Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos

Versión 1.0

Introducción

Tanofsky-Kraff y Yanovski (2004). Distinguen entre eating disorders (trastornos alimentarios) y disordered eating (alimentación alterada), señalando que estos últimos pueden tener un elevado Impacto sobre el peso corporal y/o la salud de la persona.

Los trastornos de la ingestión de alimentos se observan principalmente en la Infancia y están asociados al acto de ser alimentado por otro (feedingen inglés). Por otro lado, tanto los trastornos alimentarios como la obesidad se relacionan con el comer (eating en inglés), siendo el propio individuo el que realiza el acto de alimentarse. Los trastornos alimentarlos más estudiados son la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno de atracones.

Los trastornos alimentarios se caracterizan por un patrón gravemente alterado en la alimentación, fruto de una preocupación excesiva por el peso y la forma corporales, junto con un miedo intenso a tener sobrepeso u obesidad, así como a un comer alterado como estrategia del manejo emocional, obviamente desadaptativa. Una de las particularidades de los trastornos alimentarios es el solapamiento parcial entre síndromes que, frecuentemente, tiene como consecuencia la migración entre diagnósticos a lo largo del tiempo en un mismo paciente.

La obesidad ha sido señalada por la OMS como epidemia del siglo XXI y uno de los diez problemas de salud globales por sus índices de prevalencia y graves consecuencias para la salud. Se categoriza como una condición médica general por la CIE-11 y, por tanto, no se incluye como trastorno mental dentro de los sistemas diagnósticos oficiales. Sin embargo, es incuestionable la relevancia que tienen, en su génesis y/o en su mantenimiento, los factores emocionales asociados a la ingesta, la necesidad de restringir la ingesta, la preocupación excesiva por la comida, el peso o la figura corporales y el uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso corporal.

Clasificación de los trastornos alimentarios

Los trastornos alimentarios se clasifican en el DSM-5 dentro del capítulo de «Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos», encontramos los diagnósticos de anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y trastorno de atracones, pero también pica, rumiación y trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos. Algunos expertos han criticado esta clasificación, ya que la AN, la BN y el trastorno de atracones están asociados al peso y la figura corporales y a un comer alterado, aspectos diferentes de los trastornos relacionados con la alimentación que se presentan típicamente en la infancia.

La pica se caracteriza por la ingestión de sustancias no nutritivas (papel, pelo, tiza, hielo, etc.) durante un periodo largo de tiempo y sin aversión general a la comida. La rumiación consiste en la regurgitación repetida del alimento tras haber comido. La comida se devuelve a la boca sin náusea ni asco, y suele acompañarse de un arqueamiento de la espalda y movimientos de succión con la lengua. Tanto pica como rumiación son trastornos que, aunque suelen darse en el contexto de los trastornos del desarrollo, también pueden diagnosticarse en adultos. Ambos cuadros son susceptibles de ocasionar graves problemas, como la obstrucción intestinal, el envenenamiento, o la malnutrición.

El diagnóstico de evitación/restricción de la ingestión tiene como característica principal, como indica su nombre, la evitación o restricción en la alimentación teniendo como consecuencia déficits nutricionales y pérdidas de peso corporal significativas. La evitación se realiza según ciertas características sensoriales (apariencia, color, olor, textura, gusto, etc.) y en ocasiones se produce como respuesta condicionada a una experiencia aversiva relacionada con el tracto gastrointestinal (exploraciones invasivas, vómitos repetitivos). También ha recibido los nombres de comer selectivo o perseverante. A diferencia de la AN y BN, este trastorno no se da en un contexto de excesiva preocupación por el peso y/o la figura corporal. Cuando este patrón alimentario se produce en niños y adolescentes, suele asociarse a otras dificultades emocionales que no alcanzan a cumplir criterios diagnósticos de ansiedad, o depresión. A este patrón se le ha llamado «trastorno emocional de evitación de la comida» (DSM-5). En niños se suele relacionar con dificultades o problemas de consuelo y manejo de la alimentación. La interacción progenitores-niño/a puede contribuir a agravar el problema al interpretar este comportamiento como una batalla, una agresión o un rechazo del menor hacia los padres. Se suele dar en el contexto de los trastornos de ansiedad, los del espectro autista, el obsesivo-compulsivo, y el de hiperactividad con déficit de atención.

PICATRASTORNO DE RUMIACIÓNTRASTORNO DE EVITACIÓN/ RESTRICCIÓN
DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes.A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen.A. Alteración alimentaria o de la ingestión de alimentos (p. ej., aparente falta de interés por comer o alimentarse; evitación a causa de las características organolépticas de
los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes:
✅Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los
niños).
✅Deficiencia nutritiva significativa.
✅Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral.
✅Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.
B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo.B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej. reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica).B. La alteración no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada.
C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa.C. La alteración alimentaria no se produce exclusivamente en el curso de una AN, BN, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/ restricción de la ingestión de alimentos.C. La alteración alimentaria no se produce exclusivamente en el curso de una AN o la BN, y no hay pruebas de que la manera de experimentar el propio peso o forma
corporales esté alterada
D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental o afección médica es suficientemente grave para justificar la atención clínica
adicional.
D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental, son suficientemente graves para
justificar atención clínica adicional.
D. La alteración alimentaria no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando la alteración alimentaria se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad de la alteración alimentaria excede a la que se suele asociar a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional.
Especificar si:
En remisión: después de haberse cumplido todos los criterios para la pica con anterioridad, los criterios no se han cumplido durante un período continuado.
Especificar si:
En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de rumiación, los criterios no se han cumplido durante un período continuado.
Especificar si:
En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para los trastornos de ingestión de alimentos, los criterios no se han cumplido durante un período continuado.
Criterios diagnósticos de los trastornos de pica, rumiación y de evitación/restricción de la ingestión de alimentos según el DSM-5 (APA, 2013).


Con respecto a la AN, el primer criterio según el DSM-5 es la restricción de la ingesta que acaba produciendo una reducción significativa del peso. No establece ningún punto de corte de peso corporal para establecer el diagnóstico, pero destaca que sea «inferior al mínimo normal, o en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado». Sin embargo, sí señala la gravedad en función del índice de masa corporal (IMC) según los criterios de la CIE-11. El miedo intenso a ganar peso y la alteración de la imagen corporal son los dos criterios restantes. El DSM-5 distingue entre dos tipos de AN basados en el patrón de síntomas que presenta la persona en el momento de la evaluación: restrictivo y atracones/purgas.

A diferencia de la AN, en la BN el núcleo del trastorno no está en el bajo-peso, sino en el patrón alimentarlo. La característica principal es la presencia de atracones que se definen por la ingesta de gran cantidad de comida con la sensación de pérdida de control sobre la ingesta, y conductas compensatorias inadecuadas para controlar el incremento de peso. El DSM-5 no diferencia subtipos de BN.

El trastorno de atracones está incluido en el DSM-5 como un diagnóstico oficial. La característica que lo define es la presencia recurrente de atracones, pero en este caso en ausencia de conductas compensatorias, a diferencia de la BN.

Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa según el DSM-5 (APA, 2013).Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa según el DSM-5 (APA, 2013).Criterios diagnósticos del trastorno de atracones según el DSM-5 (APA, 2013).
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal, o en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
Ingestión, en un período de tiempo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
Ingestión, en un período de tiempo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito auto-provocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
✅ Comer mucho más rápidamente de lo normal.
✅ Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
✅ Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
✅ Comer a solas debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
✅ Sentirse asqueado con uno mismo, deprimido, o muy avergonzado.
C. Alteración en la manera en que el propio peso o forma corporales se experimenta, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas se producen, como promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la silueta y el peso corporales.D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de AN.E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la BN y no se produce exclusivamente en el curso de la BN o la AN.
Especificar tipo:
Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
Tipo con atracones/purgas. durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas)
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la AN, el criterio A no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el criterio B, o el criterio C.
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la AN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, se cumplen algunos criterios, pero no todos, durante un período continuado.
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado.
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el IMC actual o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la QMS para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m²
Moderado: IMC 16-16,99 kg/m²
Grave: IMC 15-15,99 kg/m²
Extremo: IMC ≥ 15 kg/m²
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional:
Leve: un promedio de I-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
Grave: un promedio de 8-I3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
Extremo: un promedio de I4 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional:
Leve: : 1-3 atracones a la semana.
Moderado: 4-7 atracones a la semana.
Grave: 8-13 atracones a la semana.
Extremo: 14 o más atracones a la semana.

Además de los anteriores, el DSM-5 también incluye la categoría de «Otro trastorno alimentario o de la ingestión especificado» para aquellos casos en los que hay presencia de sintomatología que produce malestar y deterioro clínicamente significativo, pero que no cumple todos los criterios para un diagnóstico concreto.

Criterios diagnósticos de la categoría «Otro trastorno alimentario o de la ingestión especificado» según el DSM-5 (APA, 2013).
Anorexia nerviosa atípica. Se cumplen todos los criterios para la AN, excepto en el peso del individuo, que a pesar de la pérdida significativa, está dentro o por encima del intervalo normal.
Bulimia Nerviosa (de frecuencia baja o duración limitada). Se cumplen todos los criterios para la BN, excepto que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la semana o durante menos de tres meses.
Trastorno de atracones (de frecuencia baja o duración limitada). Se cumplen todos los criterios para el trastorno de atracones, excepto que los atracones se producen, de promedio, menos de una vez a la semana o durante menos de tres meses.
Trastorno por purgas. Comportamiento de purgas recurrentes para influir en el peso o la forma corporales (p. ej., vómito auto-provocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones.
Síndrome de ingestión nocturna de alimentos. Episodios recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, que se manifiesta por la ingestión de alimentos al despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar. Existe consciencia y recuerdo de la ingestión. La ingestión nocturna de alimentos no se explica mejor por influencias externas, como cambios en el ciclo sueño-vigilia o por normas sociales locales. La ingestión nocturna de alimentos causa malestar significativo o problemas del funcionamiento. El patrón de ingestión alterado no se explica mejor por el trastorno de atracones u otro trastorno mental, incluido el consumo de sustancias, y no se puede atribuir a otro trastorno médico
o a un efecto de la medicación.

Debido al crecimiento experimentado en la prevalencia de los trastornos alimentarios en niñas cada vez más pequeñas, y como quiera que la presentación en edades tempranas varía en algunos aspectos respecto a la adolescencia y edad adulta, se ha propuesto un esquema clasificatorio para su diagnóstico teniendo en cuenta una perspectiva del desarrollo. Estos se conocen como los criterios «Great Ormond Street» (o GOS atribuidos al equipo del Great Ormond Street Hospital) (Nicholls et al., 2000), muy populares entre los profesionales que se dedican a la infancia.

Criterios GOS (Great Ormond Street]
Anorexia nerviosa. Pérdida de peso buscada con empeño (no comer, vomitar, ejercicio); cogniciones anómalas sobre el cuerpo y el peso; preocupación mórbida con el peso y la figura.
Bulimia Nerviosa. Atracones y purgas recurrentes; sensación de perder el control; preocupación mórbida con el peso y la figura.
Trastorno de evitación emocional a la comida. Evitación del alimento no motivado por un trastorno afectivo primario; pérdida de peso; alteración de humor que no cumple criterios para un trastorno afectivo primario; ausencia de cogniciones anómalas sobre el peso o la figura; no trastorno orgánico ni psicosis.
Comer selectivo. Repertorio limitado de alimentos desde al menos dos años; rechazo a probar alimentos nuevos; ausencia de cogniciones anómalas sobre el peso o la figura; ningún miedo a atragantarse, asfixiarse o vomitar; el peso puede ser bajo, normal o alto.
Disfagia funcional. Evitación de alimentos, miedo a tragar, atragantarse o vomitar; ausencia de cogniciones anómalas sobre el peso o la figura.
Síndrome de rechazo generalizado. Profundo rechazo a comer, beber, andar, hablar, o cuidarse; resistencia férrea a los intentos de ayuda.

Características transdiagnósticas

Fairburn y Harrison (2003). En las pacientes ocurre con frecuencia un fenómeno de migración entre diagnósticos, conocido también como transición diagnóstica, o entrecruzamiento diagnóstico, para indicar el hecho de que una misma paciente transita por diferentes diagnósticos de trastornos alimentarios a lo largo de los años.
Fairburn y cols. (2003). Plantean la primera formulación teórica de transdiagnóstico en el ámbito de la psicopatología, así como un tratamiento directamente derivado de la propia teoría. Esta propuesta se basa en la extensión de la teoría cognitivo-conductual del mantenimiento de la BN.

Un escenario habitual es el de la paciente que comienza a una edad temprana de la adolescencia con una fuerte restricción alimentaria desarrollando AN. Posteriormente esta misma paciente puede llegar a experimentar una pérdida de control sobre la ingesta en forma de atracones y conductas compensatorias para contrarrestar sus efectos, cumpliendo criterios para BN en una adolescencia tardía. Tras este periodo, la paciente quizá logre liberarse de los vómitos y otras formas de compensación que le provocaban un gran malestar, mientras continúa presentando atracones. En este punto, podría cumplir criterios para el trastorno de atracones, o quizá trastorno de la conducta alimentaria especificado, e incluso desarrollar obesidad como consecuencia de los frecuentes atracones. Esta transición diagnóstica se apoya en los estudios que revelan que aproximadamente la mitad de las pacientes con AN desarrollan posteriormente una BN, si bien ese porcentaje en sentido inverso es mucho menor.

migracion diagnostica bn
En la Figura se puede observar la representación gráfica de la migración diagnóstica, en el que el ancho de las flechas indica la mayor o menor frecuencia de migración de unos subtipos a otros (Fairburn y Harrison, 2003). Además, se observa el patrón temporal en un continuo de peso corporal a lo largo del tiempo (Griio, 2006), mostrando de manera inequívoca que los trastornos alimentarios comparten una misma psicopatología nuclear que los hace más semejantes que diferentes. La diferencia entre los subtipos radicaría, pues, en el balance final entre cantidad de comida ingerida y las conductas compensatorias realizadas. Así, en la AN el balance lleva a una reducción de peso, mientras que en el resto de diagnósticos se mantiene el peso o incluso pueden llevar al sobrepeso o a la obesidad (Fairburn et al., 2003).

El fenómeno de entrecruzamiento diagnóstico llevó a Fairburn y cois. (2003) a plantear la primera formulación teórica de transdiagnóstico en el ámbito de la psicopatología, incluyen cuatro componentes nucleares, que dificultan la recuperación de los trastornos alimentarios y pueden presentarse de manera simultánea en las pacientes. Estos elementos son: el perfeccionismo rígido, la baja autoestima, la intolerancia a las emociones, y las dificultades interpersonales.

Otros datos que avalan en parte la perspectiva transdiagnóstica surgen de los estudios sobre funcionamiento ejecutivo de las personas con trastornos alimentarios en procesos cognitivos como la anticipación, la flexibilidad mental, la planificación, la toma de decisiones y la coherencia central. Los estudios no son concluyentes, aunque, en general, se constatan déficits a nivel global en todas las presentaciones clínicas o subtipos de trastornos alimentarios, incluyendo a la obesidad, sin que haya grandes diferencias entre ellos. Algunos estudios proponen que estos déficits pueden ser un endofenotipo de los trastornos alimentarios: especí­ficamente, la inflexibilidad cognitiva, las dificultades en la toma de decisiones y la coherencia central.

Anorexia nerviosa (AN)

Diagnóstico y características clínicas

Rose y Srebnik (1990). La alteración de la imagen corporal se manifiesta en estas pacientes como una gran insatisfacción con su figura corporal, o como un deseo de seguir perdiendo peso o de mantener el estado de demacración. Esta alteración no siempre se relaciona con una distorsión perceptiva propiamente dicha, según la cual la paciente «se ve gorda», aunque su cuerpo se encuentre en un estado de demacración grave.
Ward et al. (2003). Una cuestión interesante es la diferencia que se observa, en la mayoría de los estudios, entre las pacientes que cumplen criterios de AN subtipo restrictivo frente al subtipo con atracones/purgas. En el primer caso, presentan niveles más elevados de perfeccionismo, rigidez, hiper responsabilidad y sentimientos de ineficacia; mientras que las pacientes del subtipo de atracones/purgas se caracterizan por un mayor grado de impulsividad, más labilidad emocional, conductas adjetivas, antecedentes familiares de obesidad, sobrepeso premórbido de la propia paciente, y reacciones distímicas frecuentes. También se han encontrado diferencias en relación con la recuperación, pues las pacientes con subtipo atracones/purgas presentan un peor pronóstico.
Fairburn y Harrison (2003). El núcleo de la AN es la sobrevaloración de la imagen corporal, o lo que es lo mismo, que las pacientes se valoren a sí mismas principalmente en función de su capacidad para controlar su peso y su figura corporal, dejando de lado otros aspectos del sí-mismo.
Attia y Roberto (2009). Las complicaciones físicas asociadas al bajo peso en la AN son numerosas. Es habitual que las pacientes presenten amenorrea. Sin embargo, a lo largo de las investigaciones se ha observado que la amenorrea no siempre ocurre y el hecho de que esté presente no implica una mayor gravedad del trastorno.
Perpiñá et al. (2011); Woolrich et al. (2008). Las pacientes con AN experimentan pensamientos, imágenes e impulsos relacionados con la comida, la figura y el peso de manera repetitiva y con cierto grado de intrusión. Estas cogniciones llegan a interferir en su vida, disminuyendo su concentración y causandoles malestar.
Roncero et al. (2013). Las pacientes con AN experimentan pensamientos, imágenes e impulsos relacionados con la comida, la figura y el peso de manera repetitiva y con cierto grado de intrusión. Estas cogniciones, a pesar de que les resultan molestos, las pacientes señalan que sus pensamientos les sirven para recordarles su meta: el control de su cuerpo, su alimentación y su peso.
Perpiñá (20I5). La sobrevaloración de la imagen corporal implica un apego emocional hacia la idea de delgadez que las lleva a tratar de conseguir, cueste lo que cueste, su máximo propósito en la vida (y a veces el único) en la expresión de su identidad.

Los primeros relatos clínicos de pacientes con una sintomatología asociada a la AN se los debemos al médico inglés Richard Morton (1689), pero el término anorexia nerviosa no apareció hasta finales del siglo XIX con las descripciones clínicas de Charles Laségue y William Gull, que presentaron casos clínicos similares a lo que hoy consideramos una AN en pacientes que, sin causa aparente, se negaban a comer y mostraban aversión a la comida. A pesar de que la pérdida de peso es el criterio más llamativo de la AN, este no está considerado como el elemento principal del trastorno.

La restricción en la alimentación en la AN no se debe a la falta de sensación de hambre pues, las pacientes interpretan esta sensación como una señal de que «están haciendo bien las cosas». Así, el más leve aumento de peso ocasiona la activación de una espiral negativa emocional y de auto-valía. Pese a esto, algunas pacientes pueden mostrar un marcado interés por la comida y por cocinar, pero siempre para familiares o amigos, nunca para ellas mismas. En cambio, otras pacientes pueden huir (literalmente) de la comida, e incluso de lugares donde huela a comida. Esta evitación puede deberse a un intenso asco, o asociarse al pensamiento mágico de que a través del olfato pueden «impregnarse» de las calorías de alimentos que tienen auto-prohibidos y, así, engordar. Las pacientes son descritas a menudo como estudiantes excepcionales, con un alto nivel de responsabilidad, auto-exigencia, perfeccionismo rígido y una gran necesidad de control que canalizan mediante el control de su alimentación, peso y figura corporales, con unas normas y estándares exigentes. Son habituales los rituales tanto a la hora de comer como en la preparación de los alimentos que ingieren. En ocasiones las pacientes cortan los alimentos en trozos pequeños, ordenan los alimentos en el plato de determinada manera, o acumulan alimentos en su cuarto. Llevan a cabo también conductas de seguridad, como cocinar con utensilios especiales, o hacer la compra con su propio carro para evitar que sus alimentos se «contaminen» de calorías de otros alimentos que no se permiten ingerir. Son asimismo habituales las conductas de comprobación, como pesarse constantemente para asegurarse de que no se ha producido ni la más mínima ganancia de peso, apretarse la piel para medir la grasa en determinadas zonas de cuerpo, mirarse en el espejo constantemente, medirse varias veces al día algunas partes del cuerpo, entre otras.

Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa según el DSM-5 (APA, 2013).
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal, o en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la manera en que el propio peso o forma corporales se experimenta, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
Especificar tipo:
Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
Tipo con atracones/purgas. durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas)
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la AN, el criterio A no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el criterio B, o el criterio C.
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la AN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el IMC actual o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la QMS para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m²
Moderado: IMC 16-16,99 kg/m²
Grave: IMC 15-15,99 kg/m²
Extremo: IMC ≥ 15 kg/m²

Subtipos de la anorexia nerviosa en el DSM-5:

(F50.01) Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/c el ejercicio excesivo.


(F50.02) Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).

Los síntomas descritos deben haber estado presentes en los últimos 3 meses como mínimo.

Equipo Docente.

La falta de reconocimiento del trastorno, asociado a la sobrevaloración de sus pensamientos y creencias sobre el peso y la figura, es el aspecto que más dificulta el abordaje terapéutico. A diferencia de las obsesiones características del trastorno obsesivo-compulsivo, las ideas de las pacientes con trastornos alimentarios son coherentes con su manera de definirse como personas, con su manera de entender el mundo y sus valores. Por esto, sus pensamientos y creencias deben ser conceptualizadas como ideas sobrevaloradas, y no como obsesiones. Tal es su identificación con el trastorno, que las pacientes llegan a defenderlo como un estilo de vida que el resto de las personas, simplemente, no entiende. Prueba de ello es la existencia de multitud de páginas web «pro-ana» (pro-anorexia) y «pro-mía» (pro-bulimia) donde se hace apología del trastorno.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Hudson et al. (2007). Los datos señalan una prevalencia para la AN de 0,9% en mujeres en contraste con un 0,3% en hombres.
Smink et al. (2014). Cuando se tienen en cuenta muestras de jóvenes adolescentes, los índices de prevalencia aumentan hasta un 1,7%.
Hoek y Van Hoeken (2003); Pérez Gaspar et al. (2000); Rojo et al. (2003); Udo y Grilo (2018). En general, los datos sobre prevalencia vital no superan el 1 %. Concretamente, se han encontrado tasas de alrededor del 0,3% y 0,8% en muestras norteamericanas y europeas, y de entre 0,2% y 0,7% en estudios realizados en España.

A pesar de no ser un trastorno con una elevada prevalencia, su gravedad viene dada por concentrarse en una franja de edad muy temprana y por su elevada tasa de mortalidad.

Inicio y evolución
Steinhausen (2002); Treasure (1991). Entre los factores de mal pronóstico destacan la duración del trastorno, con intentos fallidos terapéuticos, mínimo peso alcanzado, la edad tardía de inicio, la personalidad premórbida, las dificultades sociales y las relaciones interpersonales deterioradas.
Hoang et al. (2014). Algunos estudios señalan que las personas con AN entre 15 y 44 años presentan una tasa de mortalidad estandarizada entre 11,5% y 14%, mayores que las que se producen en personas con esquizofrenia y con depresión.

La edad media de inicio de la AN se ha estimado entre los 13 y los 18 años. En esta época (adolescencia) acontecen no solo importantes cambios físicos con la llamada «tormenta hormonal» que, entre otras cosas, implica cambios en la figura y el peso corporal. También se dan cambios psicosociales, con los nuevos roles y responsabilidades que ha de asumir la persona en el comienzo de su vida adulta. Como factores desencadenantes, también destacan las situaciones estresantes o transiciones vitales que ocasionan una pérdida subjetiva de control por parte de la paciente. Es habitual que se inicie a raíz de un comentario sobre su figura o su peso, o quizá tras una pérdida significativa de peso ocurrida por cualquier motivo, como una enfermedad, en la que la paciente sea reforzada por los demás por su «buen aspecto». Es entonces cuando comienza a controlar su alimentación para mantener la pérdida, llegando a convertirse en «experta» en nutrición, aunque generalmente mantiene ideas incorrectas sobre los alimentos y sus nutrientes. La restricción cada vez se hace mayor tanto en cantidad como en número de alimentos «auto-permitidos».

Con el paso del tiempo, es muy frecuente que las pacientes con AN desarrollen síntomas asociados a la BN durante los primeros años del trastorno. En ocasiones se produce una cronificación del trastorno, que llega incluso a ocasionar la muerte por las complicaciones médicas debidas a la desnutrición. Después de esta causa de muerte, le sigue la asociada al suicidio.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Fernández-Aranda et al. (2007). Alrededor de un 66% y un 81% de las pacientes con AN experimentan depresión mayor a lo largo de la vida, y en la mayoría de los casos comienza el mismo año o el posterior al diagnóstico de AN.
Halmi (2010). La comorbilidad en la AN es muy frecuente, sobre todo con trastornos depresivos y ansiosos. Es común que las pacientes presenten tristeza, irritabilidad, aislamiento social, y disminución de la libido.
Baron-Cohen et al. (2013). En algunas pacientes se observan rasgos de los trastornos del espectro autista.

Alrededor del 75% presenta algún trastorno de ansiedad, entre los que se incluyen la fobia social, el trastorno de estrés postraumático, el trastorno de ansiedad generalizada y también el trastorno obsesivo-compulsivo. En cuanto a personalidad, destacan los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad, el perfeccionismo rígido y la necesidad de control. También se observan un elevado neuroticismo y una excesiva necesidad de aprobación y alabanzas.

OTROS TRASTORNOS Y ENFERMEDADESSIMILITUDESDIFERENCIAS
✅Enfermedades médicas
✅Uso de sustancias
✅Trastorno de evitación/restricción de la ingesta
✅Trastornos depresivos
Restricción alimentaria y/o bajo peso.El comportamiento alimentario anormal no se asocia al temor a ganar peso.
EsquizofreniaRestricción alimentariaSe debe a síntomas psicóticos.
Trastorno obsesivo-compulsivoPensamientos, imágenes, impulsos y/o comportamientos repetitivos.En la AN se limitan al peso, la alimentación y la imagen corporal. No se presentan obsesiones, sino ideas sobrevaloradas.
Trastorno de ansiedad socialAnsiedad ante la exposición (de comer con otros o exhibirse) ante otras personas.En la AN se relaciona con la imagen corporal y la alimentación (solas o acompañadas).
✅Fobia específicaNo comer determinado alimento.El temor se presenta ante la posibilidad de ahogarse o vomitar, no por engordar o mantenerse en el peso.
Trastorno dismórfico corporalPreocupaciones por defectos físicos reales o imaginados.En la AN se asocia al peso y a la imagen corporal en general.
Bulimia nerviosaAtracones y comportamientos dirigidos a impedir el aumento de peso.En la BN el peso no será significativamente bajo, sino que será normal, e incluso algo por encima.
Indicaciones para el diagnóstico diferencial de la Anorexia nerviosa.

Etiología

No cabe duda de que la exposición a los mensajes de la sociedad actual sobre los patrones
estéticos de delgadez como referencia de belleza y superioridad son un disparador para los trastornos alimentarios. Sin embargo, solo aquellas personas con cierta vulnerabilidad desarrollarán el trastorno. Se deben tener en cuenta desde predisposiciones genéticas, biológicas y psicológicas hasta factores ambientales.

Factores de vulnerabilidad genética y biológica
Stroeber et al. (2000). Estudios llevados a cabo en familias muestran que los familiares de las pacientes con AN tienen una probabilidad 11,3 veces mayor de tener AN que un familiar del grupo control sin trastorno. Además, se observa que un 24,3% de las familias de las pacientes presenta al menos un miembro con un trastorno alimentario clínico o subclínico.
Favaro et al. (2006). Los factores que se han visto implicados en el riesgo de padecer AN son la anemia materna, diabetes mellitus, preclampsia, infarto placentario, cardiopatías neonatales, y la hipo-reactividad.
Thornton et al. (2010). Los datos relativos a la heredabilidad, tanto en AN como para el resto de los diagnósticos de trastornos alimentarios, muestran que efectivamente los factores genéticos son relevantes en su etiología, siendo algunos de estos factores compartidos para los diferentes diagnósticos de trastornos alimentarios.
Bailer y Kaye (2010). Las investigaciones indican que las personas con AN presentan niveles bajos de 5-HIAA, el principal metabolito de la 5-HT, pero paradójicamente tras la recuperación, sus niveles son significativamente más elevados que los de los grupos control.
Larsen et al. (2020). Encuentran evidencias sobre el riesgo de padecer AN asociado a la prematuridad en el nacimiento y a la mayor edad de los padres.

Los aspectos biológicos relacionados con la etiología de los trastornos alimentarios en general y la AN en concreto, incluyen factores genéticos, anomalías cerebrales y alteraciones hormonales como relevantes en la vulnerabilidad a estos trastornos. En cuanto a las áreas cerebrales, estudios con animales han mostrado el papel fundamental del hipotálamo en la regulación del apetito y el control del peso en roedores. Asimismo, también parecen ser cruciales las áreas orbitofrontal y temporal del córtex, relacionadas con la percepción de estímulos placenteros como el olfato y el gusto, y con la imagen corporal. Se sabe que la actividad de la serotonina (5-HT) se asocia a la regulación de la ingesta y del peso, pero también a la sintomatología obsesiva, al afecto y al control de los impulsos, es decir, síntomas todos presentes en muchas de las pacientes con trastornos alimentarios.

Factores psicológicos
Fairburn et al. (2003); Stice (2001); Svaldi et al. (2012). Constataron que la alteración en la regulación emocional es un elemento transdiagnóstico también relevante en la AN.
Atiye et al. (2015). En pacientes recuperadas de AN descienden las puntuaciones en evitación del daño junto con una mayor dependencia de la recompensa.
Halmi et al. (2012; Perpiñá (2015). Destaca también como factor de vulnerabilidad, para la AN especialmente, aunque también para el resto de subtipos, el llamado «sustrato de personalidad obsesivo-compulsivo» caracterizado por el perfeccionismo rígido, excesiva responsabilidad, escrupulosidad moral, intolerancia a la incertidumbre, estándares elevados y necesidad de control. Algunas de estas características se observan durante la infancia y persisten una vez recuperadas las personas, lo que sugiere que se trata de rasgos premórbidos que contribuyen a la aparición del trastorno.
Perpiñá (2015). Cuando las pacientes se enfrentan a emociones tanto negativas como positivas, llevan a cabo conductas disfuncionales tales como comer, lesionarse y ayunar, con el objetivo de modular la emoción, mitigando la consciencia de las emociones y sentimientos.

En el caso de la AN, comparado con el resto de los subtipos de trastornos alimentarios, se han observado niveles elevados de evitación del daño. También destacan en persistencia, donde el subtipo restrictivo muestra niveles mayores que en BN, trastorno de atracones y trastorno alimentario no especificado. Por lo que respecta a la intolerancia emocional, se ha destacado su papel crucial en el desarrollo y mantenimiento de la BN.

Desde los modelos cognitivos se enfatiza la relevancia de sesgos en el procesamiento de la información relacionados con el cuerpo y la comida, así como disfunciones cognitivas como la atención selectiva, pensamientos intrusos, y esquemas desadaptativos. También hay que señalar la experiencia de ciertos eventos vitales estresantes que sirven como desencadenante del trastorno, no solo para la AN, sino también transdiagnóstico. Se suelen observar, en el inicio del trastorno, rupturas familiares, historias de abusos (sexual, psicológico y físico), así como burlas, habitualmente asociadas al aspecto físico.

Las perspectivas más recientes coinciden en enfatizar modelos con posturas más normativas, entendiendo la dinámica familiar como un modo de organización en torno a un problema amenazante para la paciente y para la familia. De esta manera, se abandonan posturas que culpabilizan a la familia y se plantean otras centradas en analizar cuáles son las dinámicas más beneficiosas para romper la espiral de mantenimiento de los trastornos alimentarios

Factores socioculturales
Thompson y Stice (2001). Señalan la internalización de la delgadez como ideal de belleza como un elemento clave en el desarrollo de los trastornos alimentarios, especialmente para la AN y BN.
Byrne (2002). Existen determinadas profesiones y actividades donde se advierten índices de prevalencia especialmente elevados, como entre las modelos, las bailarinas de ballet, las atletas y las gimnastas.
Fairburn et al. (2005). Constataron que la presión social por lograr la delgadez lleva a muchas adolescentes a hacer dieta, lo cual se ha destacado como factor de riesgo para sufrir un trastorno alimentario.

Los trastornos alimentarios se consideran los trastornos mentales más dependientes de la cultura. Muestra de ello es que la prevalencia varía en función del sexo (mayor prevalencia en mujeres) y la cultura. Su presencia se asocia al estándar de belleza caracterizado por una excesiva delgadez, imperante en las sociedades occidentales y accidentalizadas. Sin embargo, es importante destacar que se han descrito casos de AN desde mucho antes de existir los cánones de belleza de delgadez y de que este trastorno fuera descrito, también existen casos de AN en países no occidentales (distintos cánones de belleza). Estos hechos señalan que la AN no solo se relaciona con la internalización de la delgadez como ideal de belleza, sino que otros factores biológicos y psicológicos.

Bulimia nerviosa (BN)

Los individuos con bulimia nerviosa muestran episodios recurrentes de atracones, utilizan comportamientos inapropiados para evitar ganar peso (p. ej., el vómito autoprovocado) y están excesivamente preocupados por el peso y por la constitución corporal. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con los individuos con anorexia nerviosa del tipo con atracones/purgas, los individuos con bulimia nerviosa mantienen un peso corporal igual o mayor que el límite inferior normal.

Equipo Docente.

Diagnóstico y características clínicas

Gerald Russell (1979). Acuña el término de bulimia nerviosa (BN) describiéndolo como una complicación de la anorexia nerviosa (AN).

La palabra bulimia significa literalmente «hambre de buey», en alusión a la presencia de episodios de impulso irrefrenable e imperioso de comer que la paciente no puede controlar. Estos atracones van seguidos de conductas compensatorias encaminadas a evitar el aumento de peso, que se dan al menos una vez por semana durante tres meses. Otro aspecto crucial en la BN es que la autoevaluación se basa principalmente en la imagen corporal. Como en el caso de la AN, este trastorno está asociado con la propia identidad de la persona, siendo también característica la baja autoestima. Sin embargo, mientras que en la AN la delgadez es valorada como un éxito en sí mismo, en el sentido de que lo interpretan como el logro del control sobre su cuerpo, en el caso de la bulimia nerviosa el anhelo de la delgadez representa un intento desesperado de ser querida y valorada por los demás. Están absolutamente convencidas de que, independientemente de sus logros en cualquier aspecto de su vida, los demás solo las apreciarán si están delgadas.

Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa según el DSM-5 (APA, 2013).
A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
Ingestión, en un período de tiempo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito auto-provocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas se producen, como promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la silueta y el peso corporales.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de AN.
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, se cumplen algunos criterios, pero no todos, durante un período continuado.
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional:
Leve: un promedio de I-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana
Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
Grave: un promedio de 8-I3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.
Extremo: un promedio de I4 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana.

Las complicaciones físicas de la BN no se asocian tanto al peso como a las consecuencias de las conductas compensatorias realizadas tras los atracones. Los ciclos atracón-purga pueden dar lugar a amenorrea o menstruación irregular, deshidratación, osteopenia, desequilibrios electrolíticos, fallo renal agudo y alteraciones cardíacas. En lo relativo al tracto digestivo, se puede producir erosión dental, caries, gingivitis, regurgitaciones, rotura esofágica, perforación gástrica, y estreñimiento. Además, puede darse hipertrofia de la glándula parótida, lo cual tiene el efecto de producir un ensanchamiento en la parte inferior del rostro. A nivel dermatológico, en algunas pacientes se puede observar el llamado signo de Russell, callosidades en los nudillos causadas por el roce de los dientes al provocarse el vómito.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Pérez-Gaspar et al. (2000); Rojo et al. (2003). En España, la prevalencia vital parece estar en torno al 0,4-0,8%.
Hoek & Van Hoeken (2003); Kessler et al. (2013); Udo y Grilo (2018). Para la BN se estima una prevalencia vital de 0,28-1% en estudios llevados a cabo en EE. UU., Europa, y a nivel mundial, siendo la prevalencia anual de un 0,14-0,4% .
Hudson et al. (2007). Respecto a la diferencia entre mujeres y hombres, se observan una prevalencia de alrededor del 1,5% para mujeres y 0,5% en hombres.
Inicio y evolución
Fairburn et al. (2003); Keel et al. (2010). Se ha observado que la historia de obesidad en la infancia, un peor ajuste social, el abuso de alcohol, la mayor duración del trastorno, y el mantenimiento de la importancia sobre la delgadez son predictores de mal pronóstico.
Kessler et al. (2013). La edad de inicio de la BN se sitúa entre los 18 y los 21 años, con una media de 20,6 años.
Kessler et al. (2013). La evolución media aproximada de un episodio de BN está en 6,5 años, con un rango entre 2,2 y 15,4.
Hoang et al. (2014). Por lo que respecta a la tasa estandarizada de mortalidad, los estudios señalan entre un 4,1 y un 7,7 para las personas entre 15 y 44 años.

La edad de inicio de la BN es más tardía que la AN. Es habitual que las pacientes con BN presenten historia previa de AN. En el 10% de los casos evoluciona a un trastorno de atracones. A pesar de que el curso tiende a ser más favorable que el de la AN, la BN puede cronificarse si no se recibe tratamiento.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Fernández-Aranda et al. (2007). Entre un 72,1% y un 84,2% de las personas con BN presentan depresión mayor en algún momento de su vida y alrededor del 80,6% reciben un diagnóstico de trastorno de Atracones y purgas.
Halmi (2010). Son muy habituales los trastornos de la personalidad, del control de los impulsos, el abuso de sustancias, y/o las autolesione.

La característica principal de la BN es la presencia recurrente de atracones con sensación de pérdida de control, seguidos de comportamientos para evitar el aumento de peso. Hay que destacar que en el caso de la depresión y el trastorno de la personalidad límite, si se cumplen criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos. La comorbilidad en las personas con BN es muy común. En torno al 80% de las personas con este diagnóstico presentan otro comórbido. Los trastornos más comunes son la depresión mayor, la distimia, los trastornos de ansiedad y los trastornos de la personalidad.

OTROS TRASTORNOS Y ENFERMEDADESSIMILITUDESDIFERENCIAS
✅Enfermedades médicas
✅Consumo excesivo de sustancias
Vómitos o diarreaSe deben a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica o al uso de sustancias.
Episodio depresivo mayor con
características atípicas en trastorno depresivo mayor o bipolar I
Comer en exceso.No se produce necesariamente en forma de atracones. No adoptan mecanismos compensatorios.
✅Trastorno de personalidad límiteAtracones.Los atracones en la BN están seguidos por comportamientos compensatorios y existe una sobrevaloración del peso y de la forma corporal.
✅Trastorno dismórfico corporalPreocupaciones por defectos físicos reales o imaginados.En la BN la preocupación se asocia al peso y a la imagen corporales exclusivamente.
✅Trastorno de atraconesAtracones.En el trastorno de atracones no existen comportamientos compensatorios para contrarrestar el efecto del atracón.
✅Anorexia nerviosaAtracones y purgasEn la AN el peso será significativamente bajo.
Indicaciones generales para el diagnóstico diferencial de la bulimia nerviosa

Etiología

Factores de vulnerabilidad genética y biológica
Stroeber et al. (2000). Se ha observado que los familiares de primer grado de pacientes con BN tienen alrededor de un 4,4% de mayor riesgo de padecer este trastorno que los familiares de grupos control sin BN. Este riesgo aumenta al 24% cuando en las familias de las personas con BN se observa cualquier trastorno alimentario, ya sea a nivel clínico o subclínico.
Bailer y Kaye (2010). Investigaciones han mostrado la relevancia de la serotonina: los niveles de 5-HT encontrados en pacientes con BN son normales, pero al igual que sucede en las pacientes con AN, estos niveles son también elevados en las pacientes recuperadas.
Favaro et al. (2006); Goodman et al. (2014). Los estudios sobre la relevancia de los factores perinatales y complicaciones neonatales asociadas a la BN son escasos, pero los resultados parecen señalar que una desviación en el peso, tanto por exceso como por defecto, posiblemente asociado a alteraciones metabólicas tempranas, predicen un padecimiento posterior de BN.
Larsen et al. (2020). Se observa un mayor riesgo asociado a la prematuridad en el nacimiento y a una mayor edad de los progenitores, aunque en menor grado que en la AN.
Factores psicológicos
Cloninger et al. (1997). La BN destaca en el rasgo de búsqueda de novedades.
Haynos y Fruzzetti (2011). Un rasgo muy característico de las pacientes con BN es la intolerancia emocional. Las pacientes presentan serias dificultades a la hora de afrontar emociones intensas, no solo las negativas, sino también las positivas, lo que representa un punto de vulnerabilidad a emplear el atracón y el vómito como mecanismos de regulación de dichas emociones.
Atiye et al. (2015). Destacan los rasgos de evitación del daño y persistencia, aunque no parecen tan elevados como en las pacientes con AN.

La búsqueda de novedades, que implica impulsividad, se ha asociado al fenómeno de migración en los trastornos alimentarios y también al consumo de sustancias. Aunque el perfeccionismo y la necesidad de control se destacan como factores de vulnerabilidad principalmente en relación con la AN, también se han señalado como elementos transdiagnósticos y, por tanto, también relevantes en la BN. A nivel familiar, en comparación con grupos control, las familias de pacientes con BN son descritas como poco cohesionadas, con mayor número de miembros haciendo dieta, expectativas parentales más elevadas, y más comentarios acerca de la apariencia sobre las mujeres y la necesidad de hacer dieta.

Factores socioculturales
Toro (1996). A diferencia de la AN, la aparición de la BN en los años setenta y ochenta del siglo pasado está muy ligado al nuevo ideal de belleza femenina de esa época, cuando el cuerpo se convierte en objeto expuesto a la atención pública (aspecto que se complica aún más actualmente con el auge de las redes sociales), junto con un bombardeo constante de normas, imágenes, estéticas, y éticas, en las que proliferan productos y servicios para adelgazar que refuerzan la internalización del ideal de belleza de delgadez.

Los trastornos alimentarios son altamente dependientes de la cultura. Una vez se ha interiorizado el modelo corporal, la persona con altas exigencias respecto a su peso y forma corporal tratará de combatir su insatisfacción corporal y menosprecio realizando prácticas restrictivas, lo
que la hará vulnerable a experimentar atracones y a su vez a un incremento del afecto negativo, que tratará de controlar aumentando la dieta y la restricción.

Trastorno de atracones

Diagnóstico y características clínicas

Albert Stunkard (1959). Diferenció entre los pacientes con obesidad que presentaban atracones de los que no.
Fitzgibbon y Blackman (2000). En un estudio donde se analizaron las diferencias entre los atracones de la BN y los del trastorno de atracones se observó que estos no diferían en número de kilocalorías, aunque las pacientes con BN consumían más hidratos de carbono y azúcar durante los atracones que las pacientes con trastorno de atracones.
Gruzca et al. (2007). Los resultados de los estudios muestran un funcionamiento psicológico peor que en las personas con obesidad sin trastorno de atracones y que en las personas con peso normal y con sobrepeso.
Hudson et al. (2010). Las personas con trastorno de atracones suelen presentar sobrepeso u obesidad. Además, tienen una mayor probabilidad de sufrir complicaciones médicas asociadas al síndrome metabólico, como enfermedades cardíacas, problemas circulatorios o diabetes tipo II. Se ha observado que la probabilidad de padecer estas enfermedades es mayor a la asociada a la propia obesidad por sí sola.

La característica central del trastorno de atracones es la presencia recurrente de atracones. Estos atracones se caracterizan por una ingesta más rápida de lo normal, hasta sentirse desagradablemente lleno, que ocurren a pesar de no sentir físicamente hambre, se dan a solas, y provocan disforia, depresión o vergüenza. Las dificultades en la regulación y la intolerancia emocionales están presentes de manera transdiagnóstica en los trastornos alimentarios. En el caso del trastorno de atracones, es habitual que el atracón esté desencadenado por estados emocionales, principalmente negativos, ejerciendo una función de regulación del estado emocional. Por otra parte, se observa que las personas con diagnóstico de trastorno de atracones que presentan obesidad tienen un peor ajuste psicológico, que no se debe a la obesidad en sí.

Criterios diagnósticos del trastorno de atracones según el DSM-5 (APA, 2013).
A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:
Ingestión, en un período de tiempo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas.
Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
✅ Comer mucho más rápidamente de lo normal.
✅ Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
✅ Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.
✅ Comer a solas debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
✅ Sentirse asqueado con uno mismo, deprimido, o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la BN y no se produce exclusivamente en el curso de la BN o la AN.
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado.
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional:
Leve: : 1-3 atracones a la semana.
Moderado: 4-7 atracones a la semana.
Grave: 8-13 atracones a la semana.
Extremo: 14 o más atracones a la semana.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Hudson et al. (2007). En cuanto a las diferencias entre mujeres y hombres, el trastorno de atracones es el que presenta un mayor porcentaje de hombres en comparación con los diagnósticos de AN y BN, con un 3,5% en mujeres y un 2% en hombres.
Kessler et al. (2013). La prevalencia vital está en torno a un 1,9%.
Kessler et al. (2013). En España la prevalencia anual se sitúa alrededor del 0,8%.
Hoek & Van Hoeken (2003); Kessler et al. (2013); Udo y Grilo (2018). La prevalencia anual es de un 0,44-0,8%.

El trastorno de atracones es el más prevalente de los trastornos alimentarios.

Inicio y evolución
Grilo (2006); Kessler et al. (2013). La edad de inicio del trastorno de atracones es la más tardía de los trastornos alimentarios, situándose alrededor de los 23 años o incluso más tarde.
Kessler et al. (2013). La evolución media de un episodio de trastorno de atracones está en 4,3 años, con un rango que oscila entre 1 y 11,7 años.

Es habitual que estas personas tengan una historia de BN y, con menos frecuencia, de AN. Quienes no consiguen superar el trastorno continúan con el mismo diagnóstico de trastorno de atracones, y en un bajo porcentaje evolucionan a otras formas de trastorno alimentario. La tasa de
mortalidad se estima entre el 0-3%, y se asocia principalmente a complicaciones propias de la obesidad.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Grilo et al. (2009): Hudson et al. (2007). Por lo que respecta a la comorbilidad con otros trastornos mentales, se observa que alrededor del 75% de los pacientes presentan al menos un diagnóstico comórbido. Los más comunes son el trastorno depresivo mayor y el trastorno depresivo persistente (distimia), que se observa en aproximadamente la mitad de las pacientes, junto con los trastornos de ansiedad y de control de los impulsos.

La característica principal del trastorno de atracones es la presencia de atracones recurrentes en ausencia de comportamientos compensatorios. La enfermedad comórbida más habitual en el trastorno de atracones es la obesidad, con todas las complicaciones médicas asociadas a la misma.

OTROS TRASTORNOS Y ENFERMEDADESSIMILITUDESDIFERENCIAS
Episodio depresivo mayor con características atípicas en trastorno depresivo mayor o bipolar IComer en exceso.En el episodio depresivo no se produce necesariamente en forma de atracones.
Trastorno de la personalidad límitePresencia de atracones.El trastorno de personalidad límite se caracteriza por la presencia de un patrón generalizado de inestabilidad.
ObesidadIMC ≥ 30En la obesidad, no necesariamente se dan atracones.
Bulimia nerviosaPresencia de atracones. En la BN, los atracones se seguirán de comportamientos compensatorios.
Indicaciones generales para el diagnóstico diferencial del trastorno de atracones.

Etiología

Factores de vulnerabilidad genética y biológica
Branson et al. (2003). Existen datos que relacionan determinadas mutaciones genéticas con la presencia de atracones.
Thornton et al. (2011). Estudios con gemelos indican un porcentaje de carga genética de entre el 41 y el 57%.
Watson et al. (2019). Hasta la fecha solo se ha llevado a cabo un estudio que analice los factores de riesgo perinatales y neonatales asociados al trastorno de atracones. En este estudio se ha observado que un elevado peso en el nacimiento se asocia a un mayor riesgo de padecer este trastorno.

De la misma manera que en AN y en BN, los familiares de los pacientes con trastorno de atracones también tienen mayor probabilidad de padecer este trastorno.

Factores psicológicos
Gruzca et al. (2007). Es característica la presencia de una alta evitación del daño y una baja autodirección.
Svaldi et al. (2012). Al igual que sucede en la AN y la BN, también en las personas con trastorno de atracones se observa una elevada intolerancia emocional. Esta se asocia a las dificultades en la regulación emocional, siendo un elemento relevante para la vulnerabilidad al trastorno.
Atiye et al. (2015). Por lo que respecta al temperamento, los datos muestran niveles significativos de búsqueda de novedades, aunque sin ser tan prominentes como en la BN. Sin embargo, a diferencia de la AN y la BN, este diagnóstico no se asocia a una elevada persistencia.
Factores socioculturales
Keel y Klump (2003). Este trastorno parece estar menos influido por factores socioculturales que la BN, puesto que, entre otras cosas, existen casos descritos de trastorno de atracones en textos históricos (la mayoría en hombres) y se halla en diferentes contextos culturales, igual que ocurre con la AN.
Brownell y Horgen (2004). Es importante destacar la relevancia que tiene para este trastorno el conocido como «entorno tóxico» que promueve el consumo excesivo de comida con un contenido elevado de calorías y grasas, económica, y a la que las personas se ven expuestas permanentemente a través de la publicidad.

Obesidad

Diagnóstico y características clínicas

Finkelstein et al. (2010). La calidad de vida de las personas con obesidad está deteriorada, y su esperanza de vida puede verse reducida hasta doce años.
Perpiñá et al. (2017). De manera similar a lo observado en pacientes con AN y BN, las personas con obesidad presentan un patrón de dificultades en la toma de decisiones relacionadas con la recompensa, flexibilidad mental, perseverancia y etc.

La obesidad no es un trastorno mental, sino una condición médica general descrita en la CIE-11 como el exceso de tejido adiposo corporal perjudicial que se manifiesta por un exceso de peso y volumen corporal. Se considera que una persona padece obesidad si presenta un IMC  ≥ 30 Kg/m2, y obesidad mórbida con un IMC  ≥ 40 Kg/m2. Esta enfermedad supone un riesgo elevado para el padecimiento de muchos otros problemas de salud como el colesterol, hipertensión, problemas cardíacos y diabetes, entre otros.

La obesidad presenta una asociación elevada con algunos trastornos mentales, principalmente trastornos afectivos y alimentarios. Un porcentaje significativo de pacientes con obesidad presentan además un trastorno alimentario primario o secundario a esta. Algunos autores defienden que la obesidad debería estar incluida en los sistemas de clasificación de los trastornos mentales. Por lo que respecta al plano emocional, en la obesidad se encuentran dificultades para identificar, distinguir, describir y expresar sus propias emociones, de manera similar a lo observado en los trastornos alimentarios.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Aranceta-Bartrina et al. (2016); Gutiérrez-Fisac et al. (2012). En España la prevalencia de sobrepeso ronda el 39%, siendo alrededor del 22% para la obesidad. Este último porcentaje aumenta con la edad, llegando a ser del 35% para las personas a partir de los 65 años.
Hales et al. (2017). En 2016 se estimó que en EE. UU. la prevalencia se situaba en torno al 39,8% en adultos y 18,5% en jóvenes; en Europa entre el 10 y el 35%.
Inicio y evolución

E

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Hudson et al. (2010); Stunkard y Allison (2003). Existe una elevada comorbilidad con trastornos de la conducta alimentaria y con patrones de comer alterado, principalmente con el trastorno de atracones y con el síndrome de comer nocturno.
Mather et al. (2009); Petry et al. (2008); Scott et al. (2008). Se observa una elevada comorbilidad con trastornos de ansiedad, destacando el trastorno de pánico, la fobia social y la agorafobia.
Petry et al. (2008). Se observa una elevada comorbilidad con trastornos de la personalidad, especialmente en la obesidad mórbida.
Goldfield et al. (2010); Petry et al. (2008). Destaca la elevada prevalencia de los trastornos del estado de ánimo, tanto en adultos como en adolescentes.
Luppino et al. (2010). Los pacientes con obesidad presentan un riesgo 55% mayor de desarrollar depresión, mientras que los pacientes con trastornos emocionales tienen un riesgo de un 58% de padecer obesidad.
Grupo de trabajo GPC sobre trastorno bipolar (2012). En España el 34% de los pacientes con trastorno bipolar presentan obesidad.
Pulgarón (2013). En niños se observa comorbilidad entre la obesidad con problemas internalizantes, externalizantes, trastorno por déficit de atención con hiperactividad y problemas en el sueño.

El diagnóstico de la obesidad se establece en función del IMC de la persona, por lo que no existe necesidad de realizar un diagnóstico diferencial. Los estudios muestran que aquellos pacientes que presentan obesidad y trastorno de atracones tienen una mayor psicopatología asociada y mayor comorbilidad con otros trastornos mentales, complicando el abordaje terapéutico. Igualmente, más allá de las complicaciones médicas asociadas, será importante analizar la comorbilidad de la obesidad con otros trastornos mentales.

Etiología

Factores de vulnerabilidad genética y biológica
Bouchard (2002). La influencia de la genética y la biología en la obesidad es indudable, aunque su carga es aproximadamente del 30%.
Hetherington y Cecil (2010). Junto con factores psicológicos, explica por qué determinadas personas desarrollan obesidad, y otras no, estando expuestas al mismo entorno. Entre otras cosas, la genética influye en el número de células adiposas de la persona, y la probabilidad de acumulación de grasa.
Silventoinen et al. (2010). Se ha demostrado la carga genética en la obesidad en estudios realizados en gemelos y en estudios de adopción, donde se observa que la correlación entre hermanos y con los padres biológicos es muy elevada.
Factores psicológicos
Gerlach et al. (2015). Las personas con obesidad suelen presentar baja autoestima, sentimientos de inferioridad y necesidad de aprobación de los demás, unido a rasgos de personalidad como la impulsividad, neuroticismo, sensibilidad a la recompensa.
Leehr et al. (2015). Se observa una relación positiva entre las emociones negativas y la sobreingesta.

Los factores psicológicos juegan un papel muy relevante en la obesidad, no solo en la etiología, sino también en su mantenimiento. En relación al patrón alimentario, las personas con obesidad, en comparación con personas con normopeso, están altamente condicionadas a consumir alimentos ante un mayor número de claves tanto externas (mientras se ve una película o en una fiesta) como internas (emociones intensas o el aburrimiento). Este hecho se complica con las dificultades que presentan a nivel emocional en la identificación, regulación, y expresión de emociones.

Resultan relevantes los déficits neurocognitivos observados en las personas con obesidad, como por ejemplo la inflexibilidad cognitiva y la toma de decisiones basada en consecuencias inmediatas, que junto al «entorno tóxico» hacen que el control de la ingesta les resulte todo un reto. Por otro lado, los patrones de comportamiento alimentario en la familia también constituyen un factor relevante en el desarrollo de la obesidad.

Factores socioculturales
Quintero et al. (2016). Últimamente los estudios se cuestionan la definición médica tradicional de la obesidad, demasiado centrada en el tejido adiposo (más interconectado de lo que se creía), y en un modelo patogénico decimonónico que reducía el problema a un mero desequilibrio entre entrada y gasto de energía. Hay que tener en cuenta los factores psicosociales, culturales y neuroendocrinos como variables incuestionables en el núcleo de este problema y para incrementar la eficacia terapéutica.

La prevalencia de la obesidad está indudablemente asociada a factores socioculturales. En concreto, se destaca la relevancia del llamado «entorno tóxico», que combina el factor del sedentarismo promovido por la revolución tecnológica, con trabajos que no requieren esfuerzo físico y el cambio del estilo de vida, junto con la elevada exposición y disponibilidad a alimentos altamente calóricos, procesados, baratos y con un aporte nutricional escaso. Es tal la importancia de la toxicidad de nuestro actual entorno para la obesidad que se le ha denominado directamente «obesogénico». Se da la paradoja de que en los mismos lugares donde la gente está malnutrida por déficit, empieza a emerger una nueva generación de personas con obesidad con malnutrición por exceso. Este fenómeno se relaciona con lo que se ha llamado «transición nutricional» consecuencia de la globalización, sobre todo en los países en vías de desarrollo.

Autoevaluaciones

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.

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