Ejemplo caso clínico.
- Nombre: Santiago
- Edad: 42 años
- Antecedentes familiares: Padre con historia de trastorno delirante, madre con historia de trastorno depresivo mayor.
- Historia clínica: Santiago ha sido una persona desconfiada y suspicaz desde su adolescencia. Siempre ha creído que los demás tienen motivos ocultos y que intentan perjudicarlo de alguna manera. Tiene dificultades para confiar en las personas, incluyendo a sus amigos cercanos y familiares. A menudo interpreta comentarios o acciones neutrales como insultos o traiciones. Ha experimentado varias crisis psicóticas breves en los últimos años, con síntomas similares a los de la esquizofrenia, como alucinaciones auditivas y delirios de persecución. Santiago tiene pocos amigos y evita establecer relaciones cercanas por temor a ser traicionado. Tiende a ser hipervigilante en su entorno, buscando constantemente evidencias de posibles ataques o engaños. Ha presentado problemas en el trabajo debido a su desconfianza y suspicacia crónicas, lo que ha llevado a conflictos con sus compañeros de trabajo. Además, ha tenido múltiples denuncias y quejas a la policía local y vecinos por supuestas amenazas y persecuciones.
- Evaluación clínica: Durante la evaluación clínica, Santiago ha manifestado una evidente falta de confianza en los demás, que es generalizada, persistente e inapropiada. Ha relatado su creencia de que los demás intentan perjudicarlo de alguna manera, sin tener pruebas concretas de ello. También ha presentado distorsiones cognitivas, como generalizaciones excesivas e inferencias arbitrarias sobre las intenciones de los demás. Los síntomas de crisis psicóticas breves, como alucinaciones auditivas y delirios de persecución, también son indicativos de un posible trastorno de personalidad paranoide.
- Diagnóstico según DSM-5: Trastorno de Personalidad Paranoide.
- Plan de tratamiento: Se propone un enfoque de tratamiento integral que incluye terapia individual basada en la terapia cognitivo-conductual para abordar las distorsiones cognitivas y mejorar las habilidades de afrontamiento. También se considera la posibilidad de medicación antipsicótica para manejar los síntomas psicóticos breves. Además, se trabajará en la construcción de una relación terapéutica de confianza con Santiago para abordar su falta de confianza en los demás y promover la comprensión y manejo de su trastorno de personalidad paranoide.
Características clínicas y criterios para el diagnóstico
Las personas con este trastorno muestran una falta evidente de confianza en los demás, que es generalizada, persistente e inapropiada. Estas personas suelen ser especialmente vulnerables a la presión social y al estrés, ya que tienen pocas y poco efectivas estrategias y habilidades para afrontar situaciones estresantes. Estas personas desconfían de las intenciones de los demás y tienden a asumir que se les quiere hacer daño, explotar o engañar. Por lo tanto, pueden cuestionar sin justificación la lealtad o fidelidad de sus amigos o parejas, y son reticentes a confiar en los demás por temor a que la información se utilice en su contra. Se muestran tensos e hipervigilantes, buscando constantemente indicios de posibles ataques, engaños o traiciones en su entorno. A menudo interpretan de manera errónea sucesos benignos o inocuos como degradantes o amenazantes (por ejemplo, si alguien los mira o se mueve en la misma dirección). En respuesta a insultos o traiciones reales o percibidas, reaccionan rápidamente y de manera excesiva, mostrándose extremadamente furiosos y buscando contraatacar. Les resulta difícil perdonar u olvidar dichos incidentes, lo que los lleva a mantener un resentimiento duradero hacia sus atacantes. Algunos pueden involucrarse en procesos legales menores de manera continua, como presentar denuncias a los vecinos o quejas a la policía local. Además, suelen aislarse socialmente o tener problemas de socialización debido a su desconfianza y suspicacia crónicas, lo que se manifiesta en dificultades en sus relaciones laborales, amistades, conocidos y familiares.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad paranoide según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| CRITERIO A. Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos: ✅Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al individuo. ✅Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o colegas. ✅Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la información se utilice maliciosamente en su contra. ✅Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia. ✅Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires). ✅Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar. ✅Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja. |
| CRITERIO B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica. |
| Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá «previo», es decir, trastorno de la personalidad paranoide (previo). |
Beck (Beck et al., 2001, 2001) atribuye a estas personas una serie de distorsiones cognitivas, como la generalización excesiva («no se puede confiar en nadie», «la gente se aprovechará de mí si tiene la oportunidad») o la inferencia arbitraria («intentan molestarme con frecuencia», «si son amables, es porque quieren aprovecharse de mí»).
♂️Epidemiología y curso
Al igual que otros trastornos de personalidad, existen escasos datos confiables sobre la prevalencia del trastorno en cuestión. Sin embargo, se encuentra entre los trastornos con una mayor prevalencia anual, a pesar de no haber sido incluido en el grupo de los trastornos del modelo alternativo del DSM-5. Por lo general, se diagnostica con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, especialmente en contextos clínicos.
En cuanto a su evolución, es posible que se presenten episodios psicóticos breves, especialmente en respuesta al estrés, según lo establecido por el DSM-5. Este trastorno puede ser considerado como un antecedente premórbido de la esquizofrenia o del trastorno delirante, y a lo largo de su curso, es común que coexista con otros trastornos como la depresión mayor, distimia, fobia social, agorafobia u obsesivo-compulsivo. Además, también puede haber una alta frecuencia de abuso o dependencia de alcohol y otras sustancias. Asimismo, puede presentarse en comorbilidad con otros trastornos de personalidad, siendo los más comunes el esquizoide, esquizotípico, narcisista, límite y evitativo.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que esta coexistencia puede deberse simplemente a un patrón de características de personalidad compartidas con otros trastornos, como la sospecha como base de las relaciones interpersonales (similar al esquizotípico), la tendencia al aislamiento (compartida con esquizoide, esquizotípico y evitativo), la frialdad emocional (similar al obsesivo-compulsivo y esquizoide), la hipersensibilidad a las críticas (compartida con el evitativo) y la ira y hostilidad (que también se presentan en el trastorno límite).
Diagnóstico diferencial
La presencia de ideaciones delirantes acompañadas de alucinaciones auditivas frecuentes y/o de larga duración, o que sean congruentes con el estado de ánimo, son características más comunes en la esquizofrenia, el trastorno delirante de tipo persecutorio, así como en los trastornos depresivos y bipolares con síntomas psicóticos, en comparación con el trastorno paranoide de la personalidad.
Además, el trastorno paranoide de la personalidad puede coexistir con otros trastornos de la personalidad en los que la desconfianza, la suspicacia, los problemas en las relaciones sociales y el distanciamiento también estén presentes, como el trastorno esquizoide, el trastorno antisocial, el trastorno límite, el trastorno narcisista y el trastorno evitativo.
Por último, en el diagnóstico diferencial, también se debe tener en cuenta la posible presencia de características paranoides asociadas a minusvalías físicas adquiridas, como enfermedades médicas, así como a los síntomas paranoides derivados del abuso y/o consumo crónico de sustancias.
Etiología
Los estudios actuales sobre el trastorno paranoide (TP) aún no han llegado a conclusiones fundamentadas y existe poco acuerdo entre los resultados obtenidos en diversas investigaciones. La mayoría de los autores considera que las causas del TP paranoide son una combinación de factores perinatales, genéticos y de socialización temprana, pero es difícil determinar el peso relativo de cada uno de ellos en el resultado final, ya que varía considerablemente entre pacientes.
Millon y Davis (1996) sugieren que las experiencias tempranas de rechazo y trato desfavorable por parte de los padres, o, por el contrario, una sobrevaloración excesiva del niño e indulgencia hacia su comportamiento (especialmente en el caso del subtipo narcisista del TP paranoide), podrían ser un terreno fértil para el desarrollo de esta personalidad, además de la influencia de factores biológicos que aún no han sido determinados. De hecho, según los editores del DSM-IV-TR, existen evidencias que apuntan a un aumento de la prevalencia de este trastorno entre familiares de primer grado de pacientes con esquizofrenia, especialmente en el subtipo paranoide de esta enfermedad, lo que sugiere una posible contribución genética en la etiología del TP. Algunos estudios de Kendler y su grupo sobre historia familiar también han encontrado una mayor probabilidad de TP paranoide en familiares de primer grado de pacientes con trastorno delirante en comparación con familiares de personas con esquizofrenia o enfermedades médicas (Kendler et al., 1985). Estas relaciones entre trastornos apoyarían la implicación de factores tanto ambientales como constitucionales en la etiología del TP.
En cuanto a la relación del TP con las dimensiones universales de la personalidad, diversos estudios indican que los dos rasgos fundamentales en la base del trastorno son el neuroticismo y la falta de cordialidad (por ejemplo, Costa y McCrae, 1990; Trull y Durret, 2005).
Turkat (1985), basándose en un análisis de casos clínicos, propuso una teoría de estadios o fases a través de las cuales se desarrollaría el TP:
- Educación parental centrada en la importancia de no cometer errores y de ser diferente y mejor que los demás.
- Adquisición progresiva de un estilo personal marcado por la ansiedad extrema, relacionada con la hipervigilancia ante los errores y el temor a la evaluación social, lo que genera un modo de relación «a la defensiva».
- Búsqueda de explicaciones «racionales» para disminuir la ansiedad, especialmente la social (por ejemplo, «no me aceptan porque soy mejor que ellos», «me critican porque me envidian»).
- Perpetuación o consolidación del modo de funcionamiento a través de la confirmación en la práctica de las «sospechas» del individuo.
En resumen, el TP paranoide es un trastorno complejo cuyas causas aún no se comprenden completamente. Se cree que una combinación de factores genéticos, perinatales y de socialización temprana pueden contribuir a su desarrollo, aunque el peso relativo de cada uno de estos factores es aún incierto.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT