El trastorno de pánico y la agorafobia han seguido caminos paralelos y han sido considerados como un mismo trastorno históricamente, aunque actualmente se clasifican como trastornos separados en el DSM-5.
Pánico y agorafobia: dos fenómenos emparentados
El pánico como concepto psicopatológico
| Da Costa (1871). Tal vez el primer autor que describió el ataque de pánico. Describió un síndrome que denominó «corazón irritable» (conocido como «síndrome de Da Costa» o «síndrome del soldado»), el cual fue observado por él con frecuencia en soldados que combatieron en la guerra civil de Estados Unidos. Este síndrome fue observado por Da Costa en muchos soldados que combarían, y consistía en un conjunto de síntomas físicos que sugerían un trastorno funcional del corazón, tales como pulso acelerado, «ataques de palpitaciones», dolor torácico (dolor intenso en la región cardiaca), síntomas de frecuencia cardiaca irregular, etc. Hipotetizó que esta alteración cardíaca se debía a un exceso de excitación nerviosa y anticipación del peligro, más que a sobrecarga del corazón (p. ej., por el duro ejercicio físico propio de la situación bélica). |
| Freud (1894). Tal ataque puede consistir tan solo en ta sensación de angustia (ansiedad) no asociada a ninguna representación, o unida a la de la muerte o la locura, o también en dicha misma sensación acompañada de una parestesia cualquiera… o enlazada a la perturbación de una a más funciones físicas, tales como la respiración, la circulación, la inervación vasomotora o la actividad glandular, De esta combinación hace el paciente resaltar tan pronto unos factores como otros, quejándose de palpitaciones, disnea, sudores, bulimia, etc., y en sus lamentos deja con frecuencia sin mencionar la sensación de angustia ansiedad, o alude ligeramente a ella calificandola de malestar. |
La psicopatología actual del pánico se centra en el ataque de pánico, un término que no fue definido hasta la publicación del DSM-III de la APA en 1980. Sin embargo, durante el siglo XIX y principios del XX, se sugirieron varios términos para referirse a este fenómeno, como el síndrome de corazón irritable, la taquicardia nerviosa, el síndrome del soldado y el síndrome de hiperventilación. Estos términos enfatizaban la sintomatología somática de hiperactivación, en particular la relacionada con el sistema cardiorrespiratorio, y la ausencia de lesión orgánica.
Durante más de 20 años, la comprensión del ataque de pánico se centró en la sintomatología fisiológica, considerándolo un problema de naturaleza fisiológica. Fue entonces cuando Freud, con una visión más psicológica o psicosomática del problema, definió el síndrome como un «ataque de ansiedad». En su publicación de 1891, «La neurastenia y las neurosis de ansiedad», Freud describió por primera vez la «neurosis de ansiedad» como un trastorno separado de otras neurosis, caracterizado por la «expectativa de ansiedad», que se manifestaba en forma de ansiedad «libremente flotante» y se acompañaba de irritabilidad y otros síntomas generales de ansiedad. Esta expectativa de ansiedad podía provocar repentinamente un «ataque de ansiedad», muy similar a lo que hoy conocemos como ataque de pánico.
De hecho, Freud describió con bastante precisión los principales síntomas del ataque de pánico, como la disnea, taquicardia, sudoración, temblores, vértigo, miedo a morir o a volverse loco, etc. Curiosamente, Freud definió el ataque de ansiedad como un fenómeno inesperado, que irrumpía repentinamente en la conciencia sin ser evocado por ninguna asociación de pensamientos. En resumen, Freud se anticipó en casi 20 años en la descripción del pánico como una reacción patológica de la ansiedad.
Pánico y agorafobia
| Westphal (1871). Describió por primera vez un nuevo trastorno que denominó «agorafobia». |
| Freud. Diferenció la agorafobia de otras fobias, situando en la primera el foco de atención en las sensaciones físicos, en lugar de las situaciones externas. |
| Goldstein y Chambless (1978). Publican su teoría sobre el «miedo el miedo» basada en los principios del condicionamiento interoceptivo (condicionamiento clásico de las sensaciones corporales). |
| Klein (1964, 1981). Efectuó dos correcciones a la teoría de la ansiedad de Freud. En primer lugar, cambió la denominación de «ataques de ansiedad» por la de «ataques de pánico». En segundo lugar, sugirió,una distinción cualitativa entre el pánico y la ansiedad crónica anticipatoria (ansiedad generalizada). |
En 1871, Westphal describió el trastorno como el miedo a los espacios abiertos y basó su descripción en cuatro casos clínicos. Durante muchos años, la agorafobia se entendió como una fobia más y los tratamientos se centraron en reducir la evitación a situaciones específicas. Freud diferenció la agorafobia de otras fobias al centrarse en las sensaciones físicas en lugar de las situaciones externas. En 1978, Goldstein y Chambless desarrollaron la teoría del «miedo al miedo», que se centra en la experiencia de miedo/ansiedad en sí misma en lugar del simple miedo a las situaciones. Esta teoría se basa en los principios del condicionamiento interoceptivo y separa dos componentes del miedo al miedo: el miedo a las sensaciones corporales y los pensamientos desadaptativos relacionados con las posibles consecuencias del pánico.
Las teorías iniciales sobre el condicionamiento y los trastornos de ansiedad explicaban la agorafobia y los ataques de pánico como procesos de condicionamiento a situaciones externas, como un supermercado o un restaurante. Sin embargo, en 1978, Goldstein y Chambless introdujeron una teoría novedosa que denominaron «miedo al miedo», cambiando radicalmente el enfoque del condicionamiento exteroceptivo al interoceptivo. De este modo, no solo se explicaba la agorafobia, sino también la ocurrencia de ataques de pánico aparentemente espontáneos.
Por su parte, Klein llegó a una conclusión similar desde la psiquiatría y la investigación farmacológica. En su estudio con pacientes con trastornos de ansiedad, Klein propuso dos correcciones a la teoría de la ansiedad de Freud. En primer lugar, cambió la denominación de «ataques de ansiedad» por «ataques de pánico», argumentando que la anterior era confusa al identificarse con la ansiedad anticipatoria. En segundo lugar, Klein sugirió una distinción cualitativa entre el pánico espontáneo y la ansiedad crónica anticipatoria, constatando que la imipramina era eficaz para eliminar el pánico, pero no los síntomas de ansiedad anticipatoria.
Estas conclusiones de Klein sugirieron una diferencia sustantiva entre el trastorno de pánico y otros trastornos de ansiedad, y tuvieron una enorme influencia en la investigación y teoría del trastorno de pánico. Sin embargo, el error de Klein fue explicar el pánico como un fenómeno exclusivamente biológico, extrapolando su tratamiento a uno farmacológico.
La obra de Klein acerca de la «disección» farmacológica del pánico y la ansiedad no solo se limitó a la separación de estos dos conceptos, sino que también derivó en nuevas conceptualizaciones e implicaciones sobre el Trastorno de Pánico (TP). La implicación e influencia más significativa fue la nueva conceptualización de la agorafobia como una agravación del TP, lo que resultó en una nueva entidad clínica denominada «trastorno de pánico con agorafobia» vigente desde 1987 (DSM-III-R) hasta la publicación del DSM-5 en 2013.
Uno de los hechos que ha apoyado la hipótesis de que la agorafobia es básicamente una agravación del TP es que la mayoría de las personas con agorafobia que acuden a centros clínicos en busca de ayuda también tienen un diagnóstico de TP (actual o pasado). Según la APA (2000), más del 95% de los pacientes que acuden por motivos de agorafobia a los centros asistenciales presentan igualmente un diagnóstico (o historia) de TP.
Sin embargo, de acuerdo con el DSM-5, el diagnóstico de agorafobia es independiente del diagnóstico de TP. Si una persona cumple con los criterios para el diagnóstico de TP y de agorafobia, se diagnosticarán ambos trastornos por separado. Se han invocado varias razones para justificar la separación de la agorafobia respecto al TP, entre las cuales se encuentran los datos epidemiológicos que sugieren tasas elevadas de agorafobia sin evidencia de síntomas de pánico, lo que significa que la agorafobia puede desarrollarse sin la ocurrencia previa de ataques de pánico.
Además, hay evidencia de que la agorafobia sin ataques de pánico puede asociarse con un deterioro funcional significativo y un curso crónico. También existen diferencias entre la agorafobia y el TP en términos de incidencia y respuesta al tratamiento, así como en la estabilidad y progresión temporal del trastorno. A pesar de estas posibles diferencias basadas en datos epidemiológicos más que en datos clínicos, los síntomas de pánico, o similares a los síntomas del ataque de pánico, forman parte de los criterios diagnósticos de la agorafobia.
Por tanto, aunque el DSM-5 especifica que el TP y la agorafobia son dos trastornos diferentes, ambos siguen estando conceptualmente unidos, ya que los síntomas de uno de ellos están incluidos en los criterios diagnósticos del otro. Este solapamiento conceptual puede dificultar la validez de la separación diagnóstica entre ambos trastornos, así como la investigación futura de los mismos.
Diagnóstico y características clínicas del trastorno de pánico y la agorafobia
| Criterios para el diagnóstico de Trastorno de pánico según el DSM-5 (APA, 2013) | Criterios para el diagnóstico de Agorafobia según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|---|
| Criterio A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. ✅Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca. ✅Sudoración. ✅Temblor o sacudidas. ✅Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. ✅Sensación de ahogo. ✅Dolor o molestias en el tórax. ✅Náuseas o malestar abdominal. ✅Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. ✅Escalofríos o sensación de calor. ✅Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). ✅Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). ✅Miedo a perder el control o de «volverse loco». ✅Miedo a morir. Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. Criterio B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes: ✅Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, «volverse loco»). ✅Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares). Criterio C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares). Criterio D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación). | Criterio A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: ✅Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). ✅Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). ✅Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). ✅Hacer cola o estar en medio de una multitud. ✅Estar fuera de casa solo. Criterio B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia). Criterio C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. Criterio D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa. Criterio E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. Criterio F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. Criterio G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. Criterio I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental; por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, tipo situacional; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación). Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignaran ambos diagnósticos. |
El ataque de pánico
El ataque de pánico es un fenómeno común en la población clínica y puede presentarse en otros trastornos de ansiedad, depresión, TEPT, trastornos por consumo de sustancias y diversas enfermedades médicas. Aunque no se considera un trastorno mental en sí mismo, los ataques de pánico son necesarios para el diagnóstico del Trastorno de Pánico (TP) y se utilizan como especificador en los diagnósticos de otros trastornos.
El DSM-5 define dos tipos de ataques de pánico: los esperados y los inesperados. Los esperados están relacionados con una señal obvia o un desencadenante, mientras que los inesperados no tienen una causa aparente. Determinar si un ataque es esperado o inesperado puede ser difícil, y la decisión se basa en la valoración del clínico. Aunque algunos autores sugieren que la percepción del paciente sobre la causa del ataque no es esencial para el diagnóstico del TP.
Es importante distinguir los ataques inesperados ya que el diagnóstico del TP requiere al menos dos ataques de este tipo. De esta manera, el clínico puede identificar la presencia de este trastorno y proporcionar un tratamiento adecuado.
Además de los tipos básicos de ataques de pánico definidos por el DSM-5, se ha establecido un tipo adicional denominado «ataques de pánico con síntomas limitados». Este tipo de ataques cumple los criterios de diagnóstico, excepto en cuanto al número de síntomas, ya que se presentan con menos de cuatro síntomas. A pesar de esto, los ataques limitados son similares en todos los demás aspectos a los ataques «completos». Aunque se suele asumir que los ataques limitados son menos graves que los completos, en realidad se dan con bastante frecuencia y pueden ser comórbidos.
Los ataques de pánico varían entre personas y en diferentes ataques. Un estudio del grupo de Sandín (2004),encontró tres factores distintos en los síntomas de pánico: síntomas respiratorios, activación del sistema nervioso autónomo y síntomas cognitivos. Esta estructura del ataque de pánico es equivalente a la obtenida por otros grupos, como la referida por Whittal et al. (1994).
La presencio de ataques de pánico es una característica necesaria para el diagnóstico del trastorno de pánico. El DSM-5 (APA, 2013) define el ataque de pánico (Criterio A) como un acceso súbito de miedo intenso o malestar que alcanza su máximo en minutos y durante este tiempo se producen cuatro o más) de los siguientes síntomas:
- Palpitaciones, sacudidas del corazón, o ritmo cardíaco acelerado.
- Sudoración,
- Temblor o sacudidas musculares.
- Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
- Sensación de atragantarse (ahogo).
- Dolor o molestias torácicas,
- Nóuseas o malestar abdominal.
- Sensaciones de vértigo, inestabilidad, mareo o desmayo.
- Escalofríos o sofocaciones.
- Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo).
- Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sentirse separado de uno mismo).
- Miedo a perder el control a «volverse loco».
- Miedo a morir.
| DIMENSIÓN (FACTOR) | SÍNTOMAS DE PÁNICO |
|---|---|
| I. Pánico respiratorio | ✅Sensación de atragantarse. ✅Dolor o molestias en el pecho. ✅Parestesias o entumecimiento. ✅Sensación de falta de aire o asfixia. ✅Miedo a morir. ✅Vértigos, mareos, inestabilidad. |
| II. Pánico autonómico | ✅Sudoración. ✅Escalotrios o sofocaciones. ✅Palpitaciones o taquicardia. ✅Temblores musculares. |
| III. Pánico cognitivo | ✅Miedo a perder el control o volverse loco/a. ✅Sensaciones de irrealidad o despersonalización. ✅Náuseas a malestar en el estómago. |
Diagnóstico del trastorno de pánico
| Criterios para el diagnóstico de Trastorno de pánico según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| Criterio A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. ✅Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca. ✅Sudoración. ✅Temblor o sacudidas. ✅Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. ✅Sensación de ahogo. ✅Dolor o molestias en el tórax. ✅Náuseas o malestar abdominal. ✅Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. ✅Escalofríos o sensación de calor. ✅Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). ✅Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). ✅Miedo a perder el control o de «volverse loco». ✅Miedo a morir. Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. Criterio B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes: ✅Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, «volverse loco»). ✅Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares). Criterio C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares). Criterio D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación). |
Un fenómeno común en los pacientes con pánico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico (Criterio B1). Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de «miedo al miedo» descrito par Goldstein y Chambless (1978). Algunos pacientes con trastorno de pánico desarrollan esta «fobofobia» como miedo anticipatorio a nuevos ataques de pánico inesperados. Otros, la mayoría, asocian la ansiedad anticipatoria a estímulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difícil o embarazoso, o donde resultaría imposible recibir asistencia, caso de que ocurriese un ataque de pánico o síntomas del ataque de pánico fp. ej, desmayarse, sensación de ahogo, etc.). Estos últimos pacientes terminan desarrollando conductas de evitación (más o menos graves) a dichos situaciones (evitación agorafóbica).
Diagnóstico de la agorafobia
| Criterios para el diagnóstico de Agorafobia según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| Criterio A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: ✅Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). ✅Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). ✅Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). ✅Hacer cola o estar en medio de una multitud. ✅Estar fuera de casa solo. Criterio B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia). Criterio C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. Criterio D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa. Criterio E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. Criterio F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. Criterio G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. Criterio I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental; por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, tipo situacional; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación). Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignaran ambos diagnósticos. |
El DSM-5 establece los criterios para diagnosticar la agorafobia basándose en cinco tipos de situaciones (que deben darse en al menos dos casos), relacionados con el transporte público, los espacios abiertos, los lugares cerrados, las multitudes y estar solo fuera de casa. Este enfoque acota las situaciones para evitar la superposición con el diagnóstico de fobia específica de tipo situacional. Estas situaciones pueden causar más ansiedad cuando el sujeto está solo, lejos de casa, en situaciones poco familiares o cuando anticipa permanecer en la situación temida.
Los criterios para el diagnóstico de la agorafobia son similares a los de otras fobias, incluyendo una duración mínima de seis meses y un temor excesivo dado el peligro real de la situación, entre otros. Si se cumplen los criterios para el diagnóstico de agorafobia y trastorno de pánico, deben diagnosticarse como trastornos separados, a diferencia de las ediciones anteriores del DSM-III-R y DSM-IV, que especificaban un único diagnóstico de trastorno de pánico con agorafobia.
En la agorafobia, el foco de atención del miedo y la evitación es la posible ocurrencia de síntomas similares al ataque de pánico, es decir, síntomas similares a cualquiera de los 13 síntomas que configuran el ataque de pánico, en situaciones en las que puede resultar difícil escapar o pedir ayuda. Esto sugiere que puede ser difícil distinguir entre los conceptos de pánico (o trastorno de pánico) y agorafobia.
El DSM-5 también incluye otros síntomas «incapacitantes o embarazosos», como los vómitos y los síntomas inflamatorios del intestino, y el miedo a caídas en personas mayores.
Diagnóstico diferencial
El trastorno de pánico (TP) debe distinguirse de otros trastornos que también incluyen ataques de pánico. Para hacer esta distinción, es importante considerar que los ataques de pánico en el TP son inesperados y se acompañan de ideación cognitiva, es decir, el temor a sufrir nuevos ataques y a las consecuencias de los síntomas. Por otro lado, los ataques de pánico en los trastornos de ansiedad relacionados con una condición médica o el consumo de sustancias, así como en otros trastornos emocionales o psicóticos, suelen ser esperados y no implican la misma ideación cognitiva de preocupación o miedo a los síntomas.
Para diagnosticar la agorafobia, se deben presentar al menos dos de las cinco situaciones agorafóbicas definidas. Si existe alguna duda, se puede diferenciar de otras fobias basándose en la ideación cognitiva, es decir, el temor a experimentar síntomas similares a los del ataque de pánico o a otros síntomas que pueden ser incapacitantes o embarazosos. Por ejemplo, si el paciente teme volar por miedo a un accidente de avión, se trataría de una fobia específica, pero si el temor es a sufrir un ataque de pánico durante el vuelo, se consideraría agorafobia. Este mismo principio se aplica para diferenciar la agorafobia de otros síndromes, como el trastorno de ansiedad de separación, el trastorno de ansiedad social, el TEPT y el trastorno de estrés agudo, el trastorno depresivo mayor y ciertas condiciones médicas que pueden causar evitación.
En resumen, es fundamental considerar el carácter inesperado de los ataques de pánico y la ideación cognitiva para distinguir el TP de otros trastornos. Para diferenciar la agorafobia de otras fobias y síndromes, se deben evaluar las situaciones evitadas y la ideación cognitiva del paciente.
Epidemiología y curso evolutivo
La información que se comenta a continuación sobre la epidemiología y curso del TP se basa fundamentalmente en los criterios del DSM-IV. Por tanto, cuando hagamos referencia al TP de modo genérico significa que este incluye ambos síndromes (TP con y sin agorafobia).
♀️Prevalencia
| Fuente | TP menores 14 años | TP población general en adultos y adolescentes | Al menos un ataque de pánico (vital) | Al menos un ataque de pánico (anual) | TP (vital) | TP (anual) | TP sin agorafobia (vital) | TP sin agorafobia (anual) | Agorafobia sin TP | 18-29 años | 30-64 años | >65 años |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| DSM-5 (APA, 2013) EE.UU y varios países europeos | menos del 0,4% | 2-3% | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ |
| DSM-5 (APA, 2013) países asiáticos, africanos y latinoamericanos | ➖ | 0,1 y el 0,8% | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | |
| NCS-R (N= 9.282; Kessler et al., 2006) EE.UU (DSM-IV) | ➖ | ➖ | 28,3% | 11% | 4,7-5,1% | 2,1-2,8% | 3,7-4% | 1,6% | 0,8 % | ➖ | ➖ | ➖ |
| NESARC (N= 43.093) EE.UU | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ | 3,9% | 6% | 2,8% |
Al igual que en las fobias, la mujer tiene aproximadamente el doble de probabilidad de desarrollar TP y/o agorafobia que el hombre (Kessler et al., 2006). La diferenciación entre ambos géneros se produce en la adolescencia y es observable antes de la edad de 14 años.
Inicio y curso clínico
| Macaulay y Kleinknecht (1989); Sandín et al. (1998). Existe evidencia de que tanto los ataques de pánico como el TP y la agorafobia pueden iniciarse de forma significativa durante los primeras etapas de la adolescencia. |
| Fuente | edad media de inicio de los síntomas del TP | edad de inicio TP mujeres | edad de inicio TP hombres | tasa de recaída TP | tasa de recaída TP con agorafobia |
|---|---|---|---|---|---|
| DSM-5 (APA, 2013) EE.UU | 20-24 años | ➖ | ➖ | ➖ | ➖ |
| Wittchen y Essau (1993). | ➖ | 25-34 años | 30-44 años | ➖ | ➖ |
| * Proyecto longitudinal Harvard-Brown | ➖ | ➖ | ➖ | 37% | 17% |
El trastorno de pánico (TP) y la agorafobia son trastornos de ansiedad que suelen iniciarse en la juventud, con una edad media de inicio de 20-24 años. Aunque son poco comunes en la infancia y después de los 45 años, hay evidencia de que también pueden iniciarse en las primeras etapas de la adolescencia. El curso clínico de estos trastornos puede ser crónico y debilitante si no se tratan adecuadamente con terapias basadas en la evidencia, como la terapia cognitivo-conductual. Sin embargo, debido a las dificultades de difusión de estos programas, los trastornos pueden cronificarse y agravarse con el tiempo. Por ejemplo, el proyecto longitudinal Harvard-Brown ha encontrado tasas de recaída del 37% para el TP y del 17% para la agorafobia después de un año de recibir diversos tratamientos. Además, el TP puede complicarse por la presencia de otros trastornos mentales o físicos, como depresión, trastorno bipolar o enfermedades cardiovasculares.
Comorbilidad
El trastorno de pánico es un trastorno mental altamente comórbido, con tasas elevadas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar y trastornos por consumo de sustancias. Además, se asocia con múltiples síntomas y enfermedades físicas, incluyendo problemas cardiorrespiratorios, lo que a menudo resulta en visitas frecuentes a los servicios médicos. La comorbilidad también se presenta en individuos con ataques de pánico, quienes son propensos a padecer depresión mayor, abuso de sustancias, psicosis y trastornos de ansiedad. Aunque no está clara la naturaleza de la asociación entre el trastorno de pánico y las enfermedades físicas, parece que puede darse en ambas direcciones.
Interferencia
| Johnson et al. (1920). El TP se ha relacionado con múltiples problemas tanto de tipo personal como social. Por ejemplo, a nivel personal se ha asociado a conductas de suicidio (ideación suicida e intentos de suicidio). |
| APA (2000). En los centros médicos de asistencia general, la prevalencia del TP puede llegar al 40% entre los casos de patología cardíaca. |
| Bystritsky et al. (2010). Se ha reportado que las personas con TP tienen la mitad de probabilidad de tener un trabajo a tiempo completo, y más del doble de probabilidad de experimentar discapacidad laboral por razones de salud. |
El Trastorno de Pánico (TP) se asocia con un alto nivel de discapacidad en el funcionamiento físico, laboral y social, especialmente cuando se presenta junto con agorafobia. Aunque las personas que sufren ataques de pánico sin TP también pueden experimentar discapacidad, los síntomas físicos del TP, como la sintomatología cardiovascular y neurofisiológica, hacen que los pacientes busquen ayuda médica con frecuencia, lo que resulta en un mayor uso de los servicios médicos.
A nivel laboral, el TP puede causar absentismo y discapacidad laboral debido a la asistencia frecuente a consultas médicas y servicios de urgencias. Además, las personas con TP tienen una probabilidad mucho menor de tener un trabajo a tiempo completo y una probabilidad mucho mayor de experimentar discapacidad laboral por razones de salud.
A nivel personal, el TP se ha asociado con comportamientos suicidas, así como con perturbaciones significativas en el funcionamiento social y familiar, especialmente en personas que también cumplen los criterios para el diagnóstico de agorafobia.
El TP con agorafobia produce la mayor incapacitación entre todos los trastornos de ansiedad, con efectos que incluyen la incapacitación laboral, las restricciones sociales, otros problemas psicológicos personales, el deterioro marital y las restricciones de viaje. Aunque algunos pacientes desarrollan estrategias personales para afrontar situaciones amenazantes, como utilizar señales de seguridad como animales de compañía o portar objetos personales, muchos sufren limitaciones significativas en su vida diaria.
Etiología
Desde que se describió el trastorno de pánico (TP) en el DSM-III en 1980, se han desarrollado diversos modelos teóricos sobre su causa, con énfasis en los aspectos biológicos y psicológicos. Cualquier teoría sobre el TP debe considerar la vulnerabilidad y los factores ambientales, como sucesos estresantes y experiencias de aprendizaje. Aunque existen teorías sobre la posible influencia genética y el papel de la amígdala en el circuito del miedo, la utilidad clínica y psicopatológica de estos modelos es limitada para el tratamiento del TP.
En la década de 1980 surgieron tres enfoques teóricos principales sobre el TP: uno cognitivo (Clark, 1986), uno basado en hiperventilación (Ley, 1987) y otro basado en condicionamiento clásico (Wolpe y Rowan, 1988). El modelo cognitivo ha sido el más influyente.
Modelo de hiperventilación
| Ley (1987). Describió un modelo de hiperventilación del TP; la fundamentó en la semejanza que hay entre los síntomas del ataque de pánico y las cambios psicofisiológicos que se producen asociados a la hiperventilación. |
| Klein (1993). Elaboró la teoría de la alarma de asfixia. En él propuso que los individuos con TP poseen detectores de la asfixia hipersensibles que producen alarmas de falsa asfixia. |
Ley (1987) describió un modelo de hiperventilación del TP; la fundamentó en la semejanza que hay entre los síntomas del ataque de pánico y las cambios psicofisiológicos que se producen asociados a la hiperventilación. La hiperventilación (nivel excesivo de oxígeno para los requerimientos metabólicos del organismo) predice una serie de síntomas físicos y psíquicos que son muy similares o equivalentes a los síntomas del ataque de pánico. Efectos directos de la hiperventilación son la hipocapnia (reducción de CO2) y el aumento de pH sanguíneo (asociado este a la hipocapnia). El incremento de pH sanguíneo induce inicialmente sintomos físicos como disnea (sensación de falta de aire o ahogo), taquicardia y palpitaciones. Mediante un proceso de feedback positivo (el individuo trata de incrementar la respiración), se incrementa la hipocapnia y la disnea, provocándose de forma rápida el ataque de pánico. La hiperventilación puede iniciarse por un nivel elevado de ansiedad, o tras vivir una situación de elevado estrés.
Basándose en el fenómeno de la hiperventilación, Klein (1993) elaboró la teoría de la alarma de asfixia. En él propuso que los individuos con TP poseen detectores de la asfixia hipersensibles que producen alarmas de falsa asfixia. El detector de asfixia propuesto monitorea la presión arterial parcial de los niveles de dióxido de carbono (pCO2) y desencadena una alarma de asfixia cuando el aumento de los niveles de pCO2 indican que la alarma de asfixia es inminente. Como apoyo a su teoría, Klein sugirió que: (a) la disnea (sensación de falta de aire) es un fenómeno común en los pacientes con TP, pero raro en otras personas con reacciones de miedo; (b) el malestar respiratorio es habitual en los pacientes con TP durante los ataques, y (c) lo inducción experimental de condiciones fisiológicas relacionadas con la asfixia (p. ej, generando altos niveles de pCO2) provoca síntomas similares al pánico en los pacientes con TP: la evidencia en este último punto, no obstante, no es consistente (Schmidt et al., 2014).
Modelo de aprendizaje interoceptivo
| Wolpe y Rowan (1988). Desarrollaron un modelo basado en el condicionamiento pavloviano de tipo interoceptivo. Según Wolpe y Rowan, las «interpretaciones catastrofistas» de las sensaciones corporales son un epifenómeno del condicionamiento. |
Wolpe y Rowan (1988) desarrollaron una teoría basada en el condicionamiento pavloviano de tipo interoceptivo, en la cual el primer ataque de pánico es una respuesta incondicionada a una alteración endógena aversiva, y la hiperventilación actúa como estímulo condicionado. La experiencia aversiva del miedo intenso en el ataque se asocia a los estímulos internos y externos, los cuales adquieren la propiedad de provocar nuevos ataques de pánico. Esta teoría se basa en el condicionamiento interoceptivo descrito por Razran en 1961, y también se relaciona con la propuesta de Goldstein y Chambles en 1978 sobre el «miedo al miedo». Según Wolpe y Rowan, las «interpretaciones catastrofistas» de las sensaciones corporales son un epifenómeno del condicionamiento.
Modelo cognitivo
| Clark (1986). Explicó el trastorno de pánico basándose en la interpretación coatastrofista de las sensaciones corporales, Según este autor, los ataques de pánico se producen porque el individuo interpreta catastróficamente ciertas sensaciones corporales, las cuales suelen corresponder con las habituales respuestas de ansiedad (taquicardia, palpitaciones, mareo, vértigo, descontrol, etc). |
| Cosey et al. (2004). Propusieron una modificación del modelo cognitivo de Clark basándose en la incorporación del concepto de autoeficacia hacía el pánico (i. e., enfatizando el papel de las cogniciones positivas). |
| Sandín et al. (2015). Reformularon el modelo de Cosey et al. (2004) proponiendo un modelo cognitivo trifactorial (tripartito) del TP. La principal aportación de este nuevo modelo es la incorporación de la sensibilidad e la ansiedad al modelo cognitivo del pánico. La propiedad de la sensibilidad a la ansiedad para amplificar las reacciones de ansiedad sugiere que puede desempeñar un papel relevante en la intensificación de las sensaciones corporales que llevan al ataque de pánico. |
La teoría cognitiva del pánico, desarrollada por Clark en 1996, ha sido de gran relevancia en la psicología contemporánea. Según esta teoría, los ataques de pánico ocurren porque las personas interpretan de manera catastrófica ciertas sensaciones corporales, como la taquicardia o el mareo, que suelen ser respuestas normales de ansiedad. Estas sensaciones son percibidas como una señal de peligro inminente, lo que lleva a un círculo vicioso que culmina en un ataque de pánico.
La manipulación experimental de las cogniciones catastróficas en personas con trastorno de pánico, mediante palabras con contenido catastrófico, por ejemplo, desencadena el ataque de pánico. También se ha observado que la manipulación de las interpretaciones catastróficas se asocia a la probabilidad de sufrir un ataque de pánico.
Cosey et al. (2004) propusieron una modificación del modelo cognitivo de Clark incorporando el concepto de autoeficacia hacia el pánico, lo que ha llevado a un «modelo cognitivo integrativo sobre el trastorno de pánico». Este modelo integra tanto las cogniciones positivas como las negativas y establece que ambos tipos de factores deben influir en la etiología, mantenimiento y gravedad del trastorno de pánico.
Recientemente, Sandín et al. (2015) han reformulado el modelo de Cosey et al. proponiendo un modelo cognitivo trifactorial del trastorno de pánico, que incorpora la sensibilidad a la ansiedad como un factor relevante en la intensificación de las sensaciones corporales que llevan al ataque de pánico. Este nuevo modelo se basa en la hipótesis de que la relación entre la sensibilidad a la ansiedad y el ataque de pánico podría estar mediada por las interpretaciones catastróficas.
Modelo integrativo cognitivo-conductual
| Sandín (1997). El modelo de Sandín se basa en tres tipos de procesos diferentes. (1) El primero incluye las respuestas de hiperventilación (o respuestas similares) y el condicionamiento de las sensaciones corporales (condicionamiento pavloviano de tipo interoceptivo), (2) El segundo proceso hace referencia a la evaluación cognitiva de las sensaciones corporales, con la participación de la sensibilidad a la ansiedad y/o las interpretaciones catastrofistas, las cuales amplifican el miedo a las sensaciones corporales. En esta fase también es relevante la autoeficacia hacia el pánico, inhibidora del temor a las sensaciones corporales. (3) Finalmente, el Tercer proceso se refiere a la posibilidad de que se produzca condicionamiento pavloviano a las señales externas (condicionamiento exteroceptivo). |
El trastorno de pánico puede ser causado por diversos factores y modelos teóricos tienden a enfatizar diferentes factores. Un modelo integrativo desarrollado por Sandín en 1997 propone tres procesos diferentes: (1) la hiperventilación y el condicionamiento pavloviano interoceptivo, (2) la evaluación cognitiva de las sensaciones corporales y la sensibilidad a la ansiedad y/o interpretaciones catastrofistas, y (3) el condicionamiento pavloviano exteroceptivo.
El modelo integrativo de Sandín sugiere que el trastorno de pánico puede ser causado por la interacción de múltiples factores, incluyendo la hiperventilación, el condicionamiento pavloviano interoceptivo y exteroceptivo, la sensibilidad a la ansiedad y las interpretaciones catastrofistas.
El trastorno de pánico se produce cuando las sensaciones corporales aversivas, provocadas por la hiperventilación, se condicionan pavlovianamente y se asocian a respuestas de elevado nivel de miedo, ansiedad y activación, como un ataque de pánico. También puede darse condicionamiento pavloviano de segundo orden, mediante el cual las señales externas (como las situaciones típicamente agorafóbicas) se emparejan con las sensaciones corporales, dando lugar a la evitación exteroceptiva o agorafóbica. Además, las personas con trastorno de pánico suelen llevar a cabo evitación interoceptiva, una forma más sutil de evitación mediante la cual se pretenden evitar las sensaciones corporales. Este modelo integra los tres pilares fundamentales de la etiología del TP: la hiperventilación, el condicionamiento pavloviano y los factores cognitivos. Tiene implicaciones clínicas relacionadas con el tratamiento del TP y la agorafobia.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT