Diagnóstico y características clínicas
Desde la publicación del DSM-III (APA 1980), el término «Trastorno Depresivo Mayor» (TDM) se utiliza para describir a una persona que experimenta un episodio depresivo mayor junto con un conjunto de síntomas específicos descritos en los criterios del TDM. Además, la persona debe cumplir una serie de condiciones adicionales, como la interferencia en su vida cotidiana, no haber tenido nunca episodios de manía o hipomanía, y no ser un caso del espectro de las esquizofrenias, ni deberse a medicamentos, sustancias o enfermedades.
| *Criterios para el diagnóstico del Trastorno de depresión mayor según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| CRITERIO A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica. 1.- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.) 2.-Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). 3.-Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más de un 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.) 4.-Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5.-Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento). 6.-Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 7.-Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 8.-Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). 9.-Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. |
| CRITERIO B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. |
| CRITERIO C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. |
| Nota: Los Criterios A—C constituyen un episodio de depresión mayor. |
| Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la pérdida.’ |
| *Características básicas del Trastorno de depresión mayor según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| Durante al menos dos semanas, presencia casi diaria de al menos cinco de los siguientes síntomas, que representan un cambio del funcionamiento previo, incluyendo el (1) o el (2) necesariamente: 1.-Estado de ánimo deprimido (p. ej, triste, vacío, sin esperanza). 2.-Disminución del placer o interés en cualquier actividad. 3.-Aumento o disminución de peso/apetito. 4.-Insomnio o hipersomnia. 5.-Agitación o enlentecimiento psicomotor. 6.-Fatiga o pérdida de energía. 7.-Sentimientos excesivos o inapropiados de inutilidad o culpa (sean delirantes o no). 8.-Problemas de concentración o toma de decisiones. 9.-Ideas recurrentes de muerte 0 de suicidio que van más allá de un mero miedo a morir. |
| Estos síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, |
| Los síntornos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej, una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej, hipotiroidismo). |
| La historia clínica refleja que nunca ha habido un episodio de hipomanía o de manía. |
| Nota: El episodio puede ser el primero que aparece en la vida de la persona (episodio único) o la repetición de un episodio (episodio recurrente) habiendo habido al menos un intervalo de dos meses sin cumplir criterios de episodio de depresión mayor. |
Especificadores
Los especificadores son adjetivos que se añaden a la etiqueta diagnóstica principal para indicar subtipos específicos de los trastornos, y proporcionar información adicional sobre aspectos como el curso o la gravedad.
Especificadores de gravedad y curso
En los criterios de gravedad del DSM se combinan conceptos como la intensidad de los síntomas, su manejabilidad y su interferencia. Sin embargo, evaluar la gravedad, ya sea mediante estos criterios clínicos o mediante cuestionarios u otras medidas, es importante porque puede influir en las opciones de tratamiento disponibles.
| Especificador | Especificadores de GRAVEDAD en el Trastorno de depresión mayor según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|---|
| Leve | ✅ Se cumple el número mínimo de los síntomas diagnósticos o «pocos» más. ✅ Los síntomas causan malestar «manejable». ✅ Poco deterioro en el funcionamiento social u ocupacional. |
| Moderada | El número de síntomas, su intensidad y/o el deterioro funcional son intermedios entre las otras dos categorías. |
| Grave | ✅ Se «supera notablemente» el número mínimo de síntomas diagnósticos. ✅ Los síntomas causan gran malestar y no son «manejables», ✅ Interferencia «notable» en el funcionamiento social u ocupacional. |
| Especificador | Especificadores de CURSO en el Trastorno de depresión mayor según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|---|
| En remisión parcial | Síntomas aún presentes del episodio de depresión mayor inmediatamente anterior, pero no se cumplen todos los criterios o hay un período todavía inferior a dos meses sin ningún síntoma significativo de un episodio de depresión mayor. |
| En remisión total | Durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas significativos del trastorno. |
Para realizar un diagnóstico formal de depresión según el DSM-5, es necesario proporcionar información sobre el tipo de episodio depresivo, así como sobre su gravedad y curso. Estos datos conducen a una etiqueta diagnóstica categorial que incluye un código numérico, como por ejemplo 296.23, que indica el Trastorno de Depresión Mayor, de episodio único y de gravedad grave.
Especificadores de subtipos
Los especificadores son adjetivos adicionales que se añaden al diagnóstico y con excepción de los síntomas psicóticos, estos no implican categorías diagnósticas distintas en el DSM-5.
| Especificador | ESPECIFICADORES QUE SE PUEDEN AÑADIR al diagnóstico de Trastorno de depresión mayor según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|---|
| Con ansiedad | Presencia de síntomas de ansiedad la mayoría de los días (p. ej.. nerviosismo, inquietud, o preocupaciones invasivas), |
| Con características mixtas. | Presencia de síntomas maníacas/hipomaníacos observables por otros (p. ej, estado de ánimo elevado, grandiosidad, o fuga de ideas). |
| Con melancolía | Presencia necesaria de anhedonia o falta de reactividad a sucesos positivos junto con síntomas cognitivos (p. ej, culpa excesiva o sensación de vacío) y físicos (p. ej, despertamiento temprano, anorexia o síntomas motores). |
| Con características atípicas | Pacientes que reaccionan ante sucesos positivos junto con otros síntomas poco frecuentes (p. ej, sensibilidad aumentada al rechazo interpersonal). |
| Con síntomas psicóticos | Alucinaciones y/o delirios, ya sean congruentes con el estado de animo (temas de ruina física, económica o moral) o no. |
| Con catatonía | Presencia de síntomas motores (p. ej, catalepsia, flexibilidad cérea, excitación, negativismo, mutismo, etc). |
| Con inicio en periparto | Inicio del episodio depresivo durante el embaraza o dentro de las cuatro semanas posteriores al parto, |
| Con patrón estacional | TDM recurrentes en los que parece haber un ciclo regular estacional. Suelen aparecer más en otoño/invierno y desaparecer en primavera y no están ligados a elementos externos (calendario escolar, trabajos estacionales, etc… ). |
En cuanto a su uso práctico en el DSM-5, se sugiere que para dar un diagnóstico, por ejemplo, de TDM, se ordenen los términos de la siguiente manera: «trastorno de depresión mayor», episodio único o recurrente, añadiendo los especificadores de gravedad y curso. A continuación, se deben incluir todos los especificadores que correspondan al episodio, algunos de los cuales conllevan un código numérico y otros no.
Epidemiología y curso evolutivo
♀️Prevalencia
La depresión es más común de lo que se creía, como se demostró en los estudios epidemiológicos de la población general que comenzaron en la década de los ochenta del siglo XX. Sin embargo, las cifras varían considerablemente de un estudio a otro e incluso de un país a otro. La Tabla se presenta los índices de prevalencia de la depresión en diversos países según el estudio World Mental Health (WMH) de la OMS, que se llevó a cabo en 18 países y recopiló datos de encuestas nacionales utilizando entrevistas estructuradas y criterios del DSM-IV (Bromet et al., 2011).
Según los resultados de este estudio, hay algunos factores demográficos asociados a la depresión en el conjunto de los 18 países. Si nos fijamos en los episodios depresivos mayores en los últimos 12 meses, las mujeres tienen un riesgo 1,8 veces mayor de padecerlos que los hombres, y el riesgo más alto es para la franja de edad entre 28 y 34 años (2,7 veces en comparación con el grupo de mayores de 65 años). Cualquier estado civil diferente del casado incrementa el riesgo (desde 1,4 en los viudos hasta 3,6 veces más en los separados). Igualmente, vivir sola y tener un nivel bajo de ingresos duplican el riesgo de depresión, mientras que el nivel educativo apenas afecta en conjunto las tasas de depresión.
En cuanto a los datos particulares de España, existen algunas diferencias interesantes en comparación con la media de este estudio internacional. Por ejemplo, la edad de inicio suele ser mayor en nuestro país, y el factor de riesgo de edad es tener entre 50 y 64 años, en comparación con el grupo que tiene menos riesgo (18-34 años). Las mujeres en España tienen aún más riesgo que los hombres (2,7 veces más de riesgo que los hombres), lo que refuerza la idea de que las diferencias de género están vinculadas a diferencias socioculturales y psicológicas. En cualquier caso, hay muchos indicios de que las mayores tasas de depresión en mujeres pueden estar relacionadas con roles de género y esquemas cognitivos aprendidos (Nolen-Hoeksema, 2001), más que con otras diferencias (Seedat et al., 2009). Por último, la depresión está interconectada con muchas variables culturales y sociales, y en general, los datos convergen en indicar que la carga de la depresión es mayor en los países más ricos (Kessler y Bromet, 2013).
| FUENTE | PREVALENCIA VITAL | PREVALENCIA ANUAL | EDAD DE COMIENZO (MEDIANA) |
|---|---|---|---|
| World Mental Health (2011) Población general FRANCIA | 21% | 5,9% | 28,4 años |
| World Mental Health (2011) Población general ALEMANIA | 9,9% | 3% | 27,6 años |
| World Mental Health (2011) Población general ITALIA | 9,9% | 3% | 27,7 años |
| World Mental Health (2011) Población general NEDERLAND | 17,9% | 4,9% | 27,2 años |
| World Mental Health (2011) Población general JAPÓN | 6,6% | 2,2% | 30,1 años |
| World Mental Health (2011) Población general NUEVA ZELANDA | 17,8% | 6,6% | 24,2 años |
| World Mental Health (2011) Población general EEUU | 19,2% | 8,3% | 22,7 años |
| World Mental Health (2011) Población general ESPAÑA | 10,6% | 4,0% | 30 años |
| World Mental Health (2011) Población general MEXICO | 8% | 4% | 23,5 años |
| World Mental Health (2011) Población general COLOMBIA | 13,3% | 6,2% | 23,5 años |
| World Mental Health (2011) Población general UKRANIA | 14,6% | 8,4% | 27,8 años |
| World Mental Health (2011) Media de los países de ingresos elevados | 14,6% | 5,5% | 25,7 años |
| World Mental Health (2011) Media de todos los países | 11,1% | 5,9% | 24 años |
| *DSM-5 (APA 2013) Población adulta EEUU | ➖ | 7% | ➖ |
Inicio y evolución
| Burcusa e Iacono (2007). Uno de los grandes problemas de la depresión, y su tratamiento, es la recurrencia. |
| Burcusa e Iacono (2007). Se confirma que el nivel socioeconómico es un factor de riesgo para desarrollar una depresión, pero no para la recurrencia del trastorno. |
| Burcusa e Iacono (2007). La relación entre la edad al inicio del episodio y la recurrencia no parece clara. |
La depresión es un trastorno con un curso variable. Aunque la mayoría de las personas se recuperan en uno o dos años, alrededor del 5% de los casos son crónicos, y un porcentaje significativo de pacientes permanece deprimido después de varios años de seguimiento. La recurrencia es uno de los grandes problemas del tratamiento de la depresión. Al menos el 50% de los pacientes que se recuperan de un primer episodio de depresión tendrán al menos otro episodio, y aproximadamente el 80% de aquellos con antecedentes de dos episodios tendrán un tercero. Los pacientes que tienden a la cronificación son aquellos que han tardado mucho en buscar tratamiento, tienen una edad avanzada al inicio del episodio y un nivel socioeconómico bajo. Los primeros meses después de recuperarse de un episodio depresivo son un período de alto riesgo para la recurrencia. La probabilidad de empeoramiento o aparición de otro episodio disminuye con el tiempo, pero cada nueva aparición implica un agravamiento y empeoramiento del paciente. Además, la depresión limita seriamente el funcionamiento general normal y reduce las ilusiones vitales. Es esencial no solo reducir los síntomas, sino también mantener la mejoría el mayor tiempo posible y con el menor riesgo de recaídas. Cada episodio sucesivo parece cada vez más «autónomo» o menos ligado a factores estresantes, lo que es importante para la evaluación y planificación del tratamiento.
| Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recaídas en la depresión (Vázquez et al, 2006: Burcusa y Iacono, 2007) |
|---|
| ✅Historia de episodios maníacos o hipomaníacos. ✅Historia familiar de trastornos depresivos. ✅Mayor número de episodios previos. ✅Mayor gravedad del episodio inicial. ✅Mala respuesta al tratamiento agudo. ✅Comienzo tardío del primer episodio. ✅Presencia de estresores psicosociales crónicos. ✅Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas. ✅Altos niveles de neuroticismo (emocionalidad negativa). ✅Escaso apoyo social. |
| CURSO | CARACTERÍSTICA |
|---|---|
| Respuesta al tratamiento | ✅Reducción de más de un 50% de la gravedad de síntomas respecto a la línea base. |
| Remisión parcial | ✅Menos síntomas, pero aún presentes. ✅Ya no se cumplen criterios diagnósticos. ✅Han transcurrido menos de dos meses desde el último episodio. |
| Remisión total | ✅Sin síntomas significativos durante al menos los dos meses últimos. ✅No se cumplen criterios diagnósticos. |
| Recuperación | ✅Remisión mantenida durante más de seis meses. ✅Retorno a funcionamiento normal, ✅No se cumplen criterios diagnósticos. |
| Recaída | ✅Reaparición de sintomatología depresiva durante el período de remisión. |
| Recurrencia | ✅Aparición de síntomas de un nuevo episodio. |
| Cronicidad | ✅Criterios diagnósticos plenos mantenidos durante más de dos años seguidos. |
Complicaciones
En los trastornos anímicos, por definición, se produce una alteración en el funcionamiento social y laboral que puede llegar a ser incapacitante. Los pacientes pueden experimentar una disminución significativa en su capacidad para llevar a cabo tareas diarias y pueden verse obligados a permanecer en la cama durante la mayor parte del día o a faltar al trabajo con frecuencia. Estas consecuencias son más graves en casos de depresiones mayores recurrentes que en depresiones mayores de episodio único. En pacientes recurrentes, el riesgo de aparición de enfermedades médicas y la necesidad de servicios asistenciales aumenta, lo que implica un mayor costo económico.
Sin embargo, la complicación más grave de la depresión es el suicidio, que no solo está relacionado con la gravedad de los síntomas, sino también con otras variables como la edad, el género y el consumo de alcohol abusivo, que suele estar aumentado en la depresión. Es importante que el clínico pregunte sobre posibles ideas suicidas, ya que aproximadamente el 1% de los pacientes con depresiones recurrentes comete suicidio cada año. Paradójicamente, el mayor riesgo de suicidio no ocurre durante el peor momento del episodio depresivo, sino unos meses después de la remisión sintomática.
Además, los pacientes deprimidos pueden tomar decisiones precipitadas, como abandonar el trabajo o la familia. Es importante que el clínico aconseje al paciente que posponga cualquier decisión crucial hasta que esté en remisión y pueda tomar decisiones de manera más serena y clara.
Para cuantificar el impacto de la depresión, se utiliza el DALY (año de vida ajustado por la discapacidad), que se puede entender como un año perdido de «vida sana». Los trastornos mentales tienen un impacto extraordinario en términos de DALY, superando incluso a enfermedades como todos los cánceres combinados o las infecciones por VIH. La depresión está entre las tres principales causas mundiales de discapacidad, junto con el dolor de espalda y de cabeza. Estos datos deben tenerse en cuenta para sensibilizar al clínico sobre la importancia de evaluar no solo los aspectos sintomáticos, sino también las consecuencias discapacitantes de los pacientes con depresión.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Después de haber analizado, podemos concluir que el estado de ánimo deprimido por sí solo no es un diagnóstico determinante de ningún trastorno psicopatológico. La tristeza es un estado de ánimo común y presente en personas sanas en cualquier condición física o mental, por lo que su presencia debe evaluarse de manera diferencial. Desde una perspectiva clínica, la distinción fundamental para el diagnóstico diferencial es tanto cronológica (¿qué empezó antes?) como causal (por ejemplo, ¿pueden los síntomas de ansiedad o de abuso de alcohol haber causado complicaciones que lleven a una depresión o es al revés?). Esto puede orientar para establecer estrategias y metas de tratamiento, además de considerar la interferencia que cada problema puede causar.
Es importante destacar las reacciones de duelo por la pérdida de un ser querido. En los DSM previos al DSM-5, no se diagnosticaba un episodio depresivo mayor en una situación de duelo a menos que continuara dos meses después de la pérdida o que los síntomas fueran muy graves. Sin embargo, el DSM-5 eliminó esta tradición, lo que ha sido muy controvertido. Desde hace mucho tiempo, se ha distinguido en psicología entre depresión y duelo para no patologizar reacciones humanas normales ante la pérdida. Tradicionalmente, se ha propuesto que los síntomas de depresión surgidos en el duelo (durante unos meses) eran incompatibles con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor. El DSM-5 permite diagnosticar una depresión en los dolientes si presentan los síntomas durante 15 días seguidos y casi todos los días. El DSM-5 propone una serie de indicaciones diagnósticas para permitir separar lo que constituye un trastorno depresivo mayor y un episodio de duelo.
| CARACTERÍSTICA | DUELO | TDM |
|---|---|---|
| Estado anímico | Sentimientos de pérdida o vacío | Tristeza o anhedonia persistentes |
| Emociones positivas | Conservadas | Menos presentes |
| Baja autoestima | Ausente | Presente |
| Ideas suicidas | Ausentes | Comunes |
| Detirios de culpa, ruina o enfermedad | Ausentes | Posibles |
| Cambios psicomotores | Posible agitación | Enlentecimiento o retardo |
| Deterioro funcional | Ligero | Marcado o grave |
Aunque es cierto que los síntomas anímicos del duelo son muy similares a los de la depresión clínica, la eliminación de esta distinción puede crear problemas de sobrediagnóstico y la medicalización de fenómenos naturales. La única ventaja podría ser la identificación de cuadros depresivos auténticos que podrían incrementar conductas de riesgo como el suicidio o permitir intervenciones tempranas terapéuticas o preventivas en personas que podrían necesitarlo en cuadros que podrían continuar tras la pérdida.
| SÍNDROME CLÍNICO | INFORMACIÓN A TENER EN CUENTA PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL |
|---|---|
| Trastorno bipolar | ✅Es necesario explorar si ha habido episodios previos de manía o hipomanía para poder descartar la existencia de bipolaridad. |
| Trastornos de ansiedad y obsesivos | ✅La ansiedad subjetiva o la inquietud es un síntoma emocional que suele coexistir con la depresión en un 70-80% de los casos. ✅La ansiedad suele comenzar en etapas más tempranas de la vida que la depresión. ✅En lo ansiedad no suele haber tanta anhedonia y falta de ganas de vivir como en la depresión, |
| Reacciones normales de duelo | ✅Considerar un trastorno depresivo si persiste la reacción depresiva dos meses después de la pérdida. |
| Trastornos de adaptación con estado de ánimo deprimido | ✅Diagnosticar si se considera evidente que está directamente causada por un estresor identificable (p. ej. ser despedido del trabajo) y su finalización está también asociada a la desaparición de ese mismo estresor. ✅Los trastornos adaptativos suelen infrodiagnesticarse cuando en realidad deberían tener un mayor papel diagnóstico. |
| Trastornos del sueño (insomnios, narcolepsia, apneas nocturnas, etc.) | ✅Aunque la fatiga diurna es un síntoma común, dos pacientes depresivos no suelen sentirse somnolientos durante el día y, si lo están, no padecen irresistibles ataques diurnos de sueño (narcolepsia). |
| Trastornos esquizofrénicos (en especial, esquizoafectivos de tipo depresivo) | ✅En las depresiones psicóticos, la presencia de síntomas delirantes y alucinatorios suelen ser de tipo congruente con el estado de ánimo (típicamente alrededor de temas de culpa, ruina o enfermedad). ✅Trastornos formales del pensamiento (neologismos, habla incoherente o desorganizada, etc) son menos frecuentes en las depresiones. |
| Quejas somáticas vagas, hipocondría | ✅Normalmente en la hipocondría la atención se centra en la propia preocupación somática cor un órgano y una enfermedad particular (crónica o mortal, con frecuencia) y es grande el recelo hacia la eficacia diagnóstica del clínico. |
| Demencia y pseudodemencia | ✅Ante la duda, demorar el diagnóstico y efectuar exploraciones adicionales (tests neurológicos, datos de laboratorio, scanners, etc.). |
| Trastornos sexuales | ✅La inhibición del deseo sexual es síntoma de la depresión. Si se acompaña de anergia, anhedonia, etc., es probable que se trate de un trastorno depresivo más que de un trastorno o sexual. |
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT