D E M O C R A T O P I A

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Trastorno de la personalidad esquizotípica

El término «esquizotípico», acuñado por Rado, se refiere a una variante fenotípica del genoma de la esquizofrenia, no psicopática. La definición del trastorno esquizotípico en el DSM-III de 1980 se basaba en las características observadas en los familiares identificados en los estudios daneses, y esta caracterización es la que adopta la Asociación Americana de Psiquiatría para mantener este trastorno en el grupo de los trastornos de la personalidad, en contra del criterio de la OMS.

En el DSM-5, el trastorno esquizotípico se incluye en tres capítulos diferentes: el del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el de los trastornos de la personalidad, y el modelo alternativo de los trastornos de la personalidad. En los dos primeros casos, los criterios diagnósticos son idénticos (de hecho, en el primero se hace referencia al capítulo de los trastornos de la personalidad para los criterios diagnósticos, que son los mismos que los del DSM-IV-TR). Esto significa que en el DSM-5, este trastorno puede encontrarse en dos grupos claramente diferentes: como una modalidad de la esquizofrenia y como un trastorno de la personalidad.

Ejemplo caso clínico.

  • Nombre: Juan Edad: 38 años.
  • Antecedentes: Juan ha tenido una historia de dificultades sociales y emocionales desde su adolescencia. Ha tenido problemas para establecer y mantener relaciones cercanas, y ha sido descrito como «extraño» o «peculiar» por parte de sus compañeros y familiares. Ha tenido pocos amigos íntimos y ha preferido pasar tiempo a solas o en actividades solitarias, como leer o investigar en Internet. No tiene antecedentes familiares de trastornos psicóticos, pero su padre tiene un historial de comportamiento excéntrico y aislamiento social.
  • Presentación clínica: Juan llega a la clínica de salud mental buscando ayuda para sus dificultades sociales y emocionales. Durante la entrevista clínica inicial, se observa que Juan tiene un comportamiento y apariencia inusuales. Se muestra tenso y ansioso, evita el contacto visual directo y habla de forma indirecta y confusa. Tiene creencias y pensamientos inusuales, como la creencia de que puede comunicarse telepáticamente con extraterrestres y que tiene habilidades paranormales. También menciona haber tenido experiencias perceptuales inusuales, como escuchar voces en su cabeza en ocasiones. Juan describe dificultades para establecer relaciones cercanas y se muestra incómodo en situaciones sociales. Prefiere pasar tiempo a solas y se siente ansioso en situaciones sociales. También menciona tener una gran imaginación y a menudo se sumerge en pensamientos y fantasías intensas. Juan tiene una forma de hablar y comportarse poco convencional, con una apariencia descuidada y una forma de expresarse confusa y abstracta.
  • Evaluación y diagnóstico: Después de una evaluación clínica exhaustiva, se llega al diagnóstico de Trastorno de la Personalidad Esquizotípica según los criterios del DSM-5. Se identifican características clínicas consistentes con este trastorno, incluyendo comportamiento excéntrico, pensamientos y creencias inusuales, experiencias perceptuales inusuales y dificultades para establecer relaciones cercanas. También se descartan otros trastornos psicóticos y se confirma que las características clínicas han estado presentes a lo largo del tiempo y no son atribuibles a otros trastornos mentales o a efectos de sustancias.
  • Plan de tratamiento: Se desarrolla un plan de tratamiento individualizado para Juan, que incluye terapia psicoterapéutica individual y en grupo para abordar sus dificultades sociales y emocionales, así como para trabajar en la mejora de su funcionamiento en la vida cotidiana. Se considera la posibilidad de medicación, como antidepresivos o antipsicóticos, dependiendo de la sintomatología y la gravedad de los síntomas. Se trabaja en el desarrollo de habilidades sociales y en la mejora de la percepción de la realidad, así como en la identificación y manejo de las creencias y pensamientos inusuales. El tratamiento se lleva a cabo a lo largo del tiempo, con revisiones y ajustes según sea necesario para abordar los síntomas y mejorar la calidad de vida de Juan.
Características clínicas y criterios para el diagnóstico
Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad esquizotípica según el DSM-5 (APA, 2013)
CRITERIO A. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas, así como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:

Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia).
✅Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o un «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes).
✅Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales.
✅Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado o estereotipado).
Suspicacia o ideas paranoides.
Afecto inapropiado o limitado.
✅Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.
✅No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo.
CRITERIO B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del espectro autista.
Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá «previo», es decir, trastorno de la personalidad esquizotípica (previo).
Modelo alternativo para el trastorno de la personalidad esquizotípico.
CRITERIO A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por dificultades en dos o más de las cuatro áreas siguientes:

Identidad: límites confusos entre el yo y los demás; autoconcepto distorsionado; expresión emocional a menudo no congruente con el contexto o la experiencia interna.
Autodirección: metas irreales o incoherentes; no poseen ningún conjunto claro de normas internas.
Empatía: profunda dificultad para la comprensión del impacto de las propias conductas sobre los demás; frecuentes malas interpretaciones de las motivaciones y comportamientos de los demás.
Intimidad: dificultad considerable para desarrollar relaciones íntimas, asociada con la desconfianza y la ansiedad,
CRITERIO B. Cuatro o más de los siguientes seis rasgos patológicos:

✅Desregulación cognitiva y perceptiva (faceta del psicoticismo).
✅Creencias y experiencias inusuales (faceta del psicoticismo).
✅Excentricidad (faceta del psicoticismo).
✅Afectividad restringida (faceta del desapego).
✅Distanciamiento (faceta del desapego).
✅Desconfianza (faceta del desapego).

Las personas con Trastorno Esquizotípico experimentan una variedad de trastornos cognitivos y distorsiones perceptivas, como ideas de referencia, ilusiones corporales, experiencias telepáticas y de clarividencia. Además, tienden a comportarse de manera excéntrica, mostrando inadecuación social y ansiedad. Estas distorsiones no se ajustan a las normas de su grupo de referencia y ocurren con frecuencia, siendo un componente importante de sus experiencias personales. Por ejemplo, suelen buscar explicaciones extrañas a fenómenos cotidianos y su pensamiento se asocia con lo mágico y con inferencias arbitrarias.

A menudo, estas personas experimentan intrusiones cognitivas, como pensamientos, imágenes, impulsos o sensaciones similares a las obsesiones, con contenidos mágico-místicos, agresivos o sexuales. Cuando estas intrusiones son frecuentes, pueden dar lugar a rituales elaborados, manifiestos o encubiertos. Todas estas características están relacionadas con un comportamiento extraño y excéntrico, así como con una afectividad restringida o inapropiada.

Estas personas suelen estar aisladas de sus grupos de iguales y carecen de amistades estables o duraderas. Su aislamiento social se debe tanto a sus pensamientos y comportamiento excéntrico como a su escaso interés por relacionarse, debido en parte a su desconfianza y auto-referencia. En caso de desarrollar una relación más cercana, suelen mantenerse distantes o incluso rechazarla. Tienen una idea de sí mismos egosintónica, percibiéndose como diferentes, interesantes, especiales o independientes. Sin embargo, los demás suelen considerarlos raros, extravagantes, poco confiables e incluso hostiles y amenazantes. Entre las consecuencias problemáticas del trastorno se encuentran el abuso de sustancias, adicciones comportamentales y exposición excesiva a riesgos imprudentes.

Los dos rasgos prominentes que definen a estas personas son el psicoticismo y el desapego, y cada uno de ellos tiene diversas facetas destacadas en el modelo alternativo. Es importante tener en cuenta que la CIE-11 considera al esquizotípico como una variante de la psicosis y no como un trastorno de personalidad, incluyéndolo en la categoría y espectro de la esquizofrenia.

⚧️Epidemiología, comorbilidad y curso

La prevalencia estimada del trastorno esquizotípico en la población general es baja, alrededor del 1.49% (Volkert et al., 2018), y su curso tiende a ser estable. Según el DSM, la mayoría de los pacientes con este trastorno no desarrolla esquizofrenia u otra psicosis, aunque los episodios psicóticos breves son relativamente frecuentes, especialmente en situaciones de estrés. Sin embargo, la corta duración de estos episodios (minutos u horas) hace que se descarte la presencia de un trastorno psicótico breve o esquizofreniforme. No obstante, otros estudios de seguimiento indican una incidencia elevada de esquizofrenia, entre el 17% (McGlashan, 1985) y el 25% (Schulz y Soloff, 1987). Los principales predictores de la aparición de esquizofrenia son los delirios de referencia, el pensamiento mágico y el aislamiento social, según el primer estudio. Además, aproximadamente entre el 30% y el 50% de estos pacientes experimentan un trastorno depresivo mayor, que suele ser el motivo de consulta o ingreso más común.

Diagnóstico diferencial

Las principales entidades con las que se debe realizar un diagnóstico diferencial del trastorno esquizotípico son, en primer lugar, otros trastornos mentales que presenten sintomatología psicótica, como el trastorno delirante, la esquizofrenia y los trastornos bipolar o depresivo con síntomas psicóticos. Los criterios diferenciadores más importantes son la aparición de síntomas del trastorno esquizotípico antes de la sintomatología psicótica evidente y su persistencia una vez que el cuadro psicótico ha remitido o atenuado, según lo indicado en el DSM-5.

El DSM-5 también señala que es importante diferenciar el trastorno esquizotípico de los trastornos del neurodesarrollo, como el autismo y el síndrome de Asperger, aunque en ocasiones puede ser difícil distinguir entre estas entidades, especialmente en niños. Las características de ausencia de contacto social y reciprocidad emocional, así como la presencia de comportamientos estereotipados, son más prominentes en los trastornos del neurodesarrollo que en los individuos con trastorno esquizotípico. Además, los cambios en la personalidad debido a enfermedades médicas y los síntomas asociados al consumo de sustancias, como la cocaína, son otras entidades en las que se pueden presentar características de personalidad similares a las del trastorno esquizotípico. Nuevamente, la aparición y/o exacerbación de estas características después de la enfermedad médica y/o el consumo persistente de sustancias es el criterio a considerar para establecer el diagnóstico adecuado.

Por último, no se debe obviar el hecho de que las características esquizotípicas también pueden aparecer en otros trastornos de personalidad, como el trastorno narcisista y especialmente el trastorno límite, ya que estos últimos pueden experimentar episodios psicóticos similares a los de los individuos con trastorno esquizotípico, pero están más estrechamente vinculados a cambios en el estado de ánimo como respuesta al estrés, y además presentan síntomas disociativos (despersonalización y desrealización), que son menos frecuentes en los individuos con trastorno esquizotípico.

Etiología
Claridge (1997). Acuña el término esquizotipia para delimitar el rasgo de psicoticismo definido por Eysenck (1992), que incluye cuatro componentes: experiencias inusuales, desorganización cognitiva, anhedonia introvertida e inconformismo impulsivo.
Kendler et al. (1998). Alrededor del 50% de los pacientes con TOC muestran evidencias de esquizotipia de moderada a grave.
Pollanti (2000). Al menos un grupo de pacientes TOC podría estar cercano al espectro de la esquizofrenia a partir, precisamente, de una consideración multidimensional de la esquizotipia.
Lee y Cols. (2003, 2005). Han postulado la existencia de dos grandes modalidades o subtipos de TOC: autógenas y reactivas.

La evidencia de datos fenomenológicos, biológicos, genéticos y de respuesta al tratamiento respalda la relación del trastorno esquizotípico con el espectro de la esquizofrenia. Por ejemplo, los estudios de historia familiar han demostrado que los familiares de personas con trastorno esquizotípico tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos relacionados con la esquizofrenia, y viceversa. Además, algunos pacientes con trastorno esquizotípico presentan características similares a la esquizofrenia, como alteraciones cerebrales y déficits en pruebas de atención visual o auditiva.

Sin embargo, algunas modalidades del trastorno esquizotípico no están claramente relacionadas con la esquizofrenia, especialmente cuando el síndrome se caracteriza principalmente por excentricidades cognitivas, perceptivas y de comportamiento. En estos casos, aún se debate si el trastorno es una variante leve de la esquizofrenia, un rasgo de personalidad, o si contiene las características nucleares de la esquizofrenia con episodios psicóticos más notorios. Algunos expertos defienden la inclusión del trastorno esquizotípico en el espectro de la esquizofrenia, mientras que otros, como la OMS, no lo consideran como un trastorno de personalidad.

Es importante tener en cuenta que hay confusión entre la esquizotipia como dimensión de personalidad y el trastorno esquizotípico, que a veces se utilizan erróneamente como sinónimos. La esquizotipia se refiere a un continuo de personalidad que abarca desde un deterioro mínimo o incluso beneficioso, hasta una ruptura claramente psicótica. Por lo tanto, es un marcador de vulnerabilidad a la psicosis y otros trastornos mentales graves, y no debe confundirse con el Trastorno Esquizotípico. Algunos estudios han asociado la esquizotipia con cualidades artísticas y científicas, y no siempre está relacionada con características negativas.

Por ejemplo, se ha observado que alrededor del 50% de los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) muestran evidencias de esquizotipia, lo cual sugiere una relación entre la esquizotipia y el TOC, que no es un trastorno del espectro psicótico. Algunos investigadores han propuesto la existencia de dos subtipos de TOC: autógenas y reactivos. Las obsesiones autógenas están vinculadas con la esquizotipia y se encuentran en un punto intermedio en un continuo que abarca desde la esquizofrenia hasta la esquizotipia y el TOC. Los resultados respaldan en parte esta hipótesis, con evidencia que muestra la relación entre la esquizotipia y las obsesiones autógenas, así como diferencias en distorsiones perceptivas y de pensamiento entre los pacientes con TOC de tipo autógeno y reactivo.

Referencias
  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
  • ChatGPT

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