Características clínicos y pautas para el diagnóstico
Ejemplo caso clínico:
Una mujer de 40 años fue hospitalizada en un estado semiconsciente. Presentaba hematemesis (vómitos de sangre fresca, coágulos sanguíneos o restos hemáticos oscuros). Su cara estaba manchada de sangre y su vestido estaba empapado. No había antecedentes de ingestión de ninguna droga irritante de la mucosa gástrica. Su historial médico reveló innumerables hospitalizaciones por la misma dolencia en varios hospitales durante los últimos 15 años. Esta ha sido su tercera hospitalización en un año por la misma queja. En el examen, la paciente parecía semiconsciente. Los parámetros vitales se mantuvieron. El abdomen era blando y protuberante. El hígado era palpable. El nivel de hemoglobina y plaquetas se hallaban dentro de los límites normales. La prueba de sangre oculta en heces fue negativa. Otros parámetros bioquímicos y metabólicos, la ecografía abdominal y los estudios del tránsito intestinal estaban asimismo dentro de los límites normales.
Un día antes de ser dada de alta del hospital, tuvo otro ataque de hematemesis que requirió su observación durante unos días más. Esto ocurrió en tres ocasiones. Finalmente, fue remitida a la unidad de psiquiatría. La paciente se mostraba hostil y enfadada. Sintió que estaba siendo mal diagnosticada y manifestó su voluntad de someterse a una laparotomía exploratoria. Un día fue sorprendida en posesión de un recipiente de acero inoxidable que contenía material coagulado de color rojo oscuro de origen animal, similar a las manchas de su ropa.
La evaluación psiquiátrica reveló que procedía de una familia desestructurada. Sus padres, ambos trabajadores ocasionales, vivían separados. Su padre era alcohólico. Fue criada por su madre y privada de un adecuado apoyo psicológico y social durante la infancia. No continuó su escolaridad más allá del nivel secundario. A los 20 años contrajo matrimonio con un hombre que ya había estado casado. La desarmonía marital era bastante prominente con frecuentes peleas. Durante el último año, su marido estuvo involucrado en un escándalo sexual con una mujer de la localidad. Ella se sentía acosada, insegura e indefensa. Confesó haber bebido sangre de cabra y admitió que muchos de sus síntomas eran ficticios. Culpó a los médicos, exigió la salida urgente del hospital y nunca se presentó para un seguimiento posterior (adaptado de Mayanil y Valdiya, 1998, p. 274).
El trastorno facticio fue descrito por primera vez en 1951 por el endocrinólogo británico R. Asher, quien lo denominó «síndrome de Munchausen» en honor al noble alemán Karl Friedrich Hieronymus von Munchausen del siglo XVIII, conocido por contar hazañas fantásticas, la mayoría de ellas inventadas. Este trastorno se caracteriza por la fabricación de historias, signos y síntomas de enfermedad en un intento de obtener atención médica. En 1977, el pediatra británico R. Meadow acuñó el término «síndrome de Munchausen por poderes» para referirse a las situaciones en las que los padres o cuidadores principales de un menor inventan síntomas falsos o provocan síntomas reales con el objetivo de buscar atención médica. Sin embargo, desde entonces, el término «síndrome de Munchausen» se ha convertido en una fuente de confusión tanto en la práctica clínica como en la literatura científica. En realidad, el uso correcto del término debe denotar una presentación particularmente grave y crónica del trastorno facticio, pero «Munchausen» se utiliza a menudo de forma intercambiable con «Facticio».
El DSM-5 incluye los trastornos facticios dentro de la categoría de trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados. Aunque los trastornos facticios se diferencian de los otros trastornos del grupo en que los signos o síntomas físicos o psicológicos de la enfermedad se producen intencionadamente para asumir el rol de enfermo. Esto significa que la producción de síntomas en estos trastornos no está asociada a ningún incentivo externo, sino más bien a la búsqueda de atención médica como parte de la asunción del rol de enfermo.
En el diagnóstico del trastorno facticio, se establece una diferenciación en su nomenclatura en función de si la fabricación de los síntomas se realiza sobre el propio individuo (aplicado a uno mismo) o sobre otra persona en estado de indefensión (aplicado a otro). Aunque la CIE-11 incluye los trastornos facticios en una categoría diagnóstica independiente, los criterios diagnósticos y la diferenciación sobre la persona en la que se aplica (impuesto a uno mismo o a otro) son similares a los del DSM-5.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno facticio aplicado a uno mismo según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| CRITERIO A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño identificado. |
| CRITERIO B. El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado. |
| CRITERIO C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia. |
| CRITERIO D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u otro trastorno psicótico. |
| Especificar si: ✅Episodio único. ✅Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedad y/o inducción de lesión). |
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno facticio aplicado a otro (antes: Trastorno facticio por poderes) según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| CRITERIO A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, en otro, asociada a un engaño identificado. |
| CRITERIO B. El individuo presenta a otro individuo (víctima) frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado. |
| CRITERIO C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de recompensa externa obvia. |
| CRITERIO D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u otro trastorno psicótico. |
| Nota: El diagnóstico se aplica al autor, no a la víctima. |
| Especificar si: ✅Episodio único. ✅Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedad y/o inducción de lesión). |
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno facticio aplicado a uno mismo según la CIE-11 |
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| CRITERIO 1. Los trastornos facticios se caracterizan por fingir, falsificar, inducir o agravar intencionalmente los signos y síntomas médicos, psicológicos e de comportamiento, o las lesiones en uno mismo, y se asocia con un engaño descubierto. Puede haber un trastorno o enfermedad preexistente, pero el individuo agrava intencionalmente los síntomas existentes o falsifica o induce síntomas adicionales, |
| CRITERIO 2. Las personas con trastorno facticio buscan tratamiento o, de lo contraria, se presentan a sí mismas o a otra persona como enfermos, lesionados o discapacitados según los signos, síntomas o lesiones fingidos, falsificados o auto-inducidos. |
| CRITERIO 3. El comportamiento engañoso no está motivado únicamente por recompensas o incentivos externos obvios (p. ej, la obtención de pagas por discapacidad o la evasión de un proceso penal). Esto contrasta con la simulación, en la que el comportamiento está motivado por recompensas o incentivos externos obvios. |
| CRITERIO 4. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej, esquizofrenia u otro trastorno psicótico primario). |
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno facticio impuesto a otro según según la CIE-11 |
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| CRITERIO 1. El trastorno facticio impuesto a otra persona se caracteriza por fingir, falsificar o inducir signos y síntomas médicos, psicológicos a del comportamiento, o lesiones en otra persona, habitualmente un menor dependiente, asociado con un engaño descubierto. Si está presente un trastorno o enfermedad preexistente en a otra persona, el individuo agrava intencionalmente los síntomas existentes o falsifica o induce síntomas adicionales. |
| CRITERIO 2. La persona busca tratamiento para la otra persona o, de lo contrario, se presenta como enferma, herida o discapacitada en función de los signos, síntomas o lesiones fingidos, falsificados o inducidos, |
| CRITERIO 3. El comportamiento engañoso no está motivado únicamente por recompensas o incentivos externos obvios (p. ej, obtener pagos por incapacidad o evitar el enjuiciamiento penal por abuso de menores o mayores). |
| CRITERIO 4. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej, esquizofrenia u otro trastorno psicótico primario). |
| Nota sobre la codificación: El diagnóstico de trastorno facticio impuesto a otro se asigna a Ja persona que finge, falsifica o induce los síntomas en otra persona, no a la persona que presentó los síntomas. A veces la persona induce o falsifica los síntomas en una mascota, en lugar de hacerlo en otra persona. |
Los pacientes con trastorno facticio pueden fabricar enfermedades de diversas formas, como manipular pruebas de laboratorio, falsificar registros médicos, administrar sustancias para producir resultados anómalos o lesionarse intencionalmente. La variedad de métodos disponibles para estos pacientes depende de su nivel de dedicación, imaginación y conocimientos médicos, así como de la naturaleza del problema médico que pretenden falsificar. A menudo, estos pacientes poseen amplios conocimientos médicos y pueden proporcionar explicaciones plausibles sobre sus síntomas de enfermedad. La falsificación de los síntomas puede llegar a ser tan convincente y persistente que los pacientes se someten a numerosos diagnósticos y procedimientos quirúrgicos en diferentes hospitales y clínicas, a pesar de que los resultados son siempre negativos.
Además de fingir síntomas físicos, algunos pacientes con trastorno facticio pueden fingir síntomas psicológicos, incluyendo trastornos de personalidad, dependencia de sustancias, pérdida de memoria, y trastorno de estrés postraumático. Si una persona induce síntomas de una enfermedad en otra persona, el trastorno se conoce como trastorno facticio aplicado a otro.
El diagnóstico del trastorno facticio puede ser complejo debido a que los individuos que lo sufren son expertos en fingir diferentes enfermedades y trastornos. El diagnóstico se realiza sobre la base de la identificación objetiva de signos o síntomas inventados o autoinfligidos, en lugar de la intención o los motivos que tiene el individuo para hacerlo. Para determinar si una persona padece este trastorno, se debe realizar una entrevista minuciosa y explorar los síntomas del paciente de manera no conflictiva, así como hablar con los miembros de la familia para obtener más información sobre el problema.
♀️Epidemiología y curso
Se estima que la mayoría de los médicos tratará al menos a un paciente con trastorno facticio durante su práctica clínica. Sin embargo, actualmente no se conoce la prevalencia exacta de la enfermedad en los hospitales. El trastorno facticio puede representar entre el 0,6% y el 3% de las derivaciones de medicina general a psiquiatría (Patenaude et al., 2006), y entre el 0,02% y el 0,9% de los casos que llegan a las clínicas especializadas (Bhargava et al., 2007; Mailis-Gagnon et al., 2008). Sin embargo, las estimaciones de los propios médicos sobre la presencia de síndromes facticios entre sus pacientes sitúan la prevalencia del trastorno alrededor del 1,3% (Fliege et al., 2007). En lo que respecta al trastorno facticio aplicado a otros, las encuestas realizadas a pediatras en los últimos diez años han mostrado tasas de prevalencia que oscilan entre el 0,002% y el 0,27% (Denny et al., 2001). Los estudios realizados en entornos especializados e interdisciplinarios arrojan las estimaciones más elevadas: entre el 1% y el 1,3% (por ejemplo, Ferrara et al., 2013; Godding y Kruth, 1991).
| FUENTE | PREVALENCIA |
|---|---|
| Denny et al (2001) Trastorno facticio aplicado a otros | 0,002-0,27% |
| Ferrara et al (2013); Godding y Kruth (1991) Trastorno facticio aplicado a otros en entornos especializados e interdisciplinarios | 1-1,3% |
| Patenaude et al. (2006) Derivaciones de medicina general a psiquiatría | 0,6-3% |
| Bhargava et al (2007); Mailis-Gagnon et al (2008) Llegan a las clínicas especializadas | 0,02-0,9% |
| Fliege et al (2007) Estimaciones de los propios médicos | Alrededor del 1,3% |
| *DSM-5 (APA 2013) Población EEUU (Pacientes en el ámbito hospitalario) | Alrededor del 1% La prevalencia del trastorno facticio es desconocida, probablemente debido al papel del engaño en esta población. |
El trastorno facticio aplicado a uno mismo suele iniciarse en los primeros años de la edad adulta, y la mayoría de los pacientes suelen ser mujeres (Bass y Jones, 2011; Sheridan, 2003). El curso del trastorno suele ser intermitente, y los episodios únicos y los que son persistentes y sin remisiones no son muy frecuentes. En los individuos en los que existen episodios recurrentes de falsificación de signos y síntomas de enfermedad y/o inducción de lesión, el patrón de contactos engañosos frecuentes con el personal médico, incluyendo hospitalizaciones, puede llegar a ser permanente. Estos pacientes suelen proporcionar información demográfica falsa y no suelen dar información sobre sus registros médicos anteriores, por lo que los datos relativos al inicio y el desarrollo de su enfermedad facticia y sus resultados a largo plazo son extremadamente limitados.
Cuando se aplica sobre otra persona, el trastorno suele comenzar antes de los ocho años de edad. Por lo general, son las madres las que inventan o producen los síntomas en uno o más de sus hijos. En los niños, las afecciones falsificadas o inducidas más comúnmente son la fiebre, la cetoacidosis (complicación grave de la diabetes), la púrpura y las infecciones.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Es importante distinguir entre el trastorno facticio aplicado a uno mismo y situaciones en las que una persona puede exagerar sus síntomas en el contexto de una afección médica para obtener más atención del personal sanitario o acceder a tratamientos adicionales. También es necesario diferenciarlo del trastorno dismórfico corporal y la hipocondría, donde los pacientes pueden exagerar sus síntomas para asegurarse de que los médicos los tomen en serio, pero sin evidencia de que estén fingiendo o exagerando intencionalmente los síntomas.
Por otro lado, el trastorno de conversión se diferencia del trastorno facticio aplicado a uno mismo porque la persona no finge ni falsifica los síntomas de manera intencional y engañosa. En ambos casos, puede haber una atención excesiva y búsqueda de tratamiento, pero en el trastorno facticio, la persona proporciona información falsa o engañosa sobre sus síntomas. Además, la persona con trastorno facticio finge o provoca sus síntomas sin incentivos externos obvios, mientras que en la simulación, la producción intencional de los síntomas busca obtener beneficios personales.
En el caso del trastorno facticio aplicado a otro, es necesario distinguirlo de situaciones en las que un cuidador exagera los síntomas de un menor para recibir un trato prioritario por parte de los profesionales médicos. El trastorno facticio impuesto solo se considera si hay pruebas de que la persona está fingiendo, falsificando, induciendo o agravando intencionalmente los síntomas de la otra persona. También es necesario diferenciarlo de situaciones en las que un cuidador miente sobre la causa de las lesiones de sus dependientes para evitar el procesamiento penal o la intervención de los servicios de protección a menores.
Los estudios que han examinado la comorbilidad del trastorno facticio han señalado que el trastorno de somatización, los trastornos de personalidad, especialmente el trastorno límite, y los trastornos depresivos pueden coexistir con este trastorno, aunque la evidencia es limitada.
Etiología
La información sobre la etiología del trastorno facticio es limitada, en gran parte debido a que la mayoría de la literatura existente consiste en informes o series de casos, que pueden presentar un cuadro clínico engañoso del trastorno de forma aislada. Sin embargo, algunos modelos han tratado de explicar los beneficios psicológicos que se derivan de adoptar el rol de enfermo.
La mayoría de las teorías sobre la etiología de este trastorno se basan en un enfoque psicodinámico, centrado en la dependencia, el abandono, el masoquismo y el dominio. Los pacientes con trastorno facticio a menudo han sufrido abuso físico y/o emocional o privación de su libertad durante la infancia, lo que podría llevar a la hospitalización como una vía de escape de una situación traumática en el hogar, y el paciente podría encontrar en el personal sanitario un sustituto cariñoso y afectuoso.
Otro factor prominente en la psicología del paciente con trastorno facticio es el masoquismo, ya que estos individuos a menudo sienten culpa en respuesta a sentimientos como la ira o la excitación sexual, y pueden desarrollar el comportamiento facticio como un medio de expiación y autocastigo. También se puede utilizar para obtener el dominio sobre las figuras parentales engañándolas y frustrándolas.
Un enfoque interesante es el de Hamilton y Janata (1997), que describen un modelo de «automejora». Según este modelo, adoptar el rol de enfermo puede servir para compensar un autoconcepto insatisfactorio o reforzar la autoestima. Específicamente, sugiere que el rol de enfermo se puede auto-reforzar a través de tres mecanismos: acumular y exhibir conocimientos médicos, presentar quejas médicas inusuales o intratables para sentirse único y especial, y estar en contacto con profesionales e instituciones médicas de prestigio.
Por otro lado, desde un enfoque de diátesis-estrés (Trask y Sigmon, 2006) s se sugiere que las experiencias tempranas traumáticas pueden llevar al individuo a desarrollar un trastorno facticio. Para ilustrar este modelo, podemos considerar el caso de un niño que fue testigo de la muerte de un familiar o amigo cercano o que fue víctima de abuso sexual.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT