Diagnóstico y características clínicas
| Rigat-Cererols y Talara-Caparrás (2015). La característica principal de este trastorno es el enfado, la irritabilidad, las discusiones y las tendencias oposicionistas y vengativas expresadas hacía los adultos o aquellas personas que representan la autoridad. |
Ejemplo caso clínico:
Juan, un niño de 9 años, ha sido referido a un psicólogo clínico por sus padres debido a su comportamiento desafiante y desobediente. Sus padres informan que desde que era un niño pequeño, Juan siempre ha sido terco y difícil de manejar. Sin embargo, en los últimos años, su comportamiento ha empeorado y ahora parece desafiante en todos los aspectos.
Juan se niega a cumplir con las reglas en casa y en la escuela, a menudo desobedece a sus padres y maestros y discute con ellos. También tiene dificultades para aceptar la autoridad y las normas sociales, y a menudo hace berrinches cuando no consigue lo que quiere. Además, parece disfrutar de causar problemas y puede ser agresivo con otros niños.
El psicólogo clínico realiza una evaluación completa y diagnostica a Juan con Trastorno Negativista Desafiante (TND). El psicólogo trabaja con Juan y su familia para desarrollar estrategias para manejar su comportamiento desafiante y ayudarlo a aprender a aceptar la autoridad y las normas sociales. También se trabaja con Juan para desarrollar habilidades sociales y de resolución de conflictos más efectivas para ayudarlo a interactuar de manera más positiva con otros niños.
Se programa una terapia cognitivo-conductual para ayudar a Juan a identificar y cambiar sus patrones de pensamiento negativos que pueden estar contribuyendo a su comportamiento desafiante. La terapia también se enfoca en mejorar las habilidades de comunicación de Juan y ayudarlo a desarrollar una mayor autoestima y autocontrol.
Con el tiempo, Juan muestra una mejoría significativa en su comportamiento desafiante y su capacidad para interactuar de manera efectiva con otros niños. También parece estar más abierto a aceptar la autoridad y las normas sociales. La terapia continúa en el futuro para asegurarse de que Juan continúe mejorando y desarrollando habilidades positivas para la vida.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno desafiante y oposicionista según la CIE-11 (OMS, 2018) |
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| El trastorno desafiante y oposicionista es un patrón persistente (p. ej., seis meses o más) de camportamienta marcadamente desafiante, desobediente, provocativo o malicioso que ocurre con más frecuencia de lo que se observa típicamente en individuos de edades y nivel de desarrollo similares, y que no se imita a la interacción con los hermanos. El trastorno desafiante y oposicionista puede manifestarse en un estado de ánimo enojado o irritable persistente, a menudo acompañado por arrebatos graves de mal genio o comportamiento obstinado, desafiante y discutidor. El patrón de comportamiento es lo suficientemente grave para causar un deterioro significativo e nivel personal familiar, social educacional, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento |
| ✅6C90.0 Trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos. Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista. Esta forma de trastorno se caracteriza por un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable que puede presentarse independientemente de alguna provocación aparente. El estado de ánima negativo suele ir acompañado de arrebatos de mal genio que se producen regularmente y que son excesivamente desproporcionados en cuanto a su intensidad o duración con respecio a la provocación. La irritabilidad crónica y el enojo son características del funcionamiento del individuo casi todos los días, son observables en múltiples entornos o dominios de funcionamiento (p. ej, el hogar, la escuela, las relaciones sociales) y no están restringidos a la relación del individuo con sus padres o tutores. El patrón de irritabilidad y enojo crónicos no se limita a episodios ocasionales (p. ej, irritabilidad típica del desarrollo) a períodos específicos fp. ej., estado de ánima irritable en el contexto de episodios maníacos o depresivos). ✅6C90.00 Trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales limitadas. Se cumplen todos los requisitos por definición del trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos. Además, el individuo exhibe características que a menudo se denominan como «insensibles y carentes de emoción». Estas características incluyen la falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de otros y la falta de preocupación por el sufrimiento de otros, falta de remordimiento, vergüenza o culpa por su propio comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido), indiferencia relativa a la probabilidad de castigo; falta de preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo; y limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o solo de manera superficial, hipócrita o instrumental. ✅6C90.01 Trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales normales. Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos. El individuo no exhibe características «insensibles y carentes de emoción», como la falta de empatía e sensibilidad a los sentimientos de tos demás y le falta de preocupación por el sufrimiento ajeno. ✅ 6C90.0Z Trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos, sin especificación |
| ✅6C90.1 Trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos. Cumple con todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista, Esta forma de trastorno no se caracteriza por un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable, pero presenta un comportamiento obstinado, argumentativo y desafiante. ✅6C90.10 Trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales limitadas. Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos. Además, el individuo presenta característicos que a veces se denominan «insensibles y carentes de emoción». Estas características incluyen falta de empatía o sensibilidad hacia los sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno, falta de remordimiento, vergüenza o culpa por su propio comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido), relativa indiferencia ante la probabilidad de castigo; falta de preocupación por el bajo rendimiento en la escuela o el trabajo; y expresión limitada de las emociones, particularmente sentimientos positivos o de amor hacia los demás, o solo de manera superficial, insincera o instrumental. Este patrón es generalizado en todos las situaciones y relaciones (es decir, el calificador no debe aplicarse en base a una sola característica, mo sola relación o una única instancia de comportamiento) y el patrón es persistente en el tiempo (p. ej, al menos un año). ✅6C90.11 Trastorno desafiante y oposicionista sín irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales normales. Se cumplen todos los requisitos de definición del trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos. El individuo no exhibe características que se consideren como «insensibles y carentes de emoción», como falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno. ✅6C90.1Z Trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos, sin especificación. |
| ✅6C90.Z Trastorno desafiante y oposicionista. sin especificación. |
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno negativista desafiante según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| CRITERIO A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. ✅Enfado/irritabilidad 1.- A menudo pierde la calma. 2.- A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. 3.- A menudo está enfadado y resentido. ✅Discusiones/actitud desafiante 4.- Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes. 5.- A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas. 6.- A menudo molesta a los demás deliberadamente. 7- A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. ✅Vengativo 8.- Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses. Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. ✅En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un período de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). ✅En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura. |
| CRITERIO B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo), o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes. |
| CRITERIO C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. |
| Especificar la gravedad actual: ✅Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros). ✅Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos. ✅Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos. |
La principal característica de este trastorno es la irritabilidad, el enfado, las discusiones y la tendencia a oponerse y vengarse de los adultos u otras figuras de autoridad (Rigat-Cererols y Talara-Caparrás, 2015). Los síntomas del trastorno se dividen en tres grupos que deben manifestarse en la relación con alguien que no sea un hermano. Estos síntomas incluyen conductas o tendencias hacia la irritabilidad, las discusiones, la actitud desafiante y los actos vengativos. Aunque estos síntomas pueden darse en la población no clínica, su frecuencia e intensidad son mayores en individuos con este trastorno, y su gravedad se determina según la cantidad de entornos en los que se manifiesta el comportamiento. La sintomatología varía en un continuo de regulación emocional y conductual, y hay una tendencia a oponerse a las figuras de autoridad. En la infancia, estas figuras pueden ser los padres, los profesores o los compañeros, pero a medida que se avanza en el desarrollo, la oposición se dirige hacia la ley, la policía, etc. En el caso de los hermanos, estos comportamientos suelen ser habituales y responden a comportamientos típicos del desarrollo y de las relaciones. Este trastorno es egodistónico, es decir, los individuos sitúan el foco de control en algún objeto o persona externa. Simplemente responden ante alguna situación o circunstancia o exigencia poco razonable o clasificada, según su criterio subjetivo, como injusta (APA, 2014).
La diferencia entre los dos sistemas clasificatorios se debe en parte a la división que la CIE-11 realiza en el diagnóstico. Mientras que el DSM-5 recoge los criterios en una sola categoría diagnóstica, la CIE-11 modifica la definición de tal manera que describe dos situaciones para este trastorno en relación al estado emocional que lo acompaña: a) uno se caracteriza por un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable, y el otro caso, b) no se caracteriza por un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable, pero presenta un comportamiento obstinado, argumentativo y desafiante (OMS, 2018).
Epidemiología y curso evolutivo
♂️Prevalencia
El trastorno negativista desafiante tiene una prevalencia que varía entre el 1-11% y una media del 3,3% (APA, 2014). Se estima que el 10% de los niños en edad escolar y adolescentes pueden desarrollarlo, y que la tasa de incidencia es mayor (alrededor del 50%) en niños con diagnóstico de déficit de atención e hiperactividad (Gamarra et al., 2018). Aunque en la infancia es más común en niños, a medida que llegan a la adolescencia y edad adulta, esta diferencia de género tiende a estabilizarse (APA, 2014).
| FUENTE | PREVALENCIA |
|---|---|
| DSM-5 (APA 2014) Población EEUU | 1-11% (estimación media 3,3%) |
Inicio y evolución
| Mayoral et al (2016). La edad de aparición suele ser entre los 8 y 12 años, pudiendo iniciarse a la edad 3 años. |
| Martínez Rodríguez (2020). Los niños y adolescentes que tienen un inicio temprano con un 30% de probabilidad desarrollarán un trastorno de conducta y el 10% un trastorno antisocial de la personalidad, pero en la mayoría de los casos de niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante no se va a desarrollar un trastorno de conducta. |
Es cierto que en el curso normal del desarrollo infantil pueden observarse conductas similares a los síntomas de este trastorno, pero en la población clínica se caracterizan por ser muy frecuentes y persistentes en el tiempo (Gamarra et al., 2018). Los niños y adolescentes que experimentan un inicio temprano del trastorno, tienen una probabilidad del 30% de desarrollar un trastorno de conducta y del 10% de padecer un trastorno antisocial de la personalidad, sin embargo, en la mayoría de los casos de niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante, no se llega a desarrollar un trastorno de conducta.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Diagnóstico diferencial
El trastorno oposicionista no debe confundirse con comportamientos impulsivos que pueden ser síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad, o con la falta de comprensión de las normas debido a un deterioro en la capacidad intelectual o de comprensión. Aunque la irritabilidad y los sentimientos negativos pueden ser parte del curso normal de algunos trastornos del estado de ánimo, es importante prestar atención al trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, donde la desregulación emocional es un factor común con el trastorno oposicionista y puede ser más grave e intenso. En el trastorno explosivo intermitente, se observa un mayor grado de agresividad hacia otros, mientras que en el trastorno de conducta, la gravedad es mayor ya que existe daño a animales o personas, destrucción de la propiedad y un patrón de robos o engaños.
| Resumen diagnóstico diferencial del trastorno negativista desafiante (APA, 2014]. | |
|---|---|
| Trastornos del neurodesarrollo | ✅Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). ✅Trastornos de la comunicación (trastornos del lenguaje). ✅Trastorno por déficit de atención/ hiperactividad, |
| Trastorno bipolar y trastornos relacionados | ✅Trastorno bipolar. |
| Trastornos depresivos | ✅Trastorno depresivo mayor. ✅Trastorno de desregulación disruptiva del estada de ánimo. |
| Trastornos de ansiedad | ✅Trastorno de ansiedad social (fobia social). |
| Trastornos disruptivos,del control de los impulsos y de la conducta | ✅Trastorno explosivo intermitente. ✅Trastorno de conducta. |
Comorbilidad
Se estima que entre el 50% y el 60% de las personas con trastorno por déficit de atención/hiperactividad desarrollarán de forma comórbida un trastorno negativista (Ortiz Giraldo et al., 2008). Los estudios indican que el trastorno negativista puede ser predictor de algún trastorno del estado del ánimo en la juventud y edad adulta, siendo los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad los más comunes (Quy y Stringaris, 2017). En línea con esto, Nock et al. (2007) señalan que la prevalencia de estos trastornos es del 10% y que, de ese porcentaje, alrededor del 62% presentaban trastornos de ansiedad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos datos provienen de población clínica, por lo que en población no clínica la comorbilidad podría ser menor. Además, cuando el trastorno negativista se presenta en la infancia, suele preceder al trastorno de conducta (Vásquez, 2010; APA, 2014).
Etiología
La etiología del trastorno negativista desafiante es multifactorial. Actualmente, el conocimiento científico identifica dos grandes bloques que pueden estar involucrados en el origen de este trastorno: factores neurobiológicos y factores relacionados con el aprendizaje y el contexto de desarrollo.
Factores neurobiológicos y neuropsicológicos
| Hudziak et. al (2005). Cuando se comparan los datos obtenidos de estudios en hermanos gemelos, encontramos que el factor genético común para la expresión del trastorno negativista desafiante es del 50%. Mientras que el 55-57 % de la expresión de la sintomatología puede atribuirse a los factores genéticos y el 14-23 % a factores ambientales compartidos entre ambos hermanos, existe un porcentaje que facilita la expresión del trastorno, que se debe a factores no compartidos. |
Aunque existen pocos estudios al respecto, se ha vinculado el trastorno negativista desafiante con factores de carácter hereditario que pueden ocasionar daños neurológicos y/o neurofisiológicos. Al comparar datos de estudios en hermanos gemelos, se ha encontrado que el factor genético común para la expresión del trastorno es del 50%, mientras que el 55-57% de la sintomatología se puede atribuir a factores genéticos y el 14-23% a factores ambientales compartidos entre los hermanos. Existe un porcentaje que facilita la expresión del trastorno debido a factores no compartidos. Aunque son importantes, los hallazgos biológicos no explican completamente el origen ni la gran variabilidad individual del trastorno negativista desafiante.
Asimismo, existen factores temperamentales que se relacionan con una mayor reactividad emocional y una menor tolerancia a la frustración, lo que se traduce en una mala regulación emocional y comportamental. Esto se encuentra estrechamente relacionado con el trastorno negativista desafiante (APA, 2014).
También se ha indicado que puede existir un déficit cognitivo asociado al trastorno. Los estudios se centran en las funciones ejecutivas, entendidas como mecanismos de preparación, control y ejecución cognitiva en respuesta conductual óptima a las demandas del ambiente. Se han encontrado déficits en la función ejecutiva y, sobre todo, en la memoria de trabajo, lo que se manifiesta en dificultades para asociar las consecuencias de un comportamiento actual con la experiencia previa de las consecuencias de dicho comportamiento.
Factores ligados al aprendizaje y/o contexto de desarrollo
Aprendizaje
| Mayoral et al (2016). La suma de un uso excesivo del refuerzo negativo y la mala comunicación o ausencia de la misma fomenta el comportamiento negativista, que de alguna manera pretender alcanzar una mayor atención o interacción por parte de las figuras de autoridad. |
Los factores que pueden dar lugar al trastorno negativista desafiante son multifactoriales y se dividen en factores neurobiológicos y factores ligados al aprendizaje y contexto de desarrollo. Aunque hay estudios que sugieren que los factores hereditarios pueden estar relacionados con la aparición del trastorno, éstos no explican completamente su origen ni su gran variabilidad individual. También se han encontrado déficits en las funciones ejecutivas y en la memoria de trabajo que están asociados con el trastorno.
En cuanto a los factores ligados al contexto, se ha observado que los estilos educativos de los padres, en particular aquellos que utilizan estrategias negativas y ejercen un control excesivo, se asocian con mayor frecuencia al trastorno negativista desafiante. Además, la rigidez en el ejercicio del poder por parte de las figuras de autoridad, el uso excesivo del refuerzo negativo y la mala comunicación también contribuyen al comportamiento negativista. Como resultado, se desarrollan dificultades en el procesamiento de la información social, lo que dificulta la asociación entre las conductas y las consecuencias positivas o negativas que tienen, así como en la solución de problemas debido a un deterioro en el control cognitivo o función ejecutiva.
Contexto relacional
| Mikulincer y Shaver (2016). Los individuos con apego evitativo pueden participar en comportamientos antisociales como un medio para negar la importancia de las relaciones de apego y ganar distancia de unas figuras que no responden. |
Otras explicaciones de carácter relacional se centran en las relaciones que se establecen entre el hijo y la figura de apego. Aquellos individuos con un apego ansioso pueden involucrarse en comportamientos oposicionistas como una forma primitiva de exigir atención y cuidado de sus figuras de apego. Por otro lado, aquellos individuos con un apego evitativo pueden participar en comportamientos antisociales como una forma de negar la importancia de las relaciones de apego y distanciarse de aquellas figuras que no responden.
Asimismo, se ha descubierto que las relaciones sociales con los pares pueden reforzar la sintomatología. La expresión de comportamientos oposicionistas es rechazada por el grupo de iguales, lo que hace que el individuo busque en otros grupos disruptivos (donde dichos comportamientos son aceptados) la aceptación social (Quy y Stringaris, 2017).
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT