VERSIÓN 1.1
Introducción
| Rowland y Marwaha (2018). El TB es un trastorno crónico que tiende a presentar recaídas a lo largo del tiempo, se asocia a empobrecimiento funcional, es una de las principales causas de discapacidad en el mundo y tiene altas tasas de mortalidad prematura por suicidio y por otras patologías asociadas. |
El trastorno bipolar (TB) es una afección crónica que se caracteriza por fases de hiperactividad y excitación (manía o hipomanía) seguidas de fases de inhibición y ánimo triste (fases depresivas) y fases de estabilidad clínica. Además, hoy en día, se les da cada vez más importancia a los episodios mixtos, que consisten en la presentación simultánea de síntomas maníacos y depresivos. Es un trastorno crónico que tiende a presentar recaídas a lo largo del tiempo, se asocia con empobrecimiento funcional, es una de las principales causas de discapacidad en el mundo y tiene altas tasas de mortalidad prematura por suicidio y por otras patologías asociadas.
El concepto moderno del trastorno bipolar surge en Francia a través de los escritos de Falret (1851) y Baillarger (1854), mientras que Kraepelin, no sin ciertos reparos expresados por el propio autor, unificó todos los trastornos afectivos en la denominación «locura maníaco-depresiva», que fue aceptada globalmente. La terminología Kraepeliniana de la psicosis maníaco-depresiva ha caído en desuso ya que clasificaba este término dentro del grupo de las psicosis. Aunque los trastornos afectivos bipolares pueden acompañarse de síntomas psicóticos en las fases agudas, este tipo de sintomatología no es la más frecuente ni habitual. En 1957, el psiquiatra alemán Karl Leonhard propuso separar los términos monopolares y bipolares. La definición de bipolaridad fue ampliamente aceptada y se ha venido utilizando hasta nuestros días. Tres autores realizaron estudios en diferentes países que validaron el concepto de bipolaridad para referirse a aquellos pacientes que habían padecido episodios maníacos o hipomaníacos a lo largo de su enfermedad.
Posteriormente, en la década de 1960, Angst, Perris y Winokur escriben por separado artículos que proponen las diferencias clínicas y evolutivas de los trastornos afectivos unipolares y bipolares, sustituyendo el término «locura» por «trastorno». También se produce progresivamente una retirada del uso de la palabra «melancolía» y se sustituye por «depresión», término más amplio que engloba a diversas manifestaciones en las que existe un estado de ánimo deprimido.
Posteriormente se incluyó la distinción entre trastorno bipolar tipo I y tipo II. En el tipo I debe haber aparecido episodios de manía y en el tipo II episodios de hipomanía. Algunos autores pusieron en duda la validez de dicha distinción debido sobre todo a problemas en la definición de la hipomanía, que son episodios de escasa intensidad y corta duración. Esta distinción apareció reconocida por primera vez en el DSM-IV y ha demostrado ser muy útil a la hora de diagnosticar y diferenciar a los pacientes que solo presentan episodios depresivos recurrentes frente a los que también presentan episodios hipomaníacos. Por ese motivo, la clasificación ha seguido estando presente en el DSM-5.
Aunque ha habido avances en las últimas décadas, todavía se desconoce la fisiopatología y la etiología del trastorno bipolar y, bajo este término, se esconden posiblemente varios trastornos diferentes que hoy en día no somos capaces de identificar. En definitiva, lo que intentan los clínicos es clasificar las diferentes enfermedades clínicas que ven en sus pacientes. Aunque hay un importante porcentaje de pacientes que se adaptan a las mismas, hay muchos otros que no lo hacen y eso ha llevado a desarrollar conceptos como el de espectro bipolar.
Caracterización clínica del trastorno bipolar
Nos enfocaremos en la sintomatología depresiva específica de la depresión bipolar. Aunque los pacientes con TB pueden presentar síntomas depresivos similares a los de la depresión unipolar, la diferencia radica en que en el TB, los episodios depresivos se alternan con episodios maníacos. Además, los pacientes con TB suelen experimentar algunos síntomas depresivos propios, por lo que hemos incluido un apartado específico sobre la depresión bipolar. De esta forma, se podrán diferenciar los síntomas depresivos que aparecen en la depresión bipolar de los que se presentan en las depresiones unipolares.
Síntomas de la manía
La manía podría definirse como el reverso de la depresión. Para aquellos que no han tratado con pacientes que padecen episodios maníacos, pueden imaginarla como lo contrario de los síntomas depresivos. Sin embargo, como se muestra en la tabla, no siempre se trata de caras distintas u opuestas. Problemas de sueño, alimentación y cognitivos pueden compartirse con los que aparecen en los episodios depresivos.
Aunque la euforia (la alegría patológica) es el síntoma clásico característico de la manía, es importante tener en cuenta que este síntoma no siempre está presente. Es normal que la manía se acompañe de síntomas depresivos, algo propio de los episodios mixtos, o que dicha euforia dé lugar a estados de irritabilidad y abatimiento.
| CARACTERÍSTICAS | EPISODIO DEPRESIVO | EPISODIO MANÍACO |
|---|---|---|
| Humor | Triste | Eufórico |
| Respuesta afectiva | Apatía | Labilidad |
| Conciencia de enfermedad | Casi siempre presente | Casi siempre ausente |
| Actividad | Reducida, enlentecida | Acelerada, inquieta |
| Comportamiento | Indeciso, menos iniciativa | Errático, excéntrico |
| Concentración | Con dificultad | Más distraible |
| Memoria | Perturbación subjetiva | Hipermnesia |
| Curso del pensamiento | Lento, repetitivo | Fuga de ideas, logorrea |
| Lenguaje | Enlentecido, monótono | Verborrea |
| Contenido del pensamiento | Pesimismo, sentimientos de minusvalía | Optimismo, megalomaniaco |
| Sueño | Insomnio/hipersomnia | Insomnio con hiperactividad |
| Apetito | Reducido (a veces aumentado) | Caótico |
| Peso | Pérdida oa incremento | Variable |
| Deseo sexual | Reducido | Aumentado |
| Variabilidad | Mejoría vespertina | Sin patrón especial |
Estamos hablando de una enfermedad muy heterogénea y polivalente donde, al igual que sucede en muchas otras entidades, no hay dos pacientes iguales. Sin embargo, los episodios se acompañan de un mínimo común denominador que hace que su diagnóstico clínico sea relativamente sencillo de realizar, sobre todo en las formas más puras de la enfermedad. Los síntomas más característicos se pueden agrupar en las siguientes categorías.
Síntomas anímicos
La condición del paciente se caracteriza por un estado de euforia y expansividad emocional y cognitiva. El paciente siente que tiene la capacidad de lograr objetivos que están fuera de su alcance. Aunque estos estados de euforia suelen ser de corta duración y la alegría patológica puede dar lugar a hostilidad, irritabilidad, suspicacia y disforia. Es común que el paciente no se sienta feliz, sino enfadado y molesto debido a la falta de aceptación de sus acciones por parte de los demás. A diferencia de otros trastornos mentales, como la depresión, estos síntomas suelen ser ego-sintónicos, lo que significa que el paciente no experimenta malestar o angustia al padecerlos.
Síntomas motivacionales y conductuales
En este apartado, el síntoma más característico es la hiperactividad. El paciente maníaco intenta realizar múltiples tareas al mismo tiempo, lo que hace que no complete ninguna. Sus planes son variados e intensos, lo que hace que las personas a su alrededor se cansen de convivir con él. Su vida se centra en proyectos inalcanzables que a menudo implican grandes inversiones o que no consideran las consecuencias graves de sus planes.
El lenguaje es rápido y alto, sin permitir interrupciones. Existe verborrea y fuga de ideas, lo que puede conducir a un pensamiento tangencial (saltar de un tema a otro) y a veces a un habla incoherente e incomprendible. A menudo, aparece una sinceridad extrema que puede llevar al paciente a decir cosas desagradables o inapropiadas sin ser consciente de las repercusiones negativas.
Durante el episodio, la conducta sexual suele ser imprudente y aumentada. El paciente interpreta de manera erótica la conducta de los demás, pensando que constantemente le provocan o buscan mantener relaciones sexuales. En este sentido, la impulsividad es un rasgo característico de estos episodios, lo que se refleja en un descontrol del gasto de dinero, conducta sexual promiscua, consumo de sustancias (una de las comorbilidades más frecuentes) o negligencia en la higiene y el autocuidado personal.
Síntomas cognitivos
A nivel cognitivo, el paciente puede mostrar una tendencia a la hipermnesia, especialmente en términos subjetivos, al creer que lo sabe todo y recordar todo. Sin embargo, la aceleración del pensamiento (taquipsiquia) dificulta su capacidad para concentrarse en los detalles que lo rodean. Es como tratar de recordar detalles específicos mientras se está en un tren de alta velocidad. Este cuadro se caracteriza por un déficit de atención, un aumento en la distracción y una falta de concentración.
Síntomas físicos
Los principales síntomas físicos que presenta el paciente se deben a la hiperactividad del sistema vegetativo en el paciente se manifiesta en varios síntomas físicos, tales como insomnio, trastornos alimentarios y una capacidad excepcional para resistir la fatiga física. Además, pueden aparecer diversas somatizaciones asociadas a la ansiedad, como taquicardias, dificultades respiratorias, molestias gastrointestinales y dolores de cabeza.
Síntomas interpersonales
Los pacientes experimentan episodios de agitación psicomotriz e inquietud, lo que los lleva a realizar actividades imprudentes como gastar en exceso, conducir de manera temeraria o tener relaciones sexuales promiscuas y desinhibidas. Estas acciones pueden llevarlos a involucrarse en actividades peligrosas e incluso ilegales, lo que hace que sus relaciones familiares y personales se vuelvan conflictivas y difíciles. Autores clásicos como Hoover y Fitzgerald (1981) señalaron que los pacientes con esta enfermedad eran más propensos a sufrir divorcios y separaciones.
Dado que muchos de los síntomas son egosintónicos, es decir, el paciente no solo no cree que esté enfermo, sino que piensa que está mejor que nunca, existe una gran resistencia a reconocer la absurdidad o inadecuación de su comportamiento. Por esta razón, se niegan a acudir a consultas médicas o a recibir tratamiento farmacológico, lo que puede justificar un ingreso hospitalario involuntario del paciente afectado por esta enfermedad.
En las formas más leves (episodios hipomaníacos), el paciente presenta una conducta simpática, locuaz y seductora, tratando de engatusar o convencer a los demás de lo bien que se siente. Este comportamiento suele manifestarse con relativa frecuencia durante las consultas médicas, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de realizar un posible diagnóstico.
Síntomas psicóticos
Durante los episodios agudos de la enfermedad, tanto de manía como de depresión, pueden presentarse síntomas psicóticos. Por lo general, los delirios son más frecuentes en la depresión, mientras que las alucinaciones lo son en la manía. Los delirios durante la depresión suelen ser de culpa, ruina e hipocondría, mientras que en la manía suelen ser mesiánicos, megalómanos o de grandeza y poder. La presencia de estos síntomas es un criterio de gravedad y, como se verá más adelante, tiene su propio especificador.
Decimos que estos síntomas son congruentes o incongruentes con el estado de ánimo si hay una concordancia entre la polaridad afectiva del episodio y el tipo de síntomas psicóticos. Por ejemplo, un delirio de culpa es propio de la depresión, y el creer que una persona tiene poderes extraordinarios (de curación o adivinación) es propio de la manía. Si estos síntomas no coinciden, diremos que son incongruentes, lo que a su vez es un criterio de gravedad del cuadro.
En el caso de los menores de edad y adolescentes, es importante tener en cuenta que los síntomas afectivos aparecen de forma diferente. La depresión se caracteriza por la tendencia al mutismo, el aislamiento, la negativa a jugar, relacionarse o comer de forma adecuada. En las fases maníacas, suelen presentarse síntomas de hiperactividad, tendencia al ruido y al mal comportamiento, agresividad, mayor presencia de accidentes y más problemas de falta de atención. Será necesario realizar un diagnóstico diferencial con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
Síntomas de la depresión bipolar
| Benazzi (2000). La depresión bipolar también se ha relacionado con un riesgo elevado de padecer síntomas psicóticos, ideación suicida, episodios postparto, más retardo psicomotor, patrón estacional, menor grado de síntomas somáticos, pérdida de apetito, hipersomnia y síntomas depresivos atípico. |
El autor que se referencia en el texto, Benazzi (2000), encontró la mayor presencia de síntomas de depresión atípicos en pacientes con trastorno bipolar II que en pacientes con depresión unipolar. Los síntomas atípicos incluyen el aumento del apetito/peso.
Equipo Docente.
Los pacientes con trastorno bipolar pueden experimentar síntomas depresivos similares a los de la depresión unipolar. No obstante, existen algunas diferencias entre ambos cuadros que es importante tener en cuenta. La depresión bipolar también se ha asociado con un mayor riesgo de presentar síntomas psicóticos, ideación suicida, episodios posparto, mayor retraso psicomotor, patrón estacional, menor cantidad de síntomas somáticos, hipersomnia y síntomas depresivos atípicos.
| CARACTERÍSTICAS | BIPOLARES | UNIPOLARES |
|---|---|---|
| Historia de manía o hipomanía | Si | No |
| Edad de inicio | Menor | Mayor |
| Inicio en el post-parto | Más frecuente | Menos frecuente |
| Abuso de sustancias | Más frecuente | Menos frecuente |
| Número de episodios | Mayor | Menor |
| Duración de los episodios | Menor | Mayor |
| Suicidio | Precoz | Tardío |
| Síntomas psicóticos | Más frecuente | Menos frecuente |
| Síntomas atípicos | Más frecuente | Menos frecuente |
| Síntomas catatónicas | Más frecuente | Menos frecuente |
| Labilidad emocional | Más frecuente | Menos frecuente |
| Alteraciones del sueño | Hipersomnia | insomnio |
| Disminución de apetito/peso | Menos frecuente | Más frecuente |
| Retraso psicomotor | Más frecuente | Menos frecuente |
| Impulsividad | Más frecuente | Menos frecuente |
| Antecedentes familiares de manía | Más frecuente | Menos frecuente |
| Eficacia antidepresivo del litio | Mayor | Menor |
| Inducción de hipomanía por antidepresivos | Más frecuente | Menos frecuente |
| Eficacia profiláctica de los antidepresivos | Menor | Mayor |
Sintomatología mixta
En los estados mixtos, también conocidos como manía disfórica o manía mixta, se presentan síntomas depresivos y maníacos de manera simultánea. Estos estados representan entre el 10 y el 20% de los episodios maníacos. Los síntomas típicos incluyen inquietud psicomotora, hiperactividad, verborrea, taquipsiquia, insomnio, disforia, ansiedad, suspicacia, irritabilidad, sentimientos de frustración y reproche, labilidad emocional, rumiaciones obsesivas de culpa y ruina, así como ideas de muerte y suicidio relacionadas con un aumento de la impulsividad (Segarra et al., 2000).
Epidemiología, comorbilidad y curso
| Merikangas et al. (2007). Por lo que se refiere a la comorbilidad es muy frecuente la asociación del TB con otros trastornos mentales, entre los que destacan los trastornos de ansiedad y el consumo de sustancias. |
| Nivoli et al (2011). En cuanto al sexo, la prevalencia del TB-I es similar para hombres y mujeres, si bien la del TB-II parece ser algo mayor en mujeres. |
| Dagani et al. (2017). La edad de inicio más frecuente se sitúa al principio de la segunda década de la vida, mientras que inicios o edades más tempranas se asocian a un peor pronóstico a largo plazo por sintomatología depresiva y mayor frecuencia de comorbilidad. |
La prevalencia del trastorno bipolar (TB) a lo largo de la vida es difícil de determinar debido a las manifestaciones sub-sindrómicas y a la falta de atención e investigación que ha recibido en comparación con los trastornos depresivos. Actualmente, se utiliza el concepto de espectro bipolar para referirse al conjunto de formas de presentación del trastorno, que incluye tanto las formas típicas como las subumbrales. Según estudios transversales, la prevalencia del espectro bipolar varía entre los distintos países, aunque se sitúa en torno al 2,4%, con una prevalencia del 0,6% para el TB-I y 0,4% para el TB-II (Merikangas et al., 2010). Las mujeres parecen tener una prevalencia algo mayor en TB-II debido a que suelen presentar el primer ciclo maníaco-depresivo con un episodio depresivo. La edad de inicio más frecuente del trastorno se sitúa al principio de la segunda década de la vida, mientras que los inicios más tempranos se asocian a un peor pronóstico a largo plazo. Es frecuente el retraso en el diagnóstico correcto del TB, lo que empeora el pronóstico y aumenta el riesgo de suicidio en estos pacientes. El TB es la 17ª causa a nivel mundial de discapacidad atribuible a una enfermedad, con importantes consecuencias económicas y en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Las variables socioeconómicas o de ambiente han mostrado resultados contradictorios en relación al TB.
| FUENTE | PREVALENCIA DEL ESPECTRO BIPOLAR | ♀️♂️PREVALENCIA TB-I | ♀️PREVALENCIA TB-II |
|---|---|---|---|
| Merikangas et al. (2010) Estudio transversal realizado en once países | 2,4% | 0,6% | 0,4% |
| Merikangas et al. (2010) Estudio transversal EEUU | ➖ | 1% | ➖ |
| DSM-5 (APA 2013) Población adulta EEUU | ➖ | 2,1% | ➖ |
En cuanto a la comorbilidad del trastorno bipolar, es común su asociación con otros trastornos mentales, siendo los trastornos de ansiedad y el consumo de sustancias los más destacados. Entre los trastornos de ansiedad se encuentran el trastorno de ansiedad generalizada, la agorafobia y los trastornos de pánico, mientras que en los trastornos de la personalidad se observa una mayor impulsividad, presente también en la bulimia y en los pacientes maníacos. Además, se ha observado una mayor prevalencia de trastornos médicos como el síndrome metabólico, la hipertensión y los trastornos endocrinos en estos pacientes. La comorbilidad dificulta el diagnóstico y tratamiento, lo que resulta en un pronóstico a largo plazo más desfavorable.
El trastorno bipolar también se asocia con tasas más elevadas de suicidio en comparación con otros trastornos afectivos y con la población general. Entre un tercio y la mitad de los pacientes bipolares realizarán al menos un intento de suicidio a lo largo de su vida, siendo la polaridad depresiva, la comorbilidad y los debuts a edades tempranas del trastorno los principales factores de riesgo.
En cuanto al curso del trastorno bipolar, este suele debutar con un episodio depresivo y tiene un curso recurrente, con fases de enfermedad que se alternan con períodos de estabilidad clínica. Los episodios maníacos tienen una instauración rápida y pueden durar hasta 3-6 meses, mientras que los episodios depresivos se inician de forma insidiosa, suelen prolongarse en el tiempo y su respuesta a los tratamientos es insatisfactoria en muchos casos. Conforme avanza el trastorno, el período inter-episódico disminuye y las recaídas se tornan independientes de los factores externos. Los pacientes que presentan cuatro o más episodios en un mismo año se denominan «cicladores rápidos» y representan entre el 5-15% de los pacientes con trastorno bipolar.
En general, el pronóstico del trastorno bipolar es peor que el del trastorno depresivo mayor, y aunque gran parte de los esfuerzos terapéuticos se centran en el control de las fases agudas, es fundamental también el tratamiento de mantenimiento para prevenir recaídas y asegurar una buena calidad de vida a largo plazo.
| Prevalencia de comorbilidad (Trastorno bipolar TB; población general PG) | Repercusión clínica y de pronóstico |
|---|---|
| Trastornos mentales y del comportamiento: ✅ De ansiedad: 75% en TB vs. 29% en PG, ✅ Abuso de sustancias: 60 % en TB vs. 15% en PG. ✅ Déficit de atención e hiperaciividad: 31% en TB vs 8% en PG. ✅ De la conducta alimentaria. ✅ Por atracones: 9% en TB ys 2,8% en PG. ✅ Bulimia: 5% en TB ys 1,0% en PG. ✅Anorexia nerviosa: 3% en TB vs 0,6% en PG. ✅ Explosivo intermitente, ✅ De la personalidad: 51% en TB vs 9% en PG. ✅ De estrés postraumático. | ✅Inicio del TB a edades más tempranos. ✅Probabilidad más baja de recuperación interepisódica. ✅ Mayor recurrencia de los episodios, ✅ La presencio de comorbilidad contribuye a que aumente la probabilidad de otros trastornos asociados (TB → trastorno de ansiedad → abuso de susiancias). ✅ Peor calidad de vida y peor nivel de funcionamiento. ✅ Conciencia de enfermedad más pobre. ✅ Más impulsividad, ✅ Más inientos de suicidio. |
| Enfermedades médicas: ✅ Artritis. ✅ Dolor. ✅ Enfermedad cardiovascular, ✅ Diabetes, ✅Dislipemia. ✅ Úlcera gástrica. ✅ Infección VIH y VHC. ✅ Hipertensión, ✅ Hipotiroidismo. ✅ Obesidad. UN Dependencia nicotínica. |
| Factores de riesgo para la intencionalidad autolítica | Factores de riesgo para el suicidio consumado |
|---|---|
| ✅ Sexo femenino. ✅ Edades extremos (muy joven o muy mayor). ✅ Pertenecer a una minoría (solo en jóvenes). ✅ Vivir en países de ingresos medios. ✅ Trastorno bipolar tipo I ✅ Estado civil: soltero o divorciado, ✅ Polaridad predominantemente depresiva, ✅ Padecer un primer episodio depresivo o mixto. ✅ Otras eoracterísticas de los episodios: mixtos, alta recurrencia o severidad, ciclación rápida, síntomas de ansiedod, síntomas atípicos o ideación suicida, ✅ Comorbilidades psiquiátricas (consumo de sustancias, cuadros de ansiedad, trastornos de la conducta alimentario, trastornos de personalidad), ✅ Consumo de café y tabaco. ✅ Obesidad y sobrepeso, ✅ Familiar de primer grado con trastorno afectivo o conducta suicida. ✅ Antecedentes de intentos de suicidio. ✅ Trauma infantil. ✅ Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas… ✅ Disfunción sexual. | ✅ Sexo masculino. ✅ Edad mayor. ✅ Padecer un primer episodio depresivo, mixto o maníaco con síntomas psicóticos. ✅ Otras características de los episodios (desesperanza o agitación psicomotriz). ✅ Comorbilidad con los trastornos de ansiedad. ✅ Familiar de primer grado con trastorno afectivo o conducta suicida, ✅ Antecedentes de intentos de suicidio. ✅ Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas… |
| Formas de evolución esperadas en TB | Factores pronósticos (en continua revisión, no es infrecuente encontrar resultados contradictorios entre los estudios) |
|---|---|
| ✅ 15% están estables, con escasa o nula sintomatología residual y buen nivel de funcionamiento. ✅ 45% aunque aparentemente na se encuentran muy sintomáticos, sí tienen muchas recados, la que dificulta su día a día. ✅ 30% no tienen tantas recaídas pero quedan con mucha sintomatología residual continua, por ejemplo dificultades cognitivas. ✅ 10% muy mal pronóstico, muy sintomáticos, numerosas recaídas y calidad de vida muy pobre, | Buen pronóstico: ✅Episodios maníacos breves, ✅Edad avanzada al inicio de la enfermedad. ✅Bajo índice de pensamientos suicidas. ✅Comorbilidad reducida. Mal pronóstico: ✅Mala situación laboral antes del debut del trastorno (mal ajuste premórbido). ✅Dependencia al alcohot y otras sustancias. ✅ Sintomos depresivos inter-episódicos. ✅ Sexo masculino. |
En el TB, inicios a edades más tempranas se asocian a un peor pronóstico o largo plazo por sintomatología depresiva y mayor frecuencia de comorbilidad (Dagani et al., 2017).
La situación de los trastornos mentales en general es más compleja. No se puede afirmar de manera general que un inicio más temprano tiene mejor pronóstico.
Equipo Docente.
Diagnóstico del trastorno bipolar
El diagnóstico del trastorno bipolar se basa principalmente en la evaluación clínica, que incluye una historia detallada del paciente y una exploración psicopatológica completa. Se deben considerar tanto los aspectos transversales como longitudinales de la enfermedad. Las pruebas complementarias solo se deben utilizar para descartar otras posibles causas orgánicas de la enfermedad.
Criterios diagnósticos
| Vázquez y Sanz (2008). La piedra angular de la clasificación de estos trastornos es el concepto de episodio hipomaníaco y maníaco. |
La clasificación de los trastornos bipolares (TB) se basa en el concepto de episodio hipomaníaco y maníaco, siendo los criterios para el episodio depresivo los mismos que para los trastornos depresivos. Según las diferentes combinaciones de estos episodios, se establecen cuatro subtipos de TB: bipolares I, bipolares II, ciclotimia y trastornos bipolares no especificados. Además, la CIE-11 adopta la clasificación clásica de TB tipo I y tipo II. En los últimos años, se ha trabajado en la definición de la hipomanía, ya que sus criterios diagnósticos eran confusos. En el DSM-IV (APA, 1991), se establecieron criterios más específicos y precisos, que se mantienen en el DSM-5 (APA, 2013). Los criterios para la gravedad de los síntomas son tres: leve, moderado y grave. Además, existen especificadores diagnósticos como la ansiedad, las características mixtas, los ciclos rápidos, las características melancólicas, las características atípicas, las características psicóticas, la catatonía, el inicio en el periparto y el patrón estacional.
| Criterios para el diagnóstico de episodio maníaco según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita hospitalización). CRITERIO B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o la actividad, existen tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual: ✅Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza. ✅Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo tres horas de sueño). ✅Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación. ✅Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad. ✅Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa. ✅Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún propósito no dirigida a un objetivo). ✅Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes). CRITERIO C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas. CRITERIO D. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento) o a otra afección médica. Nota: Un episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento, es prueba suficiente de un episodio maníaco y, en consecuencia, un diagnóstico de trastorno bipolar I. |
| Nota: Los Criterios A—D constituyen un episodio maníaco. Se necesita al menos un episodio maníaco a lo largo de la vida para el diagnóstico de trastorno bipolar I. |
| Criterios para el diagnóstico de episodio hipomaníaco según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos los días. CRITERIO B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y actividad, han persistido tres (o más) de los síntomas siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable), representan un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado presentes en un grado significativo: ✅Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza. ✅Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo tres horas de sueño). ✅Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación. ✅Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad. ✅Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa. ✅Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual) o agitación psicomotora. ✅Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes). CRITERIO C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico del individuo cuando no presenta síntomas. CRITERIO D.. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte de otras personas. CRITERIO E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es, por definición, maníaco. CRITERIO F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento). Nota: Un episodio hipomaníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej., medicación, terapia electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente sindrómico más allá del efecto fisiológico de ese tratamiento, es prueba suficiente de un episodio hipomaníaco. Sin embargo, se recomienda precaución porque uno o dos síntomas (particularmente el aumento de la irritabilidad, nerviosismo o agitación después del uso de antidepresivos) no se consideran suficientes para el diagnóstico de un episodio hipomaníaco, ni indica necesariamente una diátesis bipolar. |
| Nota: Los criterios A-F constituyen un episodio hipomaníaco. Los episodios hipomaníacos son frecuentes en el trastorno bipolar I, pero no son necesarios para el diagnóstico de trastorno bipolar I. |
Cabe destacar que el especificador con características atípicas se refiere a depresiones que se acompañan de una intensa reactividad del estado de ánimo, aumento del apetito, hipersomnia, parálisis plúmbea en las extremidades y alta sensibilidad al rechazo. El especificador con características psicóticas se refiere a episodios afectivos que se asocian a delirios y alucinaciones, pudiendo ser congruentes o incongruentes con los síntomas afectivos.
| TRASTORNO BIPOLAR I | Episodio maníaco actual o más reciente | Episodio hipomaníaco* actual o más reciente | Episodio depresivo actual o más reciente | Episodio no especificado actual o más reciente** |
|---|---|---|---|---|
| Leve | 296.41 (F31.11) | ND | 296.51 (F31.31) | ND |
| Moderado | 296.42 (F31.12) | ND | 296.52 (F31.32) | ND |
| Grave | 296.43 (F31.13) | ND | 296.53 (F31.4) | ND |
| Con características psicóticas*** | 296.44 (F31.2) | ND | 296.54 (F31.5) | ND |
| En remisión parcial | 296.45 (F31.73) | 296.45 (F31.71) | 296.55 (F31.75) | ND |
| En remisión total | 296.46 (F31.74) | 296.46 (F31.72) | 296.56 (F31.75) | ND |
| No especificado | 296.40 (F31.9) | 296.40 (F31.9) | 296.50 (F31.9) | ND |
**No se aplican la gravedad, los especificadores psicóticos ni los de remisión. Código 296.7 (F31.9).
***Si están presentes rasgos psicóticos, se codifica el especificador «con rasgos psicóticos» con independencia de la gravedad del episodio.
Subtipos de trastorno bipolar
Al igual que ocurre con la mayoría de las entidades nosológicas, el trastorno bipolar no es un trastorno unitario. Se han propuesto diferentes modalidades o subtipos, algunos de los cuales se incluyen en los manuales de diagnóstico psiquiátrico, mientras que otros son propuestos por diferentes autores.
Trastorno bipolar tipo I
El principal criterio diagnóstico del tipo I del trastorno bipolar es haber experimentado al menos un episodio maníaco en la vida. Aunque es posible que el paciente haya experimentado solo un episodio maníaco, lo más habitual es que se presente con episodios depresivos posteriores, de ahí que el cuadro se denomine trastorno bipolar. A diferencia de los trastornos depresivos recurrentes, los trastornos maníacos recurrentes no suelen ser comunes en la naturaleza humana, por lo que se puede afirmar que las personas tienen una tendencia natural a la depresión más que a la manía.
Una forma fácil de recordarlo es pensar que un paciente podría estar sufriendo un episodio depresivo durante meses o años, mientras que el episodio maníaco, debido a sus síntomas característicos, suele ser breve en duración. Lo más común y frecuente es la alternancia entre episodios maníacos y depresivos, y en algunas ocasiones se presentan ambos tipos de síntomas al mismo tiempo, lo que se conoce como episodio mixto.
| Criterios para el diagnóstico de Trastorno bipolar I según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio maníaco (Criterios A-D en «Episodio maníaco» antes citados). |
| CRITERIO B. La aparición del episodio(s) maníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados. |
| Especificar: ✅Con ansiedad ✅Con características mixtas ✅Con ciclos rápidos ✅Con características melancólicas ✅Con características atípicas ✅Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo ✅Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo ✅Con catatonía ✅Con inicio en el periparto ✅Con patrón estacional |
El código diagnóstico del trastorno bipolar I se basa en el tipo de episodio actual o más reciente, así como en la gravedad actual, la presencia de características psicóticas y el estado de remisión. La gravedad actual y las características psicóticas sólo están indicadas si se cumplen actualmente todos los criterios para un episodio maníaco o de depresión mayor. Los especificadores de remisión sólo se indican si actualmente no se cumplen todos los criterios para un episodio maníaco, hipomaníaco o de depresión mayor. Los códigos son los siguientes:
| TRASTORNO BIPOLAR I | Episodio maníaco actual o más reciente | Episodio hipomaníaco* actual o más reciente | Episodio depresivo actual o más reciente | Episodio no especificado actual o más reciente** |
|---|---|---|---|---|
| Leve | 296.41 (F31.11) | ND | 296.51 (F31.31) | ND |
| Moderado | 296.42 (F31.12) | ND | 296.52 (F31.32) | ND |
| Grave | 296.43 (F31.13) | ND | 296.53 (F31.4) | ND |
| Con características psicóticas*** | 296.44 (F31.2) | ND | 296.54 (F31.5) | ND |
| En remisión parcial | 296.45 (F31.73) | 296.45 (F31.71) | 296.55 (F31.75) | ND |
| En remisión total | 296.46 (F31.74) | 296.46 (F31.72) | 296.56 (F31.75) | ND |
| No especificado | 296.40 (F31.9) | 296.40 (F31.9) | 296.50 (F31.9) | ND |
**No se aplican la gravedad, los especificadores psicóticos ni los de remisión. Código 296.7 (F31.9).
***Si están presentes rasgos psicóticos, se codifica el especificador «con rasgos psicóticos» con independencia de la gravedad del episodio.
Trastorno bipolar tipo II
Se incluyen en este grupo aquellas personas que han experimentado episodios depresivos e hipomaníacos, pero nunca han sufrido un episodio completo de manía. Aunque este subtipo de trastorno pueda parecer menos grave que el tipo I, se ha demostrado que no lo es, en gran parte debido al tiempo que los individuos con esta condición pasan en estado depresivo. Además, la inestabilidad del estado de ánimo que experimentan suele ir acompañada de un importante deterioro en su funcionamiento social y laboral.
| Criterios para el diagnóstico de Trastorno bipolar II según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Se han cumplido los criterios al menos para un episodio hipomaníaco (Criterios A-F en «Episodio hipomaníaco» antes citado) y al menos para un episodio de depresión mayor (Criterios A-C en «Episodio de depresión mayor» antes citado). |
| CRITERIO B. Nunca ha habido un episodio maníaco. |
| CRITERIO C. La aparición del episodio(s) hipomaníaco(s) y de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados. |
| CRITERIO D. Los síntomas de depresión o la incertidumbre causada por la alternancia frecuente de períodos de depresión e hipomanía provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. |
| Especificar el episodio actual o más reciente: ✅Hipomaníaco ✅Depresivo |
| Especificar sí: ✅Con ansiedad ✅Con características mixtas |
Por norma general, para diagnosticar un trastorno se deben cumplir todos los criterios.
En el caso del trastorno bipolar II, si solo se observa sintomatología depresiva o hipomaníaca, no se puede optar por este diagnóstico.
Según el DSM-5: Quizás el diagnóstico diferencial más complicado sea con el trastorno depresivo mayor, que puede acompañarse de síntomas hipomaníacos o maníacos que no reúnen todos los criterios (p. ej., menos síntomas o una menor duración que la requerida para un episodio hipomaníaco). Esto es especialmente importante al evaluar pacientes con síntomas de irritabilidad, que se pueden asociar al trastorno depresivo mayor o el trastorno bipolar II.
Equipo Docente.
Ciclotimia
La ciclotimia es un trastorno que se caracteriza por la presencia de numerosos períodos hipomaníacos y depresivos durante al menos dos años, sin cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor. Durante este tiempo, los intervalos libres de síntomas no deben durar más de dos meses. Por lo general, los pacientes ciclotímicos presentan períodos breves (entre dos y seis días) de euforia y depresión alternantes. Aunque en el pasado se consideró la ciclotimia como un trastorno de la personalidad, ahora se la vincula con las formas leves y moderadas del espectro bipolar, en las que la irregularidad del estado de ánimo es una característica central.
A pesar de ser una entidad más leve que el trastorno bipolar, la ciclotimia no debe subestimarse debido a la cantidad de tiempo que los pacientes pasan en estados depresivos y a la inestabilidad del humor que experimentan, lo que normalmente se acompaña de un importante deterioro en el funcionamiento laboral y social. La ciclotimia se encuentra en un punto intermedio entre el trastorno bipolar y las oscilaciones normales del estado de ánimo que aparecen en personas sin trastornos mentales.
| Criterios para el diagnóstico de Ciclotimia según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio hipomaníaco, y numerosos períodos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor. |
| CRITERIO B. Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha presentado síntomas durante más de dos meses seguidos. |
| CRITERIO C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco. |
| CRITERIO D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no especificados. |
| CRITERIO E. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo). |
| Especificar sí: ✅Con ansiedad |
Espectro bipolar
Considerando la enfermedad bipolar como un espectro que incluye casos que no cumplen los criterios diagnósticos establecidos en los manuales de clasificación, Akiskal y Pinto (1999) han propuesto nueve categorías diferentes de trastorno bipolar.
| Modalidad Bipolar | Características clínicas |
|---|---|
| Bipolar ¼ | Episodios depresivos con rápida respuesta a antidepresivos. |
| Bipolar ½ | Equivalente a esquizoafectivo tipo bipolar: síntomas positivos de psicosis con episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos. |
| Bipolar tipo I ½ | Episodios hipomaníacos sin episodios depresivos. |
| Bipolar tipo II ½ | Episodios depresivos con temperamento ciclotímico. |
| Bipolar tipo III | Episodios depresivos con hipomanía inducida por antidepresivos. |
| Bipolar tipo III ½ | Episodios depresivos con hipomanía inducida por consumo de tóxicos. |
| Bipolar tipo IV | Episodios depresivos con temperamento hipertímico, |
| Bipolar tipo V | Depresión con hipomanía mixta. |
| Bipolar tipo VI | Bipolaridad en el contexto de una demencia. |
Otros trastornos bipolares
Este grupo incluye las siguientes cuatro categorías:
- TB secundarios al uso de sustancias: se refiere a la creencia de que la utilización de una sustancia (por ejemplo, antidepresivos, corticoides, alcohol, cannabis, cocaína) es el principal factor desencadenante del episodio afectivo.
- Trastornos bipolares secundarios a una afección médica: se produce cuando una enfermedad o patología específica (por ejemplo, un tumor o una disfunción endocrina) es la causa principal del episodio afectivo.
- Otros trastornos bipolares especificados: aquí se incluyen algunos cuadros clínicos que presentan un malestar afectivo o emocional evidente, pero no cumplen los criterios diagnósticos del TB. Estos cuadros tienen un patrón de presentación específico:
- Episodios hipomaníacos de corta duración (2-3 días) y episodios depresivos.
- Episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y episodios de depresión.
- Episodios hipomaníacos sin episodio previo de depresión.
- Ciclotimia de corta duración (menos de 24 meses).
- Trastornos bipolares no especificados: esta categoría incluye episodios afectivos que causan un malestar significativo en el paciente pero no cumplen todos los criterios necesarios para diagnosticar la enfermedad.
Diagnóstico diferencial del trastorno bipolar
Algunas causas orgánicas específicas, como se detallan en la tabla, pueden ser responsables de los síntomas maníacos, al igual que ocurre con los síntomas depresivos. Si alguna de estas causas está presente, el diagnóstico del paciente sería de TB secundario, ya sea al uso de sustancias o a una afección médica específica.
| SÍNTOMAS MANÍACOS | SÍNTOMAS DEPRESIVOS | |
|---|---|---|
| EFECTOS DE SUSTANCIAS | L-dopa Benzodiacepinas Antidepresivos Alucinógenos (LSD, mescalina, cocaína, etc.) Anticonvulsivos Anticolinérgicos (Artane, Akinetón) Aminas simpaticomiméticas (metilfenidato, etc) | Plomo Mercurio Antihipertensivos Betobloqueantes Hormonas tesirógenos, progesterona) Alcohol Antiparkinsonianos Corticosteroides Antineoplásicos Antituberculínicos |
| CONDICIONES NEUROLÓGICAS | Tumores (meningioma, elioma diencefálico) Infecciones (encefalitis posviral, gripe) Epilepsia Parálisis general (Lúes) Esclerosis múltiple Demencias Confusión postraumática | Epilepsia Parkinson Demencias degenerativas Hidrocefalia normotensa Hemorragias subaracnoideas Enfermedad de Huntington Procesos expansivos |
| CONDICIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS | Estados post-operatorios Hemodiálisis hipertiroidismo Enfermedades de Cushing y de Addison | Porfiria Hipo e hipertiroidismo Enfermedades de Cushing y de Addison Déficit de vitamina B12 Déficit de ácido fólico |
| CONDICIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS | Infecciones: gripe, neumonías virales, manonucleosis, hepatitis virica, sífilis | |
| CONDICIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS | Enfermedades autoinmunes: lupus sistémico, reúmas | |
| CONDICIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS | Cánceres: páncreas, gastrointestinal, renal, hipófisis, pulmonar | |
| CONDICIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS | Otras: anemia, colitis ulcerosa | |
| CONDICIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS | Enfermedades incapacitantes: todas |
Es importante realizar un diagnóstico diferencial con los siguientes trastornos cuando se sospeche de TB. Además de estos cuadros diagnósticos, hay otras categorías diagnósticas en el DSM-5 que se caracterizan por la presencia de síntomas afectivos significativos, como los trastornos por consumo de sustancias o los inducidos por medicamentos o enfermedades médicas.
Trastornos depresivos
Al diagnosticar un episodio de depresión mayor, es importante considerar si el paciente ha tenido episodios previos de manía o hipomanía para diferenciar entre el trastorno depresivo recurrente y el TB. Dado que estos episodios a menudo no son reportados por el paciente, es recomendable entrevistar también a un familiar cercano que conviva con él para obtener una historia más completa. Herramientas como el Cuestionario de Trastornos del Humor (Hirschfeld et al, 2000) o la Lista de Valoración de Hipomanía (HCL-32) (Angst et al., 2005) pueden ser útiles para obtener información adicional. Es importante destacar que muchos pacientes bipolares reciben tratamiento antidepresivo sin reguladores del humor, lo que puede favorecer el viraje y la ciclación rápida. En pacientes con antecedentes de manía, el diagnóstico de TB es más fácil de establecer.
Trastornos de ansiedad
Estos trastornos pueden aparecer junto con los TB como comorbilidad, por lo que es importante evaluar si el paciente cumple con criterios para ambos trastornos y, en su caso, realizar ambos diagnósticos. Además, un especificador común de los episodios afectivos es «con síntomas de ansiedad», que ya se han explicado anteriormente. Es importante tener en cuenta que las rumiaciones ansiosas pueden confundirse con la aceleración del pensamiento y los esfuerzos por minimizar la ansiedad con conductas impulsivas.
Esquizofrenia
Para diferenciar correctamente entre esquizofrenia y TB, es importante tener en cuenta que en pacientes con TB puede predominar la irritabilidad en lugar de la euforia, así como la presencia de síntomas psicóticos que no concuerdan con el estado de ánimo, especialmente en aquellos que presentan un inicio temprano de la enfermedad y antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos. El proceso de diagnóstico debe ser longitudinal, no solo transversal, y se deben analizar factores como los antecedentes familiares, la edad de inicio y el curso de la enfermedad. En la esquizofrenia, hay un predominio de síntomas psicóticos complejos y persistentes, más síntomas negativos, un peor pronóstico y conductas más extravagantes y bizarros, así como un lenguaje más incoherente y asociaciones más laxas. En cambio, en el TB, los síntomas psicóticos son más episódicos y los pacientes suelen recuperarse tras el episodio, y hay más antecedentes de historia familiar de trastornos afectivos.
Trastornos esquizoafectivos
El diagnóstico diferencial entre estas dos enfermedades es complicado ya que los pacientes se parecen más a los afectivos que a los esquizofrénicos y presentan características sociodemográficas y clínicas similares a los pacientes bipolares (Benobarre et al., 2000). Además, existe una discrepancia en los manuales de clasificación para diagnosticar esta enfermedad. Según la CIE-10, los síntomas afectivos y psicóticos deben aparecer juntos en el mismo episodio, mientras que para el DSM-5, los síntomas psicóticos deben aparecer durante al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos notables.
Para realizar un diagnóstico diferencial adecuado, es importante tener en cuenta la historia personal y familiar del paciente, el funcionamiento previo, la edad de inicio y la secuencia de los síntomas. Existen varios criterios que pueden ayudar en este proceso:
- Si los síntomas psicóticos aparecen en el contexto de un episodio anímico, es más probable que se trate de un trastorno anímico con características psicóticas graves (es decir, un TB con síntomas psicóticos); si los síntomas psicóticos aparecen sin síntomas afectivos, entonces se tratará de un trastorno esquizoafectivo.
- En el TB, los síntomas psicóticos suelen aparecer después de que el paciente haya experimentado síntomas afectivos durante un tiempo, mientras que en el trastorno esquizoafectivo aparecen al mismo tiempo.
- En el TB, los síntomas psicóticos suelen ser congruentes con el estado de ánimo con mayor frecuencia que en los trastornos esquizoafectivos.
Trastornos de la personalidad
La confusión principal en este caso puede darse con la ciclotimia, especialmente cuando también hay cambios de humor bruscos o frecuentes y trastornos de personalidad como el histriónico, límite y antisocial. Es importante tener en cuenta que los trastornos de personalidad afectan a la persona en su totalidad en cualquier circunstancia y no son episódicos. Por lo tanto, no se debe realizar un diagnóstico de trastorno bipolar durante un episodio afectivo sin tratar. Esta es la clave principal para diferenciar entre los trastornos de personalidad y el TB.
En el trastorno histriónico de la personalidad, hay muchas más conductas manipulativas y de llamada de atención, y es raro que presenten sintomatología afectiva o psicótica (a menos que haya comorbilidad). El trastorno límite de la personalidad es el que presenta más dificultades en el diagnóstico diferencial. Para establecerlo, es recomendable valorar junto con la clínica la presencia de antecedentes familiares, los datos biográficos, la respuesta terapéutica y la reactividad del humor. Generalmente, las alteraciones del estado de ánimo en los pacientes con trastorno límite suelen ser reactivas al entorno y tienden a finalizar rápidamente en función del estímulo o intervención.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
El diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia y adolescencia presenta dificultades específicas, especialmente para evaluar la presencia de euforia, aumento de la autoestima y grandiosidad en este grupo de edad. Además, síntomas como la distracción y la hiperactividad son comunes en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y el TB, lo que dificulta el diagnóstico diferencial entre ambos. Sin embargo, los síntomas de hipersexualidad e insomnio son específicos del TB y no se presentan en el TDAH. Además, en algunos casos, el TDAH puede ser una manifestación temprana de un trastorno afectivo que se manifiesta plenamente en la edad adulta, y una historia familiar positiva de TB puede apoyar este diagnóstico en lugar del TDAH.
Etiología y factores de riesgo
| Jones y Craddock (2001). Hay estudios que indican que los doce meses posteriores al parto son críticos en cuanto a presentar un episodio psicótico que, en un porcentaje importante, corresponderá al episodio inicial de un TB. La prevalencia mundial de psicosis posparto es de 0,5%. |
| Colina (2011). La manía no hace referencia tanto a felicidad o regocijo como a excitación y activación, reflejando la cara opuesta de la melancolía. |
| Gibbs et al (2015). El cannabis, el alcohol y los opioides se han asociado con mayor riesgo de TB, mientras que para la cocaína no hay acuerdo entre los diferentes estudios, posiblemente porque en ocasiones resulta complicado distinguir entre una auténtica descompensación maníaca de una excitación excesiva secundaria al consumo, ya que se trata de una droga estimulante. |
| Palmier-Claus et al (2016). Las personas que han sufrido abusos de cualquier tipo en la infancia tienen más probabilidad de desarrollar un trastorno mental. Concretamente, los abusos psicológicos son los que parecen estar más relacionados con el espectro bipolar, ya que multiplican por cuatro el riesgo de TB en la etapa adulta y aumentan la probabilidad de desarrollar un cuadra bipolar en pacientes con antecedentes depresivos. |
| Palmier-Claus et al (2016). Variables como la pérdida de un progenitor a edad temprana, el suicidio de un familiar directo, cambios en el estado civil como el divorcio o casarse y perder el trabajo, son patentes acontecimientos en la vida de la persona que se han relacionado con la presencia de recaídas. |
| De Barros et al (2017). Dos estudios recientes han encontrado que la presencia de anticuerpos de Toxoplasma gondii en la madre durante el embarazo aumentan la probabilidad de TB en la descendencia. |
La etiología del trastorno bipolar se debe a una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales, y aunque se han producido avances importantes en la investigación, no se disponen de factores etiológicos causales claros. El modelo explicativo propuesto es el de interacción gen-ambiente y el papel de la epigenética, lo que produce cambios en la persona afectada a nivel biológico, psicológico y social que se manifiestan en las observaciones clínicas diarias.
En cuanto a los factores genéticos, el TB es el trastorno mental en el que más influye el papel de los genes, como se demuestra en las tasas de concordancia entre gemelos homocigóticos del 40-70%, o que los familiares de primer grado de pacientes bipolares tengan hasta un 10% de riesgo de desarrollar el trastorno. En dos familiares de primer grado, también es mayor el riesgo de otros trastornos mentales como la depresión, la esquizofrenia y el autismo, lo cual indica que el papel de la genética trasciende las categorías diagnósticas actuales. La herencia genética en el TB no sigue un patrón mendeliano, sino que se basa en el polimorfismo de los nucleótidos, concretamente de genes que codifican los canales de calcio y del factor neurotrófico cerebral en las neuronas, entre otros. Los estudios van mostrando que ciertas variantes en estos genes pueden conferir un mayor riesgo de presentar un cuadro bipolar, pero aún no se ha aislado un gen específico que ayude a predecir el riesgo individual para el trastorno, su curso o el efecto de los tratamientos.
Es necesario aclarar que los polimorfismos de nucleótidos se diferencian de las mutaciones aisladas en el hecho de que están presentes en al menos el 1% de la población, e indican ciertas regiones de los genes con más probabilidad de presentar cambios en una de las bases y, por tanto, de estar asociados a un fenotipo dado. Existe un riesgo promedio diez veces superior de sufrir la enfermedad entre los familiares adultos de los pacientes con TB tipo I y II, y la magnitud del riesgo aumenta con el grado de parentesco.
En cuanto a los factores ambientales, se pueden diferenciar entre los prenatales y perinatales, y los postnatales. En lo que respecta a los primeros, en las últimas dos décadas, muchos autores han intentado estudiar si los pacientes bipolares presentan ciertas características que expliquen la presencia del trastorno. Si bien se van produciendo algunos avances, actualmente no se han establecido relaciones de causa y efecto ni se ha podido aislar el riesgo individual de alguna variable clínica. Los metaanálisis tratan de sintetizar la evidencia disponible y mediante técnicas estadísticas resumen el grado de evidencia disponible. Dos estudios recientes de este tipo han encontrado que la presencia de anticuerpos de Toxoplasma gondii en la madre durante el embarazo aumenta la probabilidad de TB en la descendencia
En resumen, el trastorno bipolar es una condición compleja que se debe a una interacción entre factores genéticos y ambientales, cuya relación aún no se comprende completamente. Aunque se han producido avances en la investigación, aún no se han identificado factores etiológicos causales claros.
Resumen de la etiopatogenia del trastorno bipolar.
Teorías psicológicas de los trastornos bipolares
| Freud (1917). Concibió las fases maníacas de los TB dentro de un contexto energético. El yo ha superado la pérdida del objeto amado y el superyó, que contiene el objeto introyectado, ya no mantiene una actitud hipercrítica hacia él. Toda la energía que se había utilizado para intentar resolver los conflictos propios de la fase depresiva se libera dirigiéndose hacia el mundo exterior. Eso podría explicar la hiperactividad, la impulsividad y las conductas disruptivas del paciente (de alguna forma habría una victoria del yo sobre el objeto). |
| Lewin (1950; 1959). Concibió la manía no como el desenlace de la depresión, sino como una interrupción defensiva de la misma. Esta teoría se englobaría dentro de la explicación de los procesos regresivos y de defensa. Para Lewin la manía sería un proceso regresivo en el cual el paciente vuelve a un momento en el cual el yo se relaciona con la realidad mediante el principio del placer. La negación inconsciente de la realidad es la que conduce al paciente al estado maniaco. |
| Klein (1964). Planteó que el principal mecanismo de defensa del maniaco es la negación, que se gesta desde la primera infancia ante la necesidad de autodefensa de un yo débil. Estas afirmaciones son compatibles con la alta deseabilidad social y la tendencia a desarrollar relaciones de dependencia de muchos pacientes con TB. |
| Aleksandrowicz (1980). Sugiere que el TB aparece en pacientes aquejados de una personalidad caracterizada por la falta de autoestima, una excesiva sensibilidad al apoyo, aprobación y amor de los demás y un fallo en la regulación de los estados de ánimo. Este sería el caldo de cultivo sobre el cual el paciente respondería de forma «maniaco-depresiva» ante las dificultades de la vida cotidiana. Ambos polos no serían otra cosa que los intentos del yo por alcanzar la homeostasis psíquica del organismo. |
| Beck (1988). El paciente maníaco se ve a sí mismo como extremadamente atractivo, con recursos para hacer cualquier cosa. Percibe el mundo ausente de todo tipo de obstáculos, lleno de experiencias positivos, y predice un futuro repleto de maravillosas posibilidades. Los individuos maníacos presentan también reglas vitales o actitudes disfuncionales que, como en la depresión, son rígidas y poco realistas, pero en este caso su contenido exagera los aspectos positivos y eleva la autoestima, estando en muchos casos asociado con conductas que son autodestructivos o violan los derechos de los otros. |
Existen varias teorías psicológicas para explicar los trastornos bipolares, aunque la mayoría se han centrado en explicar la fase depresiva y hay menos investigación sobre la fase maníaca o hipomaníaca. Las teorías para explicar la fase depresiva pueden aplicarse también a los episodios depresivos de los trastornos bipolares. Una teoría psicoanalítica sugiere que la manía es una reacción frente a la melancolía, en la que toda la energía que se había utilizado para resolver los conflictos de la fase depresiva se libera y se dirige hacia el mundo exterior, lo que explicaría la hiperactividad y la impulsividad.
| Actitudes disfuncionales en la manía según la teoría de Beck |
|---|
| ✅ Si hay alguna posibilidad de éxito debería aceptar el riesgo, porque ganaré. ✅ Merezco más de lo que tengo. ✅ Mis recursos son ilimitados. ✅ Cada éxito demuestra de nuevo lo superior que soy. ✅ Cuando la gente me mira, me admira. |
Otros autores han sugerido que la manía es una interrupción defensiva de la depresión, un proceso regresivo en el que el paciente vuelve a relacionarse con la realidad mediante el principio del placer, negando inconscientemente la realidad. También se ha sugerido que el trastorno bipolar aparece en pacientes con una personalidad caracterizada por la falta de autoestima, una excesiva sensibilidad al apoyo, aprobación y amor de los demás y un fallo en la regulación de los estados de ánimo. Además, la teoría cognitiva de la depresión de Beck se ha extendido para explicar la fase maníaca, sugiriendo que el paciente maníaco se ve a sí mismo como extremadamente atractivo y con recursos para hacer cualquier cosa, percibiendo el mundo ausente de obstáculos y lleno de experiencias positivas.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT
- DSM-5