Trastornos de ansiedad

VERSIÓN 1.2

Introducción

El DSM-5 (APA, 2013) clasifica los trastornos de ansiedad en un grupo que incluye varios síndromes, como la fobia específica, el trastorno de ansiedad social (también conocido como fobia social), el trastorno de pánico (TP), el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), la agorafobia, el trastorno de ansiedad de separación (TAS) y el mutismo selectivo (MS). Además, el manual también incluye los trastornos de ansiedad inducidos por drogas o medicamentos y los trastornos de ansiedad debidos a alguna condición médica como trastornos de ansiedad adicionales. Es importante destacar que el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no se consideran actualmente trastornos de ansiedad según esta clasificación.

La ansiedad y el miedo son conceptos fundamentales en psicopatología, y forman los componentes básicos de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, en estos trastornos, la intensidad y frecuencia del miedo y la ansiedad son excesivas, y en el caso de los niños, a menudo persisten más allá de los periodos de desarrollo evolutivo en los que estos miedos y ansiedades son fenómenos esperables y normativos. En los trastornos de ansiedad, las reacciones de miedo y/o ansiedad son clínicamente significativas porque interfieren con el funcionamiento normal de la persona en áreas como las relaciones personales, sociales, laborales o familiares, o porque producen niveles elevados de malestar o sufrimiento.

Trastorno	Nº min. síntomas	Duración min. síntomas	Prevalencia	Comorbilidad
Fobia específica	1	6 meses	♀️ 5-10%	Especialmente otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo como la depresión y el trastorno bipolar,
Trastorno de pánico (TP)	4	1 mes	♀️ 2-3%	Tasas elevadas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar y trastornos por consumo de sustancias.
Agorafobia	2	6 meses	♀️ 0,8 %	Tasas elevadas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar y trastornos por consumo de sustancias.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)	3	6 meses	♀️ 0,9%	El TAG tiende a presentarse junto a otros trastornos como los de ansiedad y/o depresión.
Trastorno de ansiedad de separación (TAS)	3	6 semanas 4 semanas (niños y adolescentes)	♀️ 4%	Alta tasa de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, en especial con las fobias específicas y el TAG.
Mutismo selectivo (MS)	1	1 mes	⚧️0,03-1%	Muy comórbido con otros trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno de ansiedad social, seguido del trastorno de ansiedad por separación y las fobias específicas.

Fobia específica

La palabra fobia proviene del término griego «phobos» que significa miedo o pavor. Se utiliza para describir reacciones de miedo intenso acompañado de evitación, que son inducidas por situaciones reales o anticipadas que objetivamente no justifican tales respuestas. Aunque se suele asumir que la evitación es necesaria para diagnosticar una fobia, clínicamente se acepta que no siempre es así. Si la persona soporta las situaciones temidas con excesiva ansiedad, también se puede establecer el diagnóstico de fobia sin necesidad de que se produzca evitación.

Diagnóstico y características clínicas

Criterios para el diagnóstico de lo fobia específica según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre). Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse. Criterio B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. Criterio C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa. Criterio D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural. Criterio E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y durando típicamente seis o más meses. Criterio F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la agorafobia), objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en el TOC), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el TEPT), dejar el hogar o separación de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación), o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social). Especificar si: Codificar basándose en el estímulo fóbico: ✅ Animal (p. ej., arañas, insectos, perros) ✅ Entorno natural (p. ej., alturas, tormentas, agua) ✅ Sangre-inyección-herida (p. ej., agujas, procedimientos médicos invasivos) ✅ Situacional (p. ej., avión, ascensor, sitios cerrados) ✅ Otra (p. ej., situaciones que pueden derivar en ahogo o vómitos; en niños, p. ej., sonidos ruidosos o personajes disfrazados) *Nota de codificación. Cuando está presente más de un estímulo fóbico, se deben hacer constar todos los códigos CIE-11 aplicables.

Características diagnósticas

Öst et al. (1981-1987). El patrón es bifásico, se inicia con un incremento inicial de la presión sanguínea y de la tasa cardíaca, seguido por un rápido descenso de estos parámetros que, eventualmente, conduce al desmayo del paciente si este permanece en la situación. Este tipo de reacción, esto es, reducción de la presión sanguínea y frecuencia cardíaca, que es de naturaleza opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias, implica un tratamiento específico y diferente a los que se emplean habitualmente con otras fobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y la presión sistólica de los pacientes ante los estímulos fóbicos.

Los trastornos fóbicos se caracterizan por la asociación del miedo y la evitación a objetos o situaciones específicas, conocidos como estímulos fóbicos. A diferencia de otros trastornos de ansiedad, los pacientes que sufren de trastornos fóbicos no presentan una ideación cognitiva específica. Las fobias pueden ser muy diversas y podrían ser enumeradas en una lista interminable, sin embargo, se han agrupado en cuatro categorías principales: animal, ambiental, sangre-inyecciones-daño y situacional. Esta clasificación se basa en investigaciones previas llevadas a cabo en población adulta e infantojuvenil, que han analizado la estructura de los miedos y las fobias.

Dentro de los tipos de fobia específica, se encuentra el grupo de las fobias a la sangre, las inyecciones y el daño. Este grupo es especialmente importante debido a que los pacientes que lo sufren presentan un patrón fisiológico de respuesta único cuando se les enfrenta a los estímulos fóbicos, como puede ser la sangre. Este patrón bifásico comienza con un aumento inicial de la presión sanguínea y la tasa cardíaca, seguido de un rápido descenso de estos parámetros, que puede llevar al paciente a desmayarse si permanece en la situación. Es importante destacar que este tipo de reacción, que implica una reducción de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca, es opuesto al que se produce en otras fobias comunes.

Por lo tanto, el tratamiento de las fobias a la sangre, las inyecciones y el daño debe ser específico y diferente al que se emplea en otras fobias. Es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y la presión sistólica de los pacientes ante los estímulos fóbicos, en contraposición a la reducción de estos parámetros que se observa en otros tipos de fobia. En definitiva, el estudio de los trastornos fóbicos y la comprensión de sus características específicas es fundamental para poder desarrollar tratamientos más efectivos y adaptados a las necesidades de cada paciente.

Diagnóstico diferencial

Los problemas más comunes en el diagnóstico diferencial del trastorno de pánico están relacionados con otros trastornos de ansiedad, como la agorafobia, el trastorno de ansiedad de separación y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). La agorafobia puede confundirse con fobias situacionales, pero se necesitan temores a dos categorías de situaciones y pensamientos de evitación para diagnosticarla. En cuanto al trastorno de ansiedad de separación, es importante evaluar posibles fobias específicas relacionadas con la escuela, ya que el foco principal es el temor a separarse de los padres o figuras de apego. Las fobias específicas pueden estar asociadas con ataques de pánico, pero estos son situacionales y no justifican el diagnóstico de trastorno de pánico. Además, el miedo situacional puede estar presente en otros trastornos, como el TOC, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y los trastornos alimentarios. Por ejemplo, el miedo a conducir por ideas obsesivas de poder dañar a otros puede estar presente en el TOC, mientras que el miedo situacional después de un evento traumático solo se diagnosticaría como una fobia específica si no cumple con los criterios del TEPT. En el caso de los trastornos alimentarios, la evitación se limita a los alimentos o aspectos relacionados con ellos.

Según el DSM-5, en la fobia específica se teme un objeto o situación específica (p.ej. sitios cerrados), mientras que en la agorafobia se temen dos o más situaciones (p.ej., transporte público, espacios abiertos, sitios cerrados). En las fobias específicas no hay ideación cognitiva, en la agorafobia sí. En general, para que se pueda diagnosticar un trastorno siempre se deben cumplir todos los criterios diagnósticos de dicho trastorno.

Equipo Docente.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

NCS-R (Kessler et at, 2012). La prevalencia vital de los trastornos de ansiedad en Estados Unidos durante la adolescencia es el triple que de la depresión mayor (32,4% vs. 10,6%), y casi el doble durante la edad adulta (33,7% vs. 18,3%).

NCS-R (Kessler et at, 2012). La prevalencia vital de las fobias específicas varía aproximadamente entre el 5 y el 10% de la población, siendo menor en los países de Asia, Oriente Medio y África. Las diferencias pueden deberse no solo a las característicos culturales propias de los distintos países, sino también a determinaciones a la hora de establecer los procedimientos de evaluación y diagnóstico. La prevalencia es siempre mayor en la mujer que en el varón, con una proporción aproximada de 2:1.

NCS-R (Kessler et at, 2012). Constató tasas de prevalencia vital de las fobias específicas ligeramente superiores en niños y adolescentes de Estados Unidos (N = 5.223), siendo superior en las chicas (23%) que en los chicos (17,1%) (para la muestra total = 20%).

APA (2013). Ha estimado que la tasa de prevalencia de las fobias específicas es más elevada en la adolescencia (16 %) que durante la infancia (5%). También parecen ser más elevadas que en la población adulta.

Los miedos y las fobias son fenómenos comunes en la población en general, tanto en adultos como en niños y adolescentes, según diversos estudios (Eaton et al., 2018; Sandín, 2008; Echeburúa, 2009; Méndez, 2013; Sandín et al., 2018). Nuestro grupo de investigación ha observado que los niños y adolescentes españoles suelen reportar entre 15 y 20 miedos que consideran excesivos (Sandín y Chorot, 1998; Sandín et al., 1998; Valiente et al., 2002, 2003b), lo cual es coherente con hallazgos de otros países (Valiente et al., 2003). Estos miedos se relacionan principalmente con peligros físicos, como la asfixia, las descargas eléctricas, los accidentes de tráfico, los desastres naturales, la muerte o la caída desde lugares altos. Sin embargo, otros miedos, como los relacionados con la violencia, el maltrato y los ataques terroristas, parecen ser más relevantes en la actualidad.

Los estudios epidemiológicos indican que los miedos específicos más comunes afectan a aproximadamente el 8-20% de la población, siendo los miedos a las alturas y a los animales los más frecuentes. También son comunes los miedos a los espacios cerrados, a viajar en avión, a la sangre y al agua profunda. Los trastornos de ansiedad, en particular las fobias específicas, son los trastornos mentales más prevalentes. Por ejemplo, según el NCS-R (Kessler et al., 2012), la prevalencia de los trastornos de ansiedad durante la adolescencia en los Estados Unidos es tres veces mayor que la de la depresión mayor (32,4% vs. 10,6%), y casi el doble durante la edad adulta (33,7% vs. 18,3%). La prevalencia de las fobias específicas varía entre el 5 y el 10% de la población, siendo menor en algunos países de Asia, Oriente Medio y África, lo cual puede deberse a diferencias culturales y metodológicas. Además, las mujeres tienen una proporción mayor de fobias específicas que los hombres (2:1).

La fobia específica suele iniciarse en edades infantiles, entre los siete y los once años de edad.

En general, estos trastornos no son transitorios (i.e. persisten en el tiempo): p.ej., según el estudio de Eaton et al. (2018), entre el 11-19 % de los casos se mantienen a los tres años (NESARC), entre el 25-38 % se mantienen a los diez años (NCS), y entre el 6-28 % se mantienen o los doce años. La persistencia se mide a través del porcentaje de pacientes con diagnóstico (en este caso de fobia específica) en los últimos 12 meses desde la línea base (cuando se le entrevista por primera vez) que informan de la ocurrencia del trastorno en los últimos 12 meses desde la entrevista de seguimiento (p.ej. del seguimiento a los 3, 10 o 12 años) (Eaton et al., 2018). Es decir, de todos los casos que tuvieron un diagnóstico de fobia específica en los últimos 12 meses cuando se les entrevistó por primera vez, entre el 11-19% también tuvo otro diagnóstico en los últimos 12 meses anteriores al seguimientos a los 3 años, etc.

Equipo Docente.

Aunque la mayoría de las personas experimentan uno o más miedos irracionales, muchos de ellos no cumplen los criterios para ser diagnosticados como fobias, ya que requieren evitación y perturbación clínicamente significativa. Según la tabla presentada, entre el 25-33% de los miedos específicos cumplen los criterios para el diagnóstico de la fobia correspondiente, mientras que la tasa de prevalencia de las fobias específicas se estima en un 16% durante la adolescencia y en un 5% durante la infancia, según la APA (2013). Sin embargo, el estudio más reciente del NCS-R (Kessler et al., 2012) reporta tasas ligeramente más altas de fobias específicas en niños y adolescentes de los Estados Unidos, siendo más comunes en las niñas que en los niños.

Inicio y curso clínico

APA (2013). La fobia específica suele iniciarse en edades infantiles (entre los siete y los once años de edad), apareciendo generalmente antes de los diez años, siendo las fobias a las alturas las que suelen originarse más tardíamente.

Eaton et al. (2018). Los estudios epidemiológicos indican que las fobias específicas no son trastornos transitorios y pueden requerir atención psicológica. Según estos estudios, entre el 11% y 19% de los casos persisten después de tres años (NESARC), entre el 25% y 38% persisten después de diez años (NCS) y entre el 6% y 28% persisten después de doce años (ECA) (Eaton et al., 2018).

La fobia específica suele comenzar durante la infancia, generalmente entre los siete y once años, y la mayoría de las veces antes de los diez años, aunque las fobias a las alturas pueden desarrollarse más tarde según la APA (2013). Según los datos del estudio NCS-R, el 50% de los casos ya han desarrollado alguna fobia específica a los siete años de edad. Sin embargo, es importante tener en cuenta el proceso evolutivo de los miedos al establecer el diagnóstico de fobia específica para no confundir un miedo normal del desarrollo infantil con uno patológico. Contrario a lo que se creía antes, los estudios epidemiológicos indican que las fobias específicas no son trastornos transitorios y pueden requerir atención psicológica. Según estos estudios, entre el 11% y 19% de los casos persisten después de tres años (NESARC), entre el 25% y 38% persisten después de diez años (NCS) y entre el 6% y 28% persisten después de doce años (ECA) (Eaton et al., 2018). Aunque las fobias específicas son menos frecuentes en edades avanzadas, continúan siendo uno de los trastornos más comunes, y pueden desarrollarse fobias adicionales como a las caídas o a los ambientes.

Comorbilidad

Aunque las fobias específicas suelen causar menos problemas clínicos que otros trastornos de ansiedad, pueden estar asociadas con otros problemas como la fobia social y trastornos depresivos. Dado que tienden a aparecer temprano en la vida, se consideran en general como trastornos primarios. Además, las fobias específicas pueden ser un factor de riesgo para desarrollar otros trastornos mentales, especialmente otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo como la depresión y el trastorno bipolar, así como problemas de consumo de sustancias.

Interferencia

La prevalencia de fobias específicas varía en la población general, pero muchas de ellas no son consideradas clínicamente relevantes porque no tienen un impacto significativo en el funcionamiento de la persona. Sin embargo, hay evidencia de que algunas fobias pueden generar deterioro en el funcionamiento psicosocial y reducir la calidad de vida. Las fobias específicas también pueden ser problemáticas cuando implican objetos o situaciones que son difíciles de evitar, como la fobia a las caídas en personas mayores o la fobia a la sangre-inyecciones-daño, que puede impedir que una persona busque atención médica. Además, ciertas fobias, como la fobia a vomitar o la fobia a atragantarse, pueden tener un impacto en la conducta alimentaria. Por lo tanto, aunque no todas las fobias son clínicamente relevantes, algunas pueden requerir atención psicológica para mejorar el funcionamiento y la calidad de vida de la persona que las padece.

Etiología

La etiología de los trastornos de ansiedad implica factores tanto de vulnerabilidad como ambientales, pero la etiología de las fobias específicas se relaciona principalmente con experiencias personales. Las teorías sobre las fobias se basan en experiencias de aprendizaje y algunas también se aplican a otros trastornos de ansiedad. En este contexto, se enfocará en las teorías basadas en el aprendizaje, con o sin factores cognitivos

Teorías iniciales sobre la adquisición de las fobias

Inicialmente se formularon diversas teorías basadas en el condicionamiento para explicar las fobias y la ansiedad:

• Teoría de Watson y Rayner (1920). Se basó en el condicionamiento del miedo en un niño de once meses llamado «Pequeño Albert» y formuló una teoría experimental de las fobias basada en el condicionamiento clásico. Según esta teoría, cualquier estímulo inicialmente neutro puede adquirir la propiedad de elicitar respuestas de miedo por su asociación con estímulos nocivos traumáticos. Sin embargo, esta teoría tiene importantes limitaciones, como la falta de compatibilidad con la propiedad selectiva y no arbitraria que parecen presentar las fobias y la falta de explicación de la no-extinción de la respuesta condicionada de miedo en ausencia de reforzamiento. A pesar de estas limitaciones, la teoría de Watson y Rayner ha sido una base importante para la psicopatología experimental y la naciente terapia de conducta.
• Modelo bifactorial-mediacional de Mowrer (1939, 1950). El modelo bifactorial mediacional de Mowrer es un modelo de aprendizaje que integra el condicionamiento clásico y el operante, y propone que el miedo aprendido por el condicionamiento clásico media y motiva la conducta de evitación aprendida por el condicionamiento operante. El modelo consta de dos fases: una fase de condicionamiento clásico del miedo y una fase de condicionamiento de evitación activa. Mowrer argumenta que lo importante en este modelo es que el sujeto aprende a escapar del estímulo condicionado, más que a evitar un castigo.
• Alternativas operantes mediacionales (Solomon y Wynne, 1954; Rescorla y Solomon, 1967)
• Teoría del estímulo discriminativo (D’Amato, 1970),
• Teoría de señal de seguridad (Delprato y McGlynn,1984).
• Enfoque de los influencias operantes sobre las respuestas autónomas.

Teoría de «preparación» de las fobias

Una teoría que ha tenido una gran influencia en relación con la etiología de las fobias es la teoría de preparación de las fobias (Seligman, 1971). Esta teoría sostiene que no todos los estímulos se asocian por igual a las respuestas de miedo y que los estímulos no son arbitrarios, sino que ciertos estímulos están «preparados» para ser asociados con respuestas de miedo debido a la historia evolutiva de la especie humana. Esta teoría se basa en cuatro principios: selectividad, fácil adquisición, resistencia a la extinción e irracionalidad. Además, los «sistemas conductuales» correspondientes a distintos tipos de fobias pueden tener orígenes evolutivos diferentes, y las fobias se activan automáticamente por estímulos relevantes al miedo, lo que se conoce como el «módulo de miedo». Este módulo es selectivo, automático, encapsulado e incluye un circuito neural específico.

Öhman et al. (1985; Öhman, 1993) proponen que las fobias se diferencian en función de sus aspectos filogenéticos y que los sistemas conductuales correspondientes a distintos tipos de fobias pueden tener orígenes evolutivos diferentes. Según ellos, las fobias a las alturas y a los espacios cerrados implican miedos de tipo no comunicativo, mientras que las fobias a los animales y las fobias sociales son ejemplos de miedos comunicativos. Además, las fobias a los animales y las fobias sociales se diferencian porque las primeras implican miedos interespecíficos, mientras que las segundas implican miedos intraespecíficos. En su formulación más reciente, Öhman y Mineka (2001) proponen el concepto de «módulo producto de la evolución» o «módulo de miedo» para explicar el aprendizaje y provocación del miedo.

Las fobias son, pues, instancias de aprendizaje preparado donde las fobias son instancias de aprendizaje que tienen un significado biológico evolutivo. En épocas pretecnológicas, los individuos que se condicionaban o sentían miedo fácilmente ante ciertos estímulos como arañas, serpientes, espacios abiertos o cerrados, situaciones sociales, etc., sobrevivieron y se adaptaron más eficazmente transmitiendo esta tendencia a sus descendientes. Las fobias se forman por asociaciones primitivas y no cognitivas, y son difíciles de modificar mediante argumentos lógicos. La teoría no asume que las fobias sean innatas, sino que el individuo posee una capacidad innata para aprender reacciones fóbicas. Aunque ha sido objeto de críticas, hay abundante evidencia empírica que apoya sus principales postulados en poblaciones clínicas y no clínicas.

Teoría de incubación de la ansiedad

Eysenck (1968, 1985). Formula la teoría de la incubación con objeto de explicar la «paradoja neurótica».

Davey (1989). Llevó e cabo una modificación del concepto de incubación centrándose en la representación cognitiva del EI(«reevaluación del EI»).

La teoría de la incubación fue formulada por Eysenck (1968, 1985) para explicar el «incremento paradójico» de la ansiedad, es decir, el aumento de miedo en situaciones de no reforzamiento.. Eysenck sugiere que la ansiedad se adquiere a través del condicionamiento aversivo, en el que tanto el estímulo incondicionado (EI) como el estímulo condicionado (EC) tienen propiedades de motivación. La presentación del EC sin el EI reforzador no necesariamente lleva a la extinción de la respuesta condicionada (RC), ya que la RC puede actuar como un agente reforzador. Además, la respuesta nociva, una respuesta Gestaltica en la que el sujeto experimenta simultáneamente el EI y la RC, se asocia con el EC, lo que hace que la RC añada otro aumento de dolor/miedo difícil de diferenciar de la respuesta nociva original.

La ley de incubación establece que la mera presentación del EC no siempre lleva a la extinción de la RC, como establece la ley de extinción. La teoría de la incubación destaca la importancia de la interacción entre la fuerza de la RC y la duración de la exposición del EC no reforzado para explicar la resistencia o el aumento de la RC. Además, Davey (1989) modificó el concepto de incubación centrándose en la representación cognitiva del EI («reevaluación del EI») y sugiere que los factores que influyen en la evaluación del EI pueden reducir o aumentar su valor, afectando la fuerza de la RC independientemente de los cambios que se produzcan en la fuerza asociativa EC-EI.

¿Podrías dar un ejemplo de aumento de miedo/ansiedad en esta situación de no reforzamiento?

Una persona con miedo a los perros podría encontrarse de repente con un perro muy cerca. En vez de quedarse en la situación, escaparía para evitar la temida consecuencia de ser mordida por el perro. Después, puede incrementar su miedo porque no se ha quedado lo suficientemente en la situación para experimentar que el perro no muerde.

Equipo Docente.

Enfoque multifactorial sobre las fobias

Menzies y Clark (1993); Poulton y Menzies (2002). Puesto que bastantes individuos son incapaces de recordar las vías de adquisición de sus fobias, postulan que las fobias pueden tener un origen no asociativo.

Rachman (1977); Valiente et al. (2003). Ciertas fobias pueden adquirirse a través de experiencias traumáticas, pero otras pueden hacerlo mediante mecanismos cognitivos (p. ej, a través de transmisión de información y/o aprendizaje observacional). Incluyen, pues, experiencias traumáticas (experiencias directas), aprendizaje observacional (experiencia vicaria) y transmisión de información.

Actualmente no hay una única explicación para la adquisición y mantenimiento de las fobias, ya que existen múltiples factores que pueden estar involucrados de diferentes maneras en cada tipo de fobia. Mientras que algunas fobias pueden surgir de experiencias traumáticas, otras pueden ser adquiridas a través de mecanismos cognitivos como la transmisión de información o el aprendizaje observacional. Es importante destacar que la forma en que se adquieren las fobias puede estar influenciada por las prácticas de crianza de los padres, donde un niño puede observar las reacciones negativas de sus padres a situaciones fóbicas.

La figura muestra las vías de adquisición de cinco tipos de fobias, donde se refleja que la vía directa de condicionamiento es la más relevante en la adquisición de la mayoría de las fobias. Aunque las formas indirectas parecen ser más relevantes en la adquisición de los miedos subclínicos, en las fobias específicas, como la fobia social y la agorafobia, la vía directa de condicionamiento es la más determinante. Curiosamente, en contra de lo que en un principio se podría sospechar, las fobias a los animales son las que más estrechamente se asocian a factores distintos de las experiencias directas de condicionamiento. Aquí el aprendizaje vicario alcanza valores tan elevados como el condicionamiento. Además, en estas fobias, el porcentaje de pacientes que no recuerdan el origen de sus miedos es significativamente elevado. Entre las fobias a los animales predominaban las relacionadas con animales pequeños, lo que podría sugerir que algunas de estas fobias se generan mediante procesos de transmisión de sensibilidad hacia la repugnancia/contaminación relativo a dichos animales.

Debido a que muchas personas no pueden recordar las vías de adquisición de sus fobias, algunos autores han sugerido que las fobias pueden tener un origen no asociativo. Aunque parece claro que los procesos asociativos están involucrados en la adquisición y mantenimiento de las fobias, también se ha sugerido que algunos miedos y/o fobias podrían originarse sin necesidad de la participación de tales procesos asociativos, es decir, serían miedos innatos. Esta hipótesis se ha relacionado con ciertos miedos, tales como los temores al agua, a las alturas, a los extraños y a la separación, cuyo origen no se ha podido asociar a ninguna de las tres vías de adquisición de los miedos señalados originalmente por Rachman.

Factores cognitivos: las expectativas

Las fobias pueden ser adquiridas a través de mecanismos asociativos, aunque no siempre se requiere una asociación por contigüidad EC-EI para explicar la adquisición del miedo. El modelo de etiología de la ansiedad y las fobias desarrollado por Reiss (1980), basado en los principios del neocondicionamiento pavloviano, explica que lo que se aprende en el condicionamiento pavloviano son expectativas sobre la ocurrencia o no ocurrencia de un evento, lo cual no necesariamente implica una asociación por contigüidad EC-EI. Debido a la importancia que concede a las expectativas, esta teoría suele llamarse modelo de expectativa. Además, el modelo incluye aspectos operantes como el reforzamiento negativo y el autorreforzamiento.

Con el tiempo, el modelo ha sido revisado. En la primera revisión, Reiss y McNally (1985) introdujeron el concepto de sensibilidad a la ansiedad, el cual ha demostrado tener una gran relevancia en relación con los trastornos de ansiedad, especialmente con el trastorno de pánico (TP) y otros trastornos mentales. En la segunda revisión (Reiss, 1991), se enfatizó la implicación de la sensibilidad a la ansiedad como variable de vulnerabilidad para el desarrollo y mantenimiento de los trastornos de ansiedad, y se diferenció entre los conceptos de expectativa y sensibilidad. De hecho, el nuevo concepto de sensibilidad a la ansiedad se ha convertido en el aspecto central del modelo (antes lo era el concepto de expectativa de ansiedad), ya que su introducción supuso una novedad y una relevancia especial en la etiología del TP.

CONCEPTO	DEFINICIÓN
Expectativa de peligro	Expectativa sobre un peligro/daño del medio físico externo (p. ej., «Es probable que el avión se caiga»).
Sensibilidad al daño	Sensibilidad al daño físico personal (p. ej., «No puedo soportar ser lastimado»).
Expectativa de ansiedad	Expectativa sobre la posibilidad de experimentar ansiedad o estrés (p. ej., «Sé que volar es seguro, pero puedo tener un ataque de pánico durante el vuelo»).
Sensibilidad a la ansiedad	Sensibilidad a experimentar ansiedad (p. ej., «Puedo tener un ataque al corazón si experimento pánico»).
Expectativa de evaluación social	Expectativa de reaccionar de tal forma que lleve a una evaluación negativa (p. ej., «No seré capaz de dominar mi miedo a volar»).
Sensibilidad a la evaluación social	Sensibilidad a la evaluación negativa (p. ej., «Siento vergüenza cuando fallo en algo»).

Fobias y sensibilidod al asco

Sandín et al. (2008, 2013). Demostraron que la sensibilidad al asco predecía de forma significativa los síntomas fóbicos relacionados con ciertos animales («animales relevantes al asco») y con la sangre e inyecciones. En uno de sus estudios se demostró por primera vez que tal asociación se mantenía incluso controlando el efecto de otras variables relevantes de vulnerabilidad para las fobias, como el afecto negativo y la sensibilidad a la ansiedad.

Davey (1992). Propone la hipótesis de «evitación de la enfermedad».

El estudio del asco como emoción básica ha suscitado atención en el campo de la psicología. Sin embargo, recientemente se ha intensificado el interés por la sensibilidad al asco desde un punto de vista psicopatológico, en particular por su posible relación con trastornos de ansiedad y otros trastornos mentales. El grupo de investigación de Sandín et al. (2008, 2013) demostró que la sensibilidad al asco predecía de forma significativa los síntomas fóbicos relacionados con ciertos animales y con la sangre e inyecciones. Este hallazgo se mantuvo incluso al controlar otras variables relevantes de vulnerabilidad para las fobias, como el afecto negativo y la sensibilidad a la ansiedad. Otra contribución importante de del grupo de Sandín fue determinar que ciertos tipos de asco se relacionaban de forma diferente con los tipos de síntomas fóbicos. Además de encontrar que el asco a los animales repulsivos se asociaba con los miedos a dichos animales, descubrimos que el asco a la transgresión corporal no solo predecía los miedos del tipo sangre-inyecciones-daño, sino también los miedos a estos animales. Estos resultados son relevantes ya que sugieren que ciertas fobias podrían tener que ver más con el asco que con el miedo propiamente dicho. Además, estos hallazgos permiten establecer diferencias entre los distintos tipos de fobias, incluyendo la separación entre las fobias a los animales, donde las fobias a los animales depredadores no están relacionadas con el asco.

En resumen, el estudio de la sensibilidad al asco en el ámbito psicopatológico ha adquirido una relevancia importante en los últimos años. Los hallazgos de nuestro grupo de investigación han demostrado la relación entre la sensibilidad al asco y los síntomas fóbicos, y permiten establecer diferencias entre los distintos tipos de fobias.

Trastorno de pánico y agorafobia

El trastorno de pánico y la agorafobia han seguido caminos paralelos y han sido considerados como un mismo trastorno históricamente, aunque actualmente se clasifican como trastornos separados en el DSM-5.

Pánico y agorafobia: dos fenómenos emparentados

El pánico como concepto psicopatológico

Da Costa (1871). Tal vez el primer autor que describió el ataque de pánico. Describió un síndrome que denominó «corazón irritable» (conocido como «síndrome de Da Costa» o «síndrome del soldado»), el cual fue observado por él con frecuencia en soldados que combatieron en la guerra civil de Estados Unidos. Este síndrome fue observado por Da Costa en muchos soldados que combarían, y consistía en un conjunto de síntomas físicos que sugerían un trastorno funcional del corazón, tales como pulso acelerado, «ataques de palpitaciones», dolor torácico (dolor intenso en la región cardiaca), síntomas de frecuencia cardiaca irregular, etc. Hipotetizó que esta alteración cardíaca se debía a un exceso de excitación nerviosa y anticipación del peligro, más que a sobrecarga del corazón (p. ej., por el duro ejercicio físico propio de la situación bélica).

Freud (1894). Tal ataque puede consistir tan solo en ta sensación de angustia (ansiedad) no asociada a ninguna representación, o unida a la de la muerte o la locura, o también en dicha misma sensación acompañada de una parestesia cualquiera… o enlazada a la perturbación de una a más funciones físicas, tales como la respiración, la circulación, la inervación vasomotora o la actividad glandular, De esta combinación hace el paciente resaltar tan pronto unos factores como otros, quejándose de palpitaciones, disnea, sudores, bulimia, etc., y en sus lamentos deja con frecuencia sin mencionar la sensación de angustia ansiedad, o alude ligeramente a ella calificandola de malestar.

La psicopatología actual del pánico se centra en el ataque de pánico, un término que no fue definido hasta la publicación del DSM-III de la APA en 1980. Sin embargo, durante el siglo XIX y principios del XX, se sugirieron varios términos para referirse a este fenómeno, como el síndrome de corazón irritable, la taquicardia nerviosa, el síndrome del soldado y el síndrome de hiperventilación. Estos términos enfatizaban la sintomatología somática de hiperactivación, en particular la relacionada con el sistema cardiorrespiratorio, y la ausencia de lesión orgánica.

Durante más de 20 años, la comprensión del ataque de pánico se centró en la sintomatología fisiológica, considerándolo un problema de naturaleza fisiológica. Fue entonces cuando Freud, con una visión más psicológica o psicosomática del problema, definió el síndrome como un «ataque de ansiedad». En su publicación de 1891, «La neurastenia y las neurosis de ansiedad», Freud describió por primera vez la «neurosis de ansiedad» como un trastorno separado de otras neurosis, caracterizado por la «expectativa de ansiedad», que se manifestaba en forma de ansiedad «libremente flotante» y se acompañaba de irritabilidad y otros síntomas generales de ansiedad. Esta expectativa de ansiedad podía provocar repentinamente un «ataque de ansiedad», muy similar a lo que hoy conocemos como ataque de pánico.

De hecho, Freud describió con bastante precisión los principales síntomas del ataque de pánico, como la disnea, taquicardia, sudoración, temblores, vértigo, miedo a morir o a volverse loco, etc. Curiosamente, Freud definió el ataque de ansiedad como un fenómeno inesperado, que irrumpía repentinamente en la conciencia sin ser evocado por ninguna asociación de pensamientos. En resumen, Freud se anticipó en casi 20 años en la descripción del pánico como una reacción patológica de la ansiedad.

Pánico y agorafobia

Westphal (1871). Describió por primera vez un nuevo trastorno que denominó «agorafobia».

Freud. Diferenció la agorafobia de otras fobias, situando en la primera el foco de atención en las sensaciones físicos, en lugar de las situaciones externas.

Goldstein y Chambless (1978). Publican su teoría sobre el «miedo el miedo» basada en los principios del condicionamiento interoceptivo (condicionamiento clásico de las sensaciones corporales).

Klein (1964, 1981). Efectuó dos correcciones a la teoría de la ansiedad de Freud. En primer lugar, cambió la denominación de «ataques de ansiedad» por la de «ataques de pánico». En segundo lugar, sugirió,una distinción cualitativa entre el pánico y la ansiedad crónica anticipatoria (ansiedad generalizada).

En 1871, Westphal describió el trastorno como el miedo a los espacios abiertos y basó su descripción en cuatro casos clínicos. Durante muchos años, la agorafobia se entendió como una fobia más y los tratamientos se centraron en reducir la evitación a situaciones específicas. Freud diferenció la agorafobia de otras fobias al centrarse en las sensaciones físicas en lugar de las situaciones externas. En 1978, Goldstein y Chambless desarrollaron la teoría del «miedo al miedo», que se centra en la experiencia de miedo/ansiedad en sí misma en lugar del simple miedo a las situaciones. Esta teoría se basa en los principios del condicionamiento interoceptivo y separa dos componentes del miedo al miedo: el miedo a las sensaciones corporales y los pensamientos desadaptativos relacionados con las posibles consecuencias del pánico.

Las teorías iniciales sobre el condicionamiento y los trastornos de ansiedad explicaban la agorafobia y los ataques de pánico como procesos de condicionamiento a situaciones externas, como un supermercado o un restaurante. Sin embargo, en 1978, Goldstein y Chambless introdujeron una teoría novedosa que denominaron «miedo al miedo», cambiando radicalmente el enfoque del condicionamiento exteroceptivo al interoceptivo. De este modo, no solo se explicaba la agorafobia, sino también la ocurrencia de ataques de pánico aparentemente espontáneos.

Por su parte, Klein llegó a una conclusión similar desde la psiquiatría y la investigación farmacológica. En su estudio con pacientes con trastornos de ansiedad, Klein propuso dos correcciones a la teoría de la ansiedad de Freud. En primer lugar, cambió la denominación de «ataques de ansiedad» por «ataques de pánico», argumentando que la anterior era confusa al identificarse con la ansiedad anticipatoria. En segundo lugar, Klein sugirió una distinción cualitativa entre el pánico espontáneo y la ansiedad crónica anticipatoria, constatando que la imipramina era eficaz para eliminar el pánico, pero no los síntomas de ansiedad anticipatoria.

Estas conclusiones de Klein sugirieron una diferencia sustantiva entre el trastorno de pánico y otros trastornos de ansiedad, y tuvieron una enorme influencia en la investigación y teoría del trastorno de pánico. Sin embargo, el error de Klein fue explicar el pánico como un fenómeno exclusivamente biológico, extrapolando su tratamiento a uno farmacológico.

La obra de Klein acerca de la «disección» farmacológica del pánico y la ansiedad no solo se limitó a la separación de estos dos conceptos, sino que también derivó en nuevas conceptualizaciones e implicaciones sobre el Trastorno de Pánico (TP). La implicación e influencia más significativa fue la nueva conceptualización de la agorafobia como una agravación del TP, lo que resultó en una nueva entidad clínica denominada «trastorno de pánico con agorafobia» vigente desde 1987 (DSM-III-R) hasta la publicación del DSM-5 en 2013.

Uno de los hechos que ha apoyado la hipótesis de que la agorafobia es básicamente una agravación del TP es que la mayoría de las personas con agorafobia que acuden a centros clínicos en busca de ayuda también tienen un diagnóstico de TP (actual o pasado). Según la APA (2000), más del 95% de los pacientes que acuden por motivos de agorafobia a los centros asistenciales presentan igualmente un diagnóstico (o historia) de TP.

Sin embargo, de acuerdo con el DSM-5, el diagnóstico de agorafobia es independiente del diagnóstico de TP. Si una persona cumple con los criterios para el diagnóstico de TP y de agorafobia, se diagnosticarán ambos trastornos por separado. Se han invocado varias razones para justificar la separación de la agorafobia respecto al TP, entre las cuales se encuentran los datos epidemiológicos que sugieren tasas elevadas de agorafobia sin evidencia de síntomas de pánico, lo que significa que la agorafobia puede desarrollarse sin la ocurrencia previa de ataques de pánico.

Además, hay evidencia de que la agorafobia sin ataques de pánico puede asociarse con un deterioro funcional significativo y un curso crónico. También existen diferencias entre la agorafobia y el TP en términos de incidencia y respuesta al tratamiento, así como en la estabilidad y progresión temporal del trastorno. A pesar de estas posibles diferencias basadas en datos epidemiológicos más que en datos clínicos, los síntomas de pánico, o similares a los síntomas del ataque de pánico, forman parte de los criterios diagnósticos de la agorafobia.

Por tanto, aunque el DSM-5 especifica que el TP y la agorafobia son dos trastornos diferentes, ambos siguen estando conceptualmente unidos, ya que los síntomas de uno de ellos están incluidos en los criterios diagnósticos del otro. Este solapamiento conceptual puede dificultar la validez de la separación diagnóstica entre ambos trastornos, así como la investigación futura de los mismos.

Diagnóstico y características clínicas del trastorno de pánico y la agorafobia

Criterios para el diagnóstico de Trastorno de pánico según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterios para el diagnóstico de Agorafobia según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. ✅Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca. ✅Sudoración. ✅Temblor o sacudidas. ✅Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. ✅Sensación de ahogo. ✅Dolor o molestias en el tórax. ✅Náuseas o malestar abdominal. ✅Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. ✅Escalofríos o sensación de calor. ✅Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). ✅Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). ✅Miedo a perder el control o de «volverse loco». ✅Miedo a morir. Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. Criterio B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes: ✅Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, «volverse loco»). ✅Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares). Criterio C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares). Criterio D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación).

Criterio A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: ✅Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). ✅Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). ✅Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). ✅Hacer cola o estar en medio de una multitud. ✅Estar fuera de casa solo. Criterio B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia). Criterio C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. Criterio D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa. Criterio E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. Criterio F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. Criterio G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. Criterio I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental; por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, tipo situacional; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación). Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignaran ambos diagnósticos.

El ataque de pánico

Diagnóstico del trastorno de pánico

Criterios para el diagnóstico de Trastorno de pánico según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. ✅Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca. ✅Sudoración. ✅Temblor o sacudidas. ✅Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. ✅Sensación de ahogo. ✅Dolor o molestias en el tórax. ✅Náuseas o malestar abdominal. ✅Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. ✅Escalofríos o sensación de calor. ✅Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). ✅Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). ✅Miedo a perder el control o de «volverse loco». ✅Miedo a morir. Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. Criterio B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes: ✅Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, «volverse loco»). ✅Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares). Criterio C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares). Criterio D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación).

Un fenómeno común en los pacientes con pánico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico (Criterio B1). Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de «miedo al miedo» descrito par Goldstein y Chambless (1978). Algunos pacientes con trastorno de pánico desarrollan esta «fobofobia» como miedo anticipatorio a nuevos ataques de pánico inesperados. Otros, la mayoría, asocian la ansiedad anticipatoria a estímulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difícil o embarazoso, o donde resultaría imposible recibir asistencia, caso de que ocurriese un ataque de pánico o síntomas del ataque de pánico fp. ej, desmayarse, sensación de ahogo, etc.). Estos últimos pacientes terminan desarrollando conductas de evitación (más o menos graves) a dichos situaciones (evitación agorafóbica).

Diagnóstico de la agorafobia

Criterios para el diagnóstico de Agorafobia según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: ✅Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). ✅Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). ✅Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). ✅Hacer cola o estar en medio de una multitud. ✅Estar fuera de casa solo. Criterio B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada, miedo a la incontinencia). Criterio C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. Criterio D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa. Criterio E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. Criterio F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. Criterio G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. Criterio I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental; por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, tipo situacional; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación). Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignaran ambos diagnósticos.

El DSM-5 establece los criterios para diagnosticar la agorafobia basándose en cinco tipos de situaciones (que deben darse en al menos dos casos), relacionados con el transporte público, los espacios abiertos, los lugares cerrados, las multitudes y estar solo fuera de casa. Este enfoque acota las situaciones para evitar la superposición con el diagnóstico de fobia específica de tipo situacional. Estas situaciones pueden causar más ansiedad cuando el sujeto está solo, lejos de casa, en situaciones poco familiares o cuando anticipa permanecer en la situación temida.

Los criterios para el diagnóstico de la agorafobia son similares a los de otras fobias, incluyendo una duración mínima de seis meses y un temor excesivo dado el peligro real de la situación, entre otros. Si se cumplen los criterios para el diagnóstico de agorafobia y trastorno de pánico, deben diagnosticarse como trastornos separados, a diferencia de las ediciones anteriores del DSM-III-R y DSM-IV, que especificaban un único diagnóstico de trastorno de pánico con agorafobia.

En la agorafobia, el foco de atención del miedo y la evitación es la posible ocurrencia de síntomas similares al ataque de pánico, es decir, síntomas similares a cualquiera de los 13 síntomas que configuran el ataque de pánico, en situaciones en las que puede resultar difícil escapar o pedir ayuda. Esto sugiere que puede ser difícil distinguir entre los conceptos de pánico (o trastorno de pánico) y agorafobia.

El DSM-5 también incluye otros síntomas «incapacitantes o embarazosos», como los vómitos y los síntomas inflamatorios del intestino, y el miedo a caídas en personas mayores.

Diagnóstico diferencial

El trastorno de pánico (TP) debe distinguirse de otros trastornos que también incluyen ataques de pánico. Para hacer esta distinción, es importante considerar que los ataques de pánico en el TP son inesperados y se acompañan de ideación cognitiva, es decir, el temor a sufrir nuevos ataques y a las consecuencias de los síntomas. Por otro lado, los ataques de pánico en los trastornos de ansiedad relacionados con una condición médica o el consumo de sustancias, así como en otros trastornos emocionales o psicóticos, suelen ser esperados y no implican la misma ideación cognitiva de preocupación o miedo a los síntomas.

Para diagnosticar la agorafobia, se deben presentar al menos dos de las cinco situaciones agorafóbicas definidas. Si existe alguna duda, se puede diferenciar de otras fobias basándose en la ideación cognitiva, es decir, el temor a experimentar síntomas similares a los del ataque de pánico o a otros síntomas que pueden ser incapacitantes o embarazosos. Por ejemplo, si el paciente teme volar por miedo a un accidente de avión, se trataría de una fobia específica, pero si el temor es a sufrir un ataque de pánico durante el vuelo, se consideraría agorafobia. Este mismo principio se aplica para diferenciar la agorafobia de otros síndromes, como el trastorno de ansiedad de separación, el trastorno de ansiedad social, el TEPT y el trastorno de estrés agudo, el trastorno depresivo mayor y ciertas condiciones médicas que pueden causar evitación.

En resumen, es fundamental considerar el carácter inesperado de los ataques de pánico y la ideación cognitiva para distinguir el TP de otros trastornos. Para diferenciar la agorafobia de otras fobias y síndromes, se deben evaluar las situaciones evitadas y la ideación cognitiva del paciente.

Epidemiología y curso evolutivo

La información que se comenta a continuación sobre la epidemiología y curso del TP se basa fundamentalmente en los criterios del DSM-IV. Por tanto, cuando hagamos referencia al TP de modo genérico significa que este incluye ambos síndromes (TP con y sin agorafobia).

♀️Prevalencia

Fuente	TP menores 14 años	TP población general en adultos y adolescentes	Al menos un ataque de pánico (vital)	Al menos un ataque de pánico (anual)	TP (vital)	TP (anual)	TP sin agorafobia (vital)	TP sin agorafobia (anual)	Agorafobia sin TP	18-29 años	30-64 años	>65 años
DSM-5 (APA, 2013) EE.UU y varios países europeos	menos del 0,4%	2-3%	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖
DSM-5 (APA, 2013) países asiáticos, africanos y latinoamericanos	➖	0,1 y el 0,8%	➖		➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖
NCS-R (N= 9.282; Kessler et al., 2006) EE.UU (DSM-IV)	➖	➖	28,3%	11%	4,7-5,1%	2,1-2,8%	3,7-4%	1,6%	0,8 %	➖	➖	➖
NESARC (N= 43.093) EE.UU	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	➖	3,9%	6%	2,8%

Al igual que en las fobias, la mujer tiene aproximadamente el doble de probabilidad de desarrollar TP y/o agorafobia que el hombre (Kessler et al., 2006). La diferenciación entre ambos géneros se produce en la adolescencia y es observable antes de la edad de 14 años.

Inicio y curso clínico

Macaulay y Kleinknecht (1989); Sandín et al. (1998). Existe evidencia de que tanto los ataques de pánico como el TP y la agorafobia pueden iniciarse de forma significativa durante los primeras etapas de la adolescencia.

Fuente	edad media de inicio de los síntomas del TP	edad de inicio TP mujeres	edad de inicio TP hombres	tasa de recaída TP	tasa de recaída TP con agorafobia
DSM-5 (APA, 2013) EE.UU	20-24 años	➖	➖	➖	➖
Wittchen y Essau (1993).	➖	25-34 años	30-44 años	➖	➖
* Proyecto longitudinal Harvard-Brown	➖	➖	➖	37%	17%

El trastorno de pánico (TP) y la agorafobia son trastornos de ansiedad que suelen iniciarse en la juventud, con una edad media de inicio de 20-24 años. Aunque son poco comunes en la infancia y después de los 45 años, hay evidencia de que también pueden iniciarse en las primeras etapas de la adolescencia. El curso clínico de estos trastornos puede ser crónico y debilitante si no se tratan adecuadamente con terapias basadas en la evidencia, como la terapia cognitivo-conductual. Sin embargo, debido a las dificultades de difusión de estos programas, los trastornos pueden cronificarse y agravarse con el tiempo. Por ejemplo, el proyecto longitudinal Harvard-Brown ha encontrado tasas de recaída del 37% para el TP y del 17% para la agorafobia después de un año de recibir diversos tratamientos. Además, el TP puede complicarse por la presencia de otros trastornos mentales o físicos, como depresión, trastorno bipolar o enfermedades cardiovasculares.

Comorbilidad

El trastorno de pánico es un trastorno mental altamente comórbido, con tasas elevadas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar y trastornos por consumo de sustancias. Además, se asocia con múltiples síntomas y enfermedades físicas, incluyendo problemas cardiorrespiratorios, lo que a menudo resulta en visitas frecuentes a los servicios médicos. La comorbilidad también se presenta en individuos con ataques de pánico, quienes son propensos a padecer depresión mayor, abuso de sustancias, psicosis y trastornos de ansiedad. Aunque no está clara la naturaleza de la asociación entre el trastorno de pánico y las enfermedades físicas, parece que puede darse en ambas direcciones.

Interferencia

Johnson et al. (1920). El TP se ha relacionado con múltiples problemas tanto de tipo personal como social. Por ejemplo, a nivel personal se ha asociado a conductas de suicidio (ideación suicida e intentos de suicidio).

APA (2000). En los centros médicos de asistencia general, la prevalencia del TP puede llegar al 40% entre los casos de patología cardíaca.

Bystritsky et al. (2010). Se ha reportado que las personas con TP tienen la mitad de probabilidad de tener un trabajo a tiempo completo, y más del doble de probabilidad de experimentar discapacidad laboral por razones de salud.

El Trastorno de Pánico (TP) se asocia con un alto nivel de discapacidad en el funcionamiento físico, laboral y social, especialmente cuando se presenta junto con agorafobia. Aunque las personas que sufren ataques de pánico sin TP también pueden experimentar discapacidad, los síntomas físicos del TP, como la sintomatología cardiovascular y neurofisiológica, hacen que los pacientes busquen ayuda médica con frecuencia, lo que resulta en un mayor uso de los servicios médicos.

A nivel laboral, el TP puede causar absentismo y discapacidad laboral debido a la asistencia frecuente a consultas médicas y servicios de urgencias. Además, las personas con TP tienen una probabilidad mucho menor de tener un trabajo a tiempo completo y una probabilidad mucho mayor de experimentar discapacidad laboral por razones de salud.

A nivel personal, el TP se ha asociado con comportamientos suicidas, así como con perturbaciones significativas en el funcionamiento social y familiar, especialmente en personas que también cumplen los criterios para el diagnóstico de agorafobia.

El TP con agorafobia produce la mayor incapacitación entre todos los trastornos de ansiedad, con efectos que incluyen la incapacitación laboral, las restricciones sociales, otros problemas psicológicos personales, el deterioro marital y las restricciones de viaje. Aunque algunos pacientes desarrollan estrategias personales para afrontar situaciones amenazantes, como utilizar señales de seguridad como animales de compañía o portar objetos personales, muchos sufren limitaciones significativas en su vida diaria.

Etiología

Desde que se describió el trastorno de pánico (TP) en el DSM-III en 1980, se han desarrollado diversos modelos teóricos sobre su causa, con énfasis en los aspectos biológicos y psicológicos. Cualquier teoría sobre el TP debe considerar la vulnerabilidad y los factores ambientales, como sucesos estresantes y experiencias de aprendizaje. Aunque existen teorías sobre la posible influencia genética y el papel de la amígdala en el circuito del miedo, la utilidad clínica y psicopatológica de estos modelos es limitada para el tratamiento del TP.

En la década de 1980 surgieron tres enfoques teóricos principales sobre el TP: uno cognitivo (Clark, 1986), uno basado en hiperventilación (Ley, 1987) y otro basado en condicionamiento clásico (Wolpe y Rowan, 1988). El modelo cognitivo ha sido el más influyente.

Modelo de hiperventilación

Ley (1987). Describió un modelo de hiperventilación del TP; la fundamentó en la semejanza que hay entre los síntomas del ataque de pánico y las cambios psicofisiológicos que se producen asociados a la hiperventilación.

Klein (1993). Elaboró la teoría de la alarma de asfixia. En él propuso que los individuos con TP poseen detectores de la asfixia hipersensibles que producen alarmas de falsa asfixia.

Ley (1987) describió un modelo de hiperventilación del TP; la fundamentó en la semejanza que hay entre los síntomas del ataque de pánico y las cambios psicofisiológicos que se producen asociados a la hiperventilación. La hiperventilación (nivel excesivo de oxígeno para los requerimientos metabólicos del organismo) predice una serie de síntomas físicos y psíquicos que son muy similares o equivalentes a los síntomas del ataque de pánico. Efectos directos de la hiperventilación son la hipocapnia (reducción de CO₂) y el aumento de pH sanguíneo (asociado este a la hipocapnia). El incremento de pH sanguíneo induce inicialmente sintomos físicos como disnea (sensación de falta de aire o ahogo), taquicardia y palpitaciones. Mediante un proceso de feedback positivo (el individuo trata de incrementar la respiración), se incrementa la hipocapnia y la disnea, provocándose de forma rápida el ataque de pánico. La hiperventilación puede iniciarse por un nivel elevado de ansiedad, o tras vivir una situación de elevado estrés.

Basándose en el fenómeno de la hiperventilación, Klein (1993) elaboró la teoría de la alarma de asfixia. En él propuso que los individuos con TP poseen detectores de la asfixia hipersensibles que producen alarmas de falsa asfixia. El detector de asfixia propuesto monitorea la presión arterial parcial de los niveles de dióxido de carbono (pCO₂) y desencadena una alarma de asfixia cuando el aumento de los niveles de pCO₂ indican que la alarma de asfixia es inminente. Como apoyo a su teoría, Klein sugirió que: (a) la disnea (sensación de falta de aire) es un fenómeno común en los pacientes con TP, pero raro en otras personas con reacciones de miedo; (b) el malestar respiratorio es habitual en los pacientes con TP durante los ataques, y (c) lo inducción experimental de condiciones fisiológicas relacionadas con la asfixia (p. ej, generando altos niveles de pCO₂) provoca síntomas similares al pánico en los pacientes con TP: la evidencia en este último punto, no obstante, no es consistente (Schmidt et al., 2014).

Modelo de aprendizaje interoceptivo

Wolpe y Rowan (1988). Desarrollaron un modelo basado en el condicionamiento pavloviano de tipo interoceptivo. Según Wolpe y Rowan, las «interpretaciones catastrofistas» de las sensaciones corporales son un epifenómeno del condicionamiento.

Wolpe y Rowan (1988) desarrollaron una teoría basada en el condicionamiento pavloviano de tipo interoceptivo, en la cual el primer ataque de pánico es una respuesta incondicionada a una alteración endógena aversiva, y la hiperventilación actúa como estímulo condicionado. La experiencia aversiva del miedo intenso en el ataque se asocia a los estímulos internos y externos, los cuales adquieren la propiedad de provocar nuevos ataques de pánico. Esta teoría se basa en el condicionamiento interoceptivo descrito por Razran en 1961, y también se relaciona con la propuesta de Goldstein y Chambles en 1978 sobre el «miedo al miedo». Según Wolpe y Rowan, las «interpretaciones catastrofistas» de las sensaciones corporales son un epifenómeno del condicionamiento.

Las interpretaciones catastrofistas son consecuencia del condicionamiento interoceptivo, sin relación causal desencadenante de un ataque de pánico. Según el Modelo de aprendizaje interoceptivo, las interpretaciones catastrofistas se dan en el contexto de los ataques de pánico (explicados por el condicionamiento), pero no tienen influencia sobre ellos.

Equipo Docente.

Modelo cognitivo

Clark (1986). Explicó el trastorno de pánico basándose en la interpretación coatastrofista de las sensaciones corporales, Según este autor, los ataques de pánico se producen porque el individuo interpreta catastróficamente ciertas sensaciones corporales, las cuales suelen corresponder con las habituales respuestas de ansiedad (taquicardia, palpitaciones, mareo, vértigo, descontrol, etc).

Cosey et al. (2004). Propusieron una modificación del modelo cognitivo de Clark basándose en la incorporación del concepto de autoeficacia hacía el pánico (i. e., enfatizando el papel de las cogniciones positivas).

Sandín et al. (2015). Reformularon el modelo de Cosey et al. (2004) proponiendo un modelo cognitivo trifactorial (tripartito) del TP. La principal aportación de este nuevo modelo es la incorporación de la sensibilidad e la ansiedad al modelo cognitivo del pánico. La propiedad de la sensibilidad a la ansiedad para amplificar las reacciones de ansiedad sugiere que puede desempeñar un papel relevante en la intensificación de las sensaciones corporales que llevan al ataque de pánico.

La teoría cognitiva del pánico, desarrollada por Clark en 1996, ha sido de gran relevancia en la psicología contemporánea. Según esta teoría, los ataques de pánico ocurren porque las personas interpretan de manera catastrófica ciertas sensaciones corporales, como la taquicardia o el mareo, que suelen ser respuestas normales de ansiedad. Estas sensaciones son percibidas como una señal de peligro inminente, lo que lleva a un círculo vicioso que culmina en un ataque de pánico.

La manipulación experimental de las cogniciones catastróficas en personas con trastorno de pánico, mediante palabras con contenido catastrófico, por ejemplo, desencadena el ataque de pánico. También se ha observado que la manipulación de las interpretaciones catastróficas se asocia a la probabilidad de sufrir un ataque de pánico.

Cosey et al. (2004) propusieron una modificación del modelo cognitivo de Clark incorporando el concepto de autoeficacia hacia el pánico, lo que ha llevado a un «modelo cognitivo integrativo sobre el trastorno de pánico». Este modelo integra tanto las cogniciones positivas como las negativas y establece que ambos tipos de factores deben influir en la etiología, mantenimiento y gravedad del trastorno de pánico.

Recientemente, Sandín et al. (2015) han reformulado el modelo de Cosey et al. proponiendo un modelo cognitivo trifactorial del trastorno de pánico, que incorpora la sensibilidad a la ansiedad como un factor relevante en la intensificación de las sensaciones corporales que llevan al ataque de pánico. Este nuevo modelo se basa en la hipótesis de que la relación entre la sensibilidad a la ansiedad y el ataque de pánico podría estar mediada por las interpretaciones catastróficas.

Modelo integrativo cognitivo-conductual

Sandín (1997). El modelo de Sandín se basa en tres tipos de procesos diferentes. (1) El primero incluye las respuestas de hiperventilación (o respuestas similares) y el condicionamiento de las sensaciones corporales (condicionamiento pavloviano de tipo interoceptivo), (2) El segundo proceso hace referencia a la evaluación cognitiva de las sensaciones corporales, con la participación de la sensibilidad a la ansiedad y/o las interpretaciones catastrofistas, las cuales amplifican el miedo a las sensaciones corporales. En esta fase también es relevante la autoeficacia hacia el pánico, inhibidora del temor a las sensaciones corporales. (3) Finalmente, el Tercer proceso se refiere a la posibilidad de que se produzca condicionamiento pavloviano a las señales externas (condicionamiento exteroceptivo).

El trastorno de pánico puede ser causado por diversos factores y modelos teóricos tienden a enfatizar diferentes factores. Un modelo integrativo desarrollado por Sandín en 1997 propone tres procesos diferentes: (1) la hiperventilación y el condicionamiento pavloviano interoceptivo, (2) la evaluación cognitiva de las sensaciones corporales y la sensibilidad a la ansiedad y/o interpretaciones catastrofistas, y (3) el condicionamiento pavloviano exteroceptivo.

El modelo integrativo de Sandín sugiere que el trastorno de pánico puede ser causado por la interacción de múltiples factores, incluyendo la hiperventilación, el condicionamiento pavloviano interoceptivo y exteroceptivo, la sensibilidad a la ansiedad y las interpretaciones catastrofistas.

El trastorno de pánico se produce cuando las sensaciones corporales aversivas, provocadas por la hiperventilación, se condicionan pavlovianamente y se asocian a respuestas de elevado nivel de miedo, ansiedad y activación, como un ataque de pánico. También puede darse condicionamiento pavloviano de segundo orden, mediante el cual las señales externas (como las situaciones típicamente agorafóbicas) se emparejan con las sensaciones corporales, dando lugar a la evitación exteroceptiva o agorafóbica. Además, las personas con trastorno de pánico suelen llevar a cabo evitación interoceptiva, una forma más sutil de evitación mediante la cual se pretenden evitar las sensaciones corporales. Este modelo integra los tres pilares fundamentales de la etiología del TP: la hiperventilación, el condicionamiento pavloviano y los factores cognitivos. Tiene implicaciones clínicas relacionadas con el tratamiento del TP y la agorafobia.

Trastorno de ansiedad generalizada

Borkovec et al. (1993). En el TAG el paciente responde a señales internos cognitivas y/o somáticas y a señales externos de amenaza muy sutiles y de un amplio rango de contenidos.

En otros trastornos de ansiedad como las fobias específicas, el trastorno de ansiedad social, la agorafobia, o el TP, la sintomatología se asocia a ciertas situaciones externas (fobias), a sensaciones corporales (pánico y agorafobia), o a la separación de los padres (ansiedad de separación). Sin embargo, en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) la ansiedad no se limita a ninguna situación particular, sino que ocurre de forma crónica, sin que la persona sea capaz de discriminar qué situaciones producen exactamente sus síntomas.

La preocupación ansiosa: el trastorno de ansiedad generalizada no es un trastorno residual

Borkovec et al. (1991). Constataron que los pacientes con excesiva preocupación y ansiedad, así como las personas con preocupación crónico subclínica, presentaban reacciones de activación autónoma mucho más modestas que el resto de pacientes con ansiedad.

Ruscio et al. (2001). La preocupación se ha tendido a ver de forma categórica (p. ej, normal vs. patológica), siendo la patológica la que se relaciona con el TAG. Sin embargo, la preocupación parece darse de forma dimensional.

Montorio et al. (2017). Las formas de preocupación adaptativa y desadaptativa también parecen diferir en otros aspectos, siendo superior en esta última la variedad de temas de preocupación, le facilidad y rapidez para cambiar de uno a otro tema, y el grado de preocupación por cosas menores.

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue descrito por primera vez en el DSM-III (APA, 1980) como un trastorno residual de ansiedad básica. Sin embargo, a lo largo de los años se ha visto que el TAG puede ser conceptualizado como una entidad propia e independiente de otros trastornos de ansiedad, y su característica principal es la presencia de preocupación no realista relacionada con al menos dos temas. El DSM-IV (APA, 1994) depuró los criterios diagnósticos del trastorno, manteniendo la preocupación como característica principal para el diagnóstico. El TAG se caracteriza por una preocupación excesiva, afectando diversas facetas de la vida y siendo incontrolable. Las personas se diferenciarían en preocupación cuantitativamente pero no cualitativamente. La preocupación consiste en una anticipación aprensiva y se relaciona con pensamientos repetitivos sobre posibles amenazas futuras, catástrofes imaginadas, incertidumbres y posibles riesgos.

Diagnóstico y características clínicas

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de ansiedad generalizada según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar). Criterio B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación. Criterio C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses): ✅Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta. ✅Facilidad para fatigarse. ✅Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. ✅Irritabilidad. ✅Tensión muscular. ✅Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio). Nota: En los niños solamente se requiere un síntoma. Criterio D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo). Criterio F.La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social (fobia social), contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante).

Características diagnósticas

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación excesiva y persistente acerca de una variedad de circunstancias de la vida, incluyendo responsabilidades laborales, financieras, familiares y de salud, entre otras. Esta preocupación es desproporcionada en relación a la probabilidad o al impacto real del suceso anticipado y es difícil de controlar. Además, la ansiedad y la preocupación se acompañan de una serie de síntomas físicos y psicológicos, como inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño.

Las preocupaciones asociadas con el trastorno de ansiedad generalizada son más penetrantes, pronunciadas y angustiosas que las preocupaciones de la vida cotidiana, y tienen una mayor duración. También son más frecuentes y no tienen desencadenantes específicos. Las personas con trastorno de ansiedad generalizada experimentan malestar subjetivo debido a la preocupación constante y al deterioro de las áreas sociales, ocupacionales o de otras áreas importantes del funcionamiento.

Es importante destacar que las preocupaciones de la vida cotidiana no son excesivas y se perciben como más manejables. Además, se asocian con mucha menos frecuencia a síntomas físicos.

Diagnóstico diferencial

Debe descartarse que la ansiedad y la preocupación no dependan del trastorno de ansiedad debido a una condición médica o al consumo de sustancias o medicamentos. Respecto al diagnóstica diferencial con otros trastornos, la ansiedad y preocupación no debe relacionarse:(1)exclusivamente con una posible evaluación social (trastorno de ansiedad social). (2)con los pensamientos obsesivos característicos del TOC en el TAG las preocupaciones se refieren a problemas futuros, y lo habitual es que estas sean excesivas, mientras que en el TOC las obsesiones son ideas inadecuadas (son pensamientos, impulsos o imágenes intrusivas y no deseados). (3)con las síntomas asociados a un trauma (no debe diagnosticarse el TAG si la ansiedad y preocupación se explican mejor como síntomas del TEPT) o a un factor estresante (trastorno de adaptación: aquí la ansiedad se produce en respuesta a un agente estresor). (4)con las características clínicas de un trastorno depresivo, bipolar o psicótico (si la preocupación sólo aparece durante el curso de alguno de estos trastornos, no debe diagnosticarse TAG).

Aspectos epidemiológicos

♀️Prevalencia

EL TAG es un trastorno relativamente común, y su prevalencia varía en función de diversos aspectos, incluidos la edad y el sexo. La mayor tasa de prevalencia suele darse en la edad media de la vida, disminuyendo en edades más avanzadas. Como en varios trastornos de ansiedad, la mujer tiene el doble de probabilidad que el hombre de ser diagnosticada de TAG. Así mismo, el trastorno es más prevalente en los países desarrollados que en los países poco desarrollados.

Fuente	Prevalencia anual	Prevalencia vital	Prevalencia puntual en atención primaria
Wittchen et al. (1991)	➖	➖	entre el 3,7% y el 13,4%
DSM-5 (APA, 2013) Población adolescente EE.UU	0,9%	➖	➖
*DSM-5 (APA, 2013) Población adulta EE.UU	2,9%	➖	➖
**Stevens et al. (2014)	➖	media del 5%, variando entre el 4,2% y el 12,7%	➖

Inicio y curso clínico

Muchas personas que han sido diagnosticadas con TAG reportan haber experimentado ansiedad y nerviosismo a lo largo de toda su vida (APA, 2013). Aunque la edad media de inicio de los síntomas de TAG es de 30 años, esta puede variar en un amplio rango de edades y es más tardía que en cualquier otro trastorno de ansiedad. Cuando los síntomas de ansiedad y preocupación aparecen en edades tempranas, suelen manifestarse como un temperamento ansioso. Aunque el TAG puede diagnosticarse en niños, raramente se inicia antes de la adolescencia. El curso del TAG suele ser crónico, y las tasas de remisión completa son muy bajas. Los síntomas del TAG tienden a mantenerse relativamente constantes a lo largo de la vida, y los contenidos de la preocupación suelen ser apropiados para la edad del paciente. Por ejemplo, un adolescente suele preocuparse más por el rendimiento académico y deportivo, mientras que un adulto de mediana edad se preocupa más por la salud, el trabajo o el bienestar de la familia. Una persona de edad avanzada, por otro lado, tiende a preocuparse más por motivos de seguridad, como las caídas o el olvido. El inicio temprano del trastorno es un marcador de peor curso, lo que significa que es más probable que el trastorno tenga una mayor comorbilidad y un mayor deterioro. Según Durham (2007), existen algunos factores generales que se han asociado a un peor pronóstico a largo plazo en los pacientes con TAG. Estos factores incluyen la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y depresivos, la comorbilidad con trastornos de la personalidad, la gravedad elevada de los síntomas, los niveles altos de neuroticismo, el ajuste social pobre, el nivel socioeconómico bajo y estar sin trabajo.

Comorbilidad

Stevens et al. (2014). Algunos individuos con diagnóstico de TAG también reúnen los criterios para el diagnóstico de trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno de personalidad límite, el evitativo y el obsesivo-compulsivo.

El TAG tiende a presentarse junto a otros trastornos como los de ansiedad y/o depresión. Esto se debe a que el TAG está asociado con elevados niveles de neuroticismo, que es una característica común en otros trastornos de ansiedad. Cuando la comorbilidad es mayor, los pacientes con TAG suelen tener mayores niveles de gravedad clínica y mayor grado de discapacidad o perturbación.

Interferencia

El TAG suele interterir de forma muy significativa en la vida del paciente. La preocupación patológica consume mucho tiempo y energía. Asi mismo, los síniomas asociados como el nerviosismo, lo tensión muscular el cansancio, la dificultad para concentrarse, y los problemas del sueño contribuyen a incrementar el deterioro en las diversas áreas de funcionamiento del individua (personal, social, laboral, etc.) El TAG se asocia a discapacidad y distrés significativos, independientes del posible efecto producido por los trastornos comárbidos (APA, 2013).

Etiología

Barlow (2002). El neuroticismo posee una base de perturbación neurofisiológica y se caracteriza psicológicamente por presentar elevadas expectativas de impredecibilidad e incontrolabilidad respecto a los sucesos negativos.

Fisher (2007). La heredabilidad estimada del TAG varía entre el 30-40 %, bastante más baja que para el trastorno depresivo mayor (70%).

n el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), al igual que en otros trastornos de ansiedad, la etiología está determinada por la influencia de factores genéticos y ambientales. Se estima que un tercio del riesgo de sufrir TAG es de origen genético, y que los factores genéticos se solapan con el riesgo de neuroticismo, y son compartidos con otros trastornos de ansiedad, especialmente con el trastorno depresivo mayor. La heredabilidad estimada del TAG es del 30-40 %, bastante más baja que para el trastorno depresivo mayor. Los factores ambientales, como las experiencias tempranas de estrés y traumas (por ejemplo, el maltrato infantil), los estilos de apego y las prácticas de crianza de los padres también son importantes en el desarrollo del TAG.

Los factores constitucionales son el resultado de la interacción entre ambos tipos de factores (genéticos y ambientales) y juntos conforman la vulnerabilidad constitucional. Esta es una vulnerabilidad psicobiológica que para los trastornos de ansiedad viene dada por el afecto negativo o neuroticismo y la inhibición conductual. Según algunos autores, como Barlow et al. (2014), el efecto de la vulnerabilidad constitucional es particularmente influyente en la etiología del TAG. El neuroticismo, por ejemplo, puede ser suficiente para el desarrollo del TAG, ya que posee una base de perturbación neurofisiológica y se caracteriza psicológicamente por presentar elevadas expectativas de impredecibilidad e incontrolabilidad respecto a los sucesos negativos.

Los diversos factores ambientales relacionados con la etiología del TAG también influyen en otros trastornos de ansiedad, como las experiencias tempranas, los estilos de apego y las conductas de crianza de los padres. Por ejemplo, un apego inseguro con los padres durante la infancia puede favorecer que el niño se convierta en una persona más vigilante respecto a posibles amenazas, tanto hacia sí mismo como hacia sus padres, y favorecer el desarrollo del TAG. Las experiencias tempranas traumáticas, tales como haber sufrido maltrato infantil (por ejemplo, abuso físico o sexual) o prácticas negativas de crianza, se han asociado con la frecuencia de trastornos de ansiedad, y en particular el TAG.

Aunque el conocimiento sobre la etiología del TAG es menor que respecto a otros trastornos como las fobias específicas o el trastorno de pánico, en las últimas décadas se han elaborado algunos modelos dirigidos específicamente a dilucidar los mecanismos etiopatogénicos de este trastorno, aunque su aportación es aún limitada. El modelo original, desarrollado por el grupo de Borkovec, se centra en la preocupación como mecanismo de evitación cognitiva. Otros modelos posteriores son sobre todo extensiones o correcciones al modelo de evitación cognitiva de Borkovec y proporcionan información adicional para el conocimiento de la etiología del TAG.

Modelo de aprensión ansiosa

Barlow (1988, 2000). Propuso un modelo sobre la etiología del TAG sugiriendo que se trataba del trastorno de ansiedad «básico».

Barlow, 2000, 2002). Sugiere que las personas con TAG aprenden a estar hipervigilantes hacia posibles amenazas externas o internas y tienden o interpretar la información ambigua como amenazante. También enfatiza que utilizan la preocupación como mecanismo de evitación del malestar emocional, aunque tal mecanismo solo le lleva a un círculo vicioso (la supresión de las imágenes amenazantes genera más ansiedad y más preocupaciones).

Fisher (2007). Es importante indicar que la evitación conductual (de estímulos de contextos situacionales que disparan lo ansiedad) parece ser bastante común en el TAG, especialmente de los estímulos relacionados con situaciones de tipo social.

El modelo propuesto por Barlow sobre la etiología del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) sugiere que la aprensión ansiosa es el componente central de este trastorno, caracterizado por una estructura cognitivo-afectiva difusa con un elevado afecto negativo que se asocia a muchos tipos de amenazas. Los principales componentes psicopatológicos de la aprensión ansiosa son las elevadas expectativas de impredecibilidad e incontrolabilidad, asociadas a un esquema cognitivo de hipervigilancia, y se caracteriza por activación de los circuitos del sistema de inhibición conductual.

Según el modelo, los individuos con elevado efecto negativo responden a los estímulos negativos con percepción de elevada incontrolabilidad y activación fisiológica, lo que lleva a la activación de sesgos cognitivos e hipervigilancia hacia la amenaza, que da como resultado que el individuo intente afrontar la ansiedad mediante la evitación conductual o la preocupación. Sin embargo, la evitación conductual solo genera más ansiedad y preocupaciones, lo que lleva a un círculo vicioso.

Aunque este modelo no proporciona mecanismos etiológicos específicos del TAG, ha incorporado elementos de otros modelos, como la evitación cognitiva basada en la preocupación y la intolerancia a la incertidumbre, para explicar cómo las personas con TAG aprenden a estar hipervigilantes hacia posibles amenazas y a interpretar la información ambigua como amenazante.

Modelo de evitación emocional basado en la preocupación

Borkovec et al. (1990); Borkovec et al. (2001). Parten de que la preocupación es una actividad del pensamiento de tipo lingüístico-verbal, que inhibe las imágenes mentales vívidas y la activación autónoma y emocional asociadas.

Roemer y Orsillo (2002). Han documentado, por ejemplo, que entre las razones por los que se mantiene la preocupación patológica están la creencia de que la preocupación prepara para resolver el problema, a la creencia supersticiosa de que se evita la ocurrencia de los sucesos negativos.

Fisher (2007). La función final de la preocupación es la de prevenir la exposición a material más estresante emocionalmente, tal como el relacionado con problemas de la infancia. El modelo, por tanto, sugiere que los pacientes con TAG parecen estar eligiendo preocuparse por aspectos menos salientes emocionalmente en lugar de pensar en aspectos más significativos.

Behar et al. (2009). Los programas de intervención basados en este modelo suelen centrarse en aspectos relacionados con la reducción de la preocupación y la tensión generalizada, tales como la monitorización de preocupaciones específicas, el control gradual de estímulos, la relajación, la reestructuración cognitiva, la focalización de la atención en el momento presente, etc.

Borkovec y sus colegas proponen que la preocupación puede ser una forma de evitar el procesamiento emocional del miedo, lo que a su vez puede mantener y perpetuar la ansiedad. Según este modelo, la preocupación se convierte en un hábito aprendido que se activa automáticamente en respuesta a cualquier situación o pensamiento ansioso. La preocupación constante y excesiva puede generar aún más ansiedad y preocupación, lo que resulta en un ciclo de ansiedad perpetua.

Borkovec también propone que la intolerancia a la incertidumbre es un factor importante en el mantenimiento del TAG. La intolerancia a la incertidumbre se refiere a la falta de capacidad para tolerar situaciones inciertas o ambivalentes, lo que a menudo se asocia con una necesidad excesiva de controlar y predecir el futuro. Esta intolerancia a la incertidumbre puede llevar a la preocupación excesiva, ya que las personas con TAG tienden a preocuparse por todo lo que podría salir mal en el futuro.

El grupo de Borkovec (Meyer et al, 1990) desarrolló el Penn State Worry Questionnaire (PSWO), un cuestionario de autoinforme diseñado para evaluar la preocupación patológica, el cual ha tenido una gran repercusión internacional por su utilidad en la psicología clínica y psicopatología del TAG.

VALIDACION-ESPANOLA-DEL-CUESTIONARIO-DE-PREOCUPACION

El modelo de Borkovec et al. sugiere que la preocupación en el trastorno de ansiedad generalizada es un proceso de evitación cognitiva que busca reducir la activación emocional y somática asociada a las imágenes mentales vívidas de sucesos negativos o a problemas emocionales más profundos. Este proceso de evitación cognitiva se refuerza negativamente porque reduce la ansiedad y la sensación de incertidumbre y se refuerza positivamente porque los individuos con TAG creen que la preocupación les ayuda a resolver el problema y a evitar sucesos negativos (los individuos con TAG predicen sucesos que tienen muy poca probabilidad de ocurrir, por lo cual la preocupación suele reforzarse de forma supersticiosa).. Como resultado, la preocupación se convierte en un patrón de pensamiento excesivo e incontrolable que no permite el procesamiento emocional del miedo y la habituación y extinción de las respuestas de ansiedad.

Los programas de intervención basados en este modelo suelen centrarse en aspectos relacionados con la reducción de la preocupación y la tensión generalizada, tales como la monitorización de preocupaciones específicas, el control gradual de estímulos, la relajación, la reestructuración cognitiva, la focalización de la atención en el momento presente, etc. (Behar et al., 2009).

Modelo de intolerancia a la incertidumbre

Dugas et al. (1995, 1998, 2004). Su modelo gira en torno al concepto de intolerancia a la incertidumbre, el cual desempeña un papel central en el desarrollo y mantenimiento del TAG; el modelo se basa, no obstante, en el modelo de evitación emocional de Borkovec centrado en la preocupación (el modelo también integra algunas ideas de la teoría de Barlow sobre la aprensión ansiosa y los conceptos de impredecibilidad e incontrolabilidad).

Robichaud y Dugas (2006). La intolerancia a la incertidumbre actúa como elemento causal activador de la cadena de preocupación, de la orientación negativa hacia el problema y de la evitación cognitiva. Por ello, las terapias derivadas de este modelo suelen poner especial énfasis en incrementar la tolerancia y aceptación de la incertidumbre.

Modelo metacognitivo

Wells (1999, 2004). Propone en modelo metacognitivo sobre el TAG. Partiendo de la distinción entre dos formas de preocupación (tipos 1 y 2). La preocupación Tipo 1 se refiere a preocupaciones cotidianas, tales como el dinero, el bienestar de lo pareja, situaciones sociales, etc.. así como también preocupaciones sobre sucesos internos no cognitivos como los síntomas físicos. Se propone que las razones por las que las personas llevan a cabo este tipo de preocupaciones radican en creencias «positivas» sobre la necesidad de continuar preocupándose para afrontar el problema más eficazmente (meta-creencias positivas). En contraste, la preocupación Tipo 2 se focaliza en la naturaleza y ocurrencia de los propios pensamientos (p. ej, preocuparse de que la preocupación puede llevar a la locura).

Este modelo sobre el TAG fue propuesto por Wells (1999, 2004) partiendo de la distinción entre dos formas de preocupación (tipos 1 y 2). La preocupación Tipo 1 se refiere a preocupaciones cotidianas, tales como el dinero, el bienestar de lo pareja, situaciones sociales, etc.. así como también preocupaciones sobre sucesos internos no cognitivos como los síntomas físicos. Se propone que las razones por las que las personas llevan a cabo este tipo de preocupaciones radican en creencias «positivas» sobre la necesidad de continuar preocupándose para afrontar el problema más eficazmente (meta-creencias positivas). En contraste, la preocupación Tipo 2 se focaliza en la naturaleza y ocurrencia de los propios pensamientos (p. ej, preocuparse de que la preocupación puede llevar a la locura). La preocupación Tipo 2 es básicamente preocuparse acerca de la preocupación(o «metapreocupación»), se activa por las creencias negativas (metacreencias negativas) sobre la incontrolabilidad y peligrosidad de la preocupación. El modelo parte de la asunción de que diversos formas anormales de preocupación, tales como las que se observan en las personas con TAG, corresponde a una elevada incidencia de preocupaciones de Tipo 2, mediante las cuales estas personas evalúan negativamente la actividad de preocuparse. Estas evaluaciones negativas, o preocupaciones de Tipo 2, reflejan creencias negativas que tienen los pacientes sobre la preocupación. El modelo se articula en torno a los conceptos de metacreencias
(positivas y negativas) y preocupación (Tipos 1 y 2), los cuales se relacionan con respuestas emocionales (ansiedad) y de afrontamiento (conductas y cogniciones desadaptativas).

META-CREENCIAS POSITIVAS	META-CREENCIAS NEGATIVAS
✅La preocupación me ayuda a afrontar el problema. ✅El preocuparme me ayuda a resolver problemas. ✅Si me preocupo, siempre podré estar preparado. ✅No haría nada si no me preocupara. ✅ Si me preocupo, puedo evitar que ocurran cosas malas.	❌El preocuparme puede hacerme daño, ❌Mis preocupaciones son incontrolables. ❌Las preocupaciones podrían volverme loco. ❌Mis preocupaciones continuarán siempre. ❌Mis preocupaciones tomarán las riendas y me controlarán.

En resumen, el modelo de Wells describe cómo la preocupación se mantiene en las personas con TAG a través de creencias positivas sobre la necesidad de preocuparse y creencias negativas sobre las consecuencias de la preocupación. Estas creencias negativas generan preocupaciones Tipo 2, que intensifican la ansiedad y pueden llevar a conductas de evitación y estrategias cognitivas ineficaces. Estas estrategias de evitación y distracción pueden impedir que la persona se enfrente a la evidencia desconfirmatoria que demuestra que la preocupación no es peligrosa, lo que perpetúa las creencias negativas y las preocupaciones Tipo 2. Por lo tanto, el modelo de Wells sugiere que el tratamiento de la TAG debería centrarse en la modificación de las creencias metacognitivas negativas y en la exposición gradual a situaciones que generen preocupación para desconfirmar las creencias negativas y promover la adaptación cognitiva y emocional.

Otras aportaciones teóricas sobre el TAG

Roemer y Orsillo (2002). Propusieron extender e integrar la conceptualización del TAG, integrando el mindfulness y otros enfoques basados en la aceptación emocional con los modelos cognitivo-conductuales del TAG (fundamentalmente con los modelos de evitación emocional y de intolerancia a la incertidumbre)

Mennin et al. (2004). LLevaron a cabo una conceptualización del TAG basada en la regulación emocional modelo de desregulación emocional.

Newman et al. (2013). Han propuesto una modificación al modelo de evitación emocional del grupo de Borkovec, que han denominado como modelo de evitación del contraste. Los autores sugieren que las personas con TAG llevan a cabo preocupación crónica debido a que prefieren vivir un estado prolongado de distrés como forma de estar preparado emocionalmente ante lo peor que pudiera ocurrir.

otro modelo teórico que ha aportado información complementaria sobre la etiología del TAG es el modelo de sensibilidad a la ansiedad propuesto por Barlow (2002). Este modelo se centra en la hipersensibilidad que presentan las personas con TAG hacia las señales internas de ansiedad, lo que puede generar una mayor preocupación y miedo a experimentar síntomas físicos relacionados con la ansiedad. Estos individuos pueden interpretar de forma errónea las señales corporales normales como amenazantes, lo que contribuye a la perpetuación de la ansiedad y la preocupación.

En resumen, los modelos teóricos más relevantes sobre la etiología del TAG se centran en la preocupación crónica como mecanismo de afrontamiento, la evitación emocional, la sensibilidad a la ansiedad y la presencia de creencias negativas sobre la preocupación. Cada uno de estos modelos ofrece una perspectiva diferente y complementaria para entender el TAG y puede ser útil para desarrollar tratamientos más eficaces.

Es cierto que el modelo de Mennin et al. (2004) no aporta novedades específicas sobre la etiología del TAG, ya que se centra más en la regulación emocional en general y podría ser aplicable a otros trastornos de ansiedad. Sin embargo, es importante destacar que este modelo enfatiza la importancia de la regulación emocional en el TAG y destaca la necesidad de abordar las estrategias ineficaces de manejo emocional utilizadas por los individuos con TAG. En este sentido, la terapia enfocada en la regulación emocional podría ser útil para tratar el TAG, especialmente si se combinara con otras terapias que aborden la preocupación crónica y las creencias negativas asociadas.

Roemer y Orsillo (2002) propusieron ampliar e integrar la conceptualización del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), incorporando el mindfulness y otros enfoques basados en la aceptación emocional a los modelos cognitivo-conductuales del TAG (especialmente los modelos de evitación emocional e intolerancia a la incertidumbre). El modelo propuesto por estas autoras (modelo basado en la aceptación) hace hincapié en los siguientes componentes: (a) relaciones problemáticas con las experiencias internas (sentimientos, sensaciones corporales, pensamientos), como reaccionar de manera negativa a estas experiencias; (b) la evitación experiencial (concepto similar a la evitación emocional; por ejemplo, la preocupación patológica sobre posibles sucesos cotidianos o futuros para evitar pensamientos más traumáticos); y (e) la restricción conductual (similar a la evitación conductual, pero limitada a situaciones culturalmente valoradas; por ejemplo, pasar tiempo con familiares). El enfoque se centra en la preocupación y en la aceptación y tolerancia de la incertidumbre (por ejemplo, aceptar la imposibilidad de prever lo que pueda ocurrir). Este modelo, como indican las propias autoras, está dirigido principalmente al tratamiento y no tanto al conocimiento de la etiología del TAG.

Se han sugerido otras contribuciones con respecto a la etiología del TAG, como las alteraciones en el procesamiento de la información, como los sesgos en la interpretación de información ambigua de naturaleza amenazante (MacLeod y Rutherford, 2004), los procesos de aprendizaje (Mineka et al., 2002), las influencias familiares y ambientales (Newman et al., 2013) y los mecanismos neurobiológicos, como el exceso de reactividad de la amígdala (Porta-Casterás et al., 2020).

Trastorno de ansiedad de separación

Sandín (1997). La ansiedad de separación es un fenómeno universal adaptativo que se observa normalmente después de los 6-8 meses de edad, y que persiste en diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 años de edad.

Méndez et al. (2008). La ansiedad del niño a separarse de las personas que lo cuidan y con las que está afectivamente unido generalmente la madre) es uno de los temores más arraigados en la especie humana, así como también en los primates.

La ansiedad de separación es un componente fundamental del sistema comportamental humano que permite al niño establecer apego y conexión emocional con personas significativas. Conforme se desarrolla el sistema de apego afectivo, los niños comienzan a evitar a extraños y a buscar protección acercándose a las personas significativas afectivamente. La ansiedad que experimentan los niños al separarse de las personas que los cuidan y a las que están afectivamente unidos, generalmente la madre, es uno de los temores más arraigados tanto en la especie humana como en los primates (Méndez et al., 2008).

Este mecanismo de ansiedad de separación es particularmente relevante en la especie humana debido al prolongado periodo de dependencia que el niño tiene respecto a sus cuidadores. La ansiedad de separación es un fenómeno universal y adaptativo que se observa típicamente después de los 6-8 meses de edad y que puede persistir en diferentes grados de intensidad hasta los 2-3 años de edad (Sandín, 1997). Solo después de estas edades podría considerarse posible ansiedad patológica si se asocia con malestar o interferencia clínicamente significativos.

Diagnóstico y características clínicas

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de ansiedad por separación según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos tres de las siguientes circunstancias: ✅Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las figuras de mayor apego. ✅Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte. ✅Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p. ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de gran apego. ✅Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación. ✅Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en casa o en otros lugares. ✅Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una figura de gran apego. ✅Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. ✅Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego. Criterio B. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y típicamente seis o más meses en adultos. Criterio C. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Criterio D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental, como rechazo a irse de casa por resistencia excesiva al cambio en un trastorno del espectro autista, delirios o alucinaciones concernientes a la separación en trastornos psicóticos, rechazo a salir sin alguien de confianza en la agorafobia, preocupación por una salud enfermiza u otro daño que pueda suceder a los allegados u otros significativos en el trastorno de ansiedad generalizada, o preocupación por padecer una enfermedad en el trastorno de ansiedad por enfermedad.

Características diagnósticas

Silove et al. (2016). la teoría del apego ha reconocido desde hace tiempo que el impulso para formar y mantener lazos estrechos es algo fundamental en el ser humano durante todo el curso vital. Por ello, cabría esperar que la ansiedad de separación sea una respuesta que se dé en las personas de cualquier edad.

La característica principal del Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS) es el miedo o ansiedad excesivos asociados a la separación de personas significativas emocionalmente para el individuo, con una intensidad mayor a la esperada para su nivel de desarrollo. El DSM-5 describe ocho síntomas formales que reflejan este temor o ansiedad ante la separación, que pueden manifestarse de diversas maneras, incluyendo preocupaciones excesivas, malestar ante la separación, síntomas físicos o pesadillas. Además, es común que la persona evite situaciones que impliquen separación de sus figuras de apego o del hogar, como quedarse solo en casa o ir al colegio o trabajo.

Una novedad en los criterios diagnósticos actuales del TAS es la inclusión de la posibilidad de diagnosticar el trastorno en adultos, algo que antes estaba limitado a la infancia y adolescencia. Esto ha generado cierta controversia, ya que tradicionalmente el TAS ha sido considerado parte de la psicopatología infantil. Sin embargo, la teoría del apego sugiere que la necesidad de establecer y mantener lazos emocionales estrechos es fundamental en todas las etapas de la vida, por lo que es posible que la ansiedad de separación se presente en personas de cualquier edad.

Diagnóstico diferencial

Sandín (1997). En el contexto de la infancia y la adolescencia, a veces se ha confundido la ansiedad de separación con el rechazo escolar (término más apropiado que el de «fobia escolar»), Sin duda el principal problema relacionado con el TAS es la presencia de rechazo escolar (rechazo a asistir al colegio). No obstante, el rechazo escolar puede asociarse a múltiples causas. de las cuales el TAS es solo una de ellas; otras causas pueden deberse a problemas de conducta («hacer novillos»), fobia social, diversos tipos de fobia específica asociada al contexto escolar, etc.

El DSM-5 destaca varios trastornos mentales que no deben confundirse con el diagnóstico del Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS). Es importante tener en cuenta que la característica central del TAS es la ansiedad específica relacionada con la separación del hogar o de personas vinculadas. En otros trastornos de ansiedad, como el Trastorno de Ansiedad Generalizada, el Trastorno de Pánico, la Agorafobia, el Trastorno de Ansiedad Social y el Trastorno de Ansiedad a la Enfermedad, también pueden presentarse síntomas elevados de ansiedad y miedo que podrían confundirse con la ansiedad de separación. Sin embargo, en estos trastornos de ansiedad, la atención se centra en diferentes tipos de amenazas y temores.

Es importante distinguir el TAS de otros trastornos emocionales, como el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), el duelo y los trastornos del estado de ánimo. En el TEPT, los síntomas se centran en las intrusiones y la evitación de recuerdos asociados al trauma, mientras que en el duelo hay un intenso dolor emocional por la pérdida y la preocupación por la persona fallecida. En los trastornos del estado de ánimo, la evitación se debe a una baja motivación para relacionarse con el mundo exterior.

En algunos trastornos conductuales, como el Trastorno de Conducta y el Trastorno Negativista Desafiante, puede haber cierta similitud con el TAS. Sin embargo, en el TAS, la conducta oposicionista está motivada por la separación de las personas vinculadas, mientras que en el Trastorno Negativista Desafiante, dicha conducta no tiene relación con la separación.

En la infancia y la adolescencia, la ansiedad de separación a veces se ha confundido con el rechazo escolar. Es importante tener en cuenta que el rechazo escolar puede tener múltiples causas, siendo el TAS solo una de ellas. Otras causas pueden deberse a problemas de conducta, fobia social, fobias específicas asociadas al contexto escolar, entre otras.

Epidemiología y curso evolutivo

♀️Prevalencia

Fuente	Prevalencia en un período de entre 6 y 12 meses	Prevalencia vital >18 años	Prevalencia población clínica
DSM-5 (APA, 2013) Población infantil EE.UU	4%	➖
World Mental Health Survey (Silove et al, 2015) n= 38.993 participantes adultos	➖	4,8%
Milrod et al. (2014).			entre el 12% y el 40%

La prevalencia del trastorno de ansiedad por separación en niños durante un período de 6 a 12 meses es del 4%, siendo el trastorno de ansiedad más común en niños menores de 12 años, según la APA (2013). En adultos, según el informe del proyecto World Mental Health Survey (Silove et al., 2015), basado en 38,993 participantes adultos de 18 países del mundo con criterios DSM-5 y mayores de 18 años, la prevalencia vital media es del 4,8%, y se encontraron notables diferencias entre los países, oscilando entre el 9,8% (Colombia) y el 0,2% (Nigeria) (la prevalencia en España fue del 1,2%). Aunque no parece haber una influencia significativa del género en comparación con otros trastornos de ansiedad, se encontró una mayor prevalencia en mujeres (5,6%) que en hombres (4,0%). En población clínica adulta, la prevalencia es alta en centros de atención psiquiátrica, que oscila entre el 12% y el 40%, según Milrod et al. (2014).

Inicio y curso clínico

APA (2013). El comienzo del TAS puede producirse en la edad preescolar, pero también es posible en cualquier momento antes de los 18 años, aunque es infrecuente en plena adolescencia.

Méndez et al. (2008). Los trastornos que se inician durante la infancia e la adolescencia pueden continuar durante años, alternando periodos de agravamiento y remisión, aunque en general parecen evolucionar de forma más positiva que otros trastornos de ansiedad tendiendo a remitir con la edad.

Silove et al. (2015). La edad media de comienzo del TAS fue al final de lo adolescencia (en la muestra correspondiente al los países pobres fue en torno a los 25 años).

Kossowsky et al. (2013); Sandín (1997); Silove et al. (2016). Aunque se ha sugerido que la ansiedad de separación es un factor de riesgo para el desarrollo futuro del trastorno de pánico y la agorafobia en la edad adulta, también se ha visto que es un factor de riesgo de otros trastornos de ansiedad.

Según la APA (2013), el trastorno de ansiedad por separación (TAS) puede tener inicio en la edad preescolar y a lo largo de toda la niñez, aunque es poco común en plena adolescencia. En adultos, de acuerdo con el estudio multinacional de Silove et al. (2015) basado en más de 38 mil participantes de 18 países, la edad media de inicio del TAS es hacia el final de la adolescencia, siendo más tardío en países pobres. La discrepancia con la APA podría deberse a un cambio en los criterios de diagnóstico en el DSM-5, ya que anteriormente se requería que el trastorno iniciara antes de los 18 años. Además, según Silove et al., casi la mitad de los casos (43,1%) se originan en la edad adulta después de los 18 años.

Es común que los trastornos de ansiedad que se inician en la infancia o adolescencia persistan a lo largo de los años, con periodos de empeoramiento y remisión, aunque tienden a evolucionar de forma más positiva que otros trastornos de ansiedad y a remitir con la edad (Méndez et al., 2008). Aunque se ha sugerido que el TAS es un factor de riesgo para el desarrollo futuro de trastornos de pánico, agorafobia y otros trastornos de ansiedad en la edad adulta, diversos estudios han demostrado que también es un factor de riesgo para otros trastornos de ansiedad (Kossowsky et al., 2013; Sandín, 1997; Silove et al., 2016).

Comorbilidad

El TAS presenta una alta tasa de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad, en especial con las fobias específicas y el TAG, así como con otros trastornos emocionales, como los trastornos depresivos y el TEPT. Según Silove et al. (2016), también se ha observado una elevada comorbilidad del TAS con el trastorno de déficit de atención e hiperactividad.

Interferencia

Sandín (1997). El principal problema asociado al TAS infantojuvenil es su asociación con el rechazo escolar, y en consecuencia con un notable deterioro académico y social.

Ehrenreich et al. (2008). En general el TAS puede tener efectos dañinos tanto sobre el desarrollo del propio niño como sobre su familia (también puede producir efectos negativos sobre la familia).

Milrod et al. (2014). Se ha encontrado que un porcentaje alto (73%) de pacientes adultos diagnosticados de algún trastorno de ansiedad que buscan tratamiento indican haber tenido TAS durante la infancia.

El trastorno de ansiedad por separación (TAS) en niños y adolescentes conlleva un importante problema asociado al rechazo escolar, lo que se traduce en un evidente deterioro académico y social (Sandín, 1997). Se estima que cerca del 75% de los niños que padecen TAS experimentan algún tipo de rechazo escolar, lo que puede llevar al fracaso académico, problemas de madurez e interacción social, así como conflictos familiares. Este trastorno puede ser muy perturbador para el desarrollo social y emocional del niño, lo que puede llevar a evitar ciertos lugares, actividades, relaciones con los iguales y experiencias fundamentales para un desarrollo saludable de su personalidad. Además, la falta de relaciones con sus iguales se considera un factor de riesgo de futuro deterioro y aislamiento social.

En comparación con otros trastornos de ansiedad, los pacientes con diagnóstico de TAS presentan mayor discapacidad, síntomas más graves de ansiedad y depresión, y una mayor sensibilidad al estrés (Milrod et al, 2014). Además, se ha encontrado que un porcentaje alto de pacientes adultos diagnosticados de algún trastorno de ansiedad (73%) han tenido TAS durante la infancia.

El TAS no solo puede tener efectos dañinos sobre el desarrollo del niño, sino que también puede afectar negativamente a la familia, ya que los niños con TAS suelen ser muy dependientes y demandantes de atención. Pueden tener dificultades para dormir, con pesadillas relacionadas con la separación de los padres y comportamientos negativistas y oposicionistas que pueden resultar perturbadores para la familia (Ehrenreich et al, 2008).

Etiología

Wood (2006). La intrusión parental es un componente que puede estar representado en estos dos estilos, y ha sido propuesto como factor de riesgo específico del TAS.

Méndez et al. (2008). Han resaltado el papel de sucesos vitales más normativos, como la escolarización (p. ej. asistir por primera vez a una escuela infantil, los viajes de los padres (p. ej. por cuestiones laborales), el divorcio, la hospitalización, o la muerte de alguno de los padres.

Ehrenreich et al. (2008). Los estilos sobreprotector y controlador se han relacionado con el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en la infancia.

Magaz et al (2010). Generalmente suele asumirse que el apego se establece tempranamente durante las relaciones del niño con los padres (especialmente con la madre), permaneciendo relativamente estable durante la adolescencia y la vida adulta.

Milrod et al. (2014). En un ambiente de apego inseguro, el bebé se transforma en ansioso, inhibido y miedoso, y responde con conductas de inhibición conductual cuando es separado de sus padres (lloros, enmudecimiento, «quedarse congelado», inhibición comportamental, etc). Algunos autores han sugerido que los estilos de apego insegura y miedoso/preocupado podrían ser un factor de riesgo del TAS, aunque también de otros trastornos de ansiedad.

Méndez et al. (2008); Silove et al. (2015). Los estresores traumáticos parecen desempeñar un papel relevante como factores de riesgo, habiéndose destacado como particularmente influyentes la violencia sexual, sufrir algún accidente, y la muerte de algún familiar.

Chorot et al. (2017). Otras variables de tipo familiar que han sido asociadas a la etiología del TAS son las prácticos de crianza que llevan a cabo los padres con sus hijos. Entre los distintos tipos de prácticas parentales se incluyen los estilos afectivo/comunicativo, permisivo, sobreprotector, controlador, aversivo (incluye el rechazo) y negligente.

Las diversas hipótesis sobre la etiología del Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS) sugieren que pueden estar implicados diversos factores, tanto de tipo genético como ambiental. Uno de los factores más relevantes es la inhibición conductual, un rasgo temperamental asociado a conductas de ansiedad e inhibición durante la infancia, que se produce por ambos tipos de factores. La ansiedad de separación está relacionada en gran medida con el apego, que se establece tempranamente durante las relaciones del niño con los padres, especialmente con la madre. El apego seguro constituye una base firme para que el niño explore el ambiente de forma confiada, mientras que el apego inseguro se produce cuando los padres o cuidadores son ansiosos, depresivos, ambivalentes o negligentes. Este último se ha relacionado con el desarrollo y mantenimiento del TAS.

Además del apego, las prácticas de crianza que llevan a cabo los padres con sus hijos son otra variable de tipo familiar que ha sido asociada a la etiología del TAS. Los estilos sobreprotector y controlador se han relacionado con el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad en la infancia. La intrusión parental es un componente que puede estar representado en estos dos estilos y ha sido propuesto como factor de riesgo específico del TAS. Las prácticas parentales intrusivas, que en principio tienen como finalidad reducir o prevenir el malestar y estrés del niño, pueden favorecer en este último la dependencia de los padres.

Por último, las adversidades del niño en la familia, como el abuso físico o sexual, la violencia doméstica o la negligencia, también se han demostrado como factores de riesgo del TAS. Además, los estresores traumáticos, como sufrir algún accidente, también parecen desempeñar un papel relevante como factores de riesgo del trastorno.

Mutismo selectivo

El mutismo selectivo (MS) es un trastorno mental infantil que se caracteriza por la ausencia de habla en situaciones públicas específicas en las que se espera que el niño hable, como en el colegio o encuentros sociales. En cambio, en otras situaciones, como en el hogar, el niño habla con normalidad. El trastorno suele manifestarse en las primeras etapas de la infancia, aunque se hace más evidente cuando el niño ingresa al colegio. Es importante señalar que el niño experimenta ansiedad en silencio. Debido a que el MS es poco común, se sabe poco sobre él y se requiere de mayor investigación para un abordaje más completo del trastorno.

Diagnóstico y características clínicas

Muris y Ollendick (2015). Aunque podría pensarse que el MS se trata de un trastorno del habla, existe amplia evidencia de que se trata de un trastorno de ansiedad.

Muris y Ollendick (2015). En algunos estudios se ha visto que casi la totalidad de individuos con MS reunían los criterios de fobia social.

Aunque comúnmente se piensa que el mutismo selectivo (MS) es un trastorno del habla, existe amplia evidencia que demuestra que se trata de un trastorno de ansiedad, como ha sido identificado por el DSM-5 al incluirlo en el grupo de los trastornos de ansiedad. Los niños con MS pueden hablar en casa con sus familiares más cercanos, pero no lo hacen en situaciones de interacción social, lo que se evidencia de manera característica en la escuela. Aunque es un trastorno de elevada ansiedad en general, la ansiedad social predomina, por lo que a veces se considera como un trastorno de ansiedad social. De hecho, algunos estudios han demostrado que casi todos los individuos con MS cumplen con los criterios para la fobia social (Muris y Ollendick, 2015). El MS puede ser diagnosticado junto con cualquier otro trastorno de ansiedad.

Existen algunas características clínicas que suelen asociarse al MS y que pueden apoyar su diagnóstico, como la excesiva timidez, el miedo a ser humillado socialmente, el aislamiento y retraimiento social, así como conductas oposicionistas, negativistas y berrinches (APA, 2013).

Los principales problemas de diagnóstico diferencial se relacionan con trastornos de la comunicación, del neurodesarrollo, psicóticos y el trastorno de ansiedad social (fobia social). Los trastornos de la comunicación, a diferencia del MS, implican alteraciones del habla que no se limitan a situaciones sociales específicas. Los trastornos del neurodesarrollo, la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos pueden presentar conductas de mutismo, pero en estos casos se deben a la falta de capacidad para hablar en situaciones sociales. En los casos de MS, suele presentarse con frecuencia sintomatología del trastorno de ansiedad social, y si se cumplen los criterios para ambos trastornos, ambos deben ser diagnosticados.

Criterios para el diagnóstico del Mutismo selectivo según el DSM-5 (APA, 2013)

Criterio A. Fracaso constante para hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones. Criterio B. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales, o en la comunicación social. Criterio C. La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela). Criterio D. El fracaso para hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado necesario en la situación social. Criterio E. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación (p. ej., trastorno de fluidez [tartamudeo] de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro autista, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Epidemiología y curso evolutivo

Fuente	Prevalencia en clínicas y población escolar
DSM-5 (APA, 2013)	0,03% y el 1%

La prevalencia del MS es baja, variando en muestras clínicas y población escolar entre el 0,03% y el 1%. Es más común en niños pequeños y no parece haber diferencias en función del género (APA, 2013). El trastorno suele iniciarse entre los dos y los cinco años de edad, aunque la sintomatología se manifiesta con mayor claridad cuando el niño comienza a asistir a la escuela. La duración del trastorno es variable y, aunque en muchos casos se supera, en algunos puede prolongarse en el tiempo, con una duración media de ocho años y disipándose después con el tiempo.

El MS es muy comórbido con otros trastornos de ansiedad, especialmente el trastorno de ansiedad social, seguido del trastorno de ansiedad por separación y las fobias específicas. Aproximadamente la mitad de los casos de MS tienen también algún diagnóstico de otro trastorno de ansiedad. En general, se ha constatado que los niños con MS presentan elevados niveles de ansiedad, con síntomas comparables a los de la fobia social u otros trastornos de ansiedad. Muchas características del MS se solapan con la fobia social, como el intenso miedo y la evitación asociados a situaciones que pueden provocar sentimientos de vergüenza. Además, se ha demostrado que un porcentaje significativo de niños con MS reúne los criterios para el diagnóstico de algún trastorno de la comunicación.

Aunque el curso del MS no suele ser crónico, se asocia a niveles significativos de interferencia en los ámbitos educativo, laboral y social (Criterio de diagnóstico B). Algunos estudios han demostrado que los niños que han sufrido el trastorno continúan teniendo problemas de comunicación en etapas posteriores de la vida, tienen un rendimiento escolar o laboral bajo y suelen presentar elevadas tasas de trastornos mentales. El MS puede generar aislamiento y deterioro social debido a la dificultad para participar en situaciones de interacción social.

Etiología

(Muris y Ollendick (2015); Sandín (1997). El temperamento (inhibición conductual) también parece desempeñar un papel especialmente relevante en la etiología de este trastorno, al igual que en el trastorno de ansiedad de separación .

Muris y Ollendick (2015). Se ha informado que da timidez, una variante social de la inhibición conductual, es observada con frecuencia en niños con MS, con porcentajes que varían entre el 68% y el 83%.

Muris y Ollendick (2015). Han enfatizado que el MS podría consistir en Un trastorna del neurodesarrollo. Para ello se basan en que la prevalencia de problemas del habla y del lenguaje en niños con MS es elevada.

Olivares y Olivares (2018); Muris y Ollendick (2015). Se ha sugerido, además, que en el desarrollo y mantenimiento del MS pueden desempeñar un papel relevante los factores de neurodesarrollo y la evitación.

En la etiología del MS, intervienen diversos factores, como la genética, el temperamento (inhibición conductual) y las variables ambientales, que también están presentes en otros trastornos de ansiedad. Los factores de neurodesarrollo y la evitación también podrían desempeñar un papel relevante en el desarrollo y mantenimiento del MS. Estas hipótesis sugieren que múltiples factores podrían relacionarse e interactuar entre sí.

La evidencia indirecta sugiere que la contribución genética puede estar presente en el MS, ya que existe una alta probabilidad de que los padres y hermanos de los niños con MS tengan también historia de este trastorno y otros trastornos de ansiedad.

El temperamento inhibido, especialmente la inhibición conductual, también parece tener un papel importante en la etiología del MS. Los niños con MS a menudo muestran características que sugieren la existencia de un temperamento inhibido.

El ambiente también es un factor importante, especialmente la influencia familiar y el estrés psicosocial temprano, como el abuso sexual y físico, la pertenencia a familias divorciadas y tener padres con trastornos mentales.

Algunos autores han sugerido que el MS podría ser un trastorno del neurodesarrollo, basándose en la prevalencia de problemas del habla y del lenguaje en niños con MS y en los déficits en habilidades sociales y retrasos en el desarrollo que se han encontrado en estos niños. También se ha propuesto que la conducta de no hablar que caracteriza a los niños con MS podría ser una estrategia de regulación emocional.

Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias y trastornos de ansiedad debidos a una condición médica

El DSM-5 establece dos categorías adicionales de trastornos de ansiedad: el trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos y el trastorno de ansiedad debido a una condición médica. Estos trastornos se definen etiológicamente como aquellos en los que la ansiedad es un efecto secundario del consumo de sustancias o de una enfermedad médica. En ambos casos, los síntomas predominantes son ataques de pánico y/o ansiedad. En el trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos, se justifica el cuadro clínico predominante a través de pruebas médicas como la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio, y se excluye la posibilidad de que se deba a un trastorno de ansiedad no inducido por sustancias/medicamentos. En el trastorno de ansiedad debido a una condición médica, los síntomas predominantes son la consecuencia fisiopatológica directa de una condición médica y se excluye la posibilidad de que se deba a otro trastorno mental. En ambos casos, los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en diferentes áreas de funcionamiento y no se producen exclusivamente durante el curso de un delirium (trastorno neurocognitivo).

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
• ChatGPT