Trastornos del sueño

Tabla de contenidos

Versión 1.2

Introducción

Buela-Casal (1990). Define el sueño como «un estado funcional, reversible y cíclico, con algunas manifestaciones comportamentales características, como una inmovilidad relativa y/o aumento del umbral de respuesta a estímulos externos. A nivel orgánico se producen variaciones en parámetros biológicos, acompañados por una modificación de la actividad mental que caracteriza el soñar»
Tempesta et al. (2018); Weinberg et al. (2016). Tener una buena calidad de sueño se asocia con un menor número de enfermedades y se considera uno de los aspectos fundamentales para disfrutar de una salud adecuada, así como de mayores niveles de bienestar percibido. De la misma forma, existen numerosos estudios en los que se asocia el sueño con procesos de regulación emocional.

El sueño es la conducta con mayor duración a lo largo de la vida. Debido a la implicación del sueño en multitud de procesos fisiológicos y cognitivos, así como a su elevada comorbilidad con trastornos físicos y mentales, ha supuesto un gran foco de atención para investigadores y clínicos. Es especialmente relevante su asociación con situaciones de estrés, enfermedad médica, hospitalización, etc.

Evolución histórica del concepto de sueño

Buela-Casal y Miró (2001). Alcmeón de Cretona que hipotetiza que el sueño se produce por un incremento de sangre en las venas; Empédocles de Agrigento con su teoría sobre la influencia del aumento de la temperatura corporal sobre el sueño; Aristóteles cuya propuesta era que la ingesta provoca un embotamiento y la necesidad de dormir para realizar totalmente la digestión; o Hildegard Von Bingen que actualiza la teoría de la ingesta de Aristóteles, explicándolo con un componente místico de debilidad del cuerpo tras el pecado original.
Loomis (1935). Aplicación del EEG al estudio del sueño.
Dement y Kleitman (1957). Clasificación de las fases del sueño: fases I, II, III, IV y sueño MOR (movimientos oculares rápidos).
Rechtschaffen y Kales (1968). Propusieron las normas de registro polisomnográfico que siguen vigentes aún en la actualidad, junto a las normas de clasificación propuestas por la American Academy of Sleep Medicine.

En la fase precientífica, comprendida fundamentalmente durante el siglo XIX, se incrementa el interés por el fenómeno del sueño. Uno de los grandes debates era si el sueño es un proceso pasivo o activo. Posteriormente, en 1928, el investigador alemán Hans Berger desarrolla la medición electroencefalográfica. Este hecho supuso el principio de la etapa científica del sueño. A partir de este momento se comienzan a estudiar las señales eléctricas que se producen durante el sueño.

Consideraciones sobre el sueño normal y el ritmo circadiano

Carskadon y Dement (2017). Las distribuciones de sueño promedio para adultos se estiman entre un 2-5% del total en la fase I, entre un 45-55 % en la fase II, entre un 15-35% en las fases III y IV (fase III según la clasificación de la American Academy of Sleep Medicine) y un 20-25% en la fase MOR.

Los ciclos de sueño-vigilia se regulan mediante dos procesos claramente diferenciados pero dependientes entre sí:

  • El sueño. Consiste en un declive de la energía conforme avanzan las horas despierto, lo que produce un aumento de la somnolencia hasta finalmente dormir.
  • Ritmo circadiano. En la regulación del ciclo sueño-vigilia no es solo el tiempo despierto lo que genera somnolencia, sino que hay una serie de factores ambientales que influyen en este ciclo (luz, temperatura, etc.). El ritmo circadiano y regula, entre otras funciones vitales, la somnolencia.

Habitualmente, el sueño comienza por las fases no MOR para terminar con la fase de sueño MOR. Esta secuencia formaría un ciclo, y este se repetiría con variaciones habiendo, normalmente, unos cuatro-seis en una noche de sueño con una duración media de unos 90 minutos. Estas distribuciones de las fases del sueño durante una noche se conocen como arquitectura o macroestructura del sueño, mientras que la frecuencia o distribución de señales cerebrales propias del sueño durante la noche se definen como microestructura del sueño. Cuando se pretende evaluar estos cambios respecto al sueño normal, es necesario comparar la arquitectura del sueño de la persona con los datos de su población de referencia. Además, el hecho de tener alteraciones en la aparición o proporción de alguna de las fases va a tener notables repercusiones físicas y psicológicas sobre la persona.

Clasificaciones diagnósticas de los trastornos del sueño

Aparte de los dos grandes textos CIE y DSM, en el caso de los trastornos del sueño existe un manual clínico específico para ellos: la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3 por sus siglas en inglés; American Academy of Sleep Medicine, 2014). La ISCD-3 es una clasificación específica de trastornos del sueño en la que se recoge con mayor detalle gran cantidad de aspectos relativos a estos trastornos concretos y los asociados a alteraciones de los ritmos circadianos.

DSM-5CIE-11ISCD-3
Capítulo dedicado a los «trastornos del sueño-vigilia» en el que se recogen diez grupos de trastornos. El séptimo capítulo clasifica los trastornos del sueño y
del ciclo sueño-vigilia, independientemente de su origen.
Esta guía supone el mayor texto diagnóstico sobre este tipo de problemas, por lo que es muy importante que los clínicos especializados la conozcan y manejen con soltura.

Modelo explicativo de las afectaciones del sueño

Buela-Casal (1990). Propuso un modelo explicativo de los factores vinculados a los trastornos del sueño.

La cantidad y calidad del sueño, así como la ausencia de problemas en el descanso y el ritmo circadiano dependen de multitud de factores. Estos factores influyen no solo de manera directa en el sueño, sino que también lo hacen a través de las interacciones entre ellos, pudiendo llegar a afectar notablemente la cantidad y calidad del sueño. Así pues, en el momento de evaluar la presencia o no de posibles trastornos de sueño, es necesario evaluar cada uno de estos factores para conseguir un diagnóstico certero.

Factores a tener en cuenta según el modelo explicativo de Buela-Casal:

  1. ¿Cómo duerme? Hay una serie de condicionantes biológicos que dificultan o facilitan el sueño. En este caso, el factor extremo serían los trastornos del sueño directamente producidos por una alteración o trastorno fisiológico, como, por ejemplo, la narcolepsia tipo I. En el mismo grupo se clasificarían las diferencias por sexo o los cambios en el sueño a lo largo de ciclo vital.
  2. ¿Cuándo duerme? El momento en el que la persona se acuesta se considera otro determinante en la calidad del sueño. Disponerse a dormir a una hora temprana con mucha luz solar o con bajos niveles de cansancio, etc., podría dificultar el inicio del sueño, llegando a provocar una respuesta ansiosa por parte del organismo al no poder conciliarlo.
  3. ¿Dónde duerme? Se presentan los factores asociados al propio ambiente de descanso. En este caso, se encuentran aspectos tan relevantes como la luz, la temperatura, la dureza y firmeza del colchón, el ruido, etc. Todos estos condicionantes podrían alterar el sueño incluso en ausencia de otros problemas asociados o bien aumentar su efecto en los casos donde sí están presentes.
  4. ¿Qué hace para dormir? Se observan factores conductuales relacionados con el sueño. Las rutinas o ausencia de ellas podrían facilitarlo o inhibirlo. Es aquí donde la higiene del sueño tiene un mayor efecto terapéutico.
modelo conductual
Modelo conductual interactivo propuesto por Buela-Casal (1990). Tomado de Buela-Casal y Sierra (2008).

Insomnio

Para realizar el diagnóstico, tiene que haber una reducción en la cantidad o la calidad del sueño y debe producir un malestar clínicamente relevante en el individuo.

Si la persona considera haber dormido suficientes horas (suficiente cantidad subjetiva, quizás insuficiente cantidad objetiva), pero que su sueño tiene una baja calidad (porque se siente cansada por las dificultades de iniciar o mantener el sueño), una excesiva fragmentación o no es reparador (baja calidad) y sufre por ello, se debe realizar el diagnóstico.

El criterio A. del DSM-5 para el trastorno de insomnio es el siguiente:

Predominante insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño, asociada a uno (o más) de los síntomas siguientes:
1. Dificultad para iniciar el sueño. (En niños, esto se puede poner de manifiesto por la dificultad para iniciar el sueño sin la intervención del cuidador.)
2. Dificultad para mantener el sueño, que se caracteriza por despertares frecuentes o problemas para volver a conciliar el sueño después de despertar. (En niños, esto se puede poner de manifiesto por la dificultad para volver a conciliar el sueño sin la intervención del cuidador.)
3. Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a dormir.

Equipo Docente.

Diagnóstico y características clínicas

Buela-Casal y Navarro (1990). En todos los casos, el insomnio provoca que la persona duerma menos horas de las que necesita para lograr una adecuada recuperación.

El insomnio es un trastorno que se caracteriza por una reducción en la cantidad o la calidad del sueño y produce un malestar clínicamente relevante en el individuo que lo padece. Este puede deberse a una dificultad para iniciar el sueño y para retomarlo tras un despertar en mitad de la noche. También se explica por la imposibilidad total de volver a dormirse tras un despertar producido en las últimas horas.

DSM-5CIE-11
Para establecer un diagnóstico de insomnio es necesario que se dé una dificultad o incapacidad para iniciar o mantener el sueño.

Insomnio agudo/situacional. Si la duración es de unos pocos días y se suele producir por cambios vitales, momentos de estrés o cambios puntuales de horario de sueño.
Insomnio episódico. Si la duración de los síntomas es de más de un mes.
insomnio persistente. Si la duración de los síntomas es de tres meses o más.
Insomnio recurrente. Se establece este diagnóstico cuando se producen dos o más episodios de insomnio con una duración igual o superior a los tres meses en el plazo de un año.
En la CIE-11 se requiere que la persona perciba que su sueño es insuficiente o que, siendo suficiente, tenga una baja calidad, una excesiva fragmentación o no sea reparador. Es decir,
pese a que la persona pueda percibir haber dormido un adecuado número de horas, se levanta cansada, lo que interfiere en su vida significativamente.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencía
Grewal y Doghramji (2010). El insomnio es el trastorno del sueño más prevalente. Las tasas de prevalencia a lo largo de la vida están en torno al 25% de los casos en países europeos, ascendiendo hasta el 35% en Estados Unidos.
Inicio y evolución
Lichstein et al. (2017). La franja de edad donde es más común que se produzcan los primeros episodios es durante la primera década de la adultez. Además, la prevalencia es más alta en mujeres que en hombres, aumentando en ambos sexos según el envejecimiento, pese a que en mujeres mayores la sintomatología es menos grave que en varones.

El insomnio se puede dar en cualquier momento de la vida, aunque es ligeramente menos frecuente en fases tempranas de la misma, así como durante la adolescencia.

Tipos de insomnio
Insomnio (DSM-5)
Según la guía diagnóstica utilizada (DSM-5) se encuentran diferentes clasificaciones del insomnio según el momento de aparición (inicio, intermedio y final), según el origen (psicofisiológico, producido por fármacos/drogas, idiopático y no especificado) y según su gravedad.

Insomnio agudo/situacional. Es un tipo de insomnio cuya duración es de unos pocos días y se suele producir por cambios vitales, momentos de estrés o cambios puntuales de horario de sueño. Cuando dichos cambios pasan tras un periodo de adaptación, la sintomatología desaparece.
Insomnio episódico. Si la duración de los síntomas es de más de un mes.
Insomnio persistente. Se establece cuando la duración de los síntomas se prolonga por encima de los tres meses de duración. En los casos que hay una mayor gravedad inicial (es decir, una menor duración de sueño), los síntomas tenderán a una mayor duración en el tiempo y/o a reaparecer meses después de la desaparición de los síntomas.
Insomnio recurrente. Se establece este diagnóstico cuando se producen dos o más episodios de insomnio con una duración igual o superior a los tres meses en el plazo de un año. Es habitual que los problemas de insomnio, tras haber remitido por completo, reaparezcan un tiempo después. En la mayoría de los casos, este tipo de insomnio está relacionado con trastornos médicos o psicológicos.

Trastorno de hipersomnia

Diagnóstico y características clínicas

Billiard y Sonka (20I6). En muchos casos se observa un patrón patológico donde el sueño es superior a las nueve horas, pudiendo llegar hasta las 18, sin que dejen de presentarse fatiga diurna y somnolencia.
López et al. (20I7). Para determinar correctamente el trastorno de hipersomnia, no existe un síntoma objetivo o marcador fisiológico que permita establecer el diagnóstico (tal y como ocurre en la narcolepsia) diferenciándolo de otros, por lo que se utiliza principalmente el test de latencias múltiples. Este test consiste en que la persona se acuesta en varios momentos del día, teniendo 20 minutos para dormirse. Si el paciente se queda dormido durante el día, es un claro indicador de somnolencia diurna. Este test tiene una elevada fiabilidad en pacientes con hipersomnia. Si el resultado de la prueba es propio de un bajo rendimiento pero el sueño se corresponde con un adecuado número de horas (o superior a la media), sin una fragmentación elevada ni otros problemas, esto supone el principal indicador diagnóstico. Por otro lado, si el test de latencias múltiples se acompaña de una polisomnografía, esta permitirá diferenciarlo claramente de otros problemas como podrían ser la privación de sueño, las alteraciones del sueño normal, las asociadas con la fase MOR, etc.

La principal característica diagnóstica es que la persona presenta una elevada somnolencia diurna, cansancio y bajo nivel de alerta asociados a la falta de sueño (p. ej., problemas de atención, memoria, aumento de la latencia de respuesta, enlentecimiento del pensamiento, etc.), pese a que el número de horas de sueño efectivo (proporción del tiempo dormido) es normal. Esta elevada somnolencia no es irresistible como, por ejemplo, en el trastorno de narcolepsia. En muchos casos existen dificultades para estar totalmente alerta y despejado tras despertar, produciéndose el fenómeno conocido como borrachera del sueño, pese a que la eficiencia del sueño de estos pacientes suele ser alta. A menudo se realizan siestas que no suelen favorecer la sensación de descanso ni la disminución de la somnolencia o capacidad de reacción.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Saini y Rye (20I7). A nivel europeo se sitúa en ratios que van desde el 0,001% al 1,6% en población general.

El trastorno de hipersomnia no presenta unos marcadores claros, la prevalencia es difícil de establecer. Sin embargo, siempre hay alguien que encuentra la forma de ofrecer unos números sobre prevalencia.

Inicio y evolución
Sowa (20I0). No existen diferencias en las prevalencias por sexo, aunque algunos estudios parecen indicar que en las mujeres es ligeramente más elevada.

La hipersomnia rara vez se diagnostica en niños aunque los primeros síntomas o presentaciones leves se pueden desarrollar durante la infancia. El patrón más habitual es un inicio en la adolescencia tardía o la adultez temprana hasta los 30 años.

Tipos de hipersomnia
DSM-5
El tipo de hipersomnia se puede clasificar como agudo, subagudo y crónico.

Hipersomnia aguda: Supone un caso de hipersomnia en el que la sintomatología no es superior a un mes.
Hipersomnia subaguda: Se produce cuando los síntomas tienen una duración superior al mes pero inferior a los tres meses, donde ya se podría establecer un diagnóstico de hipersomnia persistente.
Hipersomnia persistente (síndrome de Klein-Levin): Este es el caso más infrecuente dentro de las hipersomnias. La duración de la somnolencia diurna y los problemas de inatención se dan durante más de tres meses. En estos casos la probabilidad de reaparición del trastorno, una vez superado, es mayor que en las presentaciones agudas y subagudas.

Narcolepsia

Diagnóstico y características clínicas

Thorpy (2006). De esta forma, los pacientes con narcolepsia pueden caer al suelo por la desactivación del tono muscular, síntoma que se presenta en hasta un 90% de las personas con la enfermedad.
Thorpy (2006). En los episodios de cataplexia, la persona suele mantener la conciencia pese a no tener control muscular y, por tanto, ser incapaz de moverse. Dichos episodios suelen estar provocados por alguna emoción, siendo la más común el humor, aunque también la ira, la vergüenza, el miedo e incluso la excitación sexual.

La narcolepsia es un trastorno asociado a alteraciones en el sistema nervioso central, las cuales provocan excesiva somnolencia diurna produciendo un sueño incontrolable a la persona así como cataplexia muscular. Este trastorno se asocia con una deficiencia en los niveles de hipocretina, lo que supone un marcador diagnóstico claro. Además, gracias a la realización de una polisomnografía se podría determinar si la latencia a fase MOR es inferior a los 15 minutos. Es común que los pacientes presenten excesiva somnolencia diurna, elevada fragmentación del sueño y parálisis del sueño con o sin alucinaciones hipnagógicas y/o alucinaciones hipnopómpicas.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Hale et al (2016). La prevalencia parece estar igualada entre hombres y mujeres, aunque en aquellos casos en los que no existe cataplexia hay una mayor proporción de hombres.

Las tasas de ocurrencia del trastorno son muy bajas en la mayoría de países. La ratio está en torno al 0,002 y el 0,06% de la población.

Inicio y evolución
Hale et al (2016). El inicio se suele producir durante la adolescencia, aunque algunos estudios determinan que hay dos perfiles de inicio: el primero durante la segunda década de la vida y otro en torno a los 35 años de edad.

No está claro si el inicio de los síntomas se produce siempre en la adolescencia, ya que más de la mitad de los adultos con el diagnóstico refieren haber tenido síntomas previamente.

Tipos de narcolepsia
DSM-5
Los tipos de narcolepsia según la CIE-11 y la ICSD-3 se catalogan entre tipo I, tipo 2 y no especificada. En el caso del DSM-5 se amplía está clasificación para referirse al origen que desencadena la misma.

Narcolepsia con cataplexia pero sin deficiencia de hipocretina: Se afirma que cuando hay cataplexia los niveles de hipocretina son normales. En este caso, además de la somnolencia incontrolable y la baja latencia a fase REM, existe el síntoma de la desactivación muscular.
Narcolepsia sin cataplexia pero con deficiencia de hipocretina: En este tipo de narcolepsia, todos los síntomas salvo la cataplexia están presentes. En muchos de los pacientes con este trastorno se producirán los episodios de cataplexia con el tiempo.
Narcolepsia debida a sordera: Se observa una alteración en el ADN que provoca sordera y ataxia cerebelosa, junto con la narcolepsia.
Narcolepsia debida a obesidad y diabetes tipo 2: Cuando la aparición de narcolepsia se produce en algunos pacientes con obesidad y diabetes tipo 2.

Trastornos del sueño relacionados con problemas respiratorios

Apnea e hipopnea obstructiva del sueño

Diagnóstico y características clínicas

El trastorno por apnea e hipopnea del sueño se produce cuando hay interrupciones en el paso del flujo aéreo completo en las vías respiratorias superiores durante el sueño, acompañadas por esfuerzos respiratorios musculares que no son suficientes para reabrirlas. Cuando se produce una reducción del oxígeno en sangre superior al 3% es cuando se contabiliza la apnea. Además, estas paradas respiratorias provocan que la persona se despierte para tomar aire. A menudo, estos despertares fragmentan el sueño y, aunque no sean percibidos de una forma consciente, impiden que se alcancen las fases de sueño más profundas. Por este motivo, el sueño no es reparador y la persona presenta una elevada somnolencia diurna y cansancio. La aparición de la apnea así como su gravedad dependen de varios factores, siendo uno de los más importantes el sobrepeso (obesidad), especialmente en varones.

Epidemiología y curso evolutivo
Prevalencia
Benjafield et al. (2019); Senaratna et al. (2017). Las tasas informadas oscilan entre el 6 y el 27% para población adulta general, siendo mucho más elevadas en personas de mayor edad, donde alcanzan el 36% en hombres.
Benjafield et al. (2019); Senaratna et al. (2017). En el caso de las diferencias por sexo, este es un trastorno con una notable incidencia superior en varones. Las tasas para ellos llegan a ser hasta cuatro veces más elevadas que para ellas. Es cierto que, a partir de la menopausia, la prevalencia en mujeres aumenta, siendo la proporción de 1:2 respecto a los hombres del mismo grupo de edad. En el caso de los niños la prevalencia está en torno al 1-2%.

El trastorno por apnea e hipopnea del sueño es el más prevalente en población adulta después del insomnio, y el de mayor prevalencia si solo se tienen en cuenta los trastornos del sueño vinculados a alteraciones respiratorias. Debido a su fuerte asociación con la obesidad, las tasas de personas con síntomas de apnea son muy elevadas. En los estudios epidemiológicos y de revisión, los datos varían notablemente debido a la influencia de la edad de la muestra, así como de la técnica utilizada para su evaluación (siendo el uso de termistores o únicamente de pruebas de desaturación de oxígeno en sangre mucho menos fiables que la polisomnografía).

Inicio y evolución

El inicio de la apnea es variable respondiendo a su causa y evolución. En primer lugar, se observa un patrón en niños entre los tres y ocho años, debido al tamaño de la vía aérea superior. En este caso, la apnea suele desaparecer al principio de la adolescencia con el desarrollo anatómico asociado y el aumento de la tráquea y la garganta. En segundo lugar, destaca un patrón de inicio en la adultez media producido por un aumento en el peso del individuo. En este caso es habitual que el síntoma inicial sea el ronquido, que es frecuente que se produzca con años de antelación. Progresivamente se incrementa la frecuencia e intensidad del mismo y aparecen otros síntomas, como apneas o hipopneas con baja frecuencia. Es habitual que la persona no sea consciente de estas paradas.

Gravedad
Jurado-Gámez et al. (2015). El diagnóstico de apnea y su gravedad se vinculan con accidentes laborales, absentismo laboral y menor productividad.
Terán-Santos et al. (2017). El número de apneas o hipopneas por hora se relaciona con una mayor probabilidad de sufrir accidentes de tráfico; de hecho, la legislación española prohíbe que los pacientes con apneas moderadas o graves renueven el permiso de conducir sin un informe sobre el adecuado cumplimiento del tratamiento de presión positiva continua en las vías respiratorias o CPAP por sus siglas en inglés.
Apnea e hipopnea obstructiva del sueño (DSM-5)
En el DSM-5, únicamente se indica la necesidad de determinar la gravedad del mismo. Este dato está directamente vinculado con el número de apneas que se presentan de media por hora de sueño.

Leve: Una cantidad de apneas por hora inferior a 15.
Moderada: Una cantidad de apneas por hora entre las 15 y las 30.
Grave: Una cantidad de apneas por hora mayor de 30.

Apnea central del sueño

Diagnóstico y características clínicas
Muza (2015). La diferencia fundamental con el tipo de apnea obstructiva es que, en el caso de la apnea central, no hay una obstrucción de las vías respiratorias .

En este caso la apnea se produce por problemas musculares o por una variabilidad del volumen aéreo, así como por alteraciones neurológicas o de su desarrollo. Además, las apneas se contabilizan cuando son iguales o superiores a los 20 segundos de duración (OMS, 2018).

Epidemiología y curso evolutivo
Prevalencia
Kerkhof (2017). En un estudio de los Países Bajos se estimaba que únicamente un 4% de los pacientes con trastornos respiratorios del sueño tenían diagnóstico de apnea central.

La apnea central del sueño es un trastorno infrecuente ya que en escasas ocasiones se da por sí mismo en ausencia de otras condiciones médicas. Los pocos datos epidemiológicos existentes indican que es notablemente más frecuente en hombres y en personas de mayor
edad.

Inicio y evolución

El inicio de este trastorno se suele fijar tras la aparición de otra condición médica, siendo las más comunes las respiratorias, neurológicas y musculares. Además de ello, cuando el trastorno es idiopático, el inicio suele ser en edades avanzadas.

Tipos de apnea central del sueño
Apnea central del sueño (DSM-5)
Cuando la causa no es médica, en el DSM-5 se diferencian dos grandes tipos (además de un tercero caracterizado por un origen en el consumo de opiáceos).

Apnea central del sueño idiopática: este es el diagnóstico por defecto cuando únicamente hay paradas respiratorias durante el sueño, siempre que no se produzcan signos de obstrucción en las vías respiratorias. Mediante la polisomnografía se distingue de la apnea obstructiva del sueño porque en estas paradas hay ausencia de movimientos torácicos y abdominales.
Respiración de Cheyne-Stokes: esta respiración se caracteriza por tener un ritmo inestable, alternando respiraciones profundas con otras superficiales que en algunos casos llegan a ser paradas completas. Cuando estas paradas exceden las cinco por hora y se acompañan por despertares frecuentes y somnolencia diurna, se debe diagnosticar apnea central del sueño con respiración Cheyne-Stokes.

Hipoventilación relacionada con el sueño

Diagnóstico y características clínicas

El trastorno de hipoventilación se establece cuando, durante el sueño, se producen disminuciones notables en la respiración que provocan un aumento en la cantidad de CO2. Para su diagnóstico es fundamental el uso de la polisomnografía. Aunque no se considera fundamental para el diagnóstico, sí es habitual que los pacientes presenten fatiga, somnolencia diurna y otras molestias al despertar.

Epidemiología y curso evolutivo
Prevalencia
Shepherd y Tsai (2017). Se produce de forma fundamental cuando existen otras afecciones médicas u obesidad que inician y mantienen el problema. Incluso en estos casos su prevalencia no es muy elevada, pese a que son muy diversos los problemas de salud que pueden provocarla.

La prevalencia de la hipoventilación idiopática es muy baja.

Inicio y evolución

El trastorno de hipoventilación suele iniciarse asociado a otras afecciones médicas o a la obesidad. Suele ser progresivamente más grave según aumenta la edad, según empeoran los trastornos asociados o cuando la persona aumenta de peso.

Subtipos
Hipoventilación relacionada con el sueño
Cuando la causa no es médica, en el DSM-5 se diferencian dos grandes tipos (además de un tercero caracterizado por un origen en el consumo de opiáceos).

Hipoventilación idiopática: cuando no se produce con una causa médica o por obesidad.
Hipoventilación alveolar central congénita: se produce al nacer.
Hipoventilación por obesidad: cuando se debe a sobrepeso u obesidad, especialmente marcado en personas con un índice de masa corporal por encima de 30.
Hipoventilación concurrente relacionada con el sueño: cuando se debe a enfermedad médica.

Trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia

Tipo de fase de sueño retrasada

Diagnóstico y características clínicas
APA (2013); Sack et al. (2007). La característica diferencial con el insomnio se basa en que la cantidad, calidad y eficiencia del sueño son adecuadas cuando la persona puede dormir de forma libre. Se considera que este retraso debe ser superior a las dos horas de duración y mantenido durante un período de tiempo superior a los tres meses.

Este trastorno se caracteriza por una alteración estable en el horario de sueño deseado por la persona o que se considere normativo. De esta forma, la persona va a presentar insomnio y dificultades para despertarse, provocando fatiga diurna y somnolencia

Epidemiología y curso evolutivo
Prevalencia
APA (2013); AASM (2014). La prevalencia de este trastorno se estima entre el 0,17 y el 16% atendiendo a la etapa vital de la población.

Es un trastorno que se da principalmente en adolescentes y en la adultez temprana. Es muy probable que se deba a los cambios en el ritmo circadiano que se producen durante el desarrollo y que se regule con el inicio de la edad adulta y la estabilización del ritmo de sueño-vigilia. A pesar de esto, hay un pequeño aumento en torno a los 50-60 años de edad.

Inicio y evolución

El inicio se suele producir en la adolescencia, desapareciendo con la vida adulta, donde es poco prevalente. Las personas que han sufrido este trastorno durante la adolescencia pueden tener recaídas, sobre todo asociadas a cambios vitales que afecten a las rutinas y los horarios habituales. En torno a los 60 años de edad hay un segundo inicio, producido probablemente por los cambios hormonales asociados a la vejez, así como por los cambios sociales relacionados con la jubilación.

Tipo de fase de sueño avanzada

Diagnóstico y características clínicas

La característica diagnóstica fundamental es una alteración en el horario del sueño respecto a lo deseado y/o normativo. Este desfase debe producir un adelanto de más de dos horas en los horarios de sueño y despertar.

Epidemiología y curso evolutivo
Prevalencia
APA (2013). La prevalencia de este trastorno se estima en torno al 1 % en personas de media edad siendo probablemente más elevada en la vejez, aunque el dato exacto es desconocido.
Inicio y evolución

El inicio se suele determinar al final de la edad adulta y antes de la vejez. Conforme aumenta la edad es más probable que se sufra el trastorno y que este tenga una mayor gravedad. El desfase horario puede aumentar con cambios en las rutinas por causas sociales o ambientales.

Tipo de fase de sueño irregular

Diagnóstico y características clínicas

La principal característica es la ausencia de un patrón claro de sue­ño-vigila, produciéndose un sueño muy fragmentado que da lugar a varios períodos de somnolencia durante el día. Así pues, la persona presentará signos de insomnio, pero durante el día tendrá altos niveles de somnolencia que producirán varias siestas largas. De esta forma el patrón de sueño-vigilia no es claro.

Epidemiología y curso evolutivo

Este trastorno es algo más frecuente en ancianos y en los últimos años de la adultez pese a que la prevalencia es desconocida. Sin embargo, no hay datos fiables sobre las diferencias por sexo, pese a que se sabe que una mayor edad se asocia con una mayor somnolencia diurna.

Tipo de fase de sueño vigilia no ajustado a las 24 horas

Diagnóstico y características clínicas

Este trastorno se caracteriza por una regulación del sueño en ciclos diferentes a las 24 horas. Esta alteración produce que las personas presenten insomnio y/o somnolencia.

Epidemiología y curso evolutivo

Se desconoce la prevalencia exacta en individuos sin otros trastornos. En personas invidentes se sitúa en torno al 50% (APA, 2013). El trastorno se suele presentar de forma persistente, alternándose con etapas asintomáticas.

Tipo asociado a turnos laborales

Este trastorno se produce en trabajadores con horarios nocturnos, lo que, con el tiempo, provoca una alteración en el sueño (no pudiendo dormir durante el día las horas necesarias o incluso en días no laborales), junto con una elevada somnolencia diurna. Los síntomas suelen remitir por completo si se establece un horario diurno de trabajo.

Tipo asociado a desfase horario o jet lag

Markwell y McLellan (2019). De forma habitual el ritmo se ajusta por sí mismo al cabo de unos días, pese a ello, en viajeros frecuentes el jet lag se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar diversas enfermedades.

Este trastorno se produce tras un desplazamiento que implique un cambio de varias franjas horarias. El cambio de hora produce un desfase de sueño adelantado o atrasado. Además, puede haber síntomas de fatiga, somnolencia, dolor de cabeza, etc.

Parasomnias

Trastornos del despertar del sueño no MOR

Diagnóstico y características clínicas

Se debe presentar un episodio de despertar incompleto en el que la persona emite conductas sin estar realmente despierta. En estos casos, cuando se despierta presenta una amnesia total o prácticamente completa de los episodios sucedidos. Estos episodios se dan fundamentalmente durante el primer tercio de la noche al despertar de las fases 2 y 3 del sueño.

Epidemiología y curso evolutivo
Prevalencia
Bjorvatn et al. (2010). Presentan datos epidemiológicos de los trastornos incluidos en el despertar en sueño no MOR, en una muestra representativa de adultos europeos. En este estudio se observa que la prevalencia de sufrir algún episodio puntual es muy elevada (entre el 4 y el 66,8%). No obstante, las prevalencias de síntomas ocurridos en los últimos tres meses se sitúan entre el 1,7% y el 6,9%.
Inicio y evolución
Castelnovo et al. (2018). El inicio del trastorno durante la adultez es altamente infrecuente. De esta forma, se recomienda la exploración de otras alteraciones del sueño que puedan estar provocando el inicio de este trastorno.

Los trastornos del despertar del sueño no MOR son más habituales durante la infancia, desapareciendo con el aumento de edad y siendo relativamente poco frecuentes en adultos. Muy posiblemente uno de los factores explicativos de la mayor prevalencia en niños se deba a la gran proporción de sueño en fases de sueño profundo, respecto al sueño normal en adultos. A medida que la proporción de sueño de onda lenta se reduce hay una disminución en el número de episodios.

Subtipos
Subtipos trastornos del despertar del sueño no MOR
Sonambulismo.
Terrores nocturnos. Junto con la amnesia de los episodios, la otra gran diferencia respecto a las pesadillas es que los terrores nocturnos se producen casi exclusivamente en fases de sueño no MOR, mientras que las pesadillas se dan con mayor probabilidad en esta última fase.
del sueño.
Arousals confusionales. A diferencia de otros trastornos como la borrachera del sueño, en esta última la persona está despierta, no como ocurre dentro de los arousals confusionales.

Trastornos de pesadillas

Diagnóstico y características clínicas

La característica principal es la presencia de sueños cuyo contenido es perturbador, generando angustia y temor. Estos sueños se deben producir de forma recurrente. A diferencia de los trastornos de despertar del sueño no MOR, en este caso es fácil despertar a la persona y, tras ello, se produce una orientación rápida y adecuada. Además, en las pesadillas se suele recordar con facilidad el contenido del sueño y suceden con mayor probabilidad en la segunda mitad de la noche que es donde se presenta habitualmente una mayor proporción de fase de sueño MOR.

Diagnóstico y características clínicas
Prevalencia
Bjorvatn et al. (2010). En estudios europeos se sitúa en un 2,8% el número de personas que han sufrido al menos un episodio la última semana y un 19,4% en los últimos tres meses.
APA (2013). A nivel mundial se estima entre un 1,3 y un 3,9% en niños y entre un 1 y 2% en adultos.
Inicio y evolución
APA (2013). Hay un segundo pico en torno a los 30 años donde la prevalencia se vuelve mayor en mujeres (APA, 2013).

El trastorno de pesadillas suele darse con una mayor frecuencia en la infancia hasta el inicio de la adolescencia, momento en el que disminuyen o desaparecen.

Gravedad y duración
Trastornos de pesadillas (DSM-5)
Agudo. Duración inferior a un mes.
✅ Subagudo. Duración entre uno y seis meses.
Persistente. Duración superior a seis meses.

Es necesario establecer la gravedad entendida como la frecuencia de aparición de las pesadillas.
Leve. Menos de un episodio semanal.
Moderado. Varios episodios por semana.
Grave. Ocurrencia diaria.

Trastornos del comportamiento en sueño MOR

Diagnóstico y características clínicas
APA (2013), QMS (2018). En esta fase de sueño se produce una notable relajación muscular, sin embargo, los pacientes presentan el mismo tono muscular que en el resto de fases del sueño. Por esta causa, la persona realiza conductas y/o verbalizaciones propias del contenido de los sueños. Esto, a su vez, provoca que el paciente despierte, aumentando la fragmentación del sueño y produciendo fatiga diurna y somnolencia. Al despertar, la persona se orienta rápidamente no presentando confusión.

La característica fundamental de este trastorno es la ausencia de atonía muscular durante la fase MOR.

Epidemiología y curso evolutivo
Prevalencia
APA (2013); Haba-Rubio et al. (2018). La prevalencia de este trastorno es baja, situándose en torno al 0,38 y 1,06%.
Inicio y evolución
Galbiati et al. (2019); Jozwiak et al. (2017). Existe una elevada presencia del diagnóstico junto con la enfermedad de Parkinson, haciendo, además, que el proceso degenerativo sea más veloz y perjudicial.

Este trastorno presenta una elevada comorbilidad con trastornos degenerativos.

Parálisis del sueño aislado recurrente

Sharpless y Denis (2017). Para el diagnóstico es necesario que estos episodios produzcan una fuerte ansiedad y un notable malestar en la persona.

La parálisis del sueño se produce cuando la persona despierta parcialmente, no teniendo control muscular. En muchas ocasiones la persona puede presentar alucinaciones hipnopómpicas, sobre todo en la visión periférica. Pasado un tiempo, normalmente de un par de minutos, se recupera el tono muscular y la persona se puede mover con normalidad.

Síndrome de las piernas inquietas

Diagnóstico y características clínicas

El síntoma fundamental de este trastorno es la necesidad de mover las extremidades (con mayor frecuencia las piernas aunque en algunos pacientes también se da en los brazos). El paciente percibe fuertes y molestos cosquilleos, picores o calambres (aunque las manifestaciones sensitivas pueden ser otras) que se alivian notable o totalmente con el movimiento. Estas sensaciones son más molestas con la inactividad y normalmente por la noche. Además, van a dificultar el inicio del sueño produciendo un mayor número de despertares, haciendo que el sueño sea más ligero por la dificultad para acceder a las fases 3 y 4 (consideradas como sueño profundo o de onda lenta). El retraso en dormirse así como la elevada fragmentación del mismo debe producirse tres o más veces por semana y asociarse con un deterioro significativo en la vida del paciente.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia
Buchfuhrer (20I6). El trastorno se produce casi con el doble de frecuencia en mujeres que en hombres y aumenta con la edad, hasta llegar a un pico en torno a los 60 años donde se estabiliza y la predominancia de mujeres disminuye sin dejar de ser superior a la frecuencia en hombre.

La sintomatología necesaria para el diagnóstico del trastorno se da entre un 4,4 y un 10,6 % en adultos. Pese a ello, hay que tener en cuenta que no todos ellos son diagnosticados y que, a menudo, tardan años en acudir a consulta tras la aparición de los primeros síntomas.

Inicio y evolución

El inicio se puede dar a lo largo de toda la vida, pero lo más habitual es que se sitúe en torno a los 40 años y que la sintomatología empeore con la edad.

Bruxismo relacionado con el sueño

La característica principal es que la persona presenta tensión y/o movimientos mandibulares durante el sueño. Los mismos se asocian con un desgaste dental, así como con lesiones y problemas de las encías. La frecuencia e intensidad puede agravarse en momentos de estrés, llegando a desaparecer en algunos casos cuando se eliminan los estímulos o situaciones ansiógenas. Habitualmente la persona no realiza estas conductas estando despierta.

Autoevaluaciones

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.

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