D E M O C R A T O P I A

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Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

Tabla de contenidos

VERSIÓN 1.2

El espectro obsesivo-compulsivo es un grupo complejo y heterogéneo de trastornos que, hasta hace poco, se clasificaban en distintos grupos diagnósticos. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) formaba parte de los trastornos de ansiedad, mientras que el trastorno dismórfico corporal (TDC) se agrupaba junto con los trastornos somatomorfos y como una variante de la hipocondría en la clasificación de la OMS. El trastorno de acumulación se encontraba mal definido y disperso en diferentes categorías o grupos, como entre los trastornos de la personalidad o como una variante del TOC. La tricotilomanía se ubicaba en el grupo de los trastornos relacionados con el control de los impulsos, y la excoriación ocupaba un lugar marginal en ese mismo grupo en el manual DSM-5, pero en la CIE-10 se reseñaba en una categoría diferente a la de los trastornos mentales y del comportamiento. Además de estos cinco trastornos, la última versión del manual de diagnóstico psiquiátrico de la OMS, la CIE-11 (OMS, 2019), incluye otros dos: la hipocondría y el síndrome de referencia olfativa.

La mera enumeración que acabamos de realizar da una idea de la complejidad que presenta el espectro obsesivo-compulsivo. Todos los trastornos mencionados se agrupan ahora bajo una única categoría, la del espectro de trastornos obsesivo-compulsivos, una categoría ampliamente solicitada por muchos expertos. Su marca distintiva es situar las obsesiones y compulsiones características del TOC como los síntomas nucleares y aglutinadores de un conjunto diverso de psicopatologías. Sin embargo, no todos los expertos están de acuerdo en establecer una nueva categoría de trastornos que tenga el TOC como elemento aglutinador, y los que sí coinciden no se ponen de acuerdo en los trastornos que deberían incluirse en esa categoría. La muestra primaria de esto último es la enorme discrepancia entre el DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-11 (OMS, 2019).

El espectro obsesivo-compulsivo en los sistemas oficiales de diagnóstico psiquiátrico

La inclusión de una nueva categoría de trastornos en el espectro obsesivo-compulsivo, tanto en el DSM-5 (APA, 2013) como en la CIE-11 (2019), representa un cambio significativo en la forma en que se consideran y diagnostican estos trastornos.

DSM-5 (APA, 2013)
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
CIE 11 (OMS 2019)
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
Trastorno obsesivo-compulsivo.*
Especificar si relacionado con tics.
Trastorno obsesivo-compulsivo*
Trastorno dismórfico corporal.*
Especificar si con dismorfia muscular.
Trastorno dismórfico corporal.*
Trastorno de acumulación. *
Especificar si con adquisición excesiva.
Trastorno de acumulación. *
Tricotilomanía.Trastornos por conductas repetitivas focalizadas en el propio cuerpo.
✅ Tricotilomanía,
✅ Excoriación.
Excoriación.
Hipocondría (Trastorno de ansiedad por la salud)*
Sindrome de referencia olfativo.*
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos por sustancias medicamentos.
Especificar inicio: durante intoxicación; durante abstinencia; después del consumo.
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección médica.
Especificar sí: con síntomas de TOC; con preocupación por aspecto; con síntomas de acumulación; con tricotilomanía; con excoriación.
Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados,Otro trastorno obsesivo-compulsivo o relacionado.
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionadas no especificados,
*Especificar grado de introspección, comprensión o conciencia de enfermedad (Insight):
✅ Bueno o aceptable.
✅ Poco.
✅ Ausente/ con creencias delirantes.
*Especificar grado de introspección comprensión o conciencia de enfermedad (Insight):
✅ Bastante bueno o bueno.
✅ Pobre o ausente,
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo en los sistemas actuales de diagnóstico psiquiátrico

Razones para un espectro de trastornos obsesivo-compulsivos

Se han debatido durante años las razones para establecer una nueva categoría en la que el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) sea el trastorno organizador, especialmente desde que la OMS y la American Psychiatric Association lo incluyeron en el grupo de trastornos neuróticos y de ansiedad en 1977 y 1980 respectivamente. La mayoría de las razones para esta inclusión guardaban relación con la preeminencia de la ansiedad en la génesis y mantenimiento de las obsesiones, así como con el papel de la evitación común a todos los trastornos de ansiedad. La decisión de separar el TOC de los trastornos de ansiedad ha sido objeto de un amplio debate y ha generado numerosas publicaciones con argumentos a favor y en contra. Algunos argumentos a favor incluyen la semejanza sintomatológica entre el TOC y otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo, como el trastorno dismórfico corporal y el trastorno de acumulación. Además, estos trastornos comparten características clínicas importantes, como edad de inicio, curso e historia familiar. También se ha demostrado que los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo comparten un mismo circuito neuronal y una respuesta similar al tratamiento farmacológico.

Sin embargo, algunos autores de la orientación cognitivo-conductual han criticado estos argumentos, destacando que la tasa de comorbilidad intra-trastornos del espectro no es mayor que la existente entre el TOC y los trastornos de ansiedad, y que el tratamiento psicológico por excelencia para el TOC no es el indicado para otros trastornos del espectro. También se ha cuestionado la suposición de que la compulsividad e impulsividad son los extremos de un único continuo. La persistencia en los rituales de muchos pacientes con TOC no se explica únicamente apelando a la necesidad de disminuir los elevados niveles de ansiedad que provoca la irrupción de las obsesiones. Muchos pacientes relatan que esa persistencia se debe a la necesidad de que el comportamiento que están realizando «esté completo o acabado». En consecuencia, esta necesidad de «terminar o completar» es, en esos casos, el elemento motivador de las compulsiones, y no la ansiedad. El trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados incluyen las obsesiones de contaminación entre las presentaciones más habituales y características del TOC. En muchos casos, el miedo patológico y, por tanto, la ansiedad, es la variable que actúa como disparadora. Pero en otros muchos, es el asco, una emoción básica, diferente de la ansiedad, la variable motivadora de las obsesiones de contaminación y de las diversas estrategias de neutralización que los pacientes llevan a cabo (habitualmente, limpiezas repetidas excesivas o injustificadas).

Las personas con TOC tienen dificultades para inhibir o detener un comportamiento una vez iniciado, y en otras ocasiones tienen dificultades para no iniciarlo. Estas dificultades de inhibición, que tienen un correlato neurológico evidente, no son explicables apelando exclusiva ni prioritariamente a la ansiedad. En suma, más allá de las dudas acerca de las evidencias por las que, especialmente desde perspectivas médico-psiquiátricas, se ha justificado la separación del TOC de los trastornos de ansiedad, lo que resulta poco discutible es que la ansiedad no es la única fuente que explica la etiopatogenia del trastorno, como veremos después. Otra cuestión, muy diferente, es si hay suficientes razones que avalen, en sus aspectos sustanciales, la selección de trastornos que, finalmente, se han incluido en esta agrupación.

El segundo trastorno de la categoría es el trastorno dismórfico corporal (TDC), cuyo proceso de diagnóstico oficial ha sido altamente irregular. Fue originalmente descrito por Morselli en 1891, quien lo llamó dismorfofobia, para referirse a una sensación subjetiva de insatisfacción o a un defecto físico, a pesar de que la apariencia esté dentro de los límites normales. El término proviene de la palabra griega dismorfía, que significa un cuerpo mal formado o poco atractivo, y era el nombre dado en la antigua Grecia a la mujer considerada como la «más fea de Esparta», un mito que ha perdurado hasta nuestros días a través de las historias de Herodoto. El trastorno también ha sido denominado como hipocondría dermatológica cuando la preocupación por el defecto físico se enfoca en la piel y el cabello, o como hipocondría de la belleza. En 1963, Finkelstein lo denominó TDC. Estos cambios de denominación han ocurrido principalmente debido a las dificultades para clasificar este trastorno en una categoría específica. A pesar de que Janet, Kraepelin o Jaspers lo situaron en el ámbito de las neurosis obsesivo-compulsivas, prevaleció la idea de su conexión con el propio cuerpo y, por consiguiente, con los trastornos somatoformes en general y con la hipocodría en particular, ya que ambos trastornos comparten características como las creencias distorsionadas relacionadas con el cuerpo y la necesidad constante de confirmación. Su inclusión como trastorno con entidad propia ha sido tardía: en la tercera edición del DSM (APA, 1980), la dismorfofobia se presentó como un ejemplo de trastorno somatoforme atípico, pero sin criterios diagnósticos específicos. No fue hasta la revisión de esa edición (DSM-III-R; APA, 1987) que se incluyó como trastorno diferenciado, pero se mantuvo en la categoría de trastornos somatoformes, con la posibilidad de una doble codificación como trastorno delirante en caso de que las preocupaciones dismórficas fueran mantenidas con poco o nulo insight. La publicación del DSM-5 (APA, 2013) representó un cambio radical en la ubicación del trastorno al incluirlo en la categoría diagnóstica de trastornos obsesivo-compulsivos, recuperando así los planteamientos de Janet, Kraepelin o Jaspers.

El trastorno dismórfico corporal (TDC) no fue incluido como un trastorno por la OMS hasta la décima versión de la CIE en 1999. Además, se consideró una variante o modalidad de la hipocondría o como un trastorno independiente. En la edición de 2010 (CIE-10), se incluyeron dos posibles denominaciones para el mismo problema: dismorfofobia y TDC. Los criterios diagnósticos no hicieron referencia clara a la entidad central del TDC y se orientaron más hacia la hipocondría. En la nueva edición de la CIE-11, la OMS sigue la misma orientación que el DSM-5 e incluye este trastorno en el espectro obsesivo-compulsivo.

El tercer trastorno de esta categoría es el de acumulación, que apareció por primera vez en ambos manuales. Aunque hay algunas semejanzas con el TOC, no son mayores que las que se pueden constatar con otros trastornos emocionales, del control de impulsos o del neurodesarrollo. En la versión actual del DSM-5, el criterio de acumulación sigue estando entre los síntomas para realizar el diagnóstico de trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (TPOC).

La hipocondría o ansiedad por la salud solo se incluye en el espectro O-C en el sistema de la CIE-11. Dado que este manual adopta como criterio general organizador el DSM-5, la hipocondría se aborda en el capítulo correspondiente a los trastornos somatoformes. Sin embargo, tanto en cuanto a su ubicación nosológica (trastorno del espectro O-C en la CIE-11 y trastorno somatoforme en el DSM-5) como a su caracterización clínica (ansiedad por la salud vs. ansiedad por la enfermedad, en la CIE-11 y el DSM-5 respectivamente), constituye actualmente el punto de mayor discrepancia entre los dos sistemas de diagnóstico psiquiátricos.

Aunque la tricotilomanía, también conocida como el trastorno de arrancarse el pelo, ha sido descrita en la literatura durante mucho tiempo (Hipócrates recomendó la evaluación de cualquier conducta de tirarse del pelo en pacientes como parte de la conducta de evaluación general, según Stein et al. en 1999), no fue hasta el DSM-III-R (APA, 1987) que se incluyó como trastorno. En versiones anteriores del DSM y en la CIE-10, se clasificaba como un trastorno del control de los impulsos, especialmente debido a que algunas personas pueden experimentar una tensión previa a la conducta de arrancarse el pelo y gratificación o alivio tras realizarla. Sin embargo, no todas las personas que presentan esta alteración manifiestan una tensión interior ni gratificación posterior al comportamiento de arrancarse el pelo (Stein et al., 2010). Es por eso que se ha optado por eliminarla del grupo de los trastornos del control de los impulsos.

En cuanto a la excoriación o trastorno de rascarse la piel, también estaba ubicada en ese mismo grupo en el DSM-IV. Sin embargo, solo se mencionaba como un ejemplo de «trastorno del control de impulsos no clasificado en otros apartados», y no contaba con criterios diagnósticos específicos. En la CIE-10, se denomina «excoriación neurótica» y está ubicada en el apartado de «Otros procesos del CIE-10 frecuentemente asociados con alteraciones mentales y del comportamiento» en el capítulo dedicado a «Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo».

Tanto el DSM-5 como la próxima edición de la CIE-11 han decidido clasificar la tricotilomanía y la excoriación en el grupo de trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados. Se han presentado diversos motivos para ello, como la alta comorbilidad con el TOC, la presencia de síntomas similares y la observación de estas condiciones en las mismas familias. Sin embargo, esta decisión no está exenta de controversia, ya que existen diferencias sintomáticas y clínicas significativas entre estos trastornos y el TOC. Algunos autores proponen que deberían agruparse en una categoría propia llamada «comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo», que también incluiría otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo con secuelas dermatológicas.

En el DSM-5, los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo (como morderse las uñas, morderse los labios y rascarse) son uno de los ejemplos o posibilidades de grupo «Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados», además de contemplarse junto con el TOC, el TDC, la acumulación, la tricotilomanía y la excoriación. Además, se consideran consecuencia de una enfermedad médica en el grupo «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección médica». Por su parte, la CIE-11 ha agrupado la tricotilomanía y la excoriación en la categoría «Trastornos de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo» dentro del grupo de trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados. Las evidencias empíricas sugieren una alta comorbilidad entre la tricotilomanía y la excoriación, así como con otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo. Además, se ha observado una asociación genética entre estas alteraciones, y algunos estudios sugieren que tienen la función de regular la activación emocional.

Por último, cabe mencionar el síndrome de referencia olfatorio, un trastorno que figura en la propuesta de la CIE-11 pero no en el DSM-5 como un trastorno independiente. En este último, se menciona como una presentación particular con raíces culturales dentro del grupo de «Otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados», denominado Jikoshu-kyofu. Las características esenciales que definen este trastorno en la CIE-11 son las mismas que se plantean para el TDC, pero con una modificación en el objeto de la preocupación dismórfica. Se trata de una preocupación persistente por un olor corporal o del propio aliento (halitosis), percibido como asqueroso u ofensivo, que no es observable o es muy sutil para otras personas, de modo que las preocupaciones del individuo son claramente desproporcionadas en relación con el olor, en caso de que exista. El resto de las características esenciales que definen el trastorno, incluyendo el grado de insight, son exactamente las mismas que las que se plantean para el TDC. Por tanto, en realidad, se trata más bien de una variante o modalidad del trastorno dismórfico que de un trastorno que, en nuestra opinión, merezca una consideración separada y diferenciada.

Diferencias y semejanzas entre los dos sistemas de clasificación psiquiátrica (DSM-5 y CIE-11)

La comparación entre los dos modelos de diagnóstico psiquiátrico para los trastornos del espectro obsesivo-compulsivo sugiere cuatro consideraciones importantes:

  • En primer lugar, ambos sistemas incluyen una categoría nueva de trastornos denominada «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados».
  • En segundo lugar, la justificación proporcionada por ambos sistemas para esta categoría es prácticamente idéntica.
  • En tercer lugar, mientras que ambos sistemas incluyen los mismos trastornos independientes o principales, la CIE-11 incluye dos trastornos adicionales: la hipocondría y el síndrome de referencia olfativo.
  • Por último, el DSM-5 ofrece criterios diagnósticos específicos y concretos para cada trastorno, mientras que la CIE-11 opta por describir una especie de cuadro general de cada trastorno bajo la denominación de «características esenciales».

En cuanto a los criterios diagnósticos específicos para los distintos trastornos, a pesar de las controversias en torno a la reubicación del TOC, lo cierto es que los criterios propuestos para su diagnóstico son muy similares a las versiones anteriores, especialmente en el caso del DSM-5. Sin embargo, existen algunos cambios significativos:

  • La sustitución del término «impulso» por «urgencia» en la versión original en inglés. Este cambio ha sido destacado por algunos expertos como una mejora importante, aunque ha sido ignorado por los traductores al castellano del DSM-5.
  • En la definición de las obsesiones, «inadecuada» se sustituye por «no deseada».
  • La eliminación del criterio de que las obsesiones y/o las compulsiones deben ser reconocidas por el paciente como excesivas o sin sentido.
  • Se ha ampliado el criterio de «insight pobre», lo cual evita falsos diagnósticos de esquizofrenia en pacientes con TOC grave en los que las creencias sobre sus obsesiones pueden adquirir carácter delirante.
  • Se ha añadido un nuevo especificador «relacionado con tics» con el fin de evaluar si el paciente ha tenido o tiene un trastorno relacionado con tics, ya que estos pacientes presentan un perfil clínico diferente en términos de sintomatología, comorbilidad, curso e historia familiar. En resumen, estos cambios y especificadores aportan información valiosa para el diagnóstico y tratamiento del TOC.

Los criterios diagnósticos establecidos por la OMS en la CIE-11 para el trastorno son muy similares a los del DSM-5 en los aspectos más centrales. No obstante, existen tres diferencias que merecen ser destacadas:

  • En primer lugar, en el caso de las compulsiones, se incluyen las sensaciones de «inacabado» o «incompleto» como motivadores de los síntomas.
  • En segundo lugar, el grado de «insight» se reduce a dos niveles y se ofrece una mejor explicación sobre sus respectivos significados que la que proporciona el DSM-5.
  • En tercer lugar, la información sobre el diagnóstico diferencial no se incluye como criterio diagnóstico (que es lo que indica el criterio D del DSM-5), sino que se explica en un apartado diferente (Límites con otros trastornos y con la normalidad).
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TOC SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TOC SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por1️⃣ y 2️⃣:
1️⃣ Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2️⃣ El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Las compulsiones se definen por1️⃣ y 2️⃣:
1️⃣Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2️⃣El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
Criterio 1. Presencia de obsesiones y/o compulsiones persistentes.

✅Las obsesiones consisten en pensamientos repetitivos y persistentes (p. ej. de contaminación), imágenes tp. ej, de escenas violentas). o impulsos/incitación fp. ej, acuchillar a alguien), que se experimentan como intrusos y no deseadas y que habitualmente se acompañan de ansiedad. El individuo intenta ignorar o suprimir
las obsesiones o neutrolizarias mediante compulsiones.
✅ Las compulsiones (o rituales) consisten en comportamientos repetitivos, incluyendo actos mentales repetitivos, que el individuo se siente impelido a realizar como respuesta a una obsesión, siguiendo ciertas reglas, o para conseguir una sensación de «acabados.

Ejemplos de comportamientos manifiestos: lavar, comprobar y ordenar repetitivamente objetos.
Ejemplos de actos mentales análogos: repetir frases concretas para impedir sucesos negativos, revisar los recuerdos para asegurarse de que no se ha causado ningún daño, y contar mentalmente objetos.

Las compulsiones no están conectadas de manera realista con el evento que se teme (p. ej, arreglar objetos de forma simétrica para impedir hacer daño a un ser querido), o son claramente excesivas (p, ej, ducharse diariamente durante varias horas para impedir una enfermedad).
Criterio B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.Criterio 2. Las obsesiones y las compulsiones consumen tiempo (p. ej. más de una hora al día), o dan lugar a malestar o deterioro significativos en los ámbitos familiar, social, educativo, laboral o en otras áreas importantes. En caso de que el funcionamiento se mantenga, es a costa de un esfuerzo adicional importante.
Criterio C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.Criterio 3. Los síntomas o los comportamientos no son la manifestación de otra condición médica (p. ej. accidente cerebrovascular isquémico de los ganglios basales) y no se deben a los efectos de una sustancia o un medicamento sobre el sistema nervioso central (p. ej, anfetaminas), incluyendo efectos relacionados con la abstinencia.
Criterio D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos de la conducta alimentaria; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos
o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro autista).
La referencia al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional, posterior a la de los criterios diagnósticos. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el TOC y la normalidad (TOC subclínico y sub-umbral) y la de realizar un
diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes:
✅ Hipocondría o trastorno de ansiedad por la salud.
✅ Otras trastornos del grupo obsesivo-compulsivo.
✅ Trastornos del espectro autista.
✅ Trastorno de movirnientos esterectipados.
✅ Trastorno delirante y otros trastornos psicóticos primarios.
✅ Trastornos depresivos.
✅ Trastornos de ansiedad.
Trastorno de estrés postraumático.
✅ Trastornos de la conducta alimentaria.
✅ Trastornos de tics primarios (incluyendo el síndrome de Tourette).
✅ Trastornos de personalidad con características anancásticas predominantes.
Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.
Especificaciones:

Con Insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo puede considerar la posibilidad de que las creencias específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto a aceptar una explicación alternativa de sus experiencias. Este especificador es aplicable incluso cuando, en circunstancias específicas el individuo no muestra insight (p. ej. cuando está muy ansioso)
Con Insight escaso o ausente. Durante la mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que las creencias específicas del trastorno son ciertas y no es capaz de aceptar una explicación alternativa de su experiencia. La falta de insight no cambia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si:

✅El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.
Criterios diagnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

En la Tabla se resumen los criterios diagnósticos para el TDC. El primero es la definición del trastorno, es decir, la preocupación por defectos percibidos en la apariencia física, en la que coinciden plenamente el DSM-5 y la CIE-11. Sin embargo, la secuencia de presentación del resto de criterios es bastante más exhaustiva en el caso de la CIE-11, que incorpora la idea de un exceso de autoconsciencia del propio cuerpo como base para la aparición de ideas de autoreferencia, aspecto muy importante de este trastorno que se abordará más adelante, pero que no se menciona en el DSM-5. Asimismo, la CIE-11 es más explícita en la descripción de las posibles concomitantes asociadas al síntoma fundamental, entre las que se destacan tres modalidades de comportamiento: de comprobación y comparación (repetitivos, además), de camuflaje u ocultación, y de evitación. En ambos sistemas, se incluye la necesidad de especificar el grado de comprensión o consciencia del problema, manteniéndose para ello los mismos criterios que los planteados para el TOC. Finalmente, solo en el DSM-5 se incluyen dos posibles especificadores que, en realidad, hacen referencia a modalidades o subtipos de presentación del trastorno: el referido a la musculatura (dismorfia muscular) y el denominado «poder» o «proximidad», en el que el individuo está preocupado por defectos percibidos en otra persona que posee un aspecto normal. No obstante, ambas modalidades también se recogen en la CIE-11 en el apartado adicional al de los criterios diagnósticos al que antes nos referimos (Características adicionales).

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TDC SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TDC SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.Criterio 1. Preocupación per uno o más defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico que no son observables o son muy sutiles para otras personas.
Criterio B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (p. ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (p. ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto.Criterio 2. Excesiva autoconsciencia acerca del defecto/s o imperfección/es percibidos, incluyendo a menudo ideas autoreferentes (p.e, la convicción de que la gente se da cuenta, juzga, o habla sobre ellos).
Criterio C. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.Criterio 3. La preocupación se acompaño por alguno de los siguientes aspectos:

✅ Comportamientos repetitivos y excesivos, como examinar la apariencia o la gravedad de los defecto/s o imperfección/es (p. ej. comprobándolo en superficies reflectantes), o comparándose con otros.
✅ Intentos excesivos de camuflar o alterar el defecto percibido (p. ej, mediante formas específicas y muy elaboradas de vestirse, o someterse a intervenciones cosméticas o quirúrgicas dañinas).
✅Evitación importante de situaciones sociales o de otro tipo, o de estímulos, que puedan aumentar el malestar por el defecto percibido (p. ej, superficies reflectantes, vestuarios, piscinas).
Criterio D. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno de la conducta alimentaria.Criterio 4. Los síntomas no son una manifestación de otra condición médico y no se deben a los efectos de una sustancia o un medicamento sobre el sistema nervioso central, incluyendo los debidos a la abstinencia.
Especificar si:

Con dismorfia muscular: Al sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal es demasiado pequeña o poco musculosa. Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está preocupado por otras zonas corporales, lo que sucede con frecuencia.
Especificaciones:

Con Insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo puede considerar la posibilidad de que las creencias específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto a aceptar una explicación alternativa de sus experiencias. Este especificador es aplicable incluso cuando, en circunstancias específicas el individuo no muestra insight (p. ej. cuando está muy ansioso)
Con Insight escaso o ausente. Durante la mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que las creencias específicas del trastorno son ciertas y no es capaz de aceptar una explicación alternativa de su experiencia. La falta de insight no cambia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si:

Indicar el grado de introspección sobre las creencias del trastorno dismórfico corporal (p. ej., «Estoy feo/a» o «Estoy deforme»).
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno dismórfico corporal son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno dismórfico corporal son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son ciertas.
Criterios diagnósticos para el trastorno dismórfico corporal (TDC).

La descripción de los criterios para el trastorno de acumulación es similar en ambos sistemas de diagnóstico psiquiátrico, aunque la CIE-11 diferencia entre la acumulación pasiva y activa de objetos. Mientras tanto, el DSM-5 no considera esto como un criterio diagnóstico específico, pero sí solicita información sobre si la dificultad para deshacerse de los objetos se acompaña de una adquisición excesiva. A diferencia del DSM-5, la CIE-11 no incluye criterios diagnósticos para el diagnóstico diferencial, sino que dedica un apartado específico a ello.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ACUMULACIÓN SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ACUMULACIÓN SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, Independientemente de su valor real.Criterio 1. Acumulación de posesiones que dan lugar a que las espacios de la vivienda estén abarrotados hasta el punto de que su uso o su seguridad sean problemáticos.
Nota: En el caso de que no haya áreas de la vivienda abarrotadas, únicamente se debe a la intervención de terceros (familiares, limpiadores, autoridades, etc).
Criterio B. Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas.Criterio 2. La acumulación se debe a una o ambas de estas circunstancias:
✅ Necesidad urgente o comportamientos repetitivos de amasar objetos, que puede ser pasiva (p. ej, folletos, correos) o activa (p. ej, adquisición excesiva de objetos ya sean gratis,
compradas, o robados).
✅ Dificultades para deshacerse de las posesiones por una necesidad percibida (sentida) de salvarlos y malestar asociado con deshacerse de ellas.
Criterio C. La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto. Si las zonas habitables están despejadas, sólo es debido a la intervención de terceros (p. ej., miembros de la familia, personal de limpieza, autoridades).
Criterio D. La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo y para los demás).Criterio 3. Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en otras áreas importantes.
Criterio E. La acumulación no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., lesión cerebral, enfermedad cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi).
Criterio F. La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, disminución de la energía en el trastorno de depresión mayor, delirios en la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, déficit cognitivo en el trastorno neurocognitivo mayor, disminución del interés en los trastornos del espectro autista).La referencia al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional, posterior a la de los criterios diagnósticos. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el trastorno y la normalidad (Acumulación subclínica o sub-umbral) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes:
✅ TOC.
✅ Trastornos del espectro autista.
✅ Trastorno del espectro psicótico.
✅ Trastorno delirante y otros trastornos psicóticos primarios.
✅ Trastornos del estado de ánimo.
✅ Trastornos de la conducta alimentaria.
Demencia.
✅ Síndrome de Prader-Willi.
Especificar si:

Con adquisición excesiva: Si la dificultad de deshacerse de las posesiones se acompaña de la adquisición excesiva de cosas que no se necesitan o para las que no se dispone de espacio.
Especificaciones:

Con insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo reconoce que sus creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (ya sean sobre el exceso en adquirir, la dificultad en deshacerse, o el abarrotar espacios) son problemáticos. Este especificador es aplicable incluso cuando en circunstancias específicos, el individuo no muestra Insight (p. ej. cuando se le fuerza a deshacerse de objetos).
Con Insight escaso o ausente. La mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que sus creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (ya sean sobre el exceso en adquirir, la dificultad en deshacerse, o el abarrotar espacios) no son problemáticos, a pesar de las evidencias en contra. La falta de insight no combia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si:

Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) son problemáticos.
Con poca introspección: El sujeto está convencido en su mayor parte de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está totalmente convencido de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario.
Criterios diagnósticos para el trastorno de acumulación.

Respecto a la tricotilomanía, tanto el DSM-5 como la CIE-11 amplían su denominación y coinciden en sus criterios diagnósticos, eliminando la referencia a los sentimientos de placer o alivio asociados al comportamiento. El DSM-5 incluye un nuevo criterio sobre la frecuencia del comportamiento, mientras que la CIE-11 no incluye criterios diagnósticos para el diagnóstico diferencial, dedicando un espacio separado para ello.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE TRICOTILOMANÍA SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE TRICOTILOMANÍA SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida.Criterio 1. Arrancarse el pelo de forma recurrente.
Criterio B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.Criterio 2. intentas infructuosos de porar o de disminuir el arrancarse el pelo.
Criterio C. Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.Criterio 3. Pérdida significativa de pelo como consecuencia del comportamiento.
Criterio D. El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., una afección dermatológica).Criterio 4. Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en otras áreas importantes.
Criterio E. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal).
La referencio al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el trastorno y la normalidad (Tricotilomanía subclínica o sub-umbral) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes:
✅ Otros trastormos del espectro obsesivo-compulsivo.
✅ Trastornos de movimientos estereofipados.
✅ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios.
✅ Enfermedades médicas y trastornos por abuso de sustancias.
Criterios diagnósticos para el trastorno de tricotilomanía.

Por último, los criterios diagnósticos para la excoriación son similares en ambos sistemas de diagnóstico, con la única diferencia en la modalidad de comportamiento repetitivo que caracteriza a ambos trastornos.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE EXCORIACIÓN SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE EXCORIACIÓN SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Dañarse la piel de forma recurrente hasta producirse lesiones cutáneas.Criterio 1. Pellizcarse (purgarse) la piel de forma recurrente,
Criterio B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel.Criterio 2. Intentos infructuosos de parar o de disminuir el pellizcarse la piel.
Criterio 3. Lesiones cutáneas significativas consecuentes a los pellizcos rascados.
Criterio C. Rascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.Criterio 4. Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en otras áreas importantes.
Criterio D. El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., cocaína) u otra afección médica (p. ej., sarna).
Criterio E. El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., delirios o alucinaciones táctiles en un trastorno psicótico, intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal, estereotipias como en el trastorno de movimientos estereotipados, o el intento de dañarse uno mismo en la autolesión no suicida).La referencia al diagnóstico diferencia! se proporciona en una sección adicional. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el trastorno y la normalidad (excoriación subclínica) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes:
✅Otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo.
✅ Trastornos de movimientos estereotipados.
✅ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios.
✅ Síndrome de Prader-Willi.
✅ Enfermedades médicas y trastornos por abuso de sustancias,
✅ Comportamientos gutolíticos y de automutilación.
Criterios diagnósticos para el trastorno de excoriación (rascarse la piel)

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

Ejemplo caso clínico

Paciente Z es un hombre de 35 años que ha estado experimentando pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos desde la adolescencia. Sus obsesiones se centran en la limpieza y el orden, y tiene un miedo constante a enfermarse o a contaminarse con gérmenes. Lava sus manos repetidamente durante el día, a menudo hasta el punto de que su piel se agrieta y sangra. También ha desarrollado rituales de limpieza extremos, como lavar su ropa varias veces al día y limpiar su casa de manera excesiva. Estos comportamientos han tenido un impacto significativo en su vida diaria, lo que ha llevado a la pérdida de trabajo y relaciones.

Z ha intentado varias veces dejar sus comportamientos compulsivos, pero ha encontrado que esto lo hace sentir ansioso y extremadamente incómodo. Se siente atrapado en un ciclo de pensamientos obsesivos y comportamientos compulsivos, lo que le impide llevar una vida normal.

Después de una evaluación cuidadosa, se le diagnostica a Z un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Se le ofrece terapia cognitivo-conductual para abordar sus pensamientos obsesivos y sus comportamientos compulsivos, así como para trabajar en su ansiedad y autoestima. También se le recetan medicamentos para reducir sus niveles de ansiedad y mejorar su estado de ánimo.

Con el tiempo, Z comienza a mejorar, aprendiendo a desafiar sus pensamientos obsesivos y reducir gradualmente sus comportamientos compulsivos. Aprende a reconocer sus desencadenantes y a usar técnicas de relajación para controlar su ansiedad. Con la ayuda de la terapia y los medicamentos, Z puede finalmente vivir una vida

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TOC SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TOC SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por1️⃣ y 2️⃣:
1️⃣ Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2️⃣ El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Las compulsiones se definen por1️⃣ y 2️⃣:
1️⃣Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2️⃣El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
Criterio 1. Presencia de obsesiones y/o compulsiones persistentes.

✅Las obsesiones consisten en pensamientos repetitivos y persistentes (p. ej. de contaminación), imágenes tp. ej, de escenas violentas). o impulsos/incitación fp. ej, acuchillar a alguien), que se experimentan como intrusos y no deseadas y que habitualmente se acompañan de ansiedad. El individuo intenta ignorar o suprimir
las obsesiones o neutrolizarias mediante compulsiones.
✅ Las compulsiones (o rituales) consisten en comportamientos repetitivos, incluyendo actos mentales repetitivos, que el individuo se siente impelido a realizar como respuesta a una obsesión, siguiendo ciertas reglas, o para conseguir una sensación de «acabados.

Ejemplos de comportamientos manifiestos: lavar, comprobar y ordenar repetitivamente objetos.
Ejemplos de actos mentales análogos: repetir frases concretas para impedir sucesos negativos, revisar los recuerdos para asegurarse de que no se ha causado ningún daño, y contar mentalmente objetos.

Las compulsiones no están conectadas de manera realista con el evento que se teme (p. ej, arreglar objetos de forma simétrica para impedir hacer daño a un ser querido), o son claramente excesivas (p, ej, ducharse diariamente durante varias horas para impedir una enfermedad).
Criterio B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.Criterio 2. Las obsesiones y las compulsiones consumen tiempo (p. ej. más de una hora al día), o dan lugar a malestar o deterioro significativos en los ámbitos familiar, social, educativo, laboral o en otras áreas importantes. En caso de que el funcionamiento se mantenga, es a costa de un esfuerzo adicional importante.
Criterio C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica.Criterio 3. Los síntomas o los comportamientos no son la manifestación de otra condición médica (p. ej. accidente cerebrovascular isquémico de los ganglios basales) y no se deben a los efectos de una sustancia o un medicamento sobre el sistema nervioso central (p. ej, anfetaminas), incluyendo efectos relacionados con la abstinencia.
Criterio D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos de la conducta alimentaria; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos
o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro autista).
La referencia al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional, posterior a la de los criterios diagnósticos. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el TOC y la normalidad (TOC subclínico y sub-umbral) y la de realizar un
diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes:
✅ Hipocondría o trastorno de ansiedad por la salud.
✅ Otras trastornos del grupo obsesivo-compulsivo.
✅ Trastornos del espectro autista.
✅ Trastorno de movirnientos esterectipados.
✅ Trastorno delirante y otros trastornos psicóticos primarios.
✅ Trastornos depresivos.
✅ Trastornos de ansiedad.
✅ Trastorno de estrés postraumático.
✅ Trastornos de la conducta alimentaria.
✅ Trastornos de tics primarios (incluyendo el síndrome de Tourette).
✅ Trastornos de personalidad con características anancásticas predominantes.
Especificar si:
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.
Especificaciones:

Con Insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo puede considerar la posibilidad de que las creencias específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto a aceptar una explicación alternativa de sus experiencias. Este especificador es aplicable incluso cuando, en circunstancias específicas el individuo no muestra insight (p. ej. cuando está muy ansioso)
Con Insight escaso o ausente. Durante la mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que las creencias específicas del trastorno son ciertas y no es capaz de aceptar una explicación alternativa de su experiencia. La falta de insight no cambia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si:

✅El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.
Criterios diagnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).

Caracterización clínica

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por dos síntomas principales: las obsesiones y las compulsiones. Las obsesiones son procesos cognitivos, mientras que las compulsiones se refieren a comportamientos observables o encubiertos, cuya finalidad (y supuesta utilidad) es reducir el malestar y la egodistonía que provocan las obsesiones. Por esta razón, se afirma que existe una relación funcional entre ambos síntomas. Esta idea fue inicialmente propuesta por Hodgson y Rachman en 1972, y posteriormente respaldada por el grupo de Foa en 1985. Actualmente, este enfoque se encuentra presente en la caracterización clínica del TOC, y se recoge tanto en el DSM-5 como en la CIE-11.

Obsesiones
Summerfeldt (2004). Mientras que la evitación del daño se produce en otros trastornos en los que la ansiedad tiene un papel predominante, la sensación de inacabado es única de los
fenómenos obsesivo-compulsivos.

Las obsesiones se caracterizan por ser pensamientos repetitivos que pueden presentarse como imágenes, sensaciones o urgencias de hacer o decir algo. Estos pensamientos suelen ser desagradables o inoportunos y la persona los experimenta como intrusos y no deseados, aunque reconoce que provienen de su propia mente y no de una fuerza externa. A diferencia de los delirios de control e inserción de pensamientos, las obsesiones son consideradas como incontrolables y los esfuerzos por eliminarlas suelen ser infructuosos. Dependiendo del contenido de las obsesiones, la persona puede considerarlas irracionales o absurdas, incluso cuando valora la importancia de mantener la limpieza y el orden. Todas estas características hacen que las obsesiones generen un alto grado de malestar y motiven a la persona a intentar modificarlas, controlarlas o suprimirlas.

Principales contenidos de obsesiones
Agresión o daño hacia uno mismo o hacia otros.
Comportamientos o actos sexuales no congruentes con lo deseado o valorado como normativo por la persona.
Ideas en contra de los propios valores morales, éticos o religiosos.
Dudas de diversos tipos: existenciales, sobre las relaciones personales, sobre sí-mismo, religiosas, etc.
Temores de contaminación y enfermedad (por contacta físico o contaminación mental).
Miedos sobre errores (y necesidad de comprobar).
Búsqueda de orden o simetría.
Pensamientos mágicos o supersticiosos.
Temor a desprenderse de objetos.
Sensaciones de inacabado, incompleto, a de que «algo no está bien».

Aunque los temas sobre los que pueden versar las obsesiones son variados, no siempre resultan extraños, absurdos o imposibles, ya que la mayoría de las personas experimentan este tipo de pensamientos en algún momento de su vida. Esta idea ha sido confirmada en diferentes contextos sociales y culturales. Las obsesiones pueden presentarse como pensamientos o impulsos, pero también como sensaciones relacionadas con la necesidad de estar seguros de que todo está en su lugar o con sentimientos de asco. Los contenidos de las obsesiones y compulsiones no siempre se refieren a uno mismo, sino que pueden dirigirse o focalizarse en personas cercanas, especialmente la pareja o los hijos, lo que se conoce como TOC relacional. Esta modalidad ha sido objeto de investigación por el grupo de Doron (2012,2014). Los contenidos de estas obsesiones suelen ser dudas sobre la relación con la persona cercana, pero también pueden manifestarse de otras formas. Las compulsiones asociadas más habituales son las de comprobación.

La mayoría de las personas con TOC experimentan varias modalidades o contenidos a lo largo de la evolución del trastorno. Los intentos por establecer subtipos de TOC según los contenidos obsesivos predominantes han sido en general infructuosos, ya que la mayoría de las personas con TOC experimenta, o ha experimentado, obsesiones de diferentes contenidos. Esto se evidencia en investigaciones como el estudio epidemiológico de Ruscio et al. (2010) que indican que el 81% de las personas con TOC tienen obsesiones de varios tipos, y que alrededor del 26% de los pacientes no se pueden encuadrar en un único subtipo o contenido obsesivo (Matsunaga et al. 2010).

En lugar de clasificar las obsesiones en subtipos, un enfoque distinto busca identificar las dimensiones de síntomas que mejor capturan la diversidad de contenidos obsesivos y en qué grado se manifiestan en un individuo particular. Según este planteamiento, un paciente puede ser caracterizado como alguien cuyas obsesiones son predominantemente agresivas, pero también experimenta otras sobre contaminación y orden y simetría en menor medida. Los instrumentos actuales para la evaluación de las obsesiones siguen esta orientación y enfoque, y la CIE-11 del TOC apuesta por la consideración dimensional de los síntomas y recalca la idea de que los pacientes pueden presentar obsesiones de diversos contenidos.

La caracterización dimensional de los contenidos obsesivos ha llevado a la búsqueda de dimensiones etiológicas para agruparlos. Entre las diferentes propuestas, destaca la que establece dos causas motivadoras de síntomas: las relacionadas con evitar el daño y las motivadas por la necesidad de conseguir o alcanzar un estado de «estar completo o acabado» (Summerfeldt et al., 2014). En el primer grupo se incluyen, sobre todo, las obsesiones vinculadas con la necesidad o el impulso de evitar el riesgo o el daño que sugiere la obsesión, por pequeño o improbable que este pueda ser. Las obsesiones relacionadas con la agresión, conductas sexuales inadecuadas, actos inmorales, contaminación, y las compulsiones de lavado/limpieza y comprobación serían ejemplos prototípicos de este grupo. Por su parte, la dimensión de terminación y acabado tiene sus raíces en la noción descrita por Janet en su libro «Les obsessions et la psychasténie» (1903) sobre las sensaciones de inacabado o incompleto que muchos pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) describen en relación, sobre todo, a sus compulsiones. Estas sensaciones, internas y subjetivas, hacen referencia a la vivencia de imperfección que tortura a muchos pacientes que se sienten incapaces de realizar «bien» sus acciones (es decir, compulsiones), o sienten que esas acciones no les producen la satisfacción que esperaban obtener con ellas, aunque los demás las consideren realizadas. Esas sensaciones parecen estar relacionadas de forma causal con los síntomas y, por lo tanto, no son un mero epifenómeno de ellos. El «regreso» de las sensaciones de inacabado janetianas a la escena psicológica se produjo inicialmente de la mano de Rasmussen y Eisen (1992), que propusieron un modelo explicativo de la psicopatología obsesiva basado en tres elementos: la evaluación excesiva o anormal del riesgo, la duda patológica y la sensación de inacabado e incompleto. Desde esta perspectiva, plantearon que las compulsiones llevadas a cabo por los pacientes con TOC tendrían la finalidad de conseguir un estado de perfección y «completud». Según Summerfeldt (2004), mientras que la evitación del daño se produce en otros trastornos en los que la ansiedad tiene un papel predominante, la sensación de inacabado es única de los fenómenos obsesivo-compulsivos. Las obsesiones relacionadas con el orden/simetría, la magia y superstición, y las compulsiones de arden y algunos de comprobación estarían motivadas por las sensaciones de inacabado

Lee y su grupo (Lee y Kwan, 2003; Lee y Telch, 2005; Lee et al., 2005) propusieron una aproximación intermedia entre los enfoques de subtipos y dimensional para diferenciar entre dos grandes grupos de obsesiones (autógenas y reactivas). Este enfoque tiene en cuenta un conjunto amplio de parámetros en lugar de solo los contenidos de obsesiones y/o compulsiones en un momento dado. A diferencia del enfoque basado en subtipos, esta distinción no excluye la posibilidad de que un paciente presente ambos conjuntos de contenidos obsesivos. Es importante considerar esta distinción ya que las repercusiones de las obsesiones autógenas y reactivas difieren en respuesta al tratamiento, observándose una mejor respuesta en las obsesiones autógenas. Además, la distinción entre estos dos tipos de contenidos obsesivos se ha observado de manera consistente en estudios sobre la población general e individuos con TOC, evaluando la frecuencia de pensamientos intrusos desagradables con contenido obsesivo.

Además, hay un problema adicional en la caracterización de la presentación clínica de una persona con TOC: las llamadas «obsesiones puras», es decir, obsesiones sin compulsiones u otras estrategias de neutralización asociadas o derivadas de los contenidos obsesivos. La idea de este subtipo de TOC proviene de autores clásicos como Ingram (1961) o Lewis (1936), quienes describieron casos de personas con TOC sin compulsiones evidentes y cuyas obsesiones se centraban en temas religiosos, inmorales, agresivos o sexuales (es decir, obsesiones autógenas según la diferenciación de subtipos mencionada anteriormente). Sin embargo, como afirma Clark (2020), el término «puras» es inadecuado porque en la gran mayoría de estos casos, las estrategias de neutralización son encubiertas. De hecho, alrededor del 25% de los pacientes con TOC utilizan principalmente estas estrategias (Clark y Guyitt, 2008), lo que tiene implicaciones clínicas. Por lo tanto, aunque la ausencia de compulsiones observables es clínicamente significativa, la etiqueta de «obsesiones puras» no se considera adecuada actualmente ya que puede llevar a errores de diagnóstico y tratamiento.

Compulsiones y otras estrategias de neutralización y control
Foa et al. (1995). En un estudio de campo que se realizó sobre el TOC para el DSM-IV, menos del 1% de los pacientes tenía sobre todo compulsiones, según las puntuaciones obtenidas en el cuestionario-entrevista clínica más utilizado en la clínica, la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS).
Leonard y Riemann (2012). Estudio retrospectivo con más de 1.000 personas con TOC reveló que el 94,4% tenía tanto obsesiones como compulsiones.

Las compulsiones son comportamientos repetitivos que se llevan a cabo de manera ritualizada y forman parte de un conjunto más amplio de comportamientos, genéricamente denominados «estrategias de neutralización», que pueden ser observables o encubiertos (no directamente observables). Las personas con TOC llevan a cabo una amplia gama de estrategias de neutralización, incluyendo las compulsiones, para manejar, afrontar o atenuar el malestar emocional y la incertidumbre que provocan las obsesiones. Estas estrategias pueden estar directamente relacionadas con el contenido obsesivo, como en el caso de lavarse o limpiar en respuesta a obsesiones de contaminación, o no estarlo tanto, como en el caso de recitar, preguntar a alguien cualquier cosa, buscar ciertos números, fijar la atención en una luz e imaginar cómo aumenta o disminuye en intensidad, etc. Las estrategias y compulsiones más comunes son las de lavado o limpieza, comprobación, orden y simetría, repetición, acumulación y búsqueda de reaseguro. Sin embargo, entre las estrategias encubiertas la variedad es mucho mayor y muy particular.

La utilización de estrategias, tanto observables como encubiertas, tiene un impacto desigual en las diferentes variables implicadas en el TOC. Los pacientes que utilizan más las estrategias encubiertas experimentan síntomas emocionales negativos (culpa, tristeza, vergüenza) con mayor intensidad cuando experimentan obsesiones, lo que se asocia a un mayor grado de egodistonía por los síntomas. Además, interpretan de forma más disfuncional sus obsesiones, lo que aumenta la egodistanía y, como consecuencia de todo ello, el trastorno produce una mayor interferencia en la vida cotidiana. Por el contrario, los pacientes que sobre todo utilizan estrategias observables experimentan mayores niveles de ansiedad cuando tienen las obsesiones, pero no les atribuyen un contenido ilógico, absurdo o irracional. Para estos pacientes, el contenido obsesivo no resulta especialmente egodistónico, y lo más probable es que la egodistonía por los síntomas esté más vinculada con la recurrencia de las obsesiones que con su contenido. Las compulsiones observables vinculadas con los contenidos obsesivos responden a la necesidad de asegurarse de hacer bien lo que indica el pensamiento hasta que disminuyen la ansiedad y el malestar. Otra diferencia notable entre las compulsiones manifiestas y las encubiertas es su impacto en el tratamiento: aquellos pacientes que utilizan muchas estrategias encubiertas tienen una peor respuesta a los tratamientos y experimentan más recaídas. Esto puede deberse a las dificultades que los pacientes tienen para reconocer y comunicar el uso que hacen de esas estrategias encubiertas. Por lo tanto, es imprescindible detectarlas en el proceso de evaluación para que el paciente tome consciencia de ellas y puedan incluirse en el tratamiento.

Aunque lo habitual es que las estrategias de neutralización estén ritualizadas, es decir, que se realicen siempre de la misma manera o de manera similar, en ocasiones no lo están. Además, el paciente no siempre se da cuenta de que muchas de las cosas que hace o dice diariamente tienen la finalidad de controlar la irrupción de las obsesiones y de sus temidos efectos en su vida. Esta es una de las razones por las que el TOC es tan invasivo y devastador, hasta el punto de convertirse en una especie de estilo de vida que Rachmon y Hodgson (1280) calificaron como «TOC a jornada completa».

La relación funcional entre las obsesiones y las compulsiones, así como las estrategias de neutralización en general, también se produce en otros trastornos del espectro obsesivo-compulsivo, especialmente en el trastorno dismórfico corporal y en parte en la hipocondría o ansiedad por la salud. Sin embargo, debido al largo recorrido del TOC en la vida de los afectados, es posible que con el tiempo esa relación funcional se diluya hasta el punto en que la persona afectada simplemente realice, de manera más o menos ritualizada, una serie de estrategias y comportamientos (como las compulsiones y otras estrategias de neutralización y control) cuya finalidad es manejar la ansiedad y/o evitar que irrumpan de nuevo las obsesiones. Es importante tener en cuenta este aspecto, ya que puede llevar a pensar que la persona no tiene un TOC, sino que tiene otro trastorno (por ejemplo, de la esfera psicótica) o simplemente «manías».

En algunos casos, la aparente falta de relación funcional entre obsesiones y compulsiones ha llevado a sugerir la existencia de un subtipo de TOC denominado «compulsivos puros». No obstante, este supuesto cuenta con muy poco respaldo empírico, como se demostró en el estudio de campo del TOC para el DSM-IV (Fog et al., 1995). Según las puntuaciones obtenidas en la Y-BOCS, el cuestionario-entrevista clínica más utilizado en la práctica, menos del 1% de los pacientes presentó predominantemente compulsiones. En un estudio retrospectivo más reciente llevado a cabo por Leonard y Riemenn (2012) con más de 1,000 personas diagnosticadas con TOC, se descubrió que el 24.4% tenía tanto obsesiones como compulsiones. Según indica Clark (2020), mantener la existencia de un subtipo de pacientes «compulsivos puros» no es muy representativo de la realidad clínica. Si realmente existe este subgrupo de pacientes, es posible que se encuentren en estadios previos del desarrollo del trastorno (como sucede en los niños), o en fases muy avanzadas del mismo, donde las compulsiones se utilizan como un modo de prevenir y/o impedir la aparición de las obsesiones. También es posible que la comprensión del problema y los síntomas sea muy precaria, incluyendo su capacidad metacognitiva (como sucede, de nuevo, en los niños, que tienen muchas dificultades para explicar las razones por las que llevan a cabo sus rituales). Además, entre las características adicionales que la CIE-11 plantea al describir este trastorno, se incluye la idea de que, en algunos casos, especialmente en las primeras fases del desarrollo del TOC, las compulsiones pueden evidenciarse antes que las obsesiones. Esto no significa que existan «compulsivos puros» (como tampoco existen «obsesivos puros», como se comentó anteriormente).

Además de las compulsiones, las personas con TOC utilizan la evitación y los intentos infructuosos de supresión de las obsesiones como estrategias de neutralización. La mayoría de los expertos considera que estos intentos de supresión son contraproducentes, ya que interfieren con la habituación normal a los pensamientos. Por esta razón, el uso de estrategias de supresión como procedimiento terapéutico en personas con TOC se considera ineficaz, contraproducente y nocivo.

Un aspecto relacionado con la supresión en el TOC es el uso de diversas estrategias para lograrla. Entre ellas destacan las siguientes:

  • Distracción, por ejemplo, involucrarse en actividades que requieran concentración o resulten agradables.
  • Control social, como hablar con otras personas sobre las obsesiones, pedir opiniones o reasegurarse.
  • Preocupación, centrarse en otros pensamientos más «normales» como los familiares, de salud o laborales.
  • Autocastigarse, decirse cosas como «ya basta» o enfadarse por tener los pensamientos.
  • Reevaluación, cuestionar la validez, realidad objetiva o utilidad de las obsesiones.

Aunque la mayoría de estas estrategias no son exclusivas del TOC (también se utilizan en otros trastornos como el trastorno de estrés postraumático, insomnio grave, hipocondría, depresión o trastornos de ansiedad), en su mayoría son disfuncionales y, por lo tanto, aumentan la gravedad del problema. Las estrategias más problemáticas para el TOC son las de autocastigo y preocupación (Ahramowitz et al., 2003). Además, el autocastigarse por tener obsesiones es la estrategia más característica de las personas con TOC y, por lo tanto, puede considerarse específica de este trastorno (Belloch et al., 2009). Por último, ambas pueden ocurrir incluso en ausencia de intentos activos de supresión, lo que las convierte en estrategias adicionales y, en parte, diferentes a la supresión.

Gravedad, insight, y consecuencias de las obsesiones y las compulsiones

Para evaluar adecuadamente la gravedad del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), es necesario considerar diversos criterios. Uno de ellos es la cantidad de tiempo que la persona dedica a sus síntomas obsesivo-compulsivos diariamente. Según la CIE-11 y el DSM-5, el trastorno debe consumir un mínimo de una hora al día. Además, en el instrumento de evaluación más utilizado, el Y-BOCS, el tiempo dedicado a las obsesiones y compulsiones es un indicador clave. La gravedad del TOC se clasifica en un rango que va desde leve (menos de una hora al día) hasta extremo (más de ocho horas al día). Además del tiempo, hay otros indicadores que se deben considerar, como el grado de interferencia que los síntomas causan en la vida diaria, el nivel de malestar emocional que provocan, el grado de control que la persona tiene sobre las obsesiones y compulsiones (mayor gravedad cuando el control es menor) y el nivel de resistencia a los síntomas (mayor gravedad cuando la persona cede por completo a las «exigencias» de los síntomas). Debido a la cantidad de tiempo que el TOC consume en la vida de los pacientes, a menudo es necesario planificar actividades alternativas y funcionales que ocupen de manera adaptativa el espacio vital que durante mucho tiempo ha sido dominado por el trastorno.

Otro aspecto fundamental es el nivel de insight que la persona tiene sobre sus síntomas. Tanto el DSM-5 como la CIE-11 incluyen la evaluación de este aspecto entre los especificadores del trastorno. Evaluar la capacidad de introspección del paciente sobre sus síntomas y hasta qué punto se da cuenta de lo excesivo de sus comportamientos y/o de sus miedos es fundamental para la planificación de los tratamientos y el pronóstico. La mayoría de las personas con TOC reconocen que sus obsesiones y miedos asociados son excesivos, pero al mismo tiempo temen que si no hacen algo para controlarlos, puede suceder algo grave. El grado de insight fluctúa a lo largo de la evolución del trastorno y según los contenidos obsesivos. Un insight bajo se asocia con una mayor gravedad del trastorno, mayor comorbilidad con otros problemas, mayor duración del TOC (p.ej., cronicidad) y un inicio temprano de los síntomas. En aquellos casos en donde el grado de insight es muy escaso hasta el punto de que la persona puede transmitir la idea de que realmente cree en la veracidad de sus obsesiones, los límites con una creencia de tipo delirante pueden ser muy sutiles.

Por último, es esencial destacar las consecuencias que los pacientes temen que ocurran si no llevan a cabo sus compulsiones y pasan por alto las indicaciones de sus obsesiones. Los pacientes recurren a las compulsiones para aliviar el malestar emocional, incluyendo la ansiedad, pero también el asco, la ira, la tristeza, la vergüenza, las sensaciones de incomodidad o de que algo no está bien, entre otros. Muchos pacientes han experimentado crisis de angustia extremadamente debilitantes cuando han intentado resistirse a las compulsiones. Otros se han sentido invadidos por ideas de muerte o suicidio, mientras que otros han experimentado síntomas físicos desagradables, como vómitos y dolores musculares. Tomar en cuenta estas posibilidades es crucial si se desea comprender el problema y brindar ayuda en el proceso de recuperación de la persona afectada.

Epidemiología

Los datos sobre la prevalencia vital estimada del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) varían según los estudios debido a diferencias metodológicas y criterios diagnósticos utilizados. A pesar de ello, la mayoría de las publicaciones coinciden en gran medida en las cifras de prevalencia vital. Por ejemplo, el estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area) con criterios DSM-III arrojó una tasa de prevalencia vital del 2,5% (Karno et al., 1988), cifra prácticamente igual a la del 2,3% informada más de 20 años después en el estudio National Comorbidity Study Replication (NICS-R) (Ruscio et al., 2010). En cuanto a la prevalencia anual, las cifras oscilan entre el 1,2% (Ruscio et al., 2010) y el 0,7% (Adam et al., 2012). En conjunto, estos datos indican que el TOC es un trastorno mucho más prevalente de lo que se estimaba en la década de los setenta del siglo pasado. De hecho, según los autores del estudio ECA, el TOC ocupa el cuarto lugar en cuanto a la prevalencia de los trastornos mentales, precedido por la depresión, la ansiedad social y los trastornos debidos al abuso de sustancias y alcohol.

Si se consideran los datos desde la perspectiva de los síntomas subclínicos o la presencia de obsesiones y compulsiones sin un diagnóstico formal, las cifras de prevalencia del TOC aumentan considerablemente. En el estudio NCS-R previamente mencionado, el 28,8% de las personas informaron haber experimentado obsesiones o compulsiones alguna vez en su vida, mientras que en el estudio realizado en Alemania por Adam et al. (2012), el 1,5% de la población presentó síntomas subclínicos de TOC en el año previo y el 8,3% mostró una sintomatología clara del trastorno. Aunque es evidente que el TOC subclínico es menos grave y su curso es menos deteriorante que el del trastorno clínico, la alta presencia de sintomatología sugestiva de TOC entre la población general indica que un número significativo de personas es vulnerable a padecer el trastorno o, según algunos autores, presenta un alto riesgo de desarrollar otros trastornos mentales y consumir recursos sanitarios (Adam et al., 2012; Ruscio et al., 2010).

FUENTEPREVALENCIA VITAL PREVALENCIA ANUAL
Estudio ECA (1988) 2,5%
Estudio NICS-R;
Ruscio et al. (2010)
2,3%
Ruscio et al. (2010)1,2%
Adam et al. (2012)0,7%
Estudio NICS-R (2010)
Desde la perspectiva de los síntomas subclínicos o la presencia de obsesiones y compulsiones sin un diagnóstico formal.
28,8%
*DSM-5 (APA 2013)
Población EEUU
1,2 %
*DSM-5 (APA 2013)
Población mundial
1,1-1,8 %
*no es materia de examen

Respecto a la incidencia del trastorno según el género, varios estudios indican que las mujeres tienen una leve mayor incidencia. Se observa que hay más mujeres con obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza, mientras que más hombres presentan obsesiones de tipo sexual y mágicas, lo que sugiere que la temática obsesiva no está libre de influencias socio-culturales. Los hombres suelen desarrollar el trastorno a edades más tempranas que las mujeres, lo que también se refleja en la edad de solicitud de tratamiento. Además, el TOC de inicio en la infancia es más frecuente en niños que en niñas.

Curso evolutivo y complicaciones asociados

Karno et al. (1988). La mayor probabilidad para desarrollar un TOC aparece en la franja de edad entre los 18 y los 25 años.
Rasmussen y Eisen (1992). En el 65% de las ocasiones, el TOC se manifiesta antes de los 25 años y menos del 5% de los pacientes informa de un inicio posterior a los 40 años.

El TOC suele comenzar en la adolescencia o principios de la edad adulta, siendo la franja de edad más propensa a su desarrollo entre los 18 y 25 años. En el 65% de los casos, el trastorno se manifiesta antes de los 25 años y en menos del 5% de los pacientes se informa de un inicio posterior a los 40 años. Varios estudios también sugieren que muchos adultos con TOC experimentan síntomas significativos en la infancia o adolescencia temprana, y que los niños y adolescentes con un TOC grave tienden a experimentar síntomas durante muchos años después (Thomsen, 1995).

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puede aparecer en la vida de los pacientes de diferentes maneras, sin un patrón típico. En algunos pacientes, se produce un inicio agudo después de un acontecimiento estresante, mientras que en otros la instauración es gradual e insidiosa. Los sucesos vitales estresantes pueden desempeñar un papel importante en el inicio y exacerbación del trastorno. La mayoría de los pacientes tiene dificultades para identificar un desencadenante claro del problema.

El TOC sigue un curso crónico con distintas remisiones y exacerbaciones. Solamente un 5% de pacientes presenta un curso episódico con síntomas mínimos o inexistentes entre episodios. El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el tratamiento es un factor crucial que influye en la evolución del trastorno. Las personas con TOC suelen tardar entre dos y cinco años en buscar ayuda desde el inicio de los síntomas, lo que puede tener un impacto significativo en el funcionamiento general del individuo y en las diferentes áreas de su vida.

El TOC puede afectar gravemente al bienestar personal, incluso en niveles leves o moderados, y tener un impacto en las áreas social, laboral y familiar. Los familiares y allegados del paciente también pueden sufrir las consecuencias del trastorno. La acomodación familiar, en la que los familiares ceden a las peticiones del paciente para evitar conflictos o crisis, puede ser un problema común en muchos casos.

Por último, se ha reconocido recientemente que el riesgo de suicidio en las personas con TOC es significativo. Los estudios indican que entre el 36% y el 63% de los pacientes informan de ideación suicida en algún momento de su vida, y entre el 11% y el 26% han intentado el suicidio. Los contenidos obsesivos sexuales y religiosos, así como la gravedad del trastorno y la comorbilidad con la depresión, incrementan este riesgo.

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Ruscio et al. (2010). El TOC tiene unas tasas de comorbilidad extraordinariamente altas: en algunos estudios se informa que entre el 50% y el 75% de los pacientes tienen al menos un trastorno adicional en el momento del diagnóstico, o lo han padecido en algún momento de su vida.
  • El TOC tiene una alta tasa de comorbilidad, con la mayoría de los pacientes teniendo otro trastorno.
  • Los trastornos de ansiedad suelen preceder a la aparición del TOC.
  • La depresión aparece después de que se establece el TOC.
  • Es importante distinguir el TOC de otras entidades en el diagnóstico diferencial.
Comorbilidad TOCPREVALENCIAPREVALENCIA VITAL
Depresión 30-50% 65-80%
Trastornos de ansiedad30-34%
Trastornos del espectro O-C (TDC)8,7-15%
Trastornos del espectro O-C (tricotilomanía)
Summerfeldt et al. (1998)
5,3-11%
Trastornos del espectro O-C (excoriación)
Summerfeldt et al. (1998)
17-31%
Trastornos del espectro O-C (acumulación)
Summerfeldt et al. (1998)
7-11%
Trastornos de la personalidad (evitativo)
Summerfeldt et al. (1998)
30%
Trastornos de la personalidad (dependiente)
Summerfeldt et al. (1998)
10-20%
Trastornos de la personalidad (histriónico)
Summerfeldt et al. (1998)
5-25 %
Trastornos de la personalidad (esquizotípico)
Summerfeldt et al. (1998)
15%
Trastornos de la personalidad (TPOC)
Summerfeldt et al. (1998)
6%
Trastornos de la personalidad (TPOC)
Brakoulias et al. (2017)
44,5%
Abuso de sustancias (alcohol)
Ruscio et al. (2010)
24%
Abuso de sustancias (drogas ilegales)
Ruscio et al. (2010)
14%
Abuso de sustancias
Hofmeijer-Sevink et al. (2013)
13,6%
Abuso de sustancias ( consumo excesivo de alcohol)
(Brakoulias et al., 2017; Subramanian et al., 2012
5,1%
Abuso de sustancias ( dependencia de alcoholl)
(Brakoulias et al., 2017; Subramanian et al., 2012
2,1-3,4%
TOC y depresión

El TOC a menudo coexiste con un episodio depresivo mayor o distimia, con una prevalencia que oscila entre el 30 y el 50%. Cuando se considera la prevalencia vital de la depresión en el TOC, las tasas aumentan al 65-80%. En muchos casos, es difícil determinar cuál de los trastornos es primario. La mayoría de los expertos creen que la depresión es secundaria al TOC, ya que este trastorno es depresógeno. En la clínica, se observa con frecuencia una progresión de los síntomas obsesivo-compulsivos a la depresión más que el patrón contrario. En algunos casos de depresión mayor, se detectan síntomas obsesivos, aunque con mucha menos frecuencia que a la inversa. Cuando los síntomas obsesivo-compulsivos se inician con un cambio de estado de ánimo, es probable que se pueda descartar el TOC. En ocasiones, la depresión enmascara un TOC subyacente. La comorbilidad TOC-depresión empeora la calidad de vida y el deterioro funcional, y algunos estudios indican que la depresión tiene un mayor impacto en las obsesiones que en las compulsiones.

TOC y trastornos de ansiedad

La comorbilidad del TOC con los trastornos de ansiedad es alta, y se observa con mayor frecuencia en la fobia social, ansiedad generalizada y fobias específicas con una tasa de alrededor del 30-34%. Aunque los resultados son menos concluyentes con el trastorno de pánico, algunos estudios indican que las crisis de pánico se presentan en aproximadamente el 34% de los pacientes (Adam et al., 2012).

TOC y otros trastornos del espectro O-C

Se ha argumentado que una de las razones para la creación de la nueva categoría de TOC y trastornos relacionados es la alta tasa de comorbilidad con otros trastornos. Sin embargo, los datos disponibles no respaldan este argumento, especialmente si se consideran las cifras de prevalencia de trastornos de ansiedad y depresión en personas con TOC. Los estudios muestran que la comorbilidad vital con TDC oscila entre el 8,7% y el 15%, entre el 5,3% y el 11% con tricotilomanía, entre el 17% y el 31% con excoriación, y entre el 7% y el 11% con acumulación. Sin embargo, la tasa de TOC es considerablemente alta en personas con un TDC de inicio temprano, siendo del 31-35%. En consecuencia, a excepción de la co-ocurrencia entre TOC y TDC, los datos disponibles no respaldan la idea de que los trastornos incluidos en el espectro O-C sean especialmente comórbidos, en comparación con los trastornos de ansiedad y depresivos, como se ha mencionado anteriormente.

TOC y trastornos del espectro de la psicosis

Se han encontrado pruebas de que una pequeña proporción de pacientes obsesivos, alrededor del 4,3% según el estudio multicéntrico de Brekoulias et al. de 2017, pueden presentar síntomas psicóticos, especialmente relacionados con un bajo nivel de comprensión de sus obsesiones y compulsiones o una escasa resistencia a ellas. La CIE-11 contempla esta posibilidad. En estos casos, es probable que estas personas no entiendan bien la naturaleza de sus síntomas ni la relación entre sus obsesiones y compulsiones. Además, hay pocas pruebas que sugieran una relación especial entre estos dos trastornos, según Tallis (1995). Es extremadamente raro que el TOC progrese hacia la esquizofrenia, mientras que es mucho más común la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos en personas diagnosticadas con esquizofrenia. En cualquier caso, el diagnóstico de un trastorno de la esfera psicofísica requiere la presencia de otros síntomas (positivos y/o negativos). Si estos síntomas están claramente presentes, la CIE-11 sugiere que se valore el diagnóstico de esquizofrenia en lugar de TOC. Como ya se comentó en el apartado dedicado al insight, en algunos pacientes con un bajo nivel de comprensión de sus obsesiones, puede resultar difícil determinar si se trata de una ideación obsesiva o si, por el contrario, se ajusta más a una ideación delirante. En general, las personas con delirios no llevan a cabo compulsiones ni otras estrategias de neutralización como consecuencia de los mismos, mientras que la mayoría de las personas con obsesiones despliegan un amplio abanico de comportamientos, manifiestos o encubiertos, para neutralizarlas o mantenerlas bajo control.

TOC y trastornos del espectro del autismo

En ocasiones, los pensamientos y comportamientos repetitivos, ritualizados y estereotipados de las personas con TOC pueden parecer similares a los que realizan algunas personas con autismo y trastornos relacionados. Sin embargo, en estas personas no se suelen observar obsesiones y sus comportamientos no son una respuesta directa a ellas. Además, el rango de intereses y actividades, incluyendo las relaciones interpersonales, es muy limitado en personas con autismo y trastornos relacionados, lo que no sucede en las personas con TOC.

TOC y trastorno de estrés postraumático (TEPT)

Muchas personas con TEPT experimentan pensamientos, imágenes y sensaciones repetitivas, intrusivas y desagradables, que comparten todas las características de las obsesiones. Además, evitan lugares, actividades, objetos y personas para prevenir la aparición de estos pensamientos que les provocan un enorme malestar emocional. Sin embargo, el contenido de estos productos mentales está claramente vinculado con el evento traumático que ha dado lugar al TEPT, lo que lo diferencia del TOC. No obstante, en algunos casos, las personas con TEPT crónico pueden desarrollar también un TOC, lo que naturalmente complica el curso del trastorno inicial y su tratamiento.

TOC y trastornos de tics (incluyendo el síndrome de Tourette)

A diferencia de las compulsiones, los tics no tienen una finalidad específica y se limitan a grupos musculares concretos. Sin embargo, algunos tics pueden ser precedidos por una sensación física de urgencia o necesidad similar a la de algunas compulsiones, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial. Además, tanto los tics como las compulsiones pueden presentarse simultáneamente en una misma persona, y de hecho, la presencia de tics es un especificador del TOC en el DSM-5. Cuando ambas condiciones coexisten, es apropiado hacer ambos diagnósticos.

TOC y trastornos de la personalidad

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) a menudo está asociado con trastornos de personalidad, siendo el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TPOC) el más común. La elevada comorbilidad entre el TOC y el TPOC puede explicarse por características o dimensiones de personalidad compartidas. El perfeccionismo es un rasgo de personalidad que a menudo se asocia con el TOC, pero los rasgos de personalidad que caracterizan el TPOC pueden estar más estrechamente vinculados con algunas clases de manifestación clínica del TOC que otras. La concurrencia de un TOC y un TPOC es un marcador de peor evolución y mayor resistencia al tratamiento. En el diagnóstico diferencial, las personas con características de personalidad anancásticas no informan de obsesiones ni se involucran en comportamientos compulsivos relacionados con ellas. En caso de cumplir criterios diagnósticos para ambos trastornos, se deben aplicar los dos diagnósticos.

Un estudio de revisión de Summerfeldt et al. (1998) encontró que los trastornos de personalidad más frecuentes en personas con TOC fueron el evitativo (30%) y el dependiente (10-20%), seguidos por el histriónico (5-25 %) y el esquizotípico (15%), y que el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TPOC) era menos común de lo que se podría esperar (alrededor del 6%). Sin embargo, estudios más recientes revelan que este trastorno es mucho más común de lo que se pensaba inicialmente: el metaanálisis de Friborg et al. (2013) sobre la prevalencia de los trastornos de la personalidad en personas con trastornos de ansiedad (incluyendo el TOC) indica que el TPOC es el más común entre personas con TOC. Estos hallazgos han sido confirmados por otros estudios (p. ej., Bulli es al, 2016), y en un estudio más reciente con más de 3.000 personas con TOC, la tasa de personas que también tenían TPOC fue del 44,5% (Brakoulias et al., 2017).

TOC y abuso de sustancias

Hay evidencia que sugiere que el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) comparte características con las adicciones, incluyendo un circuito neurológico caracterizado por un deterioro en el procesamiento de la recompensa y del castigo en el cuerpo estriado ventral, una disminución de la capacidad de autoregulación debido al funcionamiento atenuado de la región prefrontal ventromedial y desequilibrios entre las áreas estriadas dorsal y frontal. La compulsividad en el TOC también se asemeja a la compulsividad en las adicciones. Aunque hay datos que sugieren una asociación entre el TOC y el consumo de sustancias, la tasa de comorbilidad varía significativamente en los estudios. En general, parece que el TOC está más asociado con el consumo o la dependencia de alcohol que con otras sustancias, y las tasas de prevalencia de consumo de sustancias son mayores en hombres que en mujeres. Además, cuanto más grave es el TOC, menor es la probabilidad de que haya una historia vital de consumo de alcohol. Es importante tener en cuenta que estos resultados pueden ser influenciados por varios factores, como la edad, la gravedad del TOC, la presencia de otros trastornos, entre otros, y se necesitan más investigaciones para comprender mejor la relación entre el TOC y el consumo de sustancias.

En el estudio de Ruscio et al. (2010), el 24% de los pacientes con TOC presentaban comorbilidad vital con alcoholismo y el 14% con dependencia de drogas ilegales. Sin embargo, otros trabajos ofrecen tasas mucho menores, que oscilan entre el 13,6% para una prevalencia vital de consumo de cualquier sustancia (Hofmeijer-Sevink et al., 2013), hasta solo el 5,1% de consumo excesivo de alcohol y entre un 2,1 y 3,4% de dependencia de alcohol (Brakoulias et al., 2017; Subramanian et al., 2012). Entre las conclusiones que se pueden extraer de los estudios publicados, se destacan las siguientes:

  • El TOC está más asociado con el consumo (o la dependencia) de alcohol que con otras sustancias.
  • Las tasas de prevalencia de consumo de sustancias son mayores en hombres que en mujeres.
  • Al contrario de lo que sucede cuando co-ocurre el TOC y otro trastorno (por ejemplo, con la depresión), cuanto más grave es el TOC, menor es la probabilidad de que haya una historia vital de consumo de alcohol.

Etiología: las causas del TOC

En este apartado analizaremos los dos enfoques psicológicos más influyentes en la explicación del TOC: el conductual y el cognitivo. Sin embargo, es importante destacar que existen otros modelos psicológicos valiosos (como el enfoque psicodinámico de autores como Janet) y explicaciones sobre modalidades específicas del trastorno, así como contribuciones significativas de estudios neuropsicológicos y genéticos, que no se abordarán en este texto debido a limitaciones de espacio.

La explicación conductual

La teoría conductual del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se basa en la hipótesis bifactorial de Mowrer (1960), que explora el miedo y la evitación como factores principales. Según esta teoría, las conductas de evitación o escape ante estímulos que provocan miedo, como las obsesiones, son reforzadas negativamente por su capacidad para reducir la ansiedad a través del condicionamiento instrumental. En el TOC, estas respuestas de evitación adquieren la forma de compulsiones o rituales que se mantienen debido a su capacidad para reducir la ansiedad. Las obsesiones, por su parte, se consideran estímulos condicionados nocivos que han adquirido propiedades ansiógenas por su asociación con un evento desagradable. En resumen, la explicación conductual del TOC se basa en una combinación de diferentes procesos de aprendizaje, en los que las obsesiones se convierten en estímulos condicionados que provocan malestar emocional, lo que motiva el desarrollo de conductas de evitación, como las compulsiones, que a corto plazo reducen la ansiedad y se refuerzan negativamente, pero a medio plazo impiden que la persona se habitúe al malestar provocado por las obsesiones y, por tanto, dificultan su superación completa.

En un intento de explicar la persistencia de las obsesiones, además de las compulsiones, Rachman (1971) propuso una hipótesis adicional que ha sido recogida por enfoques centrados en la cognición y en el procesamiento emocional. Según esta idea fundamental, las obsesiones persisten por dos aspectos relacionados: la persona fracasa en habituarse a su irrupción en el flujo normal de pensamientos y se produce un aumento de la sensibilización a los productos cognitivos conscientes, es decir, a los pensamientos. Este aumento de sensibilidad es originado por un amplio conjunto de variables, entre las que destacan el estado de disforia en el que se producen las obsesiones, las características previas de personalidad, los acontecimientos estresantes, la activación elevada, la percepción de falta de control sobre uno mismo y el entorno, y la concurrencia de comportamientos de evitación tanto activos como pasivos. Estos factores contribuyen decisivamente a que la persona no se habitúe a la presencia de obsesiones y a que aumente su sensibilidad a ellas. Sin embargo, a medida que se ha progresado en el conocimiento sobre el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), han surgido dudas y críticas sobre la utilidad de la hipótesis de la reducción de la ansiedad para explicar adecuadamente el trastorno. Las principales críticas son que hay pocos datos que apoyen la idea de que las obsesiones se hayan adquirido vía asociación con una experiencia traumática, que muchos pacientes presentan diferentes contenidos obsesivos a lo largo del tiempo y en un momento determinado, que las compulsiones no siempre se realizan para disminuir la ansiedad provocada por una obsesión y que reducir la ansiedad no es siempre el criterio en el que se basa la persona para dar por finalizados sus rituales.

Además de las críticas mencionadas anteriormente, Rachman (1980) planteó otra preocupación en relación a la hipótesis conductista para explicar cómo es posible que la ansiedad persista después de una exposición repetida al estímulo nocivo, como en el caso de la obsesión. Rachman introdujo el concepto de procesamiento emocional como una explicación alternativa y complementaria a la hipótesis inicial de reducción de la ansiedad. Según él, el procesamiento emocional es «un proceso mediante el cual las alteraciones emocionales van amortiguándose y disminuyendo en la medida en que otras experiencias y comportamientos puedan desarrollarse sin interrupción». Desde esta perspectiva, la ansiedad, como una alteración emocional, se mantendrá mientras no se haya producido un procesamiento completo de la emoción y disminuirá cuando se haya logrado procesarla de manera adecuada. Rachman señaló que algunos indicadores de un deficiente procesamiento emocional incluyen la persistencia de las obsesiones, las pesadillas, la expresión inadecuada de las propias emociones o el regreso del miedo. Su planteamiento sostiene que la clave para el mantenimiento del problema es que la persona no haya conseguido procesar de manera adecuada su estado emocional, incluyendo la ansiedad, y no solo el hecho de que las compulsiones hayan fracasado en la disminución o eliminación del estado emocional.

Foa y Kozak (1986) desarrollaron aún más esta teoría y sentaron las bases para el tratamiento del TOC con mayor evidencia científica: la exposición con prevención de la respuesta (EPR). Paradójicamente, el éxito de la EPR en el tratamiento del trastorno ha impulsado dos de los actuales desarrollos del modelo conductista en la explicación del TOC: la teoría del procesamiento emocional y la del aprendizaje inhibitorio. En resumen, la teoría del procesamiento emocional sostiene que el miedo es la emoción básica que da lugar a la ansiedad y que está almacenada en una red de memoria. Para reducir el miedo, cualquier intervención terapéutica debe activar esa red de memoria y confrontarla con información incompatible con la almacenada. La habituación al miedo y la ansiedad, en lugar de su extinción, es lo que se persigue en el tratamiento de la EPR.

Jacoby y Abramowitz (2016) criticaron este planteamiento y propusieron incorporar a la explicación los principios de la teoría del aprendizaje inhibitorio (TAI), que plantea que la asociación inicial entre el estímulo condicionado y el incondicionado no desaparece durante el proceso de extinción, sino que permanece intacta mientras se desarrolla un nuevo aprendizaje inhibitorio sobre el EC-El. Aplicado al TOC, la persona con este trastorno ha aprendido a asociar un pensamiento desagradable con miedo y esa asociación permanece intacta en la red de memoria. Lo que sucede en realidad con la EPR es que se aprende una nueva asociación no amenazante, en la que el miedo no está presente, y que además es incompatible con la anterior. La eficacia de la EPR se debe al hecho de que las nuevas asociaciones aprendidas inhiben o dificultan la accesibilidad a, y la recuperación de, la asociación basada en el miedo que se había aprendido antes. La EPR es eficaz porque la persona aprende a tolerar el miedo, y no tanto porque se habitúe a tenerlo. Para mejorar la eficacia del tratamiento se proponen cambios en la dispensación del tratamiento para maximizar la discrepancia entre las asociaciones basadas en el miedo durante la fase de adquisición del TOC y las nuevas asociaciones basadas en el miedo aprendidas durante el tratamiento de exposición, lo que aumenta la probabilidad de que las nuevas asociaciones inhibitorias inhiban o anulen la memoria del miedo. Sin embargo, los datos que respaldan estas reformulaciones del modelo conductista del TOC no son tan positivos como se esperaría según las revisiones de expertos (Craske et al., 2014; Jacoby y Abramowitz, 2016).

La habituación puede tener que ver con la tolerancia, si bien el concepto de habituación suele referirse a que el individuo deja de responder con miedo a algo, porque se ha debilitado la asociación entre el EC y el EI. En cambio el enfoque del aprendizaje inhibitorio supone un proceso diferente, ya que aquí lo importante es que se produce un nuevo aprendizaje que anula al anterior (aunque sin borrar la antigua asociación). Por ello, no parece que tenga mucha relevancia hablar de tolerancia.

Equipo Docente.
La explicación cognitiva

Dentro del enfoque cognitivo de la psicopatología, se han identificado varias perspectivas importantes para explicar el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La más conocida e investigada es el modelo de las valoraciones disfuncionales, que será abordado en primer lugar. También existe un enfoque centrado en la búsqueda de errores o déficits de razonamiento, el cual adopta un planteamiento distinto. En tercer lugar, se destaca un enfoque basado en déficits de procesamiento, que se relacionan con los procesos y funciones mentales de atención, percepción y memoria, entre otros.

Modelos basados en las valoraciones disfuncionales sobre los pensamientos intrusos

La introducción del enfoque cognitivo en la psicopatología en la década de los sesenta, siguiendo a A.T. Beck, no tuvo impacto en la explicación del TOC hasta la década de los ochenta, cuando Rachman y Hogdson (1980) y Salkovskis (1985) publicaron artículos que abordaban este trastorno desde una perspectiva cognitiva. A pesar de ello, otros expertos habían hecho aportaciones significativas a la conceptualización cognitiva del TOC. Carr (1978), por ejemplo, cuestionó la hipótesis conductista sobre la reducción de la ansiedad en el TOC y propuso que los síntomas obsesivo-compulsivos dependen de la valoración subjetiva que la persona hace sobre el riesgo o amenaza que representan los pensamientos obsesivos y no solo de la ansiedad que provocan. McFall y Wollersheim (1979) complementaron el planteamiento de Carr, añadiendo un segundo proceso de valoración centrado en la evaluación que hace el propio individuo de su incapacidad para afrontar la amenaza. Según este enfoque, las personas con TOC realizan un doble proceso de valoración disfuncional: el primero se centra en la amenaza en sí misma, es decir, en la obsesión, y el segundo se centra en la autoevaluación de su incapacidad para afrontar la amenaza. Ambos procesos de valoración se producen por la activación de ciertas creencias disfuncionales preconscientes, como el perfeccionismo, la intolerancia a la incertidumbre o el catastrofismo. Los pacientes desarrollan rituales compulsivos para disminuir el malestar que no creen poder afrontar de un modo realista. McFall y Wollesrheim propusieron utilizar estrategias de reestructuración cognitiva, basadas en la terapia racional-emotiva de Ellis, para modificar estas creencias y valoraciones disfuncionales.

En el importante trabajo de Salkowskis (1985), el autor criticó abiertamente el planteamiento de McFall y Wollersheim por su falta de elaboración y concreción. Además, criticó su intento de establecer un puente entre los planteamientos conductistas y los psicoanalíticos, ya que enfatizaron conceptos como las cogniciones preconscientes y los no conscientes sin ofrecer una operacionalización específica de tales conceptos en términos de comportamientos o cogniciones. También criticó la ausencia de concreción y especificidad para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en cuanto a las valoraciones primarias y secundarias. Aunque estas críticas estaban bien fundamentadas, con el tiempo, algunos de los conceptos centrales de McFall y Wollersheim sobre el papel de las creencias disfuncionales en la génesis y el mantenimiento del trastorno adquirieron una importancia nuclear en el enfoque cognitivo del trastorno, incluido el de Salkovskis.

En su planteamiento inicial, Salkovskis postuló que el pensamiento obsesivo tiene su origen en los pensamientos intrusos normales que experimentan muchas personas. La escalada desde un pensamiento intruso normal hasta una obsesión clínica se produce cuando el individuo evalúa ese pensamiento como significativo, en el sentido de que se siente responsable de las consecuencias nocivas que puede tener para sí mismo o para terceros, o bien de impedir que suceda o se haga realidad. Estas consecuencias pueden tener lugar en el mundo real u objetivo o en el contexto de la moralidad o la ética (Salkovskis, 1999). En un trabajo posterior (Salkovskis y Wah, 2003), se situaron las valoraciones de responsabilidad excesiva en dos aspectos: la mera ocurrencia del pensamiento y su contenido. Por ejemplo, una persona puede interpretar erróneamente que su incapacidad para controlar la frecuencia de sus pensamientos obsesivos es un indicador de que no es capaz de controlarse y, por lo tanto, será responsable de algún acto terrible. Esta valoración de responsabilidad es independiente del contenido obsesivo. Sin embargo, si el contenido de la obsesión sugiere un comportamiento concreto, como agredir o contaminar, la persona es responsable de impedir que suceda, independientemente de la frecuencia de la obsesión.

Desde su primera formulación, Salkovskis postuló que estas valoraciones inadecuadas y erróneas de responsabilidad en relación con el daño asociado al pensamiento eran específicas del TOC. Los cambios en el estado de ánimo (malestar, culpa, ansiedad, tristeza) que se observan asociados a las obsesiones surgen de las interpretaciones erróneas de responsabilidad (Salkovskis, 1999). Las estrategias cognitivas y comportamentales de neutralización son inadecuadas, ineficaces y contraproducentes por varias razones. En primer lugar, fortalecen las creencias previas sobre la responsabilidad, lo que hace que la persona se preocupe aún más por la reaparición de la obsesión, ya sea por su contenido o por su frecuencia. En segundo lugar, el individuo vulnerable a TOC maneja criterios no realistas acerca de cuándo un comportamiento ha sido eficaz para detener la obsesión o impedir que vuelva a aparecer. En un trabajo posterior (Wahl et al., 2008), se amplió este segundo aspecto al incluir en la explicación la noción de «inacabado», que se refiere a criterios subjetivos, internos y difíciles de explicar por el paciente, acerca de cuándo o cómo un determinado comportamiento o estrategia de neutralización está «terminado correctamente».

modelo cognitivo toc
Modelo cognitivo general del TOC basado en las valoraciones y creencias disfuncionales.

Otra publicación que se considera la piedra fundamental de la «revolución cognitiva» en la explicación del TOC es la obra de (Rachmon y Hogdsen, 1980). Entre las contribuciones fundamentales de esta publicación, se destacan cuatro: (a) las personas sin ningún trastorno experimentan pensamientos intrusos no deseados cuyos contenidos son similares a los de las obsesiones que tienen las personas con TOC; (b) el problema del TOC radica en que cuando las personas con el trastorno tienen ese tipo de pensamientos, les atribuyen un significado amenazante y revelador de su «auténtico yo»; (c) los esfuerzos por neutralizar esos pensamientos y los comportamientos de evitación asociados son fundamentales para que persistan las obsesiones; (d) las personas con obsesiones se caracterizan por poseer un escaso control sobre sus productos mentales (es decir, los pensamientos). A partir de estos planteamientos surge el modelo cognitivo actual del TOC y las investigaciones dirigidas a verificar sus postulados. Este enfoque sobre el trastorno tiene muchas similitudes con los modelos explicativos del trastorno de pánico desarrollado por Clark (1986) y se basa en las teorías de la valoración, según las cuales el elemento característico de cualquier alteración emocional es la evaluación subjetiva o la valoración que realiza una persona sobre el significado que para ella tiene un determinado evento, estímulo o situación (Scherer, 1999).

En psicopatología, se utilizan teorías que se enfocan en los sesgos de procesamiento de los productos cognitivos, como pensamientos, imágenes y conductas, para explicar la etiología y persistencia de los síntomas. A pesar de que estas teorías han recibido críticas, se defiende su validez y se reconoce su contribución a la mejora de los tratamientos de trastornos como el TOC. Los modelos cognitivos del TOC explican que las personas que lo padecen experimentan una reacción de miedo desproporcionada ante ciertos pensamientos intrusivos conocidos como PIO. Estos pensamientos se convierten en un problema clínico debido a una valoración inadecuada, seguida de intentos de control y/o supresión de los mismos, y se mantienen mediante mecanismos de neutralización que refuerzan el problema negativamente.

Las creencias disfuncionales sobre los pensamientos intrusos llevan a interpretaciones y valoraciones inadecuadas, generando una reacción emocional más intensa y mayor implicación en comportamientos de neutralización. Esto establece un círculo vicioso que lleva al progresivo aumento del problema hasta convertirse en TOC. Las estrategias de afrontamiento disfuncional resultan eficaces a corto plazo, pero a medio plazo son infructuosas debido a que no resuelven el problema subyacente y hacen a la persona más susceptible a futuras intrusiones.

Las valoraciones o interpretaciones inadecuadas de los pensamientos intrusos desagradables se ubican en el primer momento del ciclo obsesivo, y las estrategias de afrontamiento se conciben como una consecuencia inevitable de esas creencias disfuncionales. Los enfoques enmarcados en este modelo cognitivo general coinciden en otorgar un papel fundamental a ciertas creencias y valoraciones disfuncionales sobre los pensamientos intrusos no deseados, que están en la base de las valoraciones primarias disfuncionales que la persona realiza sobre esos pensamientos. En el caso de Salkovskis y su grupo, se afirma que los pensamientos intrusos aumentan en frecuencia e intensidad cuando se activan creencias disfuncionales sobre la responsabilidad de causar daño.

Clark y Purdon (1993) destacan la importancia de las creencias disfuncionales sobre la importancia de los pensamientos y la necesidad de controlarlos en el TOC. Por ejemplo, si alguien cree que la nevera puede contaminarse con gérmenes, es importante prestar atención a ese pensamiento y tratar de controlarlo para evitar la obsesión. El control de estos pensamientos suele implicar comportamientos como limpiar y lavar, y puede ser infructuoso si se valoran de manera disfuncional.

Clark (2004) añade un elemento interesante al modelo general al hablar de las valoraciones secundarias de las intrusiones. Estas valoraciones se refieren al control de las obsesiones y se relacionan con las consecuencias percibidas del fracaso en dicho control. Las valoraciones secundarias disfuncionales pueden dar lugar a esfuerzos adicionales e infructuosos de control, lo que aumenta el problema.

En el enfoque de Rochman (1997, 1998), el énfasis recae en el significado personal que se le da a los pensamientos obsesivos. Las personas con TOC pueden interpretar los pensamientos como una señal de algún aspecto negativo de su personalidad o les otorgan una credibilidad exagerada simplemente por el hecho de que aparecen en su mente. Además, las personas con TOC pueden interpretar las sensaciones físicas de ansiedad como una pérdida de control personal, lo que refuerza la importancia de los pensamientos y sus posibles consecuencias negativas.

Estos enfoques son parte del modelo cognitivo centrado en las valoraciones disfuncionales. Sin embargo, es importante recordar que aunque los componentes cognitivos son enfatizados en la génesis y mantenimiento del problema, ninguno de ellos ignora que el segundo factor fundamental para que se produzca el problema es la implementación de estrategias de afrontamiento ineficaces y contraproducentes que la persona utiliza para manejar el malestar generado por la intrusión y por la valoración negativa de la misma. Por lo tanto, dichas estrategias (compulsiones, neutralización, evitación, entre otras) son un factor importante para el mantenimiento y/o empeoramiento del problema, convirtiendo estos modelos en cognitivo-conductuales. La diferencia con los modelos conductuales pioneros radica en que es el componente valorativo-cognitivo el factor necesario que media entre la experimentación de una intrusión y el inicio de estrategias para controlarla.

La propuesta de tratamiento psicológico que surge de este enfoque del TOC implica eliminar o cambiar las valoraciones inapropiadas que se hacen sobre los propios pensamientos. Estas valoraciones pueden ser expresiones de creencias disfuncionales acerca del origen, la naturaleza o el contenido de los procesos mentales. Mantener estas creencias aumenta la susceptibilidad a valorar de manera inadecuada la presencia de ciertos pensamientos y a implementar estrategias ineficaces para controlarlos. En 1996, un grupo de investigadores y clínicos expertos en TOC y psicopatología cognitiva formaron el Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG) con el objetivo de avanzar en el tratamiento psicológico del trastorno. El grupo acordó que las creencias disfuncionales sobre la ocurrencia de pensamientos obsesivos deberían ser tratadas en términos dimensionales y que estas creencias, junto con las estrategias de comportamiento, explican la transición de la normalidad a la psicopatología. Los miembros del grupo también acordaron someter a investigación empírica los postulados del modelo cognitivo del TOC.

A continuación se presentan las dimensiones de creencias finalmente consensuadas, teniendo en cuenta que una misma persona puede mantener varias creencias disfuncionales distintas (y a menudo encadenadas) acerca de una misma obsesión.

  1. Sobrevalorar la importancia del pensamiento. Esta creencia se compone de tres elementos que deben ser diferenciados claramente: (a) sobrestimar la importancia de los pensamientos, lo que implica atribuir un significado personal y negativo al pensamiento; (b) la fusión pensamiento-acción de tipo moral y (c) la fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad. La persona que experimenta esta creencia tiende a dar una importancia excesiva a los contenidos de las obsesiones, convirtiéndolos en el centro de su flujo de pensamiento consciente. La FPA moral se refiere a la interpretación de los pensamientos como inmorales o inaceptables y se relaciona con factores culturales. La FPA de tipo probabilidad implica que la persona cree que sus pensamientos pueden influir «mágicamente» en los hechos del mundo real, lo que puede llevar a la realización de conductas de neutralización irracionales. En resumen, la persona que experimenta esta creencia otorga una gran importancia a la mera presencia del pensamiento, atribuyéndole un valor a pensar en ello y llegando a valorar que el simple hecho de que se le pase por la mente esa idea es algo significativo sobre el tipo de persona que es o en la que puede llegar a convertirse.
  2. Importancia de controlar los pensamientos. Aquí nos referimos a las creencias sobre el control y su relación con los procesos meta-cognitivos de los pensamientos obsesivos, como los intentos de supresión que pueden tener efectos paradójicos según Wegner et al. (1987). Estas creencias incluyen la necesidad de supervisar los propios pensamientos, expectativas de control elevadas, la aspiración a tener control total sobre los pensamientos, la creencia de que la falta de control tiene consecuencias negativas y el significado que se da a los fracasos en el control.
  3. Sobrevalorar el peligro o las amenazas. Esta creencia se refiere a la tendencia a anticipar daños o consecuencias negativas en situaciones cotidianas, y es destacada por las formulaciones cognitivas del TOC. Las personas con TOC pueden sobrevalorar los riesgos asociados a estas situaciones, lo que lleva a una confusión entre la posibilidad y la probabilidad de que ocurran cosas malas. Por ejemplo, pueden creer que es muy probable que ocurra una desgracia si es posible que suceda, lo que puede llevar a una sobrevaloración de las posibilidades y a una preocupación excesiva.
  4. Responsabilidad excesiva. El autor principal que ha investigado la creencia clave del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es Salkcovskis (1985, 1989). En su modelo, esta creencia es fundamental ya que está relacionada con la génesis del trastorno. A diferencia de otros trastornos de ansiedad o depresivos, los pacientes con TOC mantienen creencias de responsabilidad que influyen directamente en su trastorno. Estas creencias disfuncionales implican que la persona se siente responsable de evitar posibles daños, incluso si su influencia es mínima o inexistente. Algunas características de estas creencias incluyen una preocupación exagerada por las consecuencias de las acciones cotidianas y la responsabilidad por los daños que puedan ocurrir. La persona puede sentir un fuerte sentimiento de responsabilidad que lleva a consecuencias conductuales extremas, como la auto-inculpación por crímenes o accidentes que no han cometido. Además, los pacientes con TOC sienten que los errores de omisión son tan condenables como los de comisión, lo que amplía enormemente su rango de responsabilidad.
  5. Intolerancia a la incertidumbre. La duda es un fenómeno cognitivo asociado a la intolerancia a la incertidumbre y es un elemento clave del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Las personas con TOC experimentan una gran preocupación por estar seguros y disipar cualquier sombra de duda en la realización de tareas. La necesidad de certeza puede llevar a comportamientos de neutralización en forma de comprobaciones repetidas. La indecisión también es común en personas con TOC y se cree que proviene de creencias sobre lo intolerable que es la incertidumbre. Aunque la necesidad de certeza está estrechamente asociada con el TOC, no es específica de él. Se ha encontrado que la relación más intensa de esta dimensión con manifestaciones concretas del TOC se produce con las comprobaciones.
  6. Perfeccionismo. El perfeccionismo es una dimensión cognitiva importante en el TOC, y se ha dividido en dos componentes: perfeccionismo positivo (orientación a logros positivos) y perfeccionismo negativo (preocupación no adaptativa por la evaluación). Ambos componentes afectan el funcionamiento del individuo que los presenta. En la práctica clínica, se observa que algunos pacientes usan rituales de limpieza para lograr una limpieza perfecta, lo que se relaciona con la sensación de inacabado o incompleto. El perfeccionismo positivo también puede ser relevante en el TOC, ya que algunos pacientes buscan alcanzar estándares positivos extremos. Sin embargo, estas creencias no son específicas del TOC y afectan a múltiples situaciones en la vida de la persona.

El enfoque cognitivo ha motivado una gran cantidad de investigaciones en las últimas tres décadas sobre las valoraciones disfuncionales. A continuación, se resumen sus principales supuestos y las evidencias que los respaldan en relación con las personas que padecen TOC. En comparación con aquellos que no lo padecen, las personas con TOC experimentan con más frecuencia intrusiones mentales desagradables, aunque los contenidos de estas intrusiones son similares a los de la mayoría de la gente sin el trastorno (García-Soriano y Belloch, 2013; Garcia-Soriano et al., 2011; Morillo et al., 2007; Rachman y de Silva, 1978). Estas intrusiones mentales dan lugar a interpretaciones disfuncionales debido a las creencias nucleares que mantienen sobre la importancia de mantener un control mental adecuado (Cougle y Lee, 2014; Fergus y Wu, 2010; Hezel y McNally, 2016; OCCWG, 2005). Además, las personas con TOC se esfuerzan mucho en controlar su mente y tienden a interpretar negativamente sus fracasos de control (Corcoran y Woody, 2009; Purdon, 2001b). Como resultado, recurren a comportamientos exagerados o extremos de control, como compulsiones o búsqueda de reaseguro, y estas compulsiones se asocian con una mayor gravedad del trastorno (Belloch et al., 200%b; Morillo et al., 2007). También utilizan criterios subjetivos e inadecuados para decidir cuándo pueden dar por terminada una compulsión u otra conducta o estrategia de neutralización (Bucarelli y Purdon, 2015; Salkovskis et al., 2017; Weahl et al., 2008). Finalmente, se ha demostrado que los constructos generales del modelo, como las valoraciones inadecuadas, las creencias distorsionadas, los esfuerzos excesivos de control mental y las estrategias de neutralización, tienen una relación causal con la experiencia de las obsesiones o los pensamientos intrusos desagradables, aunque la dirección de la causalidad no está clara (Clark, 2020).

Modelo basado en estilos de razonamiento disfuncional

Mientras que los modelos basados en valoraciones se enfocan en explicar cómo las intrusiones se convierten en frecuentes y persistentes debido a la valoración disfuncional, y de ahí se escalan hasta convertirse en obsesiones clínicas, el modelo basado en el razonamiento patológico postula que los estilos de razonamiento erróneos son la base de la aparición de las obsesiones (Comor, 2002; O’Connor y Robillard, 1995; O’Connor et al., 2005). Esencialmente, se relaciona con lo que para estos autores constituye la fenomenología fundamental de las obsesiones: la duda.

El interés por la duda como fenómeno cognitivo y su relación con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) ha estado presente desde el siglo XVI. Jean-Pierre Falret (1794-1870) acuñó la expresión «enfermedad de la duda» para referirse al TOC en el siglo XIX. Esta idea fue posteriormente reforzada por las contribuciones de Maudsley, Freud y Janet y abordada por prácticamente todos los expertos en el TOC. Según Reed (1976), «prácticamente cualquier autoridad psiquiátrica que haya escrito sobre el tema ha enfatizado la indecisión y la duda como características centrales del trastorno obsesivo-compulsivo» (p. 443). Actualmente, Kieron O’Connor y su grupo han retomado el estudio de la duda como fenómeno central del TOC desde un enfoque cognitivo y la han definido como «una inferencia acerca de un posible estado de las cosas como si se estuvieran produciendo en la realidad» (O’Connor y Aurdema, 2012, p.29). En otras palabras, es un estado en el que las posibilidades de que algo suceda se confunden con su ocurrencia real. Este enfoque difiere con claridad de la caracterización del TOC planteada por los enfoques conductuales y cognitivos, que se centran básicamente en la ansiedad y la relación funcional entre obsesiones y compulsiones.

Los elementos fundamentales del modelo se pueden resumir de la siguiente manera:

  1. Toda obsesión incluye una duda esencial que tiene un contenido significativo para la persona y una carga emocional. Este componente esencial se llama «inferencia primaria» y constituye el inicio del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Por lo tanto, el ciclo que inicia el trastorno no es una intrusión cognitiva que la persona valora de manera disfuncional, sino una duda que adquiere la forma de inferencia con significado personal y emocional.
  2. La duda obsesiva o inferencia primaria deriva de un estilo de razonamiento inductivo típico de las personas con TOC, que los autores denominan «confusión inferencial». La característica esencial de esta confusión es que se confunde lo que es real «aquí y ahora» con lo que es posible (aunque la posibilidad sea muy remota). La confusión inferencial tiene su origen en dos factores: (a) la desconfianza en los propios sentidos, lo que lleva a la persona a no diferenciar claramente entre lo que es real y lo que imagina que puede ser real, y (b) el otorgar mayor credibilidad a una posibilidad remota y ficticia que a la realidad a la que se tiene acceso a través de los sentidos.
  3. La duda obsesiva o inferencia primaria («¿Me habré dejado el coche abierto?») lleva a la persona a anticipar las posibles consecuencias negativas (inferencias secundarias: «Si me lo dejé abierto, alguien puede robarlo») que podrían producirse en caso de que lo que se duda se materializara en su aspecto más negativo y dañino («y atropellar a alguien por mi culpa»), y como consecuencia, a experimentar un alto grado de malestar emocional (ansiedad) y la necesidad de poner en marcha comportamientos para atenuar el malestar y/o las amenazas anticipadas («Debo asegurarme y comprobar que dejé el coche bien cerrado»).

Los autores reconocen que el hecho mismo de dudar es común a la naturaleza humana y que las personas con TOC no cometen estos errores de razonamiento de manera habitual, sino únicamente cuando razonan sobre sus obsesiones. En este sentido, sugieren que, aunque los pensamientos intrusos y las obsesiones puedan tener contenidos similares, difieren en al menos dos elementos fundamentales: el contexto en el que se producen y el significado que tienen para el sí-mismo. Por lo que se refiere al contexto, plantean que mientras los pensamientos intrusos se producen en contextos adecuados o coherentes con su contenido (p. ej., en un baño público con suciedad observable, puede asaltarnos el pensamiento: «Puedo contagiarme de algo si toco la taza del retrete con las manos»), las obsesiones se producen en contextos inapropiados, es decir, sin evidencias contextuales que apoyen la realidad de su contenido (p. ej. el mismo pensamiento de contagio sin evidencias de suciedad).

Además de los pensamientos intrusos, las obsesiones contienen contenidos que representan una amenaza para uno o más ámbitos relevantes para el «self-themes». Algunos de estos contenidos se convierten en un factor de vulnerabilidad para el desarrollo del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) debido al proceso de confusión inferencial en el que la persona otorga más credibilidad al «posible yo» derivado del pensamiento obsesivo que al «yo real». Por ejemplo, en el caso de las obsesiones agresivas, la persona da más peso a la idea de ser una persona peligrosa que indica la obsesión, en lugar de su «yo real» que nunca ha agredido a nadie. El miedo al «yo temido» es el ámbito más investigado por los proponentes del modelo, quienes han desarrollado el Cuestionario de miedo al sí-mismo para evaluarlo.

El modelo también incluye un autoinforme llamado Inferential Confusion Questionnaire (ICO) para evaluar la confusión inferencial, cuyas puntuaciones se relacionan con los síntomas del TOC y explican una parte importante de las relaciones entre los síntomas y las creencias distorsionadas postuladas por el modelo de valoración.

Aunque inicialmente se presentó como una alternativa a los modelos basados en las valoraciones disfuncionales, actualmente se considera complementario. De hecho, Clark y O’Connor han propuesto un modelo integrador que asume el papel del contexto como incitador de pensamientos intrusos con contenidos obsesivos. Estos pensamientos se equiparan con las inferencias primarias que dan lugar al proceso de confusión inferencial. Una vez establecido el proceso, las valoraciones primarias disfuncionales dan lugar a las valoraciones secundarias (creencias distorsionadas) y a los esfuerzos por controlar o suprimir las obsesiones.

La principal aportación del modelo es la reinterpretación de la duda patológica en términos cognitivos y el marco que ofrece para comprender mejor las obsesiones en las que la duda patológica es el elemento diferenciador más importante, junto con las compulsiones asociadas de comprobación y repetición. Varios estudios muestran cómo la confusión inferencial aumenta la duda patológica. Por ejemplo, en tareas de razonamiento inductivo, las personas con TOC utilizan una estrategia que se asocia con una mayor indecisión o duda que las personas sin el trastorno. Además, la creencia en la probabilidad real de que ocurra el contenido de la duda se relaciona con una menor capacidad para resistir las compulsiones.

Modelos basados en déficits de procesamiento

Las investigaciones sobre el TOC se centran en anomalías en procesos mentales como la atención y memoria, y en modelos neuropsicológicos que indican alteraciones en el procesamiento de información. Se han llevado a cabo muchas investigaciones para detectar déficits específicos en procesos mentales básicos del trastorno.

Se ha investigado la memoria en personas con TOC, encontrando que su problema fundamental radica en la falta de confianza en el funcionamiento de su memoria. Además, se ha examinado qué mecanismos o procesos de memoria podrían estar alterados en el TOC. Los pacientes con TOC de comprobación y de lavado presentan sesgos de memoria a favor de estímulos amenazantes, es decir, que recuerdan mejor los estímulos relacionados con sus obsesiones que los no relacionados o los neutros.

Otro aspecto investigado es la búsqueda de deficiencias de memoria en función del material a recordar. Se concluye que en personas con TOC hay más datos a favor de un funcionamiento deficiente de la memoria episódica no verbal que de la verbal. Se han encontrado sesgos atencionales específicos en los pacientes con TOC que consisten en atender selectivamente a estímulos relacionados con el contenido de sus obsesiones. Estos sesgos provocan una hiper-representación de estímulos amenazantes en su atención.

Aunque estas investigaciones son interesantes, todavía no se sabe con certeza cuál es su papel en la génesis, mantenimiento, respuesta a tratamientos y recaídas del TOC. Es posible que tengan un papel causal, pero también pueden ser la consecuencia del trastorno.

Trastorno dismórfico-corporal (TDC)

Ejemplo caso clínico

Paciente XY es un hombre de 28 años que acude a la consulta psicológica con una gran preocupación por su apariencia física. Ha estado obsesionado con su apariencia desde la adolescencia, pero en los últimos años ha notado un aumento significativo en su nivel de preocupación. Ha dedicado muchas horas al día a mirarse en el espejo, a menudo viéndose durante horas y tomando fotografías de su cara desde diferentes ángulos. Tiene una gran preocupación por su nariz, que cree que es demasiado grande y desproporcionada para su rostro. También se preocupa por su piel y su cabello, y ha tratado de corregir estas preocupaciones con diferentes productos y tratamientos médicos, pero nada parece funcionar.

XY evita salir en público en situaciones en las que cree que su apariencia puede ser evaluada, como en eventos sociales o en su lugar de trabajo. Ha perdido amistades y ha sido despedido de trabajos debido a su falta de confianza y aislamiento social. Además, ha perdido interés en otras áreas importantes de su vida, como su carrera y sus relaciones interpersonales, debido a su gran preocupación por su apariencia.

Después de una evaluación cuidadosa, se le diagnostica a XY un trastorno dismórfico corporal. Se le ofrece terapia cognitivo-conductual para abordar sus pensamientos obsesivos y compulsiones relacionadas con su apariencia, así como para trabajar en su autoestima y habilidades sociales. También se le prescribe medicamentos para reducir sus niveles de ansiedad y mejorar su estado de ánimo. Con el tiempo, XY comienza a mejorar, mostrando una mayor confianza en sí mismo y una disminución en sus comportamientos obsesivos.

Caracterización clínica

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TDC SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TDC SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.Criterio 1. Preocupación per uno o más defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico que no son observables o son muy sutiles para otras personas.
Criterio B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (p. ej., mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (p. ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto.Criterio 2. Excesiva autoconsciencia acerca del defecto/s o imperfección/es percibidos, incluyendo a menudo ideas autoreferentes (p.e, la convicción de que la gente se da cuenta, juzga, o habla sobre ellos).
Criterio C. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.Criterio 3. La preocupación se acompaño por alguno de los siguientes aspectos:

✅ Comportamientos repetitivos y excesivos, como examinar la apariencia o la gravedad de los defecto/s o imperfección/es (p. ej. comprobándolo en superficies reflectantes), o comparándose con otros.
✅ Intentos excesivos de camuflar o alterar el defecto percibido (p. ej, mediante formas específicas y muy elaboradas de vestirse, o someterse a intervenciones cosméticas o quirúrgicas dañinas).
✅Evitación importante de situaciones sociales o de otro tipo, o de estímulos, que puedan aumentar el malestar por el defecto percibido (p. ej, superficies reflectantes, vestuarios, piscinas).
Criterio D. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno de la conducta alimentaria.Criterio 4. Los síntomas no son una manifestación de otra condición médico y no se deben a los efectos de una sustancia o un medicamento sobre el sistema nervioso central, incluyendo los debidos a la abstinencia.
Especificar si:

Con dismorfia muscular: Al sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal es demasiado pequeña o poco musculosa. Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está preocupado por otras zonas corporales, lo que sucede con frecuencia.
Especificaciones:

Con Insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo puede considerar la posibilidad de que las creencias específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está dispuesto a aceptar una explicación alternativa de sus experiencias. Este especificador es aplicable incluso cuando, en circunstancias específicas el individuo no muestra insight (p. ej. cuando está muy ansioso)
Con Insight escaso o ausente. Durante la mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que las creencias específicas del trastorno son ciertas y no es capaz de aceptar una explicación alternativa de su experiencia. La falta de insight no cambia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si:

Indicar el grado de introspección sobre las creencias del trastorno dismórfico corporal (p. ej., «Estoy feo/a» o «Estoy deforme»).
Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno dismórfico corporal son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno dismórfico corporal son probablemente ciertas.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son ciertas.
Criterios diagnósticos para el trastorno dismórfico corporal (TDC).


La característica principal del TDC es una preocupación excesiva por un defecto físico o imperfección que es percibido como inexistente o apenas perceptible por otras personas (APA, 2013). Esta preocupación genera mucho malestar y sufrimiento, ya que la persona está convencida de que alguna parte de su aspecto, o todo él, es horrible o incluso deforme. Junto a este elemento central de naturaleza cognitiva, el TDC se caracteriza por una serie de comportamientos consecuentes con el contenido de la preocupación fundamental. A continuación, analicemos las características fundamentales de ambos elementos.

Los preocupaciones

Phillips et al. (2014). Un aspecto importante relacionado con las preocupaciones es la convicción que mantiene la persona sobre el detecto físico o la apariencia, pues es muy variable hasta el punto de que puede alcanzar en ocasiones niveles delirante.

La preocupación dismórfica es insidiosa y repetitiva, lo que la hace difícil de resistir y controlar. Produce un malestar emocional intenso y a menudo consume una buena cantidad de tiempo cada día, lo que interfiere significativamente en el funcionamiento normal de la persona. Las partes del cuerpo más comunes sobre las que se centra la preocupación son la cara (especialmente la nariz, el pelo, la piel y los ojos), los genitales, el abdomen, los senos, las extremidades o las manos. La preocupación también puede centrarse en características como el tamaño, la forma, la coloración o la simetría, o en otros tipos de imperfecciones como acné, cicatrices, arrugas o marcas vasculares. Algunas personas se sienten preocupadas por una sensación de fealdad en general, de desproporción, de ser demasiado femenino o masculino, o de que «algo en mi cuerpo no está del todo bien» o «no está como debería», en lugar de centrarse en una característica específica. En general, la persona suele tener más de una preocupación al mismo tiempo y los defectos físicos percibidos tienden a variar con el tiempo.

Es importante destacar que la convicción que mantiene la persona sobre el defecto físico o la apariencia es muy variable y en ocasiones puede alcanzar niveles delirantes. El bajo nivel de insight, es decir, la falta de conciencia de que la preocupación es excesiva o infundada, está asociado a un alto grado de convicción en la presencia de ideas de referencia centradas en el defecto, que son comunes en este trastorno. Ejemplos de estas ideas son «Las personas se dan cuenta de mi defecto» o «Me miran por la calle porque soy horrendo». De hecho, un bajo nivel de insight se asocia a un peor funcionamiento social y a una mayor gravedad de los síntomas.

Los comportamientos

Phillips y Díaz (1997). Encontraron que el 90% de las personas con TDC comparan el área, parte o atributo considerado como defectuoso con el de otras personas, tendiendo a fijarse en la misma característica del defecto en una persona del mismo sexo y edad similar.
Phillips et al (2001). En varios estudios se ha encontrado que entre el 48 y el 72% de personas con TDC se habían sometido a cirugía estética o a un tratamiento dermatológico.

El segundo síntoma fundamental del TDC se refiere a los comportamientos que las personas con este trastorno presentan en respuesta a sus preocupaciones. Estos comportamientos suelen ser excesivos, repetitivos y difíciles de controlar, y se realizan en forma de ritual con el objetivo de modificar, evitar o desviar la atención del defecto, o comprobar el estado de la apariencia física. Los comportamientos pueden ser tanto manifiestos como encubiertos, y consumen mucho tiempo y esfuerzo. Entre los comportamientos más frecuentes se encuentran:

  • Compararse con otras personas.
  • Hacer ejercicio físico excesivo y/o localizado.
  • Examinar la apariencia en espejos y superficies reflectantes.
  • Someterse a intervenciones estéticas y dermatológicas.
  • Ocultar el defecto.
  • Rascarse o pellizcarse la piel.
  • Evitar situaciones sociales o públicas como estrategia para controlar sus preocupaciones.

Actualmente, no está claro cuál es el criterio para considerar finalizados los comportamientos relacionados con el TDC. Se ha propuesto que, al igual que en el caso de las compulsiones, especialmente en el lavado de manos (Wahl et al., 2008), las personas con TDC buscan alcanzar un estado emocional interno de tranquilidad. Muchos pacientes indican que realizan estas conductas hasta «sentirse bien» o «cómodos», es decir, hasta lograr un estado interno de bienestar. Sin embargo, Veale y Riley (2001) proponen que las personas dejan de realizarlas por razones externas, tales como malestar, rabia, frustración o falta de tiempo debido a compromisos, ya que son incapaces de alcanzar ese estado interno de tranquilidad.

Variantes del TDC

En el DSM-5 se han incluido dos subtipos del TDC que se diferencian por el objeto específico de preocupación. El primero es la dismorfia muscular, en la cual la persona está excesivamente preocupada por tener un cuerpo insuficientemente esbelto y musculado. Este subtipo suele coexistir con preocupaciones por otros defectos físicos. El segundo subtipo es el denominado «por poder» o «por proximidad», en el cual la persona está preocupada por defectos percibidos en otra persona cercana (pareja, familiar o amigo íntimo) que, sin embargo, posee un aspecto normal.

En el segundo apartado del capítulo, ya señalamos que la OMS incluye en su versión actual de la CTE el síndrome de referencia olfativo, el cual se caracteriza por la misma sintomatología que el TDC, con la única diferencia de que la preocupación se centra en el olor corporal. En realidad, se trata de una forma particular de presentación del TDC con raíces culturales, denominada en japonés jikoshu-kyofu, que se experimenta en Japón y otros países del entorno. Otras dos variantes culturales del TDC mencionadas en el DSM-5 como síndromes dependientes de la cultura son el llamado Koro en malayo-indonesio y suoyang en chino, y el taijin kyofusho. El primero hace referencia al miedo o creencia de que el pene o los labios vaginales, pezones o senos (en el caso de la mujer) se encogerán o se retraerán y desaparecerán en el propio cuerpo. El otro síndrome, denominado «miedo a las relaciones interpersonales» en japonés, se caracteriza por la presencia de ansiedad y evitación de situaciones interpersonales debido a la creencia de que el propio aspecto físico o comportamiento puede ofender o ser inadecuado ante los demás. Algunos expertos consideran que este último síndrome es más una forma de presentación cultural de la ansiedad social.

El grado de insight: un elemento esencial
Veale et al (1996). Si los datos se examinen desde el punto de vista de la satisfacción del paciente con el tratamiento estético o quirúrgico recibido, lo perspectiva es muy similar: en torno al 80% de los pacientes informan no estar satisfechos con el tratamiento recibido.
Aouizerate et al. (2003). En el primer estudio europeo sobre la prevalencia del TDC entre personas que acuden a cirugía plástico-cosmética, constataron que el 9% cumplía criterios diagnósticos del trastorno. La edad media era de 35 años, y las preocupaciones más comunes se centraban en la piel (41,7%), la nariz (33,4-%), los pechos (25%), y las piernas o las rodillas (25%). Además, presentaban comorbilidad con depresión mayor (33,4%), agorafobia (33,4 %), ansiedad sacial (25%) y ansiedad generalizada (25%). La prevalencia de personas con TDC entre quienes acuden a consultas dermatológicas es, asimismo, muy elevada.

La comprensión del insight es esencial para comprender la naturaleza del TDC. Aunque algunos pacientes pueden llegar a comprender que su preocupación es excesiva porque su aspecto físico es normal e incluso atractivo, en realidad, son la minoría. La mayoría mantiene ideas sobrevaloradas sobre lo que significa una apariencia física adecuada y cualquier defecto o imperfección física se considera intolerable. En algunos casos, pueden experimentar ideas de referencia delirante, donde creen que los demás los miran y critican. En el extremo más patológico, algunos pacientes pueden experimentar ideación delirante, convencidos de que sus defectos son monstruosos. En un estudio (Phillips, 2004) con 129 pacientes, el 84% fueron clasificados como delirantes o con insight pobre o nulo con respecto a su creencia más importante sobre su defecto físico.

La creencia en la «realidad inapelable» de los defectos físicos como auténticos y no producto de la imaginación o la excesiva preocupación, lleva a muchos pacientes a buscar soluciones médicas para sus preocupaciones, ya sean dermatológicas, quirúrgicas, cosméticas o dentales. Sin embargo, muchos de estos tratamientos no mejoran los síntomas y ofrecen una baja tasa de satisfacción al paciente. Además, los profesionales que realizan estos tratamientos deben replantearse su utilidad en pacientes con trastornos dismórficos corporales, ya que los tratamientos no psicoterapéuticos están condenados al fracaso y pueden incluso generar amenazas legales o físicas. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta el aspecto ético al aplicar dichos tratamientos en pacientes con TDC o con sospecha razonable de síntomas del trastorno.

♀️Epidemiología

La TDC es más común de lo que se podría esperar, a pesar de las dificultades para su detección y diagnóstico. Los estudios realizados en poblaciones no diagnosticadas ni tratadas indican tasas que oscilan entre el 1,7% y el 2,4%, y que aumentan hasta un 13% en estudiantes universitarios. Estas cifras indican una incidencia mucho mayor que la de otros trastornos frecuentes en la adolescencia o principios de la vida adulta, como la esquizofrenia o la anorexia nerviosa.

En lo que respecta a la prevalencia en contextos clínicos, los estudios han indicado tasas entre el 9% y el 12% en personas que acuden a especialistas en dermatología, y entre el 3% y el 53% en personas que acuden a cirugía estética. Entre los pacientes psiquiátricos ingresados por otros trastornos mentales, las cifras oscilan entre el 13% y el 16%. Sin embargo, estas cifras pueden ser aún mayores, ya que los pacientes suelen ocultar sus síntomas, como se mencionó anteriormente. Varios estudios realizados con pacientes psiquiátricos adultos cuyos historiales clínicos no indicaban un diagnóstico de TDC ni sospechas de síntomas del trastorno, revelaron que más del 13% de ellos cumplían los criterios diagnósticos para la TDC.

En cuanto a las diferencias de prevalencia según el género, aunque los datos no son concluyentes, el estudio más reciente publicado hasta la fecha reveló diferencias de género en las distintas muestras estudiadas: comunidad, estudiantes, pacientes ambulatorios, pacientes hospitalizados y entornos cosméticos. En todas ellas se encontró una mayor prevalencia de mujeres, excepto en los entornos cosméticos, donde se observó una mayor tasa de hombres.

FUENTEPREVALENCIAPREVALENCIA VARONESPREVALENCIA MUJERES
Koran, et al. (2008)
Población general no diagnosticada
1,7-2,4%
Giraldo-O’Meara y Belloch (2019)
Población universitaria no diagnosticada
13%
Aouizerate et al. (2003)
Población que acude
a especialistas en dermatología
9-12%
Aouizerate et al. (2003)
Población que acude
a cirugía estética
3-53%
Grant et al (2005)
pacientes psiquiátricos adultos en cuyas historias clínicas no constaba diagnóstico alguno de TDC
más del 13%
Conroy et al (2008)
Población clínica ingresados por otros trastornos mentale
13-16 %
*DSM-5 (APA 2013)
Población adulta EEUU
2,4%2,2%2,5%
*DSM-5 (APA 2013)
Población adulta Fuera EEUU

(Alemania)
1,7-1,8%
*no es materia de examen

Curso evolutivo y complicaciones asociadas

Veale et al (1996). Situaron en 15 el número de años que pasan desde los primeros síntomas clínicamente significativos hasta que el TDC es diagnosticado.
Bjornsson et al (2013). Se han descrito casos de inicio tan temprano como los cinco años y tan tardíos como los 80 (Bjornsson et al, 2013).
Weingarden y Renshaw (2015). La vergüenza facilita el retraimiento y aislamiento sociales y está asociada a un bajo estado de ánimo, confinamiento, y riesgo suicida.

Se han descrito casos de inicio del trastorno dismórfico corporal desde los cinco años hasta los 80. Sin embargo, la edad de inicio típica suele ser alrededor de los 16 años, aunque pueden aparecer síntomas claros a los 12 o 13 años. Además, debido a las propias características del trastorno, tiende a cronificarse, y actualmente, la probabilidad de remisión total es muy baja (alrededor del 20% de los casos tratados), y las tasas de recaída son muy altas (alrededor del 2% de los casos tratados con éxito).

El trastorno dismórfico corporal a menudo permanece sin diagnosticar durante muchos años: Veale et al. (1996) estimaron que pasan unos 15 años desde los primeros síntomas clínicamente significativos hasta que se diagnostica el TDC, y sin un tratamiento adecuado, el trastorno tiende a cronificarse. Uno de los aspectos más influyentes en la cronificación del TDC es que los afectados suelen ocultar sus síntomas a familiares, amigos e incluso a los profesionales sanitarios que buscan ayuda para otros síntomas comórbidos como la ansiedad o el bajo estado de ánimo, pero no para los síntomas dismórficos. Una de las razones de esta ocultación es la vergüenza que muchos pacientes experimentan debido a preocupaciones que reconocen como superficiales o vanas y por los comportamientos que realizan en respuesta a estas preocupaciones. La vergüenza facilita el aislamiento social y está asociada a un bajo estado de ánimo, confinamiento y riesgo de suicidio.

El TDC también está asociado con un pobre funcionamiento social, una mala calidad de vida y aproximadamente el 50% de las personas con TDC están desempleadas debido al trastorno (Didie et al., 2006, 2008, 2012). Sin embargo, una de las complicaciones más graves asociadas al trastorno es el elevadísimo riesgo de suicidio (Shaw et al., 2016; Snorrason et al., 2019), que es alrededor de 45 veces mayor que el que se encuentra en la población general. Un estudio prospectivo de cuatro años constató que hasta el 57,8% de los pacientes informaron de ideación suicida, entre el 23 y el 30% había llevado a cabo un intento suicida, y un número desafortunadamente menor (0,3%) había consumado el suicidio (Phillips et al., 2005). En consecuencia, una de las complicaciones más graves asociadas al TDC es el alto riesgo de suicidio, lo que es especialmente preocupante porque, aunque el trastorno es relativamente común y se ha descrito desde hace siglos, sigue siendo infradiagnosticado y silencioso (Fang y Wilhelm, 2015).

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Las preocupaciones por la apariencia y el aspecto físico son muy comunes en todas las culturas, especialmente durante la adolescencia. Para diferenciar entre una preocupación normal y la presencia de un trastorno dismórfico corporal (TDC), es crucial considerar elementos clave como el grado de preocupación, la frecuencia de comportamientos destinados a atenuar el malestar y el nivel de interferencia en las actividades cotidianas y el desarrollo personal. Además, la persona debe mantener una fuerte convicción en la importancia y gravedad del o los defectos físicos que le preocupan. Es importante señalar que, aunque las preocupaciones dismórficas leves son comunes, el TDC suele coexistir con otros trastornos mentales, lo que complica los síntomas y su tratamiento.

TDC y trastornos de la personalidad.

La presencia de trastornos de la personalidad en personas con trastorno dismórfico corporal (TDC) es común según algunos estudios, llegando a un 50% de los casos. Los trastornos de ansiedad como el evitativo, dependiente y obsesivo compulsivo son los más frecuentes. Debido a la alta comorbilidad de los trastornos de la personalidad con otros trastornos mentales, es probable que una persona con TDC presente algún trastorno de la personalidad o rasgos disfuncionales. Por ello, es importante realizar una evaluación amplia de los rasgos disfuncionales de la personalidad ante la presencia de un TDC.

TDC y trastornos por consumo de sustancias.

Existe una alta comorbilidad entre los trastornos dismórficos corporales (TDC) y los trastornos por consumo de sustancias, que oscila entre el 30% y el 48% (Phillips et al., 2005). El alcohol es la sustancia más utilizada, probablemente como estrategia para reducir el malestar generado por la insatisfacción con el aspecto físico (Kelly et al., 2016).

En cuanto a los trastornos alimentarios (TA) y de la ingestión de alimentos, la prevalencia de los TA entre las personas con TDC es relativamente alta, entre el 10% y el 32,5% (Ruffalo et al., 2006). Ambos trastornos, especialmente la anorexia nerviosa, comparten varias características que plantean problemas para el diagnóstico diferencial, ya que ambos se caracterizan por la insatisfacción con la imagen corporal y las distorsiones asociadas a la misma. Además, la apariencia física tiene un papel central en la evaluación de la autoestima (Hartmann et al., 2015).

No obstante, existen diferencias entre ambos trastornos, especialmente cuando la preocupación del TDC no está relacionada con el peso o la figura (Didie et al., 2010; Veale y Neziroglu, 2010). Entre otras, estas diferencias se refieren al objeto de preocupación (Hrabosky et al., 2009), la proporción de hombres y mujeres (mayor número de mujeres en los TA) y la respuesta al tratamiento (Hartmann et al., 2013). Por ejemplo, en el subtipo de dismorfofia muscular, las alteraciones alimentarias, como el exceso de consumo de proteínas o el exceso de ejercicio, están motivadas por el deseo de adquirir masa muscular y no por el de disminuir el peso.

TDC y trastornos depresivos.

Se ha demostrado que la depresión mayor es el trastorno comórbido más frecuente en personas con trastornos dismórficos corporales (TDC), con una prevalencia vital que oscila entre el 36% y el 69%. Por lo general, la depresión suele aparecer después del inicio del TDC y suele ser el motivo de consulta principal de las personas con este trastorno, junto con síntomas de ansiedad. Aunque en ocasiones las personas con depresión mayor pueden experimentar preocupaciones por defectos en su apariencia, congruentes con su baja autoestima, normalmente no se asocian con comportamientos dirigidos a atenuar el defecto percibido, o lo hacen en un grado variable e inconsistente. Estas preocupaciones suelen desaparecer o disminuir cuando remite la depresión.

TDC y trastorno de ansiedad social.

La ansiedad social se presenta en una proporción significativa de personas con TDC, con tasas de prevalencia que varían ampliamente. Varios estudios han encontrado que entre el 12% y el 68% de las personas con TDC también tienen un diagnóstico de ansiedad social (Coles et al., 2006; Fang & Hofmann, 2010). Estos trastornos comparten características como el miedo a la evaluación negativa, la evitación de interacciones sociales y altos niveles de vergüenza. Sin embargo, se diferencian en el objeto de preocupación. En la ansiedad social, el enfoque está en el comportamiento ante los demás y las manifestaciones visibles de ansiedad, mientras que en el TDC se enfoca en los defectos de su apariencia. A pesar de estas diferencias, el doble diagnóstico es frecuente debido a la presencia de comportamientos similares, especialmente la evitación social.

TDC y trastornos del espectro O-C

La comorbilidad entre el TOC y el TDC puede oscilar entre el 6% y el 38% (Frare et al., 2004). El TDC se ha incluido en el espectro de trastornos obsesivo-compulsivos debido a las similitudes evidentes entre ambos trastornos. A pesar de esto, hay diferencias importantes en cuanto al contenido de las obsesiones y preocupaciones, así como en el tipo de comportamientos repetitivos. Además, las personas con TDC suelen presentar peor conciencia de su trastorno, mayores tasas de suicidio y mayor comorbilidad con depresión que las personas con TOC (Phillips et al, 2007).

TDC y trastornos del espectro de las psicosis.

Como se ha mencionado previamente, en personas con TDC el nivel de insight puede ser bajo o incluso inexistente en casos extremos. Algunas personas realmente creen que tienen uno o varios defectos físicos importantes y su vida gira en torno a esta creencia, llegando a tener un grado de convicción similar al de una persona con delirios. Sin embargo, la ausencia de otros síntomas sugestivos de un trastorno psicótico primario, como alucinaciones, delirios no relacionados con defectos, trastornos del pensamiento o síntomas negativos, junto con la presencia de las demás características clínicas del TDC, indican que la persona sufre de este trastorno y no de otro de naturaleza psicótica.

TDC y ansiedad generalizada.

La ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación constante acerca de diversos eventos de la vida cotidiana que podrían suceder en el futuro. En contraste, la preocupación en el trastorno dismórfico corporal se centra exclusivamente en defectos percibidos en el aspecto físico actual, pasado o futuro, y en cómo estos pueden afectar la vida diaria, como en las relaciones sociales y laborales. Además, los comportamientos asociados con el trastorno dismórfico corporal no se observan en la ansiedad generalizada.

TDC y disforia o discordancia de género

La disforia de género se caracteriza por la insatisfacción y el malestar que resultan de la incongruencia entre el sexo biológico y el género con el que se identifica la persona. Este deseo de modificar las características sexuales primarias y secundarias para ajustarlas a la identidad de género se presenta tanto en la infancia como en la adolescencia o en la vida adulta. Es importante señalar que esta incongruencia no es delirante y se centra exclusivamente en la experiencia subjetiva de sentir una marcada incongruencia entre el género sentido y el sexo biológico.

Etiología

La mayoría de los estudios sobre la psicopatología del TDC se han enfocado en los aspectos cognitivos, mientras que la investigación en los aspectos emocionales ha sido limitada. El modelo cognitivo-conductual del TDC sostiene que ciertos sesgos cognitivos relacionados con la apariencia física pueden estar en la base del trastorno, ya sea en su origen o en su mantenimiento. Sin embargo, como ocurre con otros trastornos mentales, se cree que el TDC tiene un origen multifactorial que involucra factores biológicos, psicológicos y socioculturales. A continuación, se resumen los factores con evidencia empírica.

Factores neurobiológicos

Las teorías biológicas sobre el desarrollo del TDC sugieren que su origen podría estar relacionado tanto con la desregulación de la serotonina como con alteraciones neurológicas. Desde el ámbito de la biología, se ha puesto especial atención en la posible desregulación del sistema y los receptores serotoninérgicos como causa del TDC (Grant y Phillips, 2005). Sin embargo, existe un debate en torno a esta teoría, ya que los síntomas exacerbados tras la reducción del triptófano (un aminoácido precursor de la serotonina) no son específicos del TDC, y la desregulación del sistema serotoninérgico podría ser una consecuencia, en lugar de la causa, de la respuesta inhibitoria del cerebro en los circuitos frontoestriados, cuya función es reducir la ansiedad.

Alteraciones en los procesos cognitivos y emocionales (procesamiento de la información)

Se han llevado a cabo estudios para analizar los mecanismos cognitivos relacionados con el TDC y se han encontrado diferentes sesgos en la percepción, interpretación y memoria de estímulos visuales en personas con este trastorno. Por ejemplo, se ha observado que tienen una mayor tendencia a centrarse en los detalles, presentan dificultades en el procesamiento de caras y prestan atención selectiva a los defectos o imperfecciones, tanto en sí mismos como en otras personas. También se han detectado déficits en el procesamiento emocional, relacionados con una predisposición a interpretar de forma negativa las expresiones faciales neutras. Estos hallazgos sugieren que existen ciertos sesgos cognitivos asociados al TDC. (Referencias: Johnson et al, 2018; Deckersbach et al, 2000; Feusner et al, 2011; Yaryura-Tobias et al, 2002; Greenberg et al, 2019; Buhlmann et al, 2006).

Factores de riesgo

Hay dos factores destacados en la aparición del Trastorno Disfórico Corporal (TDC). En primer lugar, se encuentran las experiencias tempranas negativas. Según algunos estudios, muchas personas con TDC reportan haber experimentado burlas o acoso por aspectos de su apariencia, o por los cambios físicos típicos de la adolescencia. En segundo lugar, están los factores socioculturales, especialmente relevantes en este trastorno debido a la preocupación por la apariencia física y la presión social en relación a la imagen corporal. Los estándares irreales de belleza presentes en los medios podrían fortalecer las creencias sobrevaloradas sobre el atractivo físico y la importancia de ser físicamente atractivo, que son características del TDC. (Referencias: Osman et al., 2001; Buhlmann et al., 2007).

Modelos y teorías cognitivo-conductuales generales
David Veale (2001, 2001). Se centró en el rol de las imágenes, los sesgos atencionales y en procesos cognitivos como la rumiación.
Sabine Wilhelm (2006). Esta autora ha elaborado un modelo explicativo general sobre el TDC que guarda muchas semejanzas con el actual modelo cognitivo del TOC
Neziroglu et al, (2004, 2008). Su propuesta de aprendizaje social hace hincapié en el condicionamiento clásico y operante, así como en el papel que tienen los marcos relacionales en el desarrollo de las creencias relacionadas con el TDC.

Se han propuesto diversas teorías y modelos desde la perspectiva cognitivo-conductual para explicar el trastorno dismórfico corporal (TDC), los cuales comparten la idea de que los patrones desadaptativos o disfuncionales de pensamiento, creencias y comportamientos, influyen en las emociones y comportamientos. Se han mencionado factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales. Cada modelo enfatiza diferentes aspectos, como la sensibilidad estética, el aprendizaje social, el condicionamiento operante o aspectos neurobiológicos. Los tres modelos más influyentes en el estudio actual del TDC son: el modelo de aprendizaje social de Fugen Neziroglu et al., que se centra en el condicionamiento clásico y operante, el papel de los marcos relacionales y el aprendizaje social; la propuesta de David Veale, que destaca el papel de las imágenes, los sesgos atencionales y los procesos cognitivos como la rumiación, y el concepto del «yo» como objeto estético; y, por último, el modelo explicativo del Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) propuesto por Sabine Wilhelm en 2006 que incluye elementos de los dos modelos anteriores y se enfoca en la modificación de los patrones de pensamiento, creencias y comportamientos para mejorar los síntomas dismórficos. Sabine Wilhelm plantea que las personas con TDC reaccionan de manera disfuncional a los pensamientos negativos sobre su apariencia, lo que provoca sesgos como la atención selectiva a dos defectos físicos, separándolos de la totalidad de la apariencia. Estos sesgos activan un estado emocional negativo que la persona intenta regular mediante comportamientos compensatorios, como la comprobación, ocultación y/o camuflaje del/os defectos o la evitación de situaciones sociales y/o de personas que puedan activar un estado emocional negativo. Este modelo se sustenta en datos procedentes de diversas investigaciones sobre la presencia de sesgos atencionales, perceptivos e interpretativos. Sin embargo, es importante obtener más datos que avalen los supuestos iniciales y las consecuencias funcionales en personas con TDC y en diferentes contextos sociales y/o culturales. Los resultados obtenidos en estudios realizados avalan, en conjunto, los supuestos enunciados y demuestran que las intrusiones y preocupaciones sobre defectos más molestas y frecuentes se asocian funcionalmente con estados emocionales negativos, creencias disfuncionales sobre la importancia del aspecto físico y con estrategias de neutralización y control social.

modelo c c TDC
Modelo cognitivo-conductual del trastorno dismórfico corporal de Fang y Wilhelm 2015.

Acumulación

Ejemplo caso clínico de trastorno de acumulación:

  • Antecedentes: María es una mujer de 35 años de edad, soltera y sin hijos, que vive sola en un pequeño apartamento en la ciudad. Ha sido diagnosticada con trastorno de acumulación, también conocido como síndrome de Diógenes, debido a su tendencia a acumular grandes cantidades de objetos y basura en su hogar.
  • Historia clínica: María ha estado acumulando objetos desde que era una adolescente. Al principio, su colección consistía en recuerdos, cartas y regalos que recibía de amigos y familiares. Sin embargo, a medida que pasaba el tiempo, comenzó a acumular objetos más extraños y poco útiles, como periódicos viejos, envases vacíos y ropa desgastada. Su apartamento ahora está lleno de objetos hasta el punto en que apenas puede moverse por él. La basura y los objetos inútiles están por todas partes y el olor es abrumador. También ha aislado su hogar, cerrando todas las persianas y cortinas para que nadie pueda ver dentro. María ha perdido el contacto con amigos y familiares y apenas sale de su casa. A menudo, se siente muy deprimida y ansiosa, y ha intentado tratamientos con diferentes psicólogos y psiquiatras sin éxito.
  • Diagnóstico y tratamiento: Después de una evaluación completa, María fue diagnosticada con trastorno de acumulación. El objetivo del tratamiento es ayudarla a superar su ansiedad y a deshacerse de los objetos innecesarios en su hogar. El tratamiento incluye terapia cognitivo-conductual, que se enfoca en modificar los pensamientos y comportamientos relacionados con la acumulación. También se están utilizando medicamentos para tratar su depresión y ansiedad. María ha respondido bien al tratamiento y ha comenzado a deshacerse de algunos de los objetos innecesarios en su hogar. Todavía tiene un largo camino por recorrer, pero está comprometida a superar su trastorno de acumulación y mejorar su calidad de vida.

Caracterización clínica y criterios para el diagnóstico

Pertusa et al. (2008). El nivel de congestión, desorden y abarrotamiento del hogar varía entre pacientes de moderado a elevado y es una forma de valorar la gravedad del trastorno, pero con frecuencia cubre más del 70% del hogar, abarcando también en algunos casos el jardín, el vehículo, o el hogar de familiares.
Frost et al (2012). Se han establecido tres grandes categorías de motivos: por su valor emocional, por su valor instrumental o por su valor intrínseco (estético en la mayor parte de los casos).
Steketee y Frost (2014). Aunque en muchas ocasiones se conservan/guardan objetos por el simple hecho de que han «entrado en casa», se estima que entre un 80 y un 100% de los personas con trastorno de acumulación también adquiere de forma excesiva, bien sea comprando, recogiendo cosas gratuitas de la calle u objetos que otros han desechado, por ejemplo, en contenedores y, con menor frecuencia, robando.
Norberg y Snowdonse 2014; Snowdon et al (2012). En los casos en que se observe que la que persona con trastorno de acumulación vive en una situación insalubre, habrá que valorar si se trata de una consecuencia de la imposibilidad de limpiar debido a la congestión del hogar, si se asocia a una alteración de las funciones ejecutivas, o si la acumutación de basura es consecuencia de que la persona atribuye algún valor instrumental o sentimental a elementos insalubres como comida podrida o productos corporales (p. ej., heces).

El trastorno por acumulación se caracteriza por la dificultad persistente de deshacerse de posesiones, independientemente de su valor real. Esta dificultad interfiere de forma clínicamente significativa en la vida de las personas que lo padecen, quienes tienen dificultad para deshacerse de objetos de cualquier tipo, lo que resulta en una acumulación excesiva de posesiones. Estos objetos pueden tener cualquier valor, desde objetos inútiles o de poco valor como publicidad, periódicos viejos o cajas vacías de medicamentos o de ropa, hasta objetos de valor como ropa sin estrenar, aparatos eléctricos o joyas.

La adquisición excesiva es una característica común en personas con trastorno por acumulación, lo que significa que adquieren objetos de forma excesiva, ya sea comprándolos, recogiendo cosas gratuitas de la calle u objetos que otros han desechado. En algunos casos, las personas también acumulan animales domésticos, especialmente gatos y perros, lo que implica un mayor peligro y riesgo tanto para la persona como para los animales.

Este comportamiento de acumulación se produce porque la persona siente la necesidad de guardar los objetos para evitar el malestar que le provoca deshacerse de ellos. Se han establecido tres grandes categorías de motivos para acumular objetos: valor emocional, valor instrumental y valor intrínseco. En muchos casos, se acumulan objetos por su valor sentimental, ya que se asocian con personas o sucesos relevantes de la vida. También se pueden acumular objetos inútiles de los que les cuesta desprenderse, lo que indica que el comportamiento en sí de acumular objetos es dimensional.

En casos patológicos, son muchos los objetos a los que se les atribuye valor sentimental y, por tanto, un grado disfuncional de apego. Los objetos proporcionan bienestar emocional y forman parte de la identidad de la persona. En otros casos, los objetos se acumulan porque se considera que tienen un valor instrumental, ya que pueden tener una utilidad futura. Las personas con trastorno por acumulación sienten una gran responsabilidad respecto al destino de sus posesiones y hacen todo lo posible por evitar derrochar y deshacerse de algo que pudiera tener aún una vida útil.

La descripción de los criterios para el trastorno de acumulación es similar en ambos sistemas de diagnóstico psiquiátrico, aunque la CIE-11 diferencia entre la acumulación pasiva y activa de objetos. Mientras tanto, el DSM-5 no considera esto como un criterio diagnóstico específico, pero sí solicita información sobre si la dificultad para deshacerse de los objetos se acompaña de una adquisición excesiva. A diferencia del DSM-5, la CIE-11 no incluye criterios diagnósticos para el diagnóstico diferencial, sino que dedica un apartado específico a ello.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ACUMULACIÓN SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE ACUMULACIÓN SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, Independientemente de su valor real.Criterio 1. Acumulación de posesiones que dan lugar a que las espacios de la vivienda estén abarrotados hasta el punto de que su uso o su seguridad sean problemáticos.
Nota: En el caso de que no haya áreas de la vivienda abarrotadas, únicamente se debe a la intervención de terceros (familiares, limpiadores, autoridades, etc).
Criterio B. Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas.Criterio 2. La acumulación se debe a una o ambas de estas circunstancias:
✅ Necesidad urgente o comportamientos repetitivos de amasar objetos, que puede ser pasiva (p. ej, folletos, correos) o activa (p. ej, adquisición excesiva de objetos ya sean gratis,
compradas, o robados).
✅ Dificultades para deshacerse de las posesiones por una necesidad percibida (sentida) de salvarlos y malestar asociado con deshacerse de ellas.
Criterio C. La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto. Si las zonas habitables están despejadas, sólo es debido a la intervención de terceros (p. ej., miembros de la familia, personal de limpieza, autoridades).
Criterio D. La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo y para los demás).Criterio 3. Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en otras áreas importantes.
Criterio E. La acumulación no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., lesión cerebral, enfermedad cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi).
Criterio F. La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, disminución de la energía en el trastorno de depresión mayor, delirios en la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, déficit cognitivo en el trastorno neurocognitivo mayor, disminución del interés en los trastornos del espectro autista).La referencia al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional, posterior a la de los criterios diagnósticos. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el trastorno y la normalidad (Acumulación subclínica o sub-umbral) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes:
✅ TOC.
✅ Trastornos del espectro autista.
✅ Trastorno del espectro psicótico.
✅ Trastorno delirante y otros trastornos psicóticos primarios.
✅ Trastornos del estado de ánimo.
✅ Trastornos de la conducta alimentaria.
✅ Demencia.
✅ Síndrome de Prader-Willi.
Especificar si:

Con adquisición excesiva: Si la dificultad de deshacerse de las posesiones se acompaña de la adquisición excesiva de cosas que no se necesitan o para las que no se dispone de espacio.
Especificaciones:

Con insight entre aceptable y bueno. La mayor parte del tiempo el individuo reconoce que sus creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (ya sean sobre el exceso en adquirir, la dificultad en deshacerse, o el abarrotar espacios) son problemáticos. Este especificador es aplicable incluso cuando en circunstancias específicos, el individuo no muestra Insight (p. ej. cuando se le fuerza a deshacerse de objetos).
Con Insight escaso o ausente. La mayor parte del tiempo el individuo está convencido de que sus creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (ya sean sobre el exceso en adquirir, la dificultad en deshacerse, o el abarrotar espacios) no son problemáticos, a pesar de las evidencias en contra. La falta de insight no combia significativamente en función del nivel de ansiedad.
Especificar si:

Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) son problemáticos.
Con poca introspección: El sujeto está convencido en su mayor parte de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario.
Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está totalmente convencido de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario.
Criterios diagnósticos para el trastorno de acumulación.

Epidemiología, curso evolutivo y complicaciones asociadas

La edad media de inicio de los síntomas del trastorno por acumulación se ha establecido en 13,4 años. La mayoría de las personas con este trastorno (80%) describen un inicio de los síntomas antes de los 18 años, y el 60% lo describen antes de los 12 años (Grisham et al., 2006). El trastorno por acumulación se considera crónico y empeora con la edad (Ayers et al., 2013).

FUENTEPREVALENCIA ESTIMADA
Postlethwaite et al. (2019))
Población general no diagnosticada
2,5%
*DSM-5 (APA 2013)
Población EEUU y Europa
2-6%
*no es materia de examen

Aunque los datos de prevalencia del trastorno son dispares, en parte debido a que hasta las versiones actuales del DSM (APA, 2013) y la CIE-11 (OMS, 2019) no han definido con claridad los criterios para el diagnóstico, un reciente estudio de metaanálisis estima que la prevalencia es del 2,5%, y que se distribuye de manera similar entre mujeres y hombres (Postlethwaite et al., 2019). También se ha observado que las personas con este trastorno viven solas y nunca se han casado o vivido en pareja con mayor frecuencia que pacientes con otros trastornos mentales, como los de ansiedad o el TOC (Steketee y Frost, 2010).

Como se ha señalado, el trastorno de acumulación se asocia con graves dificultades a nivel personal, familiar, social, económico y de salud pública. La situación de acumulación en el hogar puede ser peligrosa para la seguridad de las personas, ya que facilita las caídas, las avalanchas de objetos, la intoxicación por alimentos, la infestación de insectos o ratas, los incendios y la imposibilidad de escapar en caso de ser necesario. Esto aumenta la probabilidad de fallecer en caso de incendio, amenazas que son más evidentes en personas mayores (Kim et al., 2001; Steketee y Frost, 2014). En los casos más graves, la acumulación también puede ser una amenaza para la seguridad y la salud pública de las personas que viven cerca de la afectada y, obviamente, sobre todo para quienes conviven con ella.

Comorbilidad y diagnóstico diferencial

Anteriormente mencionamos que el comportamiento acumulador debe ser visto desde una perspectiva dimensional. Todos tenemos objetos que no sirven para nada o nos cuesta desprendernos de ellos, aunque sepamos que no los necesitamos. En algunos momentos de la vida, como en la adolescencia, la acumulación puede ser causada por la falta de atención a ciertas cosas, como ordenar la habitación, debido a que el interés se centra en otras actividades, como chatear con amigos, estudiar o jugar. En otros casos, la acumulación es una afición, como en el caso de las personas que coleccionan y guardan objetos selectivamente y los mantienen organizados.

Sin embargo, en ninguno de estos casos se trata de un trastorno de acumulación. Las personas con este trastorno suelen presentar comorbilidad con otras condiciones. La mitad de ellos también padecen depresión mayor y es común encontrar trastornos de ansiedad, como ansiedad social y ansiedad generalizada. También son frecuentes los trastornos del control de impulsos, como la cleptomanía o la compra compulsiva, así como el trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), especialmente en relación con el componente atencional.

Además, la comorbilidad con trastornos de personalidad, en particular el obsesivo-compulsivo, es común. Una de las características de este trastorno es la incapacidad para deshacerse de objetos inútiles o deteriorados, aunque no tengan valor sentimental. A pesar de que en algunos casos la comorbilidad puede ser debida a la superposición de criterios diagnósticos, las personas con trastorno por acumulación presentan otras características del trastorno de personalidad mencionado, como el perfeccionismo y la preocupación por los detalles.

También puede haber comorbilidad con otros trastornos de personalidad, como el evitativo, el límite, el paranoide y el esquizotípico. Aunque no es tan común como con la depresión mayor o los trastornos de ansiedad, también puede haber comorbilidad con el trastorno obsesivo-compulsivo.

En relación al diagnóstico diferencial, es importante descartar que el comportamiento de acumulación esté relacionado con alguna enfermedad médica, como el síndrome de Prader-Willi, que se asocia con otros síntomas diferentes a la acumulación, como baja estatura, hipogonadismo, hipotonía muscular y dificultades de alimentación en el período neonatal, entre otros. También se deben considerar los síntomas de otros trastornos mentales:

  • Trastornos del espectro O-C. En el caso del TOC, la acumulación de objetos es un síntoma del trastorno y no se realiza un diagnóstico adicional de trastorno por acumulación. Cuando la acumulación es un síntoma del TOC, no es deseada ni reforzante. Además, cuando la acumulación se da como síntoma de un TOC, con mayor frecuencia se acumulan objetos extraños como heces, orina, uñas, cabello, comida esparcida o pañales usados. Sin embargo, si la acumulación es grave y se considera independiente de las obsesiones y compulsiones, se puede hacer un diagnóstico comórbido de trastorno de acumulación.
  • Trastornos de personalidad. En el caso de los trastornos de personalidad, la acumulación no se ajusta al típico del trastorno de acumulación, ya que se refiere a la acumulación de objetos gastados o inútiles, incluso sin valor sentimental. En el trastorno de acumulación, el patrón es más amplio, y se acumulan tanto objetos de valor como sin él y por diversas razones, entre ellas, las emocionales.
  • Trastornos depresivos y bipolares. En los trastornos del estado de ánimo, como la depresión o el estado maníaco, la acumulación puede estar presente. En el caso de la depresión, la acumulación es el resultado de la apatía, la anhedonia y la falta de energía, pero no está vinculada con una intención específica de guardar objetos. En el caso de los episodios maníacos, pueden producirse acumulaciones como consecuencia de un exceso de adquisición de objetos innecesarios. Pero a diferencia de las personas con trastorno de acumulación, no tienen dificultades o no sienten un malestar apreciable cuando deben deshacerse de esos objetos.
  • Trastornos del espectro psicótico. En los trastornos del espectro psicótico, la acumulación puede producirse como consecuencia de delirios o alucinaciones, o de la incapacidad para deshacerse de objetos asociada a la sintomatología negativa de la esquizofrenia. En todos estos casos, en especial cuando hay delirios, es el contenido del delirio el que motiva el comportamiento de acumulación. Además, en los trastornos del espectro psicótico hay otros síntomas asociados además de la acumulación.
  • Trastornos del neurodesarrollo. En el contexto de los trastornos del espectro autista, la acumulación de objetos puede estar relacionada con intereses particulares y la incomodidad ante los cambios en el entorno. Sin embargo, en el autismo también hay otros síntomas, como dificultades en la comunicación social y problemas en el lenguaje.
  • Trastornos neurocognitivos. La acumulación progresiva de objetos inapropiados es característica a medida que la enfermedad degenerativa avanza. Este comportamiento puede acompañarse de abandono del cuidado y miseria doméstica, aunque no está relacionado con la acumulación indiscriminada de basura y suciedad que se observa en las personas que viven en situaciones de miseria doméstica.
  • Trastornos de la conducta alimentaria. A diferencia de la bulimia y la anorexia nerviosas, en el trastorno de acumulación no hay preocupaciones por la dieta ni distorsiones de la imagen corporal, y no se acumulan alimentos con la finalidad de ingerirlos posteriormente o para engañar a los cuidadores. Por tanto, en estos casos no es adecuado realizar un diagnóstico adicional de trastorno de acumulación.

Etiología

Las propuestas cognitivo-conductuales actuales para el tratamiento del trastorno de acumulación se basan en el modelo propuesto por Frost (Frost y Hartl, 1996; Steketee et al, 2003), el cual ha sido refinado, desarrollado y empíricamente contrastado a lo largo de las últimas décadas.

modelo c c acumulacion
Propuesta del modelo cognitivo-conductual aplicado al trastorno de acumulación basado en Steketee et al. (2014) y Wheaton et al. (2016).

Este modelo describe una serie de variables de vulnerabilidad distales, como el entorno y la familia, pero se enfoca principalmente en las variables de vulnerabilidad próximas, como las alteraciones en los procesos cognitivos, las creencias y los patrones conductuales/emocionales, que contribuyen de manera más directa al desarrollo y mantenimiento de la sintomatología del trastorno de acumulación y que son susceptibles de cambio.

Variables distales

Las investigaciones describen variables que implican la vulnerabilidad ambiental y familiar en el trastorno de acumulación. En relación a la vulnerabilidad ambiental, se ha observado que los pacientes que padecen este trastorno han experimentado sucesos estresantes y traumáticos con mayor frecuencia a lo largo de su vida en comparación con pacientes con otros trastornos, como el TOC, y con la población no clínica en general. Además, los sucesos estresantes parecen estar relacionados con el inicio de los síntomas de acumulación, ya que aproximadamente la mitad de los pacientes describen haber experimentado algún suceso estresante al comienzo de la sintomatología. Estos datos apoyan la hipótesis de que la acumulación podría ser una estrategia empleada para incrementar la sensación de seguridad después de haber experimentado sucesos traumáticos o haber crecido en ambientes desestructurados. En cuanto a la vulnerabilidad familiar, se ha observado que la mayoría de los pacientes tienen algún familiar de primer grado con tendencia a acumular. Esta influencia familiar probablemente tenga tanto un componente genético como ambiental a través del modelado. De hecho, a menudo los pacientes describen haber aprendido en sus familias creencias y comportamientos relacionados con la importancia de acumular. También recuerdan menos experiencias cálidas en su familia en comparación con otros grupos clínicos.

Variables próximas.

El trastorno de acumulación se refiere a la dificultad para deshacerse de objetos y a la adquisición excesiva, lo que resulta en un abarrotamiento de la casa y problemas en la vida cotidiana. Según el modelo propuesto, estas dificultades son el resultado de alteraciones en los procesos cognitivos, las creencias disfuncionales y el apego hacia las posesiones, junto con un patrón comportamental y emocional específico.

En cuanto a las alteraciones en los procesos cognitivos, se ha propuesto que existe una influencia de problemas a nivel atencional, de memoria y funcionamiento ejecutivo. Los pacientes informan de mayores dificultades para mantener la atención en tareas que la población general y que muestras clínicas con otras alteraciones. Además, en tareas de capacidad atencional muestran menor rendimiento en la atención a estímulos no verbales, mayor variabilidad en los tiempos de reacción, mayor impulsividad, y menor habilidad para detectar el estímulo objetivo. En cuanto a las alteraciones de memoria, aunque los pacientes a menudo describen que tienen poca memoria y que conservan algunos bienes para no olvidar información importante, las evidencias empíricas no son tan firmes como en el caso de las alteraciones atencionales. Por otro lado, se ha hipotetizado que los problemas para deshacerse de los objetos se deben, en parte, a dificultades en la toma de decisiones y en la capacidad para categorizar.

El segundo grupo de variables próximas son las creencias y patrones de apego disfuncionales. Se ha propuesto que las creencias disfuncionales sobre las posesiones juegan un papel muy relevante en la acumulación. Los pacientes encuentran más razones para guardar objetos que la población no clínica. Asimismo, describen que sienten una gran responsabilidad hacia sus posesiones, creencia que incluiría, entre otras cosas, la necesidad de estar preparados para el futuro y de evitar desperdiciar o malgastar los objetos. Además, muestran una necesidad excesiva de control sobre sus posesiones, lo que provoca mucho malestar. También se ha observado que los pacientes presentan poca confianza en su memoria, lo que los lleva a utilizar sus posesiones como «claves» visuales para facilitar el recuerdo. Los objetos pueden representar a una persona querida, un recuerdo o una parte de su identidad. Dada la importancia que pueden adquirir los objetos, la persona se ve en la responsabilidad de cuidar de ellos y asegurarse de que encuentren un lugar y un «hogar» adecuado para ellos.

También se ha relacionado el perfeccionismo excesivo con la incapacidad de deshacerse de objetos por miedo a equivocarse al hacerlo. Además, se cree que las creencias disfuncionales podrían ser la causa de los patrones de respuestas emocionales y conductuales disfuncionales asociados con la acumulación. Estas creencias llevan a la persona a evitar deshacerse de objetos, a ser incapaz de ordenarlos y/o a adquirirlos en exceso. El malestar y la angustia que sienten al tener que deshacerse de algo o de organizar sus bienes los lleva a evitar estas conductas, lo que refuerza el problema a largo plazo. La adquisición excesiva de objetos es un criterio de gravedad, ya que es una de las actividades con las que los pacientes disfrutan más y que genera emociones y pensamientos positivos. También se cree que adquirir bienes puede ser una forma de rehuir las emociones negativas, lo que refuerza negativamente el comportamiento de adquirir objetos. En resumen, el perfeccionismo excesivo y las creencias disfuncionales son factores importantes en la acumulación y la adquisición excesiva de objetos.

Tricotilomanía

La tricotilomanía es un trastorno del control de impulsos que se caracteriza por la necesidad irresistible de arrancarse el cabello. A continuación, presento un ejemplo de caso clínico de tricotilomanía:

  • Antecedentes: Paciente femenina de 26 años, soltera, sin hijos, con antecedentes de tricotilomanía desde los 12 años de edad. La paciente informa que comenzó a arrancarse el cabello después de un episodio de estrés en la escuela. Desde entonces, ha estado experimentando episodios recurrentes de arrancarse el cabello en momentos de ansiedad o aburrimiento. La paciente ha intentado controlar su comportamiento, pero se siente incapaz de hacerlo.
  • Presentación: La paciente se presenta con áreas irregulares de calvicie en la parte superior y posterior del cuero cabelludo. También tiene el cabello notablemente más delgado en algunas áreas en comparación con otras. La paciente informa que el arrancamiento del cabello se ha vuelto más frecuente en los últimos meses y se ha extendido a otras áreas del cuerpo, como las cejas y las pestañas.
  • Evaluación: Se realizó una evaluación completa de la paciente, que incluyó una entrevista psiquiátrica y un examen físico. La paciente cumplió con los criterios diagnósticos para la tricotilomanía según el DSM-5. También se evaluó la presencia de otros trastornos mentales, como depresión y ansiedad, y se descartaron otras causas médicas para la pérdida de cabello.
  • Tratamiento: Se discutieron las opciones de tratamiento con la paciente y se acordó iniciar un enfoque de tratamiento multimodal que incluiría terapia cognitivo-conductual y medicación. La terapia se centró en la identificación y el manejo de los factores desencadenantes del comportamiento de arrancarse el cabello y en la reducción de la ansiedad y el estrés. Se prescribió un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) para tratar la ansiedad y la depresión asociadas. La paciente ha mostrado una mejoría significativa después de seis meses de tratamiento.
  • Seguimiento: La paciente se ha mantenido en seguimiento regular y ha informado una disminución significativa en la frecuencia y la intensidad de los episodios de arrancarse el cabello. Además, ha informado una mejora en su estado de ánimo y su calidad de vida en general. La paciente continúa recibiendo terapia cognitivo-conductual y medicación, y se sigue trabajando en su recuperación.

Caracterización clínica y criterios para el diagnóstico

Tay et al (2004); Woods et al (2006). Normalmente los cabellos se arrancan de uno en uno, pero también se pueden arrancar en manojos. En algunos casos se observa que ia persona, además de arrancar sus propios pelos, arranca los de otras personas, mascotas o muñecos.
Duke et al (2009). En un estudio con más de 800 personas extraídas de la población general, en aquellos casos que presentaban tricotilomanía, los pensamientos más frecuentemente asociados a arrancarse el pelo fueron «parece grueso» (53,3%), «siento que no está bien» (30%), «es rizado» (26,7%), y «no tiene buen aspecto» (23,3%).

La tricotilomanía, también conocida como trastorno de arrancarse el cabello, se caracteriza por el comportamiento repetido de arrancarse el propio pelo, lo que resulta en la pérdida de cabello y malestar e interferencia en áreas de funcionamiento de la persona. A pesar de que estos síntomas parecen sencillos, actualmente se considera que la tricotilomanía es un trastorno complejo y heterogéneo. Las personas con tricotilomanía tratan repetidamente de dejar de arrancarse el cabello, pero sienten que no pueden evitar o detener el comportamiento.

Aunque las zonas de donde más frecuentemente se arranca el cabello son el cuero cabelludo, las cejas y las pestañas, las personas con tricotilomanía también se arrancan el pelo de otras zonas del cuerpo, como la región del pubis, las piernas, los brazos o las axilas. Normalmente, los cabellos se arrancan de uno en uno, pero también se pueden arrancar en manojos. En algunos casos, la persona puede incluso arrancar el pelo de otras personas, mascotas o muñecos.

El comportamiento de arrancarse el pelo puede ser automático o consciente. En el primer caso, la persona se arranca el cabello sin ser consciente de que lo está haciendo. En el segundo caso, se concentra en el comportamiento de arrancarse el cabello, que a menudo es la respuesta a una emoción negativa o impulso. En todo caso, lo más habitual es que co-ocurran ambas modalidades. Antes de llevar a cabo el comportamiento, las personas suelen describir que se sienten aburridas, tensas, ansiosas o que sienten una especie de necesidad física de realizar la conducta. También pueden pensar que determinados cabellos no son deseables, que el largo de todos los pelos debería ser simétrico o que no son una persona atractiva.

Cuero cabelludoCejasPestañasPubisPiernasBrazosAxilas
73%56 %53%49%15%12,4%12,4%
Zonas de donde más frecuentemente se arranca el pelo según Woods et al, 2006.

La persona puede realizar comportamientos como buscar determinados cabellos antes de arrancarlos o tocarse el pelo. Después de arrancar el pelo, puede tirarlo de forma estereotipada, examinarlo, fijarse en la raíz, olerlo, jugar con el pelo arrancado, meterlo en la boca, masticarlo o tragárselo. La ingestión de pelo puede causar problemas gastrointestinales graves. La persona puede sentir preocupación por las consecuencias de haberse arrancado el cabello y a menudo se siente avergonzada, culpable y se autorreprocha el comportamiento. Debido a la vergüenza asociada a su sintomatología, la persona suele ocultar el problema y hacer grandes esfuerzos por ocultar sus síntomas, especialmente mediante comportamientos de evitación activa o pasiva, como evitar relacionarse con otras personas, participar en actividades sociales o deportivas, especialmente las que implican intimidad, y realizar comportamientos de ocultamiento para disimular las calvas.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE TRICOTILOMANÍA SEGÚN EL DSM-5 (APA, 2013)CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DE TRICOTILOMANÍA SEGÚN LA CIE-11 (OMS 2019)
Criterio A. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida.Criterio 1. Arrancarse el pelo de forma recurrente.
Criterio B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.Criterio 2. intentas infructuosos de porar o de disminuir el arrancarse el pelo.
Criterio C. Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.Criterio 3. Pérdida significativa de pelo como consecuencia del comportamiento.
Criterio D. El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej., una afección dermatológica).Criterio 4. Los síntomas causan malestar emocional o deterioro significativos en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral, o en otras áreas importantes.
Criterio E. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal).
La referencio al diagnóstico diferencial se proporciona en una sección adicional. Específicamente, se menciona la necesidad de establecer diferencias entre el trastorno y la normalidad (Tricotilomanía subclínica o sub-umbral) y la de realizar un diagnóstico diferencial con los trastornos siguientes:
✅ Otros trastormos del espectro obsesivo-compulsivo.
✅ Trastornos de movimientos estereofipados.
✅ Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios.
✅ Enfermedades médicas y trastornos por abuso de sustancias.
Criterios diagnósticos para el trastorno de tricotilomanía.

♀️Epidemiología y curso evolutivo

Aunque la tricotilomanía puede aparecer a cualquier edad, la media de inicio es alrededor de los 13 años (Mansueto et al. 1997). El inicio suele darse durante la infancia o adolescencia, y cuando aparece más tarde, en la post-pubertad, se asocia a un curso más grave y resistente al tratamiento (Tóth et al. 2012). En general, el curso de la tricotilomanía es crónico y fluctuante. Se estima que su prevalencia en la población general es de alrededor del 1-3% (Christenson et al. 1991; Duke et al. 2009), y entre el 1,3% y el 4,4% en muestras clínicas con trastornos mentales (por ejemplo, Miller et al. 2010).

FUENTEPREVALENCIA ESTIMADA
Miller et al (2010)
Muestras clínicas con trastornos mentales
1,3-4,4%
Christenson et al. (1991); Duke et al. (2009)
Población general
1-3%
*DSM-5 (APA 2013)
Adultos adolescentes EEUU
1 -2 %
*no es materia de examen

En adultos con tricotilomanía, se observa una mayor frecuencia en mujeres que en hombres (Franklin et al. 2007). Algunos autores hablan de una proporción de 10:1 (APA, 2013). No obstante, no hay acuerdo entre estudios sobre esta proporción, ni sobre si es real, o si es el resultado de que las mujeres busquen ayuda con más frecuencia debido a que la pérdida de cabello en hombres está más aceptada y a que los hombres pueden emplear recursos como afeitarse la cabeza (Duke et al. 2010). De hecho, en estudios en los que se ha analizado la conducta de arrancarse el cabello en la población general, no se han observado estas diferencias en función del sexo. En los estudios realizados en menores, no se observan diferencias o no son tan pronunciadas como en adultos.

Comorbilidad, diagnóstico diferencial, y complicaciones asociadas

Se estima que entre el 60% y el 82% de los adultos con tricotilomanía presentan comorbilidad con al menos otro trastorno mental, siendo los más frecuentes la depresión mayor, la excoriación (rascarse la piel), los trastornos de ansiedad, el TOC, consumo de sustancias y el trastorno de estrés postraumático (Christenson et al., 1991). Se estima que entre el 3% y el 27% de las personas con TOC también presentan tricotilomanía (Lovato et al., 2012; Swedo et al., 1992). Además, es común que las personas con este trastorno presenten otros comportamientos repetitivos centrados en su cuerpo, como morderse las uñas (onicofagia), que se describe dentro de la categoría de otros trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados especificados en el DSM-5, como el trastorno de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial para verificar que los síntomas de arrancarse el cabello no se puedan atribuir a otra afección médica, como una alteración dermatológica, ni se puedan explicar mejor por otro trastorno mental. En este sentido, los principales trastornos con los que se debe realizar un diagnóstico diferencial son la tricotilomanía y el espectro O-C, donde si la persona se arranca el pelo como parte de su estrategia para mejorar su apariencia en el contexto de un trastorno dismórfico corporal, ese comportamiento no se consideraría tricotilomanía. También es importante mencionar que la arrancadura ocasional de cabello no es suficiente para un diagnóstico de tricotilomanía, ya que este trastorno se asocia con un comportamiento recurrente que produce casi siempre calvas visibles, lo que no se produce en el arrancado de pelo ocasional normal.

En cuanto a las complicaciones físicas asociadas con la tricotilomanía, estas están relacionadas con la irritación o sangrado del cuero cabelludo, el síndrome del túnel carpiano o la erosión dental en caso de manipulación del cabello con la boca. Además, una parte de las personas con tricotilomanía ingieren su propio cabello (tricofagia), lo que puede tener consecuencias graves debido a que las bolas de pelo (tricobezoar) pueden producir obstrucción intestinal e incluso perforación (Gorter et al., 2010). Debido al ocultamiento del comportamiento de arrancarse el cabello, así como de sus consecuencias, y al tiempo que diariamente se dedica a ello, el trastorno produce una importante interferencia en la mayoría de los ámbitos de la vida, especialmente en los aspectos sociales y académicos/laborales.

Etiología

Los modelos explicativos de la tricotilomanía suelen ampliar y extender las explicaciones ofrecidas para describir otros comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo, como la excoriación o la onicofagia.

Como se indica en el manual, las causas que se han formulado para explicar la etiología de la tricotilomanía son en gran medida especulativas. No obstante, se ha sugerido que las causas podrían ser comunes a las de otros trastornos que implican comportamientos repetitivos, como la excoriación. En la p. 80 del manual tiene una descripción detallada sobre las principales hipótesis (o mecanismos), más o menos especulativas, referidas a la etiología de estos trastornos.

La tricotilomanía se refiere específicamente a la conducta de arrancarse el pelo a sí mismo, no a otras personas (esto último podría asociarse a múltiples conductas, como la conducta agresiva o violenta).

Equipo Docente.

Excoriación

Ejemplo caso clínico de excoriación:

  • Antecedentes: Paciente femenina de 25 años, soltera, sin hijos, que trabaja como diseñadora gráfica. Ha sido remitida a la consulta de psiquiatría por presentar un trastorno de excoriación.
  • Historia clínica: La paciente se queja de tener la piel constantemente irritada y lastimada debido a que se rasca compulsivamente. Este comportamiento lo realiza principalmente en el área del cuello y los brazos, y lo hace con una pinza para las cejas y con las uñas. La paciente refiere que ha estado presentando este comportamiento desde hace aproximadamente un año y medio, y que no puede dejar de hacerlo. Comenta que lo hace en momentos de aburrimiento o estrés, y que no puede resistirse a la necesidad de rascarse. Además, reconoce que este comportamiento le ha generado dificultades en su trabajo, ya que se siente incómoda al tener que mostrar su piel lastimada. La paciente se presenta como una persona inquieta, con dificultades para concentrarse y pensamientos repetitivos relacionados con la necesidad de rascarse. No presenta ideación suicida ni alteraciones perceptivas.
  • Diagnóstico: Se realiza un diagnóstico de trastorno de excoriación, de acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-5.
  • Tratamiento: Se establece un plan de tratamiento que incluye psicoterapia y medicación. En la terapia se trabajará en la identificación de los factores desencadenantes del comportamiento de rascado y en el aprendizaje de estrategias para controlar la ansiedad y el impulso de rascarse. En cuanto a la medicación, se prescribirán inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) para tratar los síntomas asociados a la ansiedad y la impulsividad.
  • Seguimiento: La paciente ha presentado una mejoría significativa en las últimas semanas, ha reducido la frecuencia del comportamiento de rascado y ha mejorado su calidad de vida en el trabajo y en su vida social. Se continuará con el tratamiento y el seguimiento para asegurar que los síntomas no reaparezcan.

Caracterización clínica y criterios para el diagnóstico

Tucker et al. (2011). Algunos pacientes informan que en la mayoría de los episodios, el comportamiento de rascado está precedido de sensación de tensión, y tiene como consecuencia placer, gratificación o alivio.

La excoriación es un trastorno que se caracteriza por el comportamiento repetitivo de rascarse, pellizcarse o arañarse la piel, lo que da lugar a lesiones cutáneas y malestar, y puede interferir en varias áreas del funcionamiento de la persona. Aunque hay similitudes con la tricofagia, algunos expertos opinan que se trata de trastornos distintos que forman parte de un grupo general de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo. El rascado puede dirigirse hacia zonas normales de la piel o hacia otras con alteraciones como granos, costras o picaduras de insectos. La cara, el cuero cabelludo, los brazos y el abdomen son las zonas donde más frecuentemente se produce el rascado.

CaraCuero cabelludoBrazosPiernasPecho/abdomen/estómago
74%49,9 %48.844,6%40,5%
Zonas donde más frecuentemente se produce el rascado según el estudio de Tucker et al. (2011)

La persona intenta detener la conducta sin éxito o durante un breve período de tiempo y puede dedicar varias horas al día a rascarse. También se pueden emplear otros elementos como pinzas, dientes o alfileres. A menudo, el comportamiento de rascado se realiza de forma automática, pero también puede ser consciente en respuesta a una sensación de tensión interior. La persona puede experimentar emociones negativas como ansiedad o aburrimiento antes de iniciar el comportamiento de rascado y puede sentir placer o alivio después. Tanto el comportamiento como las lesiones que se producen como consecuencia del mismo se asocian a vergüenza y culpa, y la persona trata de ocultarlos mediante estrategias como la evitación de situaciones sociales.

♀️Epidemiología y curso evolutivo

Es común que comience en el inicio de la adolescencia asociado a la aparición del acné, pero también puede ocurrir en la edad adulta. Este trastorno se caracteriza por un curso crónico y fluctuante, lo que significa que puede desaparecer y reaparecer durante períodos de semanas, meses o incluso años.

La prevalencia de la excoriación se estima entre el 1,4% y el 5,4%, según los estudios, y se observa una mayor incidencia en mujeres (Hayes et al., 2009; Keuthen et al., 2010; Machado et al., 2018). Sin embargo, esta tendencia podría ser el resultado de una mayor tendencia de las mujeres a buscar ayuda o de diferencias culturales en cuanto a la apariencia.

FUENTEPREVALENCIA ESTIMADAPREVALENCIA VITAL
Hayes et al., 2009; Keuthen et al., 2010; Machado et al., 2018) 1,4-5,4%
*DSM-5 (APA 2013)
Población general adultos EEUU
sobre 1,4%
*no es materia de examen

Comorbilidad, diagnóstico diferencial y complicaciones asociadas

Odlaug y Grant (2008); Neziroglu et al. (2008). En cuanto a las complicaciones asociadas, el rascado recurrente de la piel provoca diversos alteraciones cutáneas que pueden provocar infecciones, ulceraciones o cicatrices que pueden llegar a producir desfiguraciones importantes e, incluso, provocar infecciones graves incluyendo septicemia.
CIE-11; Mutasim y Adams (2009): Neziroglu et al. (2008). La excoriación se presenta frecuentemente comórbida con otros trastornos mentales, en especial con el trastorno bipolar, la depresión mayor, el TOC, el TDC, el trastorno de ansiedad generalizada, y otros trastornos que implican comportamientos repetidos centrados en al cuerpo como la tricotilomanía o morderse las uñas.

La excoriación es comúnmente asociada con otros trastornos mentales, como el trastorno bipolar, la depresión mayor, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), el trastorno de ansiedad generalizada, la tricotilomanía o morderse las uñas, y otros trastornos que implican comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo. Sin embargo, es importante diferenciar si el daño en la piel es causado por sustancias como la cocaína, una afección médica subyacente, o por algún otro trastorno mental. Si el rascado es esporádico y es parte de un intento por mejorar la apariencia, no se considerará un diagnóstico adicional de excoriación. Tampoco se hará un diagnóstico de excoriación si el rascado es una respuesta a otro tipo de sintomatología, como en el caso de un delirio o alucinación táctil o somática. El rascado recurrente de la piel puede provocar alteraciones cutáneas que pueden producir desfiguraciones importantes y causar infecciones graves, incluyendo septicemia. Además, este comportamiento suele interferir en la vida diaria de las personas que lo padecen.

Etiología

La tricotilomanía y la excoriación son comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo que se explican mediante modelos que amplían y especifican los que se utilizan para describir otros comportamientos similares. Aunque las causas específicas de estos comportamientos aún son en gran medida especulativas, se cree que son el resultado de la interacción entre diversas variables de vulnerabilidad. La literatura más reciente (Duke et al., 2010; Roberts et al., 2013, 2016; Snorrason et al., 2012b) describe las siguientes variables:

regulacion emocional
Propuesta del modelo de regulación emocional aplicado a los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo [(basado en Roberts et al. 2016)
  1. Vulnerabilidad genética y variables neurobiológicas: Aunque hay pocos estudios genéticos y de neuroimagen disponibles para extraer conclusiones, se ha observado que tanto la tricotilomanía como la excoriación son más frecuentes en familiares de primer grado de pacientes con tricotilomanía que en la población general, lo que sugiere un componente hereditario.
  2. Déficits neuropsicológicos: Algunos estudios sugieren que los pacientes con tricotilomanía y excoriación tienen mayores dificultades para inhibir conductas motoras que la población general y otros grupos clínicos, como pacientes con TOC (Bohne et al., 2008; Chamberlain et al., 2006). Estas alteraciones se evalúan a través del análisis de la ejecución en tareas que valoran impulsividad, como la tarea de parada de señal (Stap-Signal Fasid) y la tarea de Go-No-Go.
  3. Variables conductuales: Desde los modelos conductuales se propone que la tricotilomanía se produce a través de un proceso de aprendizaje similar al de la formación de hábitos (Azrin y Nuno, 1973). El grupo de Mansueto (Mansueto et al., 1997; Stemberger et al., 2003) describe diversas variables implicadas en el comportamiento de arrancarse el pelo, ya sea como desencadenantes o como mantenedoras: (a) variables internas, tales como sensaciones físicas (p. ej. notar que un cabello es más grueso), comportamentales (p. ej., ver la televisión o leer), cognitivas (p. ej., «¿Por qué mis cejas son tan espesas?»), o afectivas (p. ej., tristeza, aburrimiento, ansiedad); (b) externas, como estar en un lugar concreto o ver un objeto determinado (p. ej, cepillo del pelo, pinzas de depilar, tijeras, etc.); (c) facilitadoras e inhibidoras del comportamiento (objetos, lugares, personas, pensamientos o emociones): por ejemplo, estar ante un espejo o pensar «Nadie me está viendo ahora» puede facilitar el comportamiento de arrancarse el pelo o rascarse la piel, mientras que estar con otra persona o sentir vergüenza por realizar el comportamiento pueden inhibirlo; (d) reforzadoras del comportamiento: el placer que puede producir el comportamiento a nivel sensorial, o la satisfacción de haber conseguido eliminar la imperfección del cabello o de la piel, reforzarían de forma positiva la conducta, mientras que el alivio de la tensión o de las emociones negativas previas a realizar el comportamiento, reforzarían de forma negativa.
  4. Dificultades para regular las emociones o el nivel de activación (arousal): Las personas que tienen dificultades para regular sus emociones o nivel de activación (arousal) pueden recurrir a comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo para controlar sus emociones negativas. Según las teorías de regulación emocional, estas personas tienen déficits en la regulación emocional, lo que las lleva a utilizar estrategias de afrontamiento no adaptativas, como los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo. A pesar de las consecuencias negativas de estos comportamientos, las personas continúan haciéndolos porque les permiten distraerse o escapar de situaciones no deseadas. Los comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo, como arrancarse el pelo o rascarse la piel, pueden ayudar a regular los niveles elevados o bajos de activación, como la ansiedad o el aburrimiento. Además, estas conductas se inician en áreas del cuerpo que son accesibles y pueden proporcionar estimulación debido a las múltiples terminaciones nerviosas. A nivel empírico, se ha observado que las personas que sufren de tricotilomanía o excoriación tienen mayores dificultades para regular sus emociones o experimentan niveles más altos de emocionalidad, según los autoinformes. Además, diversos estudios que han solicitado a adultos y menores con tricotilomanía que evalúen retrospectivamente cómo se sintieron antes, durante e inmediatamente después de arrancarse el pelo, muestran una frecuencia elevada de estados negativos como el aburrimiento o la ansiedad antes de la conducta, que disminuyen durante y después de haberse arrancado el pelo. Estos estudios también revelan que después de la conducta aumenta la vergüenza. Por lo tanto, la investigación sugiere que, al menos en algunas personas, la conducta de arrancarse el pelo o rasgarse la piel podría tener la función de modular el afecto negativo. En la misma línea, se ha observado que las emociones con las que los pacientes tienen mayores dificultades para regular son las mismas que describen antes de arrancarse el pelo (Shusterman et al., 2009).
  5. Estresores ambientales: En cuanto a los estresores ambientales, diferentes trabajos de investigación describen una historia de trauma en personas con tricotilomanía. Sin embargo, la mayoría de estos estudios son de caso y no se ha comparado si la historia de trauma es mayor que en otras muestras psiquiátricas. Se ha sugerido que esto también podría ser relevante en la excoriación. Además, se ha propuesto que la restricción de actividades o la baja estimulación podrían ser factores de vulnerabilidad para el desarrollo tanto de la tricotilomanía como de la excoriación.

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
  • ChatGPT

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