D E M O C R A T O P I A

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Trastornos de adaptación

VERSIÓN 1.2

Introducción

Maercker et al. (2013). Desde su entrada en los sistemas de clasificación, los TA han sido una de las categorías diagnósticas peor definidas en psicopatología, debido a la variedad de síntomas que pueden presentarse y a la relativa ausencia de rasgos distintivos característicos y específicos de estos problemas.

La vida nos enfrenta constantemente a situaciones estresantes que pueden tener un impacto significativo en nosotros y que debemos afrontar y superar. Cuando nuestra reacción a estos acontecimientos es desproporcionada y nos sentimos abrumados por situaciones problemáticas, podemos estar sufriendo un trastorno de adaptación (TA). A pesar de que los TA pueden parecer fáciles de definir, son una categoría diagnóstica difícil de precisar. Constituyen uno de los diagnósticos más polémicos y han generado intensos debates, especialmente en las últimas décadas, aunque siguen siendo uno de los más utilizados por los profesionales de la salud mental.

Sin embargo, los TA son una de las categorías menos investigadas y se ha acumulado escasa evidencia sobre su fenomenología, su relación con otros trastornos y su evolución. Esta situación es preocupante debido a la alta frecuencia con la que se utiliza en la práctica clínica. Dos encuestas auspiciadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que tanto los psiquiatras como los psicólogos clínicos informan de su elevado uso (séptimo y noveno lugar, respectivamente, entre las categorías diagnósticas más utilizadas). Sin embargo, estos estudios también revelan la insatisfacción e incomodidad de los profesionales con las definiciones y criterios diagnósticos propuestos por los sistemas oficiales, lo que pone en evidencia las debilidades y fallos en su conceptualización actual.

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Los trastornos de adaptación (TA) han sido conceptualizados como un grupo de síntomas «subclínicos» asociados a un evento o situación estresante que los desencadena. Esta categoría diagnóstica se ha utilizado frecuentemente como una categoría residual para diagnosticar a aquellos pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos de otros trastornos, especialmente depresión o trastornos de ansiedad (Baumeister y Kufner, 2009), o como un diagnóstico provisional cuando no está claro si el curso concluirá con un trastorno afectivo o postraumático posterior (Strain y Diefengocher, 2008). En este sentido, a menudo se han descrito como el «cajón de sastre» de los esquemas de clasificación psiquiátrica (Casey y Bailey, 2011).

Clasificación y diagnóstico de los trastornos de adaptación

En todos los sistemas de clasificación de trastornos mentales, los Trastornos de Adaptación (TA) se definen como una respuesta de inadaptación a uno o varios eventos estresantes, que pueden manifestarse a través de diversos síntomas emocionales (ansiedad, depresión, ira, etc.) o del comportamiento (absentismo, violencia, etc.). La presencia de un estresor o varios estresores que desencadenan el trastorno y la interferencia notable en el funcionamiento personal, social o laboral son requisitos necesarios para el diagnóstico. El estresor desencadenante puede ser de diversas características, incluyendo un estresor único o múltiples, recurrentes o continuos, comunes o extraordinarios, y de intensidad leve o severa. Lo importante para el diagnóstico es el impacto de desajuste que causa en la persona.

Los trastornos de adaptación en el DSM-5

En cuanto al DSM, el trastorno de adaptación aparece con la denominación actual en su tercera versión (DSM-III, APA, 1980). En la primera versión (DSM-I, APA, 1952), se denominaba «Trastornos de personalidad situacionales transitorios» y se clasificaba según el momento evolutivo en el que aparecía: «Reacción adaptativa de la niñez», «Reacción adaptativa de la adolescencia», «Reacción situacional adulta» y «Reacción adaptativa de la tercera edad». Esta denominación sugería cierta vulnerabilidad personal, pero este matiz desapareció en la segunda versión (DSM-II, APA, 1968), aunque todavía se reconocía su característica transitoria y se etiquetaba simplemente como «Trastorno situacional transitorio».

En la actualidad, el DSM-5 (APA, 2013) lo ubica dentro de la categoría de «Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés». Este grupo de trastornos incluye, además de los trastornos de adaptación, el trastorno de apego reactivo, el trastorno de relación social desinhibida, el trastorno por estrés post-traumático (TEPT) y el trastorno de estrés agudo (TEA). Todos ellos tienen en común que la exposición a un acontecimiento traumático o estresante aparece explícitamente como criterio diagnóstico, siendo una condición necesaria, aunque no suficiente, para la aparición de la sintomatología. En las ediciones anteriores del DSM, los trastornos de adaptación no se incluían en ningún grupo particular de trastornos, sino que se situaban al final, entre el código Y («Otros problemas que merecen atención clínica») y los trastornos mentales del eje I, que se suponían más claramente definidos. Sin embargo, a pesar de que esta nueva ubicación pudiera suponer un cierto «reconocimiento» de los trastornos de adaptación, lo cierto es que este es el único cambio que ha habido respecto a la versión anterior, ya que los criterios diagnósticos para este problema siguen siendo los mismos que los planteados en el DSM-IV (1994). Esta falta de variaciones se ha justificado argumentando que los cambios que algunos grupos han propuesto están basados en evidencias aún demasiado limitadas debido a la escasez de estudios empíricos en torno a estos trastornos (O’Donnell et al., 2016).

👁️‍🗨️Criterios para el diagnóstico del Trastornos de adaptación según el DSM-5 (APA, 2013)
Criterio A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de estrés identificables que se producen en los tres meses siguientes al inicio del factor(es) de estrés.
Criterio B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la presentación de los síntomas.
Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Criterio C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
Criterio D. Los síntomas no representan el duelo normal.
Criterio E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen durante más de otros seis meses.
Especificar si:

✅309.0 (F43.21) Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, las ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza.
✅309.24 (F43.22) Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la ansiedad de separación.
✅309.28 (F43.23) Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina una combinación de depresión y ansiedad.
✅309.3 (F43.24) Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la conducta.
✅309.4 (F43.25) Con alteración mixta de las emociones y la conducta: Predominan los síntomas emocionales (p. ej., depresión, ansiedad) y una alteración de la conducta.
✅309.9 (F43.20) Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden clasificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de adaptación.
Especificar si:

Agudo: Si la alteración dura menos de 6 meses.
Persistente (crónico): Si la alteración dura 6 meses o más.

El trastorno de adaptación, según los criterios del DSM-5, se caracteriza por la presencia de síntomas emocionales o conductuales en respuesta a uno o varios estresores identificables. Estos síntomas deben aparecer dentro de los tres meses siguientes al evento estresante y causar malestar desproporcionado o un deterioro significativo en el funcionamiento de la persona. El trastorno de adaptación no incluye otros trastornos mentales o la reacción normal de duelo, y los síntomas deben resolverse en un máximo de seis meses. El DSM-5 también establece subtipos de trastorno de adaptación basados en la sintomatología predominante y la duración de la alteración.

Los trastornos de adaptación en la CIE-11

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) ha revisado la conceptualización del Trastorno de Adaptación (TA), ubicándolo junto con otros trastornos relacionados con el estrés y denominando a esta categoría como «Trastornos específicamente asociados con el estrés». Aunque tanto el DSM-5 como la CIE-11 coinciden en que los síntomas del TA no son lo suficientemente específicos o graves para justificar el diagnóstico de otro trastorno mental, difieren en la delimitación de las características diagnósticas de este cuadro clínico. La CIE-11 propone un perfil de síntomas más característicos de este trastorno, elevando el umbral del criterio de significación clínica al requerir tanto la presencia de síntomas específicos de distrés emocional como un deterioro importante en las áreas principales de funcionamiento. Especialistas en el campo del TA consideran que esta nueva definición cambia su estatus de una categoría diagnóstica residual a una categoría sindrómica completa.

👁️‍🗨️Criterios para el diagnóstico del Trastornos de adaptación según la CIE (OMS, 2018)
Entidad padre:
Trastornos específicamente asociados con el estrés
 
Descripción:

El trastorno de adaptación es una reacción desadaptativa a un estresante psicosocial identificable o múltiples factores de estrés (por ejemplo, divorcio, enfermedad o discapacidad, problemas socioeconómicos, conflictos en el hogar o en el trabajo) que, por lo general, surge dentro de un mes del factor estresante. El trastorno se caracteriza por la preocupación por el factor estresante o sus consecuencias, incluida la preocupación excesiva, pensamientos recurrentes y angustiosos sobre el factor estresante, o cavilación constante sobre sus implicaciones, así como por la falta de adaptación al estrés que provoca un deterioro significativo en la vida personal, familiar, social, educativa, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., Trastorno del estado de ánimo, otro trastorno asociado específicamente con el estrés) y, por lo general, se resuelven en 6 meses, a menos que el factor estresante persista durante más tiempo.
Exclusiones:

✅Trastorno depresivo recurrente (6A71)
✅Trastorno depresivo de episodio único (6A70)
✅Trastorno por duelo prolongado (6B42)
✅Duelo sin complicaciones (QE62)
Síndrome de desgaste ocupacional (QD85)
✅Reacción aguda al estrés (QE84)
Trastorno de ansiedad por separación en niños (6B05)
Características esenciales:

✅Reacción desadaptativa a un factor estresante psicosocial identificable o a múltiples factores estresantes (p. ej. un solo evento estresante, una dificultad psicosocial continua o una combinación de situaciones estresantes de la vidas que suele aparecer en el mes siguiente al factor estresante. Entre los ejemplos figuran el divorcio o la pérdida de una relación, la pérdida de un empleo, el diagnóstico de una enfermedad, la aparición reciente de una discapacidad y los conflictos en el hogar o el trabajo.
✅La reacción al factor estresante se caracteriza por la preocupación por dicho factor o sus consecuencias, incluida la preocupación excesiva, los pensamientos recurrentes y angustiosos sobre el factor estresante, y la constante rumie sobre sus implicaciones.
✅Los síntomas ne se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., un trastorno del estado de ánimo, otro trastorno específicamente asociada con el estrés).
✅Una vez que el factor estresante y sus consecuencias han terminado, los síntomas se resuelven en seis meses.
✅La falta de adaptación al factor estresante da lugar a un deterioro significativo en el ámbito personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento. Si el funcionamiento se mantiene, es solo a través de un esfuerzo adicional significativo,
Características adicionales:

✅Los síntomas de preocupación tienden a empeorar con cualquier recordatorio de tos factores estresantes, lo que da lugar a que se eviten los estímulos, los pensamientos, los sentimientos o las discusiones asociados a los factores estresantes para evitar la preocupación o el sufrimiento.
✅Entre los síntomas psicológicos adicionales del trastorno de adaptación pueden figurar síntomas depresivos o de ansiedad, así como síntomas impulsivos «externalizantes», en particular, el aumento del consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias.
✅Los individuos con trastornos de la adaptación suelen recuperarse cuando se elimina el factor estresante, cuando se proporciona el apoyo suficiente e cuando la persona desarrolla mecanismos e estrategias adicionales para hacerle frente,

Aunque la CIE-11 no especifica subtipos dentro del TA, esta concepción unificada del trastorno podría permitir un mejor entendimiento de la fenomenología y tratamiento del TA. Sin embargo, queda por dilucidar si la versión de la CIE-11 permite delimitar claramente el TA de otros trastornos mentales, como el trastorno depresivo y el trastorno de ansiedad generalizada, que comparten características clínicas similares. Se sugiere la necesidad de un grupo de trabajo conjunto de los comités de ambos sistemas de clasificación para llegar a una conceptualización coherente y consistente del diagnóstico de este trastorno.

Controversias y dilemas que persisten en la clasificación actual de los trastornos de adaptación

La «simplicidad» o «laxitud» de la definición de los TA ha supuesto la generación de una serie de problemas y polémicas que pueden afectar a la utilidad clínica de este diagnóstico.

Diferenciación de las respuestas normales al estrés
Frances (1998). El problema es que el criterio de malestar e interferencia (conocido como criterio de «significación clínica») se basa fundamentalmente en el juicio clínico, que tiene un alto componente subjetivo.

Una de las dificultades para diagnosticar un trastorno de ansiedad (TA) es la delgada línea que separa lo «normal» de lo «anómalo». Aunque esto también es un problema en cualquier diagnóstico en psicopatología, adquiere una especial relevancia en los TA, ya que las diferencias entre sus manifestaciones y «las reacciones adaptativas normales» no están claras. Aunque los sistemas de clasificación enfatizan la necesidad de que los síntomas sean «clínicamente significativos», en la práctica es difícil establecer esta distinción. El DSM-5 utiliza el grado de malestar o la interferencia que provoca el estresor para determinar la significación clínica, pero puede ocurrir que se dé uno u otro y no necesariamente ambos.

Para abordar el problema de etiquetar las reacciones normales al estrés como TA, algunos autores han propuesto que se exija el cumplimiento de ambas facetas del concepto de significación clínica en el DSM-5. Es decir, tanto la presencia de malestar significativo como la presencia de un deterioro en el funcionamiento. Sin embargo, esta propuesta fue rechazada por falta de evidencia empírica que comprobara la mayor especificidad del diagnóstico utilizando ambos requisitos de significación clínica. La CIE-11 sí ha seguido este criterio más exigente y requiere que ocurran ambas facetas para poder decir que se trata de un trastorno mental.

Ninguno de los dos sistemas de clasificación establece una guía clara para ayudar al clínico a distinguir lo que constituye una reacción patológica de lo que sería una reacción «esperable» o normal, salvo señalar que deben tenerse en cuenta las normas culturales con relación a los síntomas y su manifestación. La línea que separaría los TA de las reacciones normales al estrés estaría establecida en función de si la gravedad de los síntomas y/o el nivel de interferencia es suficiente como para justificar la necesidad de recibir asistencia clínica, teniendo en cuenta además que la gravedad no debe superar el umbral de otros trastornos mentales como el trastorno depresivo mayor.

El criterio de malestar e interferencia como criterio de «significación clínica» se basa fundamentalmente en el juicio clínico, que tiene un alto componente subjetivo. Por tanto, el objetivo prioritario es investigar las vías por las cuales los acontecimientos estresantes pueden conllevar desde una reacción adaptativa normal a una reacción clínicamente significativa, para evitar la «patologización» y un exceso de medicalización de la población.

Ausencia de características definitorias positivas y estatus subclínico (subumbral) de los TA

El diagnóstico de los Trastornos Adaptativos (TA) presenta dificultades inherentes, ya que se basa principalmente en la etiología (requiere la presencia de un factor de estrés) y en el curso longitudinal (debe resolverse cuando se elimina el factor de estrés o se alcanza un nuevo nivel de adaptación; de lo contrario, se consideraría un diagnóstico diferente). Además, no se especifican otras características definitorias, especialmente en el DSM, donde no se incluyen criterios específicos de síntomas «positivos» (Strain et al., 2012). Sin embargo, la mayoría de los trastornos psiquiátricos se diagnostican en base al número y duración de los síntomas, mientras que el TA se conceptualiza de manera diferente y se diagnostica sobre la base de diferentes dimensiones (Cosey, 2014).

A pesar de estas dificultades y limitaciones, algunos autores especialistas en este ámbito, como Strain y Friedman (2011), ven en esta ambigüedad un aspecto positivo. Tradicionalmente, esto ha permitido la detección temprana de estados mentales que cursan con un cuadro clínico vago e indiferenciado, pero cuya morbilidad es mayor de lo esperable en una reacción normal, y que pueden ser expresiones prodrómicas de trastornos más específicos. Por tanto, la categoría de los TA ha proporcionado una herramienta útil que ha permitido el diagnóstico y tratamiento de una alteración emocional o de comportamiento que requiere intervención clínica. Sin la existencia de esta etiqueta, esto no sería posible. Es decir, nos permite diagnosticar e intervenir sobre esas «zonas grises» de la psicopatología antes de que los problemas se agraven, se cronifiquen o evolucionen a otros trastornos mentales más complejos.

En relación con la primera cuestión, es evidente que los trastornos de ansiedad (TA) presentan problemas a la hora de diferenciarlos de las presentaciones subclínicas de otros trastornos que hayan sido precedidos por situaciones estresantes. Por ejemplo, las categorías de otros trastornos depresivos o de ansiedad «especificados» y «no especificados» podrían reflejar presentaciones prodrómicas de estos cuadros psicopatológicos. Desde un punto de vista clínico, puede ser difícil decidir cuál de ellos tendría prioridad, ya que ni el DSM-5 ni la CIE-11 dejan clara esta cuestión, y la investigación empírica también ha abordado poco esta problemática. Zimmerman et al. (2013) llevaron a cabo uno de los escasos estudios en los que se compararon pacientes diagnosticados con trastorno depresivo no especificado (siguiendo los criterios del DSM-IV) con pacientes diagnosticados con TA en una muestra de 300 pacientes. Los resultados mostraron que, si bien no existían diferencias significativas a nivel de gravedad de los síntomas y deterioro en el funcionamiento, los pacientes diagnosticados de trastorno depresivo no especificado mostraron más anhedonia, incapacidad para tomar decisiones y aumento de sueño y apetito, mientras que los pacientes con TA mostraron más disminución de apetito, pérdida de peso e insomnio. Además, los pacientes con trastorno depresivo no especificado tenían más probabilidad de presentar trastornos comórbidos, como fobia social y trastorno de personalidad. Sin embargo, dado que no se han llevado a cabo más estudios que intenten replicar estos resultados o que comparen las características asociadas a los TA con aquellas asociadas a las presentaciones subclínicas de otros trastornos, este problema queda pendiente de verificación empírica.

En relación con la segunda cuestión planteada, si los TA se consideran un cuadro clínico leve ya que no llegan a cumplir el número de síntomas y/o su duración para la aplicación de otro diagnóstico psiquiátrico, parece que hay evidencia empírica que no apoya este supuesto. Por ejemplo, diversos estudios han señalado la asociación entre el TA y la ideación y conductas suicidas, y un estudio de revisión sistemática sobre esta temática, realizado por Fegan y Doherty (2019), confirma la presencia de esta importante asociación en distintos países y culturas, fundamentalmente entre la población juvenil y femenina. Entre los factores estresantes más frecuentemente identificados se encuentran los conflictos con el grupo de apoyo primario (familia, pareja y amigos) y los problemas económicos. Como veremos más adelante, el riesgo de conducta suicida es muy relevante en estos trastornos, por lo que la revisión sistemática antes comentada concluye que los TA constituyen un diagnóstico prioritario a tener en cuenta en las iniciativas de prevención del suicidio.

Por lo tanto, no cabe duda de la importancia del diagnóstico de los TA, lo que nos lleva a enfatizar que no se puede equiparar la categoría «subclínica» con «leve» o «poco grave». Como se ha observado, los trastornos transitorios que en principio podrían remitir espontáneamente pueden tener consecuencias muy graves, por lo que no se justifica considerarlos como una categoría subclínica.

El problema del solapamiento y de distinguir tos TA de otros cuadros clínicos

La delimitación entre los trastornos de ansiedad (TA) y otros diagnósticos es un tema problemático en la diagnosis diferencial. Los TA tienen un solapamiento de síntomas evidente con los trastornos depresivos y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), lo que dificulta la diferenciación entre ellos. Además, aunque los eventos estresantes no son un criterio necesario para el diagnóstico de depresión o TAG, pueden ser desencadenantes frecuentes de estos trastornos, lo que complica aún más la distinción. Se han centrado más estudios en la delimitación de los TA y los trastornos depresivos que en la diferenciación entre los TA y el TAG. Sin embargo, dado que la preocupación por el factor estresante es un criterio diagnóstico central en los TA según la CIE-11, se espera que la investigación se centre pronto en la diferenciación entre TA y TAG.

En cuanto al trastorno depresivo mayor (TDM), su umbral de diagnóstico es bajo, lo que puede generar situaciones paradójicas. Por ejemplo, una mujer que presenta síntomas como tristeza, anhedonia, problemas para dormir, falta de apetito y dificultad para concentrarse después de que su hijo haya sido diagnosticado con cáncer puede ser diagnosticada con TA si los síntomas duran 13 días o menos, pero si los síntomas persisten más de 14 días, el diagnóstico debe cambiarse a TDM. Esto puede parecer clínicamente inadecuado y puede llevar a una sobreestimación del trastorno depresivo. Además, algunos estudios han encontrado que no hay diferencias significativas en la gravedad de los síntomas o el deterioro en el funcionamiento entre pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) y trastorno de ansiedad (TA), como lo señala un estudio de Cosey et al. (2006). Sin embargo, es importante destacar que los resultados empíricos en este ámbito no son concluyentes ya que otros estudios han demostrado una mayor gravedad de los síntomas en pacientes con TDM en comparación con pacientes con TA, aunque incluso en estos últimos trabajos, la gravedad de los síntomas de los pacientes con TA se situaba en un nivel moderado, como lo señalan Doherty et al. (2014) y Fernández et al. (2012).

En una línea similar, uno de los escasos estudios longitudinales realizados en este ámbito (O’Donnell et al., 2014) encontró que los pacientes que cumplían los criterios de TA, en comparación con otros diagnósticos (TDM, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático y trastorno por abuso de sustancias), presentaban niveles más bajos de gravedad de síntomas y niveles más altos de calidad de vida, pero el diagnóstico inicial de TA aumentaba el riesgo de ser diagnosticado con otro trastorno psiquiátrico a los 12 meses.

Otro punto importante de superposición entre el TA y el TDM es la ideación y conducta suicida. Estos síntomas constituyen uno de los criterios diagnósticos del TDM, pero algunos estudios que han comparado las ideas, intentos y conductas suicidas entre pacientes con TDM y TA no han encontrado diferencias entre ambos grupos en las medidas de ideación suicida, como lo señala un estudio de Casey et al. (2015). Además, en el caso de los TA, la sintomatología suicida tiene características que los hacen más complejos, ya que la evidencia indica que, en comparación con los pacientes con TDM, en los primeros la ideación suicida aparece con un umbral de síntomas más bajo, el intervalo entre las amenazas de suicidio y las conductas suicidas es más corto (Runeson et al., 1996), y el comportamiento suicida aparece más temprano en el curso del trastorno (Polyakova et al., 1998). Por tanto, estos datos señalan la relevancia que tiene la evolución, prevención e intervención sobre esta grave sintomatología en pacientes con TA.

Por último, es importante destacar que, a pesar de las similitudes y superposiciones entre ambos trastornos y de que las variables revisadas hasta el momento no permiten una delimitación clara entre ellos, hay estudios que muestran que la trayectoria o curso temporal puede ayudar a guiar el diagnóstico diferencial entre ambos cuadros. Por ejemplo, en el TA, la resolución de los síntomas es más rápida y el retorno al trabajo más temprano en comparación con el TDM (Greenberg et al., 1995), y las tasas de readmisión por recaída son más bajas (Jones et al., 2002).

Falta de evidencia empírica para los subtipos

En primer lugar, cabe destacar que el DSM-5 mantiene los mismos subtipos de trastornos adaptativos que el DSM-IV, llegando a incluir hasta seis. Aunque estos subtipos son amplios y no han sido objeto de muchas investigaciones empíricas que apoyen su fiabilidad y validez, como han señalado Maercker y Lorenz (2018). De hecho, los subtipos pueden encubrir las características comunes subyacentes del trastorno, no estar asociados con pronósticos específicos, ni ser relevantes para la selección del tratamiento, y la sintomatología característica es una mezcla de síntomas emocionales y conductuales (Casey y Bailey, 2011; Strain y Diefenbocher, 2008).

Desde la publicación del DSM-5, los estudios realizados no apoyan la existencia de subtipos, sino que el perfil de síntomas más común es el mixto de ansiedad y depresión. Además, la gravedad de los síntomas es la única variable que permite establecer subgrupos dentro de los trastornos adaptativos (O’Donnell et al., 2016). Otros estudios empíricos han puesto a prueba la estructura multidimensional versus unidimensional del trastorno adaptativo y han mostrado una alta interrelación entre los factores, lo que nuevamente pone en entredicho la plausibilidad de los distintos subtipos y apoya una concepción unidimensional del mismo (Glaesmer et al., 2015; Lorenz et al., 2018).

Todos estos motivos y evidencia empírica llevaron al grupo de trabajo de la CIE-11 a recomendar la no inclusión de estos subtipos en su última edición, eliminando los incluidos en las ediciones previas. En la actualidad, los trastornos de adaptación (TA) siguen siendo una categoría problemática en los sistemas de clasificación debido a la falta de un listado claro de síntomas (aunque la CIE-11 está haciendo un intento en este sentido) y de un criterio operacional para sus conductas. Según estos sistemas, cualquier manifestación de una amplia gama de síntomas psicopatológicos puede considerarse un TA si surge por la presencia de un factor estresante y no cumple los criterios de otro trastorno. Esta conceptualización ha sido vista por distintos autores como demasiado amplia y vaga para ser clínicamente útil. De hecho, algunas voces han reclamado que estos trastornos no se incluyan en los sistemas de clasificación.

Sin embargo, autores especialistas en este campo defienden su estatus como condición diagnóstica plena con sus propios criterios diagnósticos específicos. Antes de la publicación del DSM-5, Baumeister y otros (2009) sugirieron que no solo se endurecieran los requisitos de significación clínica, sino que también se intentara una delimitación más precisa de los TA. Para ello, propusieron una redacción que los describía como reacciones adversas a factores de estrés que se asemejan a los síntomas principales de la depresión, los trastornos de ansiedad o de conducta, pero que se clasifican mejor como trastornos de adaptación. Específicamente, estos trastornos se caracterizan por una estrecha relación temporal entre el acontecimiento y la aparición de los síntomas, y se prevé la recuperación espontánea después de un período de adaptación o cuando finalice el factor estresante.

Aunque estas propuestas no fueron recogidas finalmente en el DSM-5, los esfuerzos y reivindicaciones de estos especialistas por dotar a los TA de un estatus diagnóstico más claramente especificado han tenido cierto impacto. De hecho, algunas de sus propuestas han sido contempladas en la versión actual de la CIE-11 (2018).

Descripción clínica

Características clínicas

Los Trastornos Adaptativos (TA) presentan características clínicas muy diversas, pero con una causa subyacente clara. Estos trastornos se desarrollan cuando una persona se enfrenta a situaciones difíciles o estresantes a las que no logra adaptarse adecuadamente. Estas situaciones pueden ser de cualquier tipo, desde problemas personales hasta eventos traumáticos a gran escala, como puede ser el capitalismo neoliberal en el que vivimos.

La sintomatología que experimenta la persona puede variar ampliamente, y puede incluir síntomas emocionales y comportamentales. La única condición necesaria para diagnosticar un TA es establecer una relación causal entre la sintomatología y la situación estresante. Los síntomas más comunes incluyen baja del estado de ánimo, ansiedad, problemas de sueño y concentración, entre otros. En el caso de los niños y adolescentes, los síntomas pueden diferir, y pueden incluir quejas somáticas, problemas de conducta y uso de sustancias. En las personas mayores, las quejas somáticas y la ansiedad sobre la salud son comunes.

Es importante destacar que la duración del TA está estrechamente relacionada con la duración de la situación estresante que lo causa. Por lo tanto, un TA no puede durar más de seis meses después del cese del estresor. Sin embargo, se ha observado que en algunos casos, los TA pueden durar más tiempo si la situación estresante es crónica. A pesar de esto, faltan estudios a largo plazo para comprender mejor la trayectoria de los TA.

♀️Epidemiología y curso evolutivo

En cuanto a la prevalencia e incidencia de los trastornos de adaptación (TA) en la población, es importante destacar la escasez de datos disponibles en comparación con otros trastornos mentales. Los TA no han sido incluidos tradicionalmente en los grandes estudios epidemiológicos realizados, y contamos con menos datos e investigaciones que en otras categorías diagnósticas. Además, la diversidad de la procedencia de las muestras utilizadas y los problemas relacionados con los instrumentos de diagnóstico y evaluación han afectado la variabilidad de los resultados de los estudios que analizan la prevalencia de los TA en la población general. Por ejemplo, algunos estudios han señalado tasas de prevalencia en la población general de menos del 1%, pero son criticados por las limitaciones de las herramientas diagnósticas utilizadas.

El proyecto ODIN (Outcome of Depression International Network Project) es uno de los escasos estudios epidemiológicos en los que se ha incluido la evaluación de los TA. Debido a que su objetivo era detectar trastornos con sintomatología depresiva siguiendo los criterios de la CIE-10, solo se contempló el subtipo de TA con estado de ánimo depresivo. Este estudio se realizó en cinco países europeos (Finlandia, Irlanda, Noruega, España y Reino Unido) y se incluyó tanto población urbana como rural de edades comprendidas entre los 18 y los 64 años. Los resultados mostraron una prevalencia global de TA con sintomatología depresiva del 0,3%, observándose variaciones muy importantes entre países y siendo Finlandia el país con la prevalencia más alta (0,8% en población urbana y 1% en la rural). Sin embargo, estos datos han sido criticados por los problemas de definición del TA y la escasa sensibilidad de los instrumentos de evaluación para diagnosticar este trastorno.

Los estudios epidemiológicos más recientes, llevados a cabo siguiendo la propuesta diagnóstica de los TA defendida por Maercker et al. (2007), tampoco han obtenido tasas mucho más elevadas. Por ejemplo, en un estudio llevado a cabo con población alemana (Maercker et al., 2012), se observó una prevalencia de 0,9% cuando se requería la presencia no solo de síntomas, sino también de deterioro significativo en el funcionamiento debido a ellos. Cuando se utilizó como criterio exclusivo la presencia de síntomas, la prevalencia se incrementó hasta un 1,4% adicional. Actualmente, hay otros datos que, utilizando instrumentos de evaluación más recientes, han encontrado tasas de prevalencia de alrededor del 2% (Glaesmer et al., 2015).

No obstante, estas tasas de prevalencia aumentan significativamente cuando se estudian poblaciones específicas. Por ejemplo, según algunos estudios, la prevalencia del TA puede alcanzar hasta el 27% en personas desempleadas (Perkonigg et al., 2018) y el 18% en personas en duelo (Killikelly et al., 2019). Otra población que se ha investigado con frecuencia es la que padece una enfermedad médica, ya que se cree que la presencia de un TA puede complicar el curso de la enfermedad y prolongar la hospitalización. De hecho, en el caso de la hospitalización por enfermedad aguda, el TA es el diagnóstico más común, con una tasa del 14%, más del doble que la de los trastornos depresivos y de ansiedad (Silverstone, 1996). En el caso de las enfermedades crónicas, estas tasas aumentan significativamente, como en el caso de los pacientes oncológicos, donde se ha informado de una tasa de prevalencia del 15-19%, comparable a la del trastorno depresivo mayor y superior a la de los trastornos de ansiedad (Mitchell et al., 2011). Además, hay datos que indican una prevalencia del 35% en mujeres (Okamura et al., 2000). Por último, en el estudio longitudinal mencionado realizado por O’Donnell et al. (2016), se encontró que la prevalencia de estos trastornos era del 19% a los tres meses y del 16% a los doce meses, lo que lo convierte en el trastorno mental más diagnosticado en esta población.

FUENTEPREVALENCIA T. ADAPTATIVOSPREVALENCIA GLOBALPREVALENCIA
(3 meses)

PREVALENCIA
Anual
No se citamenos del 1%
Okamura et al. (2000) Pacientes oncológicos (solo mujeres) 35%
Proyecto ODIN (2001) Población general entre los 18 y los 64 año. criterios de la CIE-10,
sólo se contempló el subtipo de TA con estado de ánimo depresivo
0,3%
Proyecto ODIN (2001)
Finlandia
0,8% en población urbana y 1% en la rural
Mitchell et al. (2011)
Pacientes oncológicos
15-19%
(Maercker et al. (2012)
Población ALEMANA. se utilizó como criterio
la presencia de síntomas y deterioro significativo en el
funcionamiento a causa de ellos.
0,9%
(Maercker et al. (2012)
Población ALEMANA. se utilizó como criterio
exclusivo la presencia de síntomas
0,9% + 1,4%
*DSM-5 (APA 2013)
Población clínica (tratamiento ambulatorio)
5 y el 20 %
*DSM-5 (APA 2013)
Población clínica (consulta psiquiátrica hospitalaria)
50 %
Glaesmer et al. (2015)
alrededor del 2%
O’Donnell et al. (2016)
Población de veteranos militares de EEUU (3.157 veteranos)
19%16%
Perkonigg et al. (2018)
Personas en situación de desempleo
27%
Killikelly et al. (2019) Personas en situación de duelo18%
*no es materia de examen

Se sabe muy poco sobre el curso de los TA, ya que existen pocas investigaciones al respecto. En general, se cree que es un trastorno transitorio que suele remitir espontáneamente y cuya duración no supera el estresor que lo origina o sus consecuencias. No obstante, algunos estudios realizados en poblaciones específicas sugieren que los síntomas pueden incrementarse con el tiempo y evolucionar hacia un trastorno más grave. Por ejemplo, el estudio mencionado de O’Donnell et al. (2016), que analizó la trayectoria longitudinal de los TA, encontró que las personas con TA a los tres meses del estresor (sufrir una lesión) tenían tres veces más probabilidades de ser diagnosticadas con un trastorno más grave (como el trastorno de estrés postraumático, el trastorno depresivo mayor o el trastorno de ansiedad generalizada) a los doce meses. Además, más del 34% de los pacientes con TA seguían cumpliendo los criterios para este diagnóstico después de doce meses, lo que sugiere que este trastorno no es tan breve y transitorio como se pensaba, al menos no en todos los casos.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad de los TA

La conceptualización de los trastornos de adaptación como un cuadro subclínico implica que se les considera como un diagnóstico de exclusión. Esto significa que no pueden ser diagnosticados cuando la sintomatología relacionada con el estrés cumpla los criterios de otro trastorno mental o cuando se trate de la exacerbación de un trastorno preexistente. Al realizar el diagnóstico diferencial de los trastornos de adaptación, es importante tener en cuenta que existen otros diagnósticos en los que es posible un solapamiento de síntomas. En este sentido, destacan principalmente tres categorías.

Trastorno depresivo mayor

A pesar de que los sistemas de clasificación establecen que no se puede diagnosticar un trastorno de adaptación si la persona cumple los criterios de un trastorno mental, especialmente en respuesta a un evento estresante, las dificultades conceptuales persisten. En este sentido, la comorbilidad de los trastornos mentales puede dificultar aún más el diagnóstico, ya que se requiere determinar si la sintomatología es específica de cada trastorno. El DSM-5, por ejemplo, menciona que una persona puede tener tanto un trastorno depresivo o bipolar como un trastorno de adaptación, siempre y cuando se cumplan los criterios para ambos. Sin embargo, esto puede generar confusión, ya que un factor estresante en la vida puede exacerbar los síntomas de un trastorno depresivo mayor. En consecuencia, es importante que el DSM-5 proporcione una orientación clara para ayudar a los profesionales clínicos a diferenciar entre estos trastornos y garantizar un diagnóstico preciso.

Trastorno de estrés postraumático y trastorno de estrés agudo

Mientras que los trastornos de estrés agudo y postraumático suelen estar asociados a situaciones que implican un riesgo grave de violencia, lesión o muerte, los factores estresantes que pueden precipitar la aparición de trastornos de adaptación pueden ser de cualquier nivel de gravedad. Por tanto, el diagnóstico diferencial entre estos trastornos se basa en el curso temporal y el perfil de síntomas.

El trastorno de estrés agudo se diagnostica dentro del periodo de tres días a un mes después del acontecimiento traumático, mientras que el trastorno por estrés postraumático no se puede diagnosticar hasta después de un mes. Por su parte, el TA puede aparecer de forma inmediata y persistir hasta seis meses después de la exposición a un acontecimiento traumático o sus consecuencias. Sin embargo, dado su carácter subclínico, solo se puede diagnosticar como TA cuando los síntomas presentados no alcanzan el umbral para el diagnóstico de los trastornos de estrés agudo o postraumático.

El DSM-5 reconoce la posibilidad de que una persona desarrolle el patrón completo de síntomas del trastorno de estrés agudo o postraumático en respuesta a un acontecimiento estresante que no cumple con los requisitos de gravedad establecidos por este sistema de clasificación para que se considere «traumático». En este caso, el diagnóstico adecuado es el de TA. Aunque no se incluyen estos síntomas en los seis subtipos especificados dentro del TA, según el DSM-5, la persona debería recibir el diagnóstico de TA subtipo «sin especificar». Este modo de proceder diagnóstico permite incluir manifestaciones clínicas muy diferentes dentro de la categoría diagnóstica de TA, que pueden requerir diferentes intervenciones terapéuticas.

Trastornos de la personalidad

Es importante destacar que ciertos trastornos de personalidad pueden aumentar la vulnerabilidad de una persona ante situaciones de estrés, lo que puede provocar la aparición de síntomas similares a los del TA. Asimismo, el estrés puede agravar los síntomas de algunos trastornos de personalidad. Por esta razón, es crucial tener en cuenta la historia previa del individuo y evaluar el funcionamiento de su personalidad para distinguir entre trastornos de personalidad y TA. En este sentido, es posible diagnosticar ambos trastornos de forma comórbida solamente si los síntomas relacionados con un evento estresante exceden los síntomas desadaptativos propios del trastorno de personalidad.

La etiología de los TA

Maercker et al. (2007) señalan que un modelo explicativo de los TA debe explicar por qué algunas personas experimentan un malestar intenso y desproporcionado en situaciones estresantes, qué procesos determinan la gravedad de este malestar y por qué persiste durante un período prolongado. Aunque ha habido investigaciones durante décadas sobre los TA, no hay modelos que respondan a estas preguntas. La falta de investigación en este campo también se refleja en la escasez de propuestas y modelos teóricos para explicar los TA.

Actualmente, no hay un modelo reconocido que explique por qué algunas personas no pueden adaptarse al estrés. Solo hay algunos intentos preliminares, como los ofrecidos por el grupo de Maercker y el grupo de Botella y Baños, que describen los factores más importantes para entender los TA. Antes de resumir estas dos propuestas, es necesario comentar brevemente los enfoques generales que se utilizan para comprender estos trastornos, basados en planteamientos teóricos que explican las respuestas al estrés y su afrontamiento.

Es importante señalar que el estrés y sus respuestas han sido objeto de investigación desde hace varias décadas, abordado desde diferentes aproximaciones que buscan comprender sus efectos sobre diferentes sistemas en el organismo, incluyendo el sistema nervioso. Para comprender adecuadamente el estrés, es necesario considerar su sustrato biológico y su papel en los procesos de salud y enfermedad. Aunque no es el objetivo de este capítulo resumir la amplia investigación en este ámbito en psicobiología, es importante tener en cuenta que, desde una perspectiva biológica y desde los modelos iniciales de Selye (1936) hace casi un siglo, se plantea que el estrés es una reacción no específica a cualquier tipo de demanda ambiental que amenace la homeostasis. El organismo reacciona con un gran número de respuestas adaptativas que implican la activación del sistema nervioso simpático y el eje hipotalámico-pituitaric-adrenal. La consideración de todos estos mecanismos neurobiológicos es fundamental para entender estas respuestas, pero su exposición va mucho más allá del alcance de este capítulo.

Para entender los trastornos de adaptación (TA), es importante adoptar un enfoque que vea la respuesta al estrés como un proceso transaccional entre la persona y su entorno. El modelo más ampliamente utilizado se basa en la teoría de Lazarus y Folkman (1984), el cual mantiene que las respuestas ante una situación estresante pueden variar significativamente, y esto depende de las valoraciones que la persona haga. Este modelo plantea tres tipos fundamentales de evaluación: la valoración primaria, que se refiere a la evaluación del significado de la situación; la valoración secundaria, que se refiere a nuestra evaluación sobre la controlabilidad del estresor y sobre los propios recursos que tenemos para afrontar la situación; y la reevaluación, que implica procesos de retroalimentación que van surgiendo a medida que se desarrolla la interacción entre el individuo y las demandas externas o internas.

Siguiendo este modelo, una persona puede mostrar intensas respuestas de estrés ante situaciones que no se consideran excesivamente demandantes si las considera muy peligrosas o muy negativas para ella, o si considera que no tiene los recursos suficientes o adecuados para hacerles frente. Este modelo nos permitiría identificar las etapas y procesos más relevantes que nos ayudarían a explicar por qué una persona considera o no una situación como estresante, peligrosa o potencialmente dañina.

En cuanto a teorías específicas del trastorno de adaptación (TA), como mencionamos anteriormente, hay muy pocos modelos teóricos que aborden específicamente este trastorno. De entre ellos, destacamos dos. El primer modelo, del grupo de Maercker (2007), se basa fundamentalmente en las teorías establecidas para el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Argumentan que es lógico que los modelos teóricos del TA se aproximen a dos modelos del TEPT y otros trastornos relacionados con el estrés, aunque existan importantes diferencias entre ellos. La principal diferencia es la intensidad de los estresores. Generalmente, el TA está provocado por un evento estresor identificable que suele estar relacionado con situaciones difíciles, pero cotidianas, de carácter eminentemente psicosocial. En la mayoría de las ocasiones, el evento estresante no suele poner en peligro la vida de las personas con TA. Por ello, las respuestas intensas ante el estrés y los cambios biológicos a corto plazo que se producen en el TEPT, como por ejemplo, las reacciones de lucha y huida y los niveles extremadamente altos de hormonas del estrés, pueden que no sean especialmente relevantes a la hora de explicar el TA. Sin embargo, de acuerdo con Maercker (2007), los TA comparten algunos síntomas con estos diagnósticos de su mismo grupo. Así, en los TA también pueden aparecer intrusiones, consistentes en recuerdos involuntarios, recurrentes y angustiosos relacionados con el acontecimiento. Además, también pueden darse síntomas de evitación, referidos a pensamientos, situaciones o actividades, cuyo fin es intentar disminuir el malestar. Por último, se produciría un fracaso en la adaptación, que reflejaría la incapacidad de la persona para procesar adecuadamente la experiencia, manifestándose en cambios comportamentales y emocionales, como el abandono de actividades, cambios en las relaciones interpersonales, disminución de la autoconfianza, etc. Todos estos síntomas se retroalimentan entre sí, provocando que el trastorno se prolongue en el tiempo. Para explicar la presencia de estos síntomas, Maercker se apoya en las teorías del TEPT, como las de Foa y McNally (1996), Ehlers y Clark (2000) o Brewin et al. (1996), que explican por qué surgen las intrusiones y cómo la evitación implica un intento de reducir el malestar que sufren estas personas. De acuerdo con Maercker, estas teorías conformarían la base sobre la cual entender los síntomas del TA, enfatizando que se trata de un trastorno de respuesta al estrés y que, por tanto, los procesos y mecanismos postulados para comprender el TEPT deberían servir igualmente para comprender los síntomas de intrusión, evitación y fracaso en la adaptación del TA (Maercker et al., 2007).

modelo TA
Modelo de los trastornos de adaptación de Botella, Baños y Guillen (2008).

El segundo modelo sería el propuesto por Botella y cols. (2008) indica que la evaluación negativa y distorsionada de un evento estresante y las propias habilidades de afrontamiento son factores importantes que contribuyen a la aparición de trastornos de adaptación. Estas evaluaciones generan un sentimiento de indefensión que conduce a pensamientos negativos, síntomas clínicos y comportamientos desadaptativos, que a su vez alimentan un ciclo negativo y mantienen el problema. Por lo tanto, las estrategias de intervención se centrarían en cambiar las creencias disfuncionales, desarrollar nuevas formas de afrontamiento y mejorar la regulación emocional del individuo, con el fin de aumentar su confianza y capacidad para afrontar los problemas.

Sin embargo, estos modelos no explican completamente por qué algunas personas desarrollan trastornos de adaptación y otras no, ni tienen suficiente respaldo empírico para apoyarlos. Además, no son lo suficientemente completos para explicar la heterogeneidad de los problemas que se clasifican como trastornos de adaptación y sus diferentes trayectorias. Por lo tanto, estos modelos presentan importantes limitaciones al no identificar claramente los factores de vulnerabilidad o protección que pueden explicar por qué algunas personas desarrollan trastornos de adaptación mientras que otras no. Es importante considerar que la experiencia de eventos adversos o estresantes no siempre resulta en trastornos psicopatológicos, sino que también puede conducir a una adaptación positiva y mayor resiliencia. En este sentido, se requiere una mayor comprensión de los factores que hacen que las personas sean más vulnerables o estén protegidas contra el desarrollo de trastornos de adaptación.

Factores de riesgo

En la actualidad, la investigación sobre los mecanismos subyacentes al desarrollo de los trastornos adaptativos (TA) es escasa. Aunque se reconoce la importancia de considerar el papel de la predisposición y la vulnerabilidad individual, los estudios realizados hasta el momento no han identificado variables diferentes a aquellas que se suelen encontrar para otros trastornos mentales. Se ha planteado que las dimensiones de personalidad, como el neuroticismo, la introversión y el psicoticismo, así como rasgos de evitación del daño y puntuaciones bajas en cooperación, autodirección y autotrascendencia, podrían jugar un papel importante en la vulnerabilidad al TA. Sin embargo, estas dimensiones también suelen encontrarse como factores de vulnerabilidad para muchos otros trastornos y no constituyen un factor de riesgo específico para los TA.

Los datos epidemiológicos señalan que los TA tienen una significativa comorbilidad con los trastornos de personalidad, lo que refuerza la importancia que puede tener la personalidad como factor de vulnerabilidad en las respuestas al estrés desadaptativas. Además, las experiencias tempranas, como las experiencias traumáticas y estresantes, el estilo de apego y el exceso de protección, también podrían ser factores de riesgo relevantes para sufrir un TA.

Entre los factores de riesgo para los TA, también se encuentran los déficits en las estrategias de afrontamiento. El uso de conductas y estrategias de afrontamiento desadaptativas, como las estrategias pasivas, autoculpatorias y/o evitativas, parecen estar relacionadas con una mayor sintomatología en los TA. Actualmente, se plantea si variables afectivas como la expresión y regulación emocional podrían tener un papel en la predisposición a estos trastornos. Por ejemplo, la alexitimia, o las dificultades en la capacidad para experimentar y describir las emociones, también se ha considerado un factor de riesgo para los TA.

Por último, un grupo de factores que se ha relacionado con los TA se encuentra en el ámbito social. La presencia de un escaso apoyo social es un factor de riesgo que puede ayudar en la predisposición a desarrollar un TA. Se ha planteado que quizá estas personas cuenten con menos apoyo social en situaciones adversas porque presenten déficits en las habilidades sociales.

Factores de protección

En lo que respecta a los factores de protección, existe menos investigación en comparación con los factores de riesgo. Sin embargo, destaca el estudio de la «resiliencia» como un proceso que facilita la adaptación ante las adversidades. Cabe destacar que la resiliencia no significa una protección total contra los síntomas, sino que se refiere principalmente a la capacidad de movilizar habilidades de afrontamiento que ayudan a mantener el equilibrio ante la adversidad. Además, este constructo no es estático, ya que un individuo puede ser resistente a un tipo de factores estresantes y no a otros, o puede ser resiliente en ciertos momentos de su vida y no en otros. Además, no hay una única vía que conduzca a la resiliencia, sino que son múltiples los factores que contribuyen a ella, algunos de los cuales pueden ser moldeados y otros son fijos.

En general, parece que variables como el optimismo, la flexibilidad cognitiva, el afrontamiento activo, el apoyo social, la dirección y el sentido en la vida, junto con la actividad física y los estilos de vida saludables son factores que influyen y promueven la resiliencia (Casey, 2018). Sin embargo, este es un campo que aún cuenta con escasa tradición en investigación en psicopatología, por lo que se espera que en los próximos años se promuevan muchos estudios en esta dirección para entender mejor cómo algunas personas responden de manera adaptativa y resiliente a las situaciones adversas, y cómo se puede aplicar este conocimiento para mejorar la comprensión de los TA.

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
  • ChatGPT

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