa ocuparía el extremo más patológico, la dependencia explotadora quedaría en un lugar intermedio y la dependencia amorosa estaría más cercana a la dependencia normal, aunque también se diferencia de ella. Consecuentemente con esta caracterización, la dependencia sumisa se asocia significativamente más que las otras dos a las siguientes características y/o variables: apego patológico (inseguro), miedo a la soledad y al abandono, baja afiliación parental y elevado control materno. Por su parte, las mayores diferencias entre la dependencia explotadora y la amorosa se encuentran en que la primera se asocia claramente con el apego patológico, mientras que la segunda se vincula con el apego seguro y la afiliación parental. Aunque este estudio se realizó con una población general y las diferencias entre «normales» y «dependientes» se basan en puntuaciones en un cuestionario, los resultados son sugerentes y ofrecen una perspectiva interesante para avanzar en el conocimiento de las características que definen el Trastorno de Personalidad por Dependencia y sus posibles variantes fenotípicas.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT