Este trastorno es considerado como el «heredero natural» del trastorno somatoforme anterior del DSM-III y sus posteriores ediciones, en las cuales se establecieron criterios para su diagnóstico basados en los formulados por Feighner et al. (1972). Sin embargo, estos criterios se han demostrado inadecuados y poco operativos por dos razones. En primer lugar, los elementos clave del diagnóstico no son el número o la distribución de los síntomas, sino la experiencia subjetiva del paciente, su estado de preocupación y su comportamiento en relación con los síntomas (Dimsdale y Creed, 2009). En segundo lugar, se ha demostrado que es imposible e inadecuado realizar un diagnóstico por exclusión de otros diagnósticos orgánicos.
Características clínicas y pautas para el diagnóstico
Ejemplo caso clínico:
➖Nombre del paciente: Ana
➖Edad: 40 años
➖Antecedentes médicos: Ana ha sido diagnosticada con hipertensión y lleva un tratamiento de medicación para controlarla.
➖Motivo de consulta: Ana acude a la consulta de su médico de cabecera por diversos síntomas, entre ellos dolor abdominal, fatiga y dolor de cabeza. Ha visitado a varios especialistas y ha realizado múltiples pruebas médicas, pero no se ha encontrado ninguna causa médica que explique sus síntomas. A pesar de ello, Ana sigue preocupada por su salud y siente que sus síntomas están empeorando.
➖Historia clínica: Ana ha experimentado síntomas somáticos durante aproximadamente 2 años. Al principio, se presentaron como dolores de cabeza y fatiga, los cuales atribuyó al estrés en el trabajo y a su hipertensión. Sin embargo, a medida que pasó el tiempo, empezó a experimentar otros síntomas, como dolores abdominales y problemas de sueño. Ana ha visitado a varios especialistas, incluyendo un gastroenterólogo y un neurólogo, pero todos los resultados de las pruebas médicas han sido normales. A pesar de ello, Ana sigue preocupada por su salud y ha buscado constantemente más opiniones médicas.
➖Evaluación: Durante la evaluación médica, se observa que Ana está muy preocupada por sus síntomas y que estos están afectando su capacidad para llevar a cabo sus actividades diarias. Además, se nota que Ana ha estado leyendo mucho sobre enfermedades en Internet y está convencida de que tiene una enfermedad grave, a pesar de que los resultados de las pruebas médicas han sido normales. El médico le explica que sus síntomas pueden ser debidos al trastorno de síntomas somáticos, y que es importante abordar su preocupación por la salud de una manera efectiva.
En el DSM-5, a diferencia de las anteriores, el Trastorno de Síntomas Somáticos (TSS) ya no se define por la presencia de un conjunto específico de síntomas no explicados médicamente, sino por la presencia de síntomas que causan malestar y deterioro de las actividades diarias del paciente. El TSS se diferencia de otros trastornos, como la hipocondría, en que los pacientes se preocupan principalmente por los síntomas en sí mismos, mientras que en la hipocondría el problema radica en la interpretación catastrófica de los síntomas. Los criterios diagnósticos específicos para el TSS se presentan en la Tabla del DSM-5, y se incluyen especificadores para el dolor, la duración y la gravedad del trastorno.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de síntomas somáticos según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida diaria. |
| CRITERIO B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la preocupación por la salud, como se pone de manifiesto por una o más de las características siguientes: ✅Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas. ✅Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas. ✅Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación por la salud. |
| CRITERIO C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el estado sintomático es persistente (por lo general más de seis meses). |
| Especificar si: Con predominio de dolor (antes trastorno doloroso): este especificador se aplica a individuos cuyos síntomas somáticos implican sobre todo dolor |
| Especificar si: Persistente: Un curso persistente se caracteriza por la presencia de síntomas intensos, alteración importante y duración prolongada (más de seis meses). |
| Especificar la gravedad actual: ✅Leve: Sólo se cumple uno de los síntomas especificados en el Criterio B. ✅Moderado: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el Criterio B. ✅Grave: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el Criterio B y además existen múltiples quejas somáticas (o un síntoma somático muy intenso). |
Además, aparte de la preocupación por la enfermedad, se han relacionado otras características con la presentación clínica del TSS, como la atribución de los síntomas a factores psicológicos, somáticos o ambientales, la amplificación somatosensorial y la alexitimia. La amplificación somatosensorial, junto con la hipocondría, parece ser un factor relevante en el TSS. La alexitimia, que se refiere a la incapacidad de expresar el mundo emocional interno, se ha relacionado con el TSS y, en especial, con el constructo de somatización. La dificultad para identificar los sentimientos es la dimensión que suele presentar una mayor asociación con la somatización.
| Variables asociadas a pacientes somatizadores: | Perfil del paciente con trastorno somatomorfo: |
|---|---|
| ➖Número de síntomas somáticos no asociados a una enfermedad somática diagnosticada. ➖Vivencia de los síntomas como incapacitantes. ➖Elevado grado de sintomatología depresiva. ➖Tendencia a interpretar los síntomas como debidos a una enfermedad orgánica no diagnosticada. ➖Elevada amplificación somatosensorial. ➖No suelen hacer atribuciones psicológicas, sino somáticas. ➖Tendencia a presentar alexitimia, en especial respecto a la dificultad para la discriminación de las señales emocionales. | ➖Mayor número de síntomas somáticos no asociados a una enfermedad somática diagnosticada. ➖Síntomas predominantes de dolor, gastrointestinales, sexuales/urogenitales y pseudo-neurológicos. ➖Vivencia de los síntomas como incapacitantes, con deterioro en varias áreas del funcionamiento psicosocial de la persona, especialmente en el ámbito laboral. ➖Elevado grado de sintomatología depresiva. ➖Tendencia a interpretar los síntomas como debidos a una enfermedad orgánica no diagnosticada, con elevada insatisfacción con la atención médica. ➖Elevada amplificación somatosensorial, similar a personas con diagnóstico de hipocondría. ➖No suelen hacer atribuciones psicológicas, sino somáticas. ➖Tendencia a presentar alexitimia, en especial respecto a la dificultad para la discriminación de las señales emocionales. |
♀️Epidemiología y curso
El trastorno de somatización, a pesar de ser referido como frecuente en la práctica clínica, tiene una baja representación en estudios epidemiológicos que han examinado su prevalencia según criterios diagnósticos DSM o CIE. Los trastornos somatoformes, que incluyen el trastorno de somatización, se consideran comunes en las consultas de atención primaria, con tasas similares a las de los trastornos de ansiedad y depresivos. Sin embargo, los resultados de varios estudios epidemiológicos indican una prevalencia del trastorno de somatización por debajo del 1%, lo que es paradójico. Debido a las bajas tasas de prevalencia y su no coincidencia con la impresión clínica de la elevada frecuencia del fenómeno de la somatización, se ha desarrollado el constructo de «somatización abreviada». En población general, la prevalencia de la somatización abreviada oscila entre el 4,4% y el 19%, mientras que en pacientes consecutivos atendidos en atención primaria, la media es del 16,6%.
| FUENTE | ♀️PREVALENCIA |
|---|---|
| Robins et al. (1984) Epidemiologic Catchment Area Program EEUU (n=20000) | 0,12% |
| Escobar et al. (1987) Epidemiologic Catchment Area Program EEUU (n=20000) | 0,03% |
| Swartz et al. (1986) Epidemiologic Catchment Area Program EEUU (n=20000) | 0,38 % |
| Lobo et al. (1996) Población española | 7,3% |
| Gureje et al. (1997) Criterios CIE en 14 países | 0,1-17,7% |
| Gureje et al. (1997) Criterios DSM en 14 países | 1,4% |
| (Creed y Barsky, 2004; Hiller et at, 2006) | >1% |
| Creed y Barsky (2004) Somatización abreviada en población general | 4,4-19% |
| Creed y Barsky (2004) Somatización abreviada en población clínica | 7,3-35% (media 16,6%) |
| *DSM-5 (APA 2013) Población adulta EEUU | 5-7% |
Respecto a las variables sociodemográficas, aunque sugieren una mayor prevalencia en mujeres, indican que no es tan exclusivo del sexo femenino como se suponía históricamente y se aproxima a las ratios hombre/mujer de otros trastornos, como los de ansiedad o depresivos. La asociación más consistente del trastorno de somatización es con el bajo nivel de instrucción. Actualmente no disponemos de datos epidemiológicos fiables del TSS según los criterios diagnósticos DSM-5, pero es probable que las tasas de prevalencia se incrementen con los nuevos criterios.
Comorbilidad
Los estudios que examinan la co-ocurrencia entre la hipocondría y el trastorno de somatización (según los criterios DSM-IV-TR) indican tasas que varían significativamente, oscilando entre el 7% y el 21% cuando se aplican los criterios completos para el trastorno de somatización (Noyes et al., 2006), y del 32% al 82.9% cuando se utilizan criterios abreviados para este trastorno (Barsky et al., 1992; Escobar et al., 1998; Noyes et al., 1991). Estas cifras también varían según el contexto en el que se realice el estudio. Por ejemplo, mientras que en el trabajo de Escobar et al. (1998) el 20% de los pacientes de atención primaria con trastorno de somatización cumplían los criterios para hipocondría, en el de López-Santiago (2011) era del 7.27% entre pacientes atendidos en un centro de salud mental. En general, esto indica que la comorbilidad entre ambos trastornos es alta, aunque depende del criterio diagnóstico utilizado y del contexto en el que se realice la investigación.
Se ha asumido que existe una estrecha asociación entre somatización y depresión. Los datos confirman esta asociación, no solo con depresión, sino también con ansiedad (Creed y Barsky, 2004), tanto en población general (Simon y YonKorff, 1991) como en atención primaria (Escobar et al., 1998; Gureje et al., 1997). Estos resultados también se han confirmado en investigaciones más recientes del grupo de Löwe y Henningsen (por ejemplo, Hanel et al., 2009; Kroenke et al., 2010; Piontek et al., 2018).
Por otro lado, varios estudios, desde una perspectiva dimensional, han mostrado que cuando aumenta el número de síntomas somáticos, también lo hacen los niveles de ansiedad y depresión (por ejemplo, Kroenke et al., 1998). Además, cuando los síntomas de somatización se asocian con trastornos de ansiedad y/o depresión, el cuadro clínico se agrava significativamente (Allen et al., 2000). Sin embargo, no hay evidencia que indique si la existencia de trastornos somatoformes primarios predice posteriores trastornos de ansiedad o depresivos, o viceversa (Lieb et al., 2007).
El trastorno de somatización ha sido relacionado con la personalidad de varias maneras. En primer lugar, se ha encontrado una alta comorbilidad en hombres entre este trastorno y la sociopatía (equivalente al trastorno de personalidad antisocial actual) y en mujeres con el trastorno histriónico (Woodruf et al., 1978; Tyrer, 1922). Sin embargo, estudios más recientes, aunque muestran altas tasas de comorbilidad con trastornos de personalidad, no reflejan esta estrecha asociación con los dos trastornos mencionados anteriormente (por ejemplo, Noyes et al., 2006).
Por otro lado, aunque hay pocos estudios que han evaluado las dimensiones de personalidad en personas con trastorno de somatización (Noyes et al., 2006), la mayoría de los que han relacionado la somatización con dimensiones de personalidad lo han hecho con el neuroticismo (Deary et al., 2007; López-Santiago, 2010) y con una menor apertura a la experiencia (López-Santiago, 2011).
| Comorbilidad del trastorno de somatización y la hipocondría: | Asociación entre somatización y depresión/ansiedad: | Relación entre el trastorno de somatización y la personalidad: |
|---|---|---|
| ➖Los estudios indican tasas que varían significativamente, oscilando entre el 7% y el 21% cuando se aplican los criterios completos para el trastorno de somatización y del 32% al 82.9% cuando se utilizan criterios abreviados. ➖La comorbilidad entre ambos trastornos es alta, aunque depende del criterio diagnóstico utilizado y del contexto en el que se realice la investigación. | ➖Existe una estrecha asociación entre somatización y depresión/ansiedad. ➖Esta asociación se ha confirmado en investigaciones más recientes. ➖Cuando los síntomas de somatización se asocian con trastornos de ansiedad y/o depresión, el cuadro clínico se agrava significativamente. ➖No hay evidencia que indique si la existencia de trastornos somatoformes primarios predice posteriores trastornos de ansiedad o depresivos, o viceversa. | ➖Se ha encontrado una alta comorbilidad en hombres entre el trastorno de somatización y la sociopatía y en mujeres con el trastorno histriónico. Sin embargo, estudios más recientes no reflejan esta estrecha asociación. ➖La mayoría de los estudios que han relacionado la somatización con dimensiones de personalidad lo han hecho con el neuroticismo y con una menor apertura a la experiencia. |
Diagnóstico diferencial
La inespecificidad de los síntomas que conforman el Trastorno Somático Sintomático (TSS) hace que sea importante realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo. Además de tener en cuenta otros trastornos mentales, se debe prestar especial atención a las enfermedades médicas que tienen síntomas somáticos similares a los del TSS. A pesar de que exista una enfermedad médica diagnosticada, si se cumplen los criterios para el TSS, no se excluye este diagnóstico. Por otro lado, en cuanto a los trastornos de ansiedad, es especialmente difícil realizar el diagnóstico diferencial con el TSS, en el que los síntomas somáticos son prominentes. En el Trastorno de Pánico, los síntomas y la preocupación aparecen en episodios agudos, mientras que en el TSS son más continuos. En la Ansiedad Generalizada, la preocupación no se centra solo en las quejas somáticas, como sucede en el TSS. En los trastornos depresivos, los síntomas somáticos son circunstanciales y se presentan cuando el individuo está deprimido. En cuanto al Trastorno de Conversión, el síntoma implica la pérdida de la función, mientras que en el TSS, la atención se centra en el malestar y preocupación por los síntomas.
En el diagnóstico diferencial con trastornos psicóticos, donde aparecen ideas delirantes somáticas, estas son más bizarras que las somatizaciones del TSS y se presentan en menor número y de forma más estable. El diagnóstico diferencial con el trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría) es especialmente controvertido, ya que en este último la preocupación se centra en la salud y los síntomas son inexistentes o mínimos. Aunque según la conceptualización de la hipocondría propuesta por Belloch et al. (2019) y la CIE-11, el TSS y el trastorno de ansiedad por la salud se diferencian claramente. El foco de la preocupación en el TSS está en las consecuencias de los síntomas en sí mismos, mientras que en la hipocondría, las creencias catastróficas de padecer una enfermedad grave son el factor determinante. El matiz diferenciador radica en que en el TSS se pone más énfasis en los síntomas en sí mismos, mientras que en la hipocondría, se presta más atención a la enfermedad subyacente. En la somatización se busca tratamiento para aliviar el malestar, mientras que en la hipocondría, las exploraciones médicas tienen como objetivo descartar la presencia de una enfermedad grave.
Etiología
A pesar de que el concepto de somatización, que se refiere a la conversión de estados emocionales en síntomas físicos, surgió en un marco psicodinámico, en las últimas décadas los principales modelos explicativos del fenómeno se han propuesto desde enfoques cognitivos y cognitivo-conductuales. En particular, el modelo propuesto por Deary et al. (2007) distingue entre factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores de tipo cognitivo, conductual, afectivo y fisiológico. Un elemento clave del modelo es el concepto de círculo vicioso, que hipotetiza que los síntomas, el malestar y el grado de discapacidad se autoperpetúan por la interacción entre diferentes factores implicados en su génesis y mantenimiento.
Los autores identifican como principales factores predisponentes para el desarrollo de los síntomas ciertas experiencias en la infancia (como la historia de enfermedades paternas, patrones de cuidado paterno sobreprotectores o la historia de abuso sexual o físico) y el neuroticismo, rasgo estable de personalidad que se caracteriza por la tendencia a experimentar afecto negativo. Respecto a los factores precipitantes, los eventos vitales aparecen consistentemente, especialmente aquellos que implican un dilema difícil de elegir entre dos alternativas igualmente indeseables.
En cuanto a los factores perpetuadores, los autores encuentran que hay evidencia del papel desempeñado por varios factores cognitivos, conductuales, fisiológicos y sociales, como la sensibilización, la atención y las creencias inadecuadas respecto a la salud, la incertidumbre médica o las atribuciones sobre los síntomas. En términos generales, el modelo sugiere que realizar una atribución psicológica o mixta (psicológica y somática) a los síntomas predice mejores resultados que realizar atribuciones de enfermedad, junto con una baja atribución de los síntomas como experiencias normales. Además, las creencias catastróficas respecto a los síntomas pueden contribuir a conductas de evitación y, potencialmente, mantener los síntomas somáticos y la ansiedad por condicionamiento operante. Las conductas de evitación y la ausencia de estrategias de afrontamiento ante los síntomas también pueden jugar un papel importante en la perpetuación de síndromes como la fatiga crónica.
Los autores reconocen que es difícil desenmarañar los factores propuestos y que es necesario seguir trabajando en ellos, tanto individualmente como en su interacción. Como alternativa a los enfoques cognitivo-conductuales, Rief y Barsky (2005) han propuesto un modelo de «somatización intencional», que enfatiza el papel de los incentivos sociales y culturales en la expresión de síntomas somáticos.
En un reciente estudio sobre síntomas somáticos, Kube y otros investigadores (2020) han propuesto un modelo explicativo que integra teorías cognitivas sobre expectativas disfuncionales relacionadas con la salud y la enfermedad, con avances en neurociencia, como las teorías del procesamiento predictivo. Este enfoque sugiere que el cerebro no procesa de manera pasiva las señales sensoriales entrantes, sino que genera activamente predicciones sobre la entrada sensorial esperada. Luego, los datos sensoriales reales se combinan con predicciones previas, y cualquier desviación de la observación actual en comparación con la anterior proporciona retroalimentación correctiva para actualizar las predicciones. En este sentido, el cerebro funciona como una «máquina de predicción» que trata de dar sentido al mundo mediante la generación de hipótesis que se prueban permanentemente. Según este modelo, los síntomas somáticos son percepciones conscientes que resultan de un proceso constructivo, en el que el cerebro interpreta la información del cuerpo a la luz de las predicciones.
Es importante destacar que este enfoque es preliminar y se espera que, en los próximos años, se pueda evaluar hasta qué punto la integración de modelos de base cognitiva con las neurociencias puede proporcionar explicaciones más eficientes sobre este trastorno. Asimismo, estos planteamientos, aunque muy interesantes, todavía están en fase experimental y se necesitan más estudios para comprender mejor el trastorno y sus efectos en las personas que lo padecen.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT