Trastornos depresivos

VERSIÓN 1.1

Introducción

Badcock et al. (2017). Los sentimientos de abatimiento o de depresión son muy habituales y, en sus formas menos graves, probablemente tienen unas funciones filogenéticas adaptativas como, por ejemplo, recabar la atención y el cuidado de los demás, constituir un modo de comunicación de situaciones de pérdida o separación, o ser un modo de conservar «energía» para poder hacer frente a ulteriores procesos de adaptación.

Ruscio (2019). La idea más tradicional de que la depresión normal difiere cualitativamente de la depresión patológica es difícilmente sostenible porque hay evidencias muy robustas de que los estados depresivos simplemente varían en un continuo de gravedad en los que no hay una clara división entre la normalidad y la patología, lo que tiene profundas implicaciones para la investigación, la prevención y el tratamiento.

La depresión es el trastorno mental más incapacitante y costoso en términos económicos y de sufrimiento personal debido a su duración, elevada frecuencia, efectos en el funcionamiento psicosocial y mortalidad. A pesar de la gran cantidad de investigación sobre su etiología, psicopatología y tratamientos, todavía se desconoce en gran medida su naturaleza. En este capítulo, se abordará la depresión en adultos, aunque las características, factores de riesgo y modelos teóricos son similares en la depresión infantil y adolescente. Los sentimientos de abatimiento o depresión pueden ser adaptativos, pero en ocasiones, por su duración, frecuencia, intensidad o autonomía, pueden interferir en la capacidad adaptativa de la persona y requerir atención clínica. La concepción humoral de los trastornos mentales se mantuvo prácticamente intacta en la medicina occidental hasta el siglo XIX y persiste metafóricamente en las hipótesis basadas en neurotransmisores. El término «depresión» comenzó a utilizarse frecuentemente durante el siglo XIX y se popularizó desde principios del siglo XX hasta ahora. El psiquiatra alemán Kraepelin diferenció la demencia precoz de la enfermedad maníaco-depresiva en su influyente manual de psiquiatría de 1896, separando dos grandes cuadros hasta entonces entremezclados. La depresión es el diagnóstico clínico más frecuente y con mayor peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas, pero sentirse triste o deprimido no es suficiente para diagnosticar una depresión. La tristeza patológica está presente en la mayoría de los cuadros psicopatológicos y en muchas condiciones médicas, y pueden aparecer otros síntomas concomitantes, lo que se conoce como síndrome depresivo.

Clasificación

¿Depresión o depresiones? Un dilema conceptual

Arias et al. (2020). La depresión clínica conecta obviamente con la emoción básica universal de la tristeza y, sin duda, esta es el foco fundamental del problema y en lo que deberíamos centrar más nuestra investigación psicológica y neurobiológica más que en ningún otro síntoma de ese cuadro clínico.

La depresión clínica se relaciona directamente con la emoción universal básica de la tristeza, lo que la convierte en el problema fundamental que debe ser investigado por la psicología y la neurobiología. Es importante determinar si existe una única dimensión general de la tristeza que subyace a las diferentes manifestaciones de la depresión clínica, lo que permitiría establecer propiedades psicométricas robustas. Sin embargo, existen dudas sobre la existencia de subtipos distintivos en la depresión, que se defienden principalmente por inercias históricas y no por evidencias empíricas.

El concepto de «trastorno depresivo» y otras etiquetas diagnósticas pueden ser problemáticos porque se asume erróneamente que se trata de entidades latentes que dan lugar a los síntomas. En realidad, la depresión es una combinación variable de síntomas que no aparecen por azar, sino por una serie de mecanismos impulsados o derivados por el trastorno subyacente. Esta concepción médica ha impedido el avance conceptual de la psicopatología y el descubrimiento consistente de las causas psicológicas y biológicas de los trastornos.

Por lo tanto, se recomienda adoptar un enfoque crítico hacia las etiquetas clasificatorias y mantener un cierto escepticismo sobre su validez. A pesar de ello, con el fin de hacer manejable cognitivamente el mapa de las dificultades psicológicas, en particular de la depresión, se seguirá en este capítulo la ordenación clasificatoria del DSM-5.

Dicotomías descriptivas

¿Cuántos tipos de depresión existen? Esta pregunta ha sido objeto de controversia en el campo de la psicopatología y la psiquiatría durante los últimos cien años, y se han descrito decenas de supuestos tipos, como la depresión enmascarada, existencial, juvenil, alcohólica, endorreactiva, poséxito, endógena, reactiva y neurótica, cuya validez no ha sido demostrada. Lo mismo sucede con las propuestas dicotómicas populares que se basan en hipótesis no demostradas, como la distinción endógena-reactiva o biológica-psicológica, o que son una categorización confusa que mezcla tipos de síntomas o conceptos vagos, como la de psicofísica-neurótico. Además, normalmente estas dicotomías se basan en la gravedad del paciente en lugar de en características particulares.

La única dicotomía implícita que ha sobrevivido en los sistemas de clasificación oficiales es la de los cuadros unipolares-bipolares. Esta división clasificatoria, efectuada a finales de la década de los cincuenta por el psiquiatra Karl Leonard, plantea una clasificación puramente descriptiva y sintomatológica, y no asume ninguna hipótesis o supuestos implícitos sobre las causas de ambos trastornos. Un aspecto interesante es que, aunque puede haber diferencias en la frecuencia de síntomas entre las depresiones que podríamos llamar unipolares (situadas en el capítulo de los trastornos depresivos) y las depresiones de tipo bipolar, es decir, depresiones en el marco de un trastorno bipolar, así como en algunas características epidemiológicas y clínicas asociadas, las depresiones unipolares no tienen cualidades diferentes de las que se observan en los trastornos bipolares. Esta íntima conexión entre estos problemas clínicos sugiere que la separación de los trastornos depresivos de los bipolares, ahora en capítulos separados del DSM-5, es cuestionable.

Características personales y familiares	Trastornos depresivos	Trastornos bipolares
Historia de manía o hipomanía	No	Sí
Historia familiar	Unipolar	Unipolar y bipolar
Riesgo de trastornos anímicos en familiares	Más bajo	Más alto
Antecedentes de varias generaciones con trastornos anímicos	Infrecuente	Frecuente

Epidemiología	Trastornos depresivos	Trastornos bipolares
Porcentaje sobre el tota! de trastornos afectivos	90%	10%
Edad media de comienzo	35 años	20 años
Mujeres/hombres	2:1	1:1

Prevalencia	Trastornos depresivos	Trastornos bipolares
Prevalencia vital total (España)	14%	2-4%
Mujeres	18%	➖
Hombres	9%	➖
Prevalencia anual (España)	4%	➖
Mujeres	6%	➖
Hombres	3%	➖

Historia natural	Trastornos depresivos	Trastornos bipolares
Número media de episodios vitales	4-5	8-9
Duración media del episodio depresivo (meses)	8	4
Existencia de síntomas atípicos (p, ej., hipersomnio, psicóticos, retardo psicomotor)	Menos frecuentes	Más frecuentes
Quejas somáticas, insomnio, pérdida de apetito o ansiedad	Más frecuentes	Menos frecuentes
Porcentaje de recaídas a lo largo de la vida	75%	90%
Cronicidad medio	10-15%	25%
Fracaso en relaciones de pareja	Menos frecuentes	Más frecuentes
Episodios depresivos en periparto	Menos común	Más común
Riesgo de suicidio durante la depresión	Menor	Mayor

Respuesta terapéutica	Trastornos depresivos	Trastornos bipolares
Terapias psicológicas	Buena	Buena
Tratamiento farmacológico (Antidepresivos tricíclicos)	Buena	Menos buena, puede cambiar a hipomanía
Tratamiento farmacológico (Litio)	Sin efecto agudo	Efecto intenso antimaniaco y moderado antidepresivo

El problema de la heterogeneidad de síntomas y su diagnóstico

Galatzer-Levy y Bryant (2013). El uso de combinaciones abiertas de unos cuantos síntomas genera un escenario comprometido. La combinación de solo esos nueve síntomas conduce a 227 grandes tipos posibles de TDM. Si además se tienen en cuento las variaciones dentro de un síntoma (p. ej. hipersomnio vs. insomnio), esto conduce o 10.377 perfiles posibles. Y, si se contabilizan especificadores (que indicaremos brevemente más adelante), la combinatoria alcanza 341.737 tipos posibles de síntomas que, aunque en muchos casos sean improbables en la clínica, son estadísticamente posibles y, de hecho, varios centenares de ellos se han encontrado en series amplias de pacientes. Y el panorama no es mejor en otros cuadros como el pánico o el TEPT (en el que las combinaciones diagnósticas posibles son ni más ni menos que 636.120).

El DSM nunca ha utilizado procesos estadísticos para seleccionar síntomas y los nueve criterios sintomáticos para el trastorno depresivo mayor (TDM) no han cambiado desde su primera publicación en 1980, a pesar de que no hay una buena justificación empírica o estadística para elegir esos nueve síntomas. El uso de solo estos nueve síntomas conduce a una gran cantidad de combinaciones posibles de TDM, lo que hace que la visión de la «depresión» sea restrictiva, ya que ignora otros posibles síntomas relevantes. Además, la heterogeneidad de la depresión ocurre no solo en cuanto a los síntomas, sino también dentro de la misma persona y respecto al tiempo. El diagnóstico categorial del DSM es estático y no capta la interrelación posible entre los síntomas, lo que dificulta la captura de la interrelación compleja y dinámica de síntomas en el ámbito clínico y de la investigación.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de depresión mayor según el DSM-5 (APA, 2013)
CRITERIO A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica. 1.- Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.) 2.-Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). 3.-Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más de un 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de peso esperado.) 4.-Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5.-Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento). 6.-Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 7.-Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 8.-Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). 9.-Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
CRITERIO B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
CRITERIO C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
Nota: Los Criterios A—C constituyen un episodio de depresión mayor.
Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas debidas a una catástrofe natural, una enfermedad o discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, pérdida del apetito y pérdida de peso que figuran en el Criterio A, y pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos síntomas pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se debería pensar atentamente en la presencia de un episodio de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa. Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la pérdida.’

El problema de la comorbilidad

Un problema adicional surge cuando dos sistemas de clasificación, DSM o CIE, etiquetan a las personas según sus síntomas y, en última instancia, agrupan a las personas bajo una misma categoría diagnóstica simplemente porque parecen similares a otras personas clasificadas con la misma categoría. Esta aproximación, que se basa en similitudes superficiales de los síntomas en lugar de procesos cognitivos, mecanismos neurobiológicos u otros factores más sólidos, conduce a una comorbilidad excesiva. No es infrecuente que ciertas categorías diagnósticas, como los trastornos depresivos, el trastorno obsesivo o los trastornos de personalidad, coexistan con otras tasas de comorbilidad superiores al 50%. Asimismo, es frecuente que dentro de una misma clase de trastornos existan solapamientos. Por ejemplo, según el estudio epidemiológico norteamericano «National Comorbidity Study», el 58% de las personas con trastorno depresivo mayor también recibían el diagnóstico de trastorno de ansiedad (Krueger y Markon, 2006). Estas cifras parecen demostrar que, quizás más que la coexistencia de problemas distintos, la construcción de criterios del DSM permite un solapamiento excesivo de categorías. En futuras secciones, exploraremos perspectivas diferentes, como la teoría de redes, para entender la comorbilidad desde una perspectiva distinta.

¿Tienen todos los síntomas el mismo valor? Teoria de redes

Blanco et al (2019). Aunque no exento de problemas conceptuales y analíticos, incluido el de la replicabilidad de los resultados, la TR en psicopatología se presenta como una alternativa prometedora a las concepciones categoriales clásicas y tiene el seto de demostrar que es una herramienta definitivamente útil para la clínica y la investigación como alternativa radical conceptual a los sistemas diagnósticos.

1. Al hacer la distinción en el sistema a seguir por el DSM y el CIE  y la TR, para  diagnosticar los síntomas, creo entender que el TR identifica síntomas centrales en base a una cuantificación matemática. En el caso de DSM o el TR, ¿es el orden de los síntomas,o su prevalencia ….  o qué, lo que «cuantifica» su importancia? En el DSM o la CIE se tienen que cumplir todos los criterios diagnósticos para poder diagnosticar un trastorno. Un criterio normalmente exige que se de un cierto número mínimo de una serie de síntomas. No se cuantifica la influencia de los diferentes criterios o síntomas; o se cumple un criterio/se da un síntoma o no.

2. ¿Qué implica lo de «sistemas politéticos»?  Significa que un trastorno se compone de una serie de síntomas, pero no tienen por qué darse todos para que se pueda diagnosticar el trastorno (es suficiente un número mínimo). Esto puede llevar a una heterogeneidad entre los perfiles de síntomas de las personas que comparten un mismo diagnóstico.

Equipo Docente.

La teoría de redes (TR) ofrece una alternativa conceptual a los sistemas diagnósticos actuales al concebir los problemas psicológicos como cadenas de síntomas causalmente relacionados entre sí, en lugar de considerarlos como elementos emergentes de un trastorno o enfermedad latente. En TR, se utilizan herramientas matemáticas y análisis de grafos para analizar y representar dichas conexiones, permitiendo identificar los síntomas más centrales o importantes en la red y, por ende, los objetivos de intervención prioritarios. Además, el análisis de redes permite comprender mejor los mecanismos de funcionamiento de los tratamientos.

La TR se basa en la conceptualización de los trastornos mentales como una red interconectada de síntomas y signos con relaciones causales. Esta perspectiva se aproxima conceptualmente a los análisis funcionales individuales que se hacen en psicología clínica, aunque las conexiones mostradas en la red se derivan de análisis matemáticos. Aunque la comorbilidad se presenta como la existencia de una serie de síntomas puente que conectan dos tipos de redes diferenciados de síntomas, la TR no plantea que haya coexistencia de dos «entidades esenciales», sino que hay síntomas comunes que engarzan ambas redes.

La TR se presenta como una alternativa prometedora a las concepciones categoriales clásicas y tiene el potencial de demostrar que es una herramienta útil para la clínica y la investigación como una alternativa radical conceptual a los sistemas diagnósticos. A pesar de los problemas conceptuales y analíticos asociados, la TR sigue siendo una herramienta prometedora en psicopatología.

El concepto de comorbilidad implica que más de un trastorno está detrás de una serie de síntomas (i.e. diferentes trastornos compartirían los mismos síntomas). Los trastornos serían las entidades esenciales.

En la teoría de las redes no se piensa en términos de diferentes categorías diagnósticas/trastornos, sino en diferentes redes de síntomas que pueden ser conectadas por síntomas puente.

Equipo Docente.

La estructura del DSM-5: cambios y novedades en la depresión

De manera resumida, los cambios conceptualmente más relevantes en el ámbito de la depresión son los siguientes:

1. El mayor cambio quizás sea la separación de los trastornos depresivos de los trastornos bipolares en dos capítulos diferentes. Esto rompe con la tradición unitaria kroepeliniana del espectro maníaco-depresivo y se decide otorgar a los problemas bipolares una categoría propia, cuando anteriormente ambos se encontraban bajo un único capítulo de trastornos del estado de ánimo. Aunque esta separación puede responder al deseo de primar la naturaleza propia de los trastornos bipolares, puede crear algunos problemas clínicos ya que la manía y la depresión están estrechamente relacionados e incluso hay transiciones de ciclo bien descritas en la literatura. Esto favorecía la integración de estos problemas bajo una perspectiva más unitaria que se pierde con esta escisión.
2. Se incluyen dos nuevas categorías de depresión: el «trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo» y el «trastorno disfórico premenstrual».
3. Se utiliza el término «trastorno depresivo persistente (distímico)» para denominar lo que anteriormente se conocía como trastorno distímico y TDM crónico.
4. Se elimina el criterio de exclusión de duelo en la definición de episodio depresivo mayor, lo cual ha generado controversia.
5. Se incluyen nuevos especificadores (depresión con «ansiedad» y «mixto») y se amplían otros (depresión «con inicio en el periparto»).

Trastornos del estado de ánimo (trastornos depresivos), DSM-IV-TR (APA 2000)	Trastornos depresivos, DSM-5 (APA 2013)
Trastorno depresivo mayor (episodio único/episodio recurrente)	Trastorno de depresión mayor (episodio único/episodio recurrente)
Trastorno distímico (distimia)	Trastorno depresivo persistente (distimia)
Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento	Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento
Trastorno depresivo debido a condición médica	Trastorno depresivo debido a condición médica
	Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo
	Trastorno disfórico premenstrual
Otros trastorno	Otros trastornos

El espectro de síntomas depresivos

Vázquez y Sanz (2008). El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto a sus síntomas y también en cuanto a su evolución temporal y gravedad. Pero, en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de signos y síntomas (o síndrome depresivo) que se puede reducir a cinco grandes núcleos.

Aparte de la tristeza y la presencia de otras emociones negativas, la depresión se caracteriza por la reducción de emociones positivas y la anhedonia (pérdida en la capacidad para anticipar [anhedonia anticipatoria] o disfrutar [anhedonia consumatoria] experiencias positivas o recompensas).

Los autores Hervás y Vázquez (2013) se refieren a lo siguiente cuando hablan de «sensitivity to reward and punishment»: «Cuando nos referimos al nivel de activación del Sistema de Inhibición del Comportamiento (BIS, por sus siglas en inglés) y del Sistema de Activación del Comportamiento (BAS, por sus siglas en inglés), diferentes autores han utilizado diversas etiquetas, como impulsividad y ansiedad (Gray, 1987), sensibilidades del BIS y BAS (Carver y White, 1994) y sensibilidad a la recompensa y al castigo (Torrubia, Avila, Molto y Caseras, 2001), entre otros. Empleamos las etiquetas «sensibilidad a la recompensa» y «sensibilidad al castigo» a lo largo de este artículo, porque creemos que son más claras y neutrales que las otras etiquetas. El Sistema de Activación del Comportamiento (BAS) motiva el comportamiento en respuesta a señales de recompensa y ausencia de castigo, y también es responsable de los comportamientos de escape. En contraste, el Sistema de Inhibición del Comportamiento (BIS) motiva el comportamiento en respuesta a señales de castigo y ausencia de recompensa, controlando la reacción a estímulos novedosos. La activación del BAS se asocia con comportamientos de aproximación hacia resultados deseables, sentimientos de euforia y búsqueda de recompensas. La activación del BIS se asocia con comportamientos de evitación, sentimientos de ansiedad en presencia de señales de castigo y sentimientos de frustración en ausencia de recompensa (Gray, 1987)».

«When referring to the level of activation of the BIS [behavioral inhibition system] and BAS [behavioral activation system], different authors have used various labels, such as impulsivity and anxiety (Gray, 1987), BIS and BAS sensitivities (Carver & White, 1994), and sensitivity to reward and punishment (Torrubia, Avila, Molto, & Caseras, 2001) among others. We employed the labels “sensitivity to reward” and “sensitivity to punishment” throughout this article because we believe they are more clear and neutral than the other labels.»; y «The behavioral activation system (BAS) motivates behavior in response to cues for reward and absence of punishment, and it is also responsible for escape behaviors. The behavioral inhibition system (BIS), in contrast,motivates behavior in response to cues for punishment and absence of reward, controlling for the reaction to novel stimuli. Activation of the BAS is associated with behaviors of approach toward desirable outcomes, feelings of euphoria, and reward seeking. Activation of the BIS is associated with avoidance behaviors, feelings of anxiety in the presence of signs of punishment, and feelings of frustration in the absence of reward (Gray, 1987).» (p.62).

Los autores resumen los resultados de la siguiente manera: «Utilizando muestras de estudiantes universitarios, encontramos que tanto un estado de ánimo triste natural (Estudio 1) como un estado de ánimo triste inducido en laboratorio (Estudios 2 y 3) generaron una disminución notable en la sensibilidad a la recompensa, pero no alteraron la sensibilidad al castigo» (p. 62).

«Using samples of undergraduate students, we found that both a natural (Study 1) and a laboratory-induced sad mood (Studies 2 and 3) generated a marked decrease in sensitivity to reward but did not alter sensitivity to punishment.» (p.62).

Un cordial saludo

Equipo Docente.

Síntomas anímicos

Demyttenaere et al. (2015). Un estudio con centenares de pacientes ha mostrado que lo que ellos mismos consideran el objetivo terapéutico más importante no es tanto eliminar sus síntomas cómo recobrar la esperanza, el optimismo y la ilusión.

Chaves et al. (2019). En este sentido, los «terapias psicológicas positivas» estructuradas han comenzado a mostrar una eficacia igual o superior a las terapias cognitivo-conductuales tradicionales intentando justamente tratar la depresión clínica centrándose en la recuperación de la esperanza, el optimismo, la ilusión y en el desarrollo de fortalezas psicológicas y resiliencia.

El síntoma anímico más común de la depresión es la tristeza, pero a menudo viene acompañado de otros síntomas como la irritabilidad, la sensación de vacío o el nerviosismo. En casos graves, el paciente puede incluso negar tener sentimientos de tristeza, lo que puede ser un signo de mayor gravedad. La presencia de varias emociones negativas además de la tristeza, como la ira, la ansiedad, el miedo o la vergüenza, también es común y puede ser un predictor de mayor rumiación y dificultades en el manejo emocional. A pesar de que estas emociones no se mencionan en los criterios diagnósticos de depresión, el concepto de sobreproducción emocional recoge la idea de su coexistencia en el síndrome depresivo.

Otro aspecto importante y a menudo olvidado en psicología clínica es la reducción de las emociones positivas en la depresión. La disminución de la capacidad de disfrute de las cosas normales de la vida, también conocida como anhedonia, es una característica distintiva de la depresión. Se ha demostrado que en la depresión se produce una atenuación de los sistemas de recompensa, lo que es coherente con la idea de la importancia de la atenuación de las emociones positivas y del sistema de recompensas en la depresión.

Los pacientes con depresión consideran la recuperación de la esperanza, el optimismo y la ilusión como el objetivo terapéutico más importante. Las terapias psicológicas positivas, que se centran en la recuperación de estas emociones anhedónicas y en el desarrollo de fortalezas psicológicas y resilencia, han comenzado a demostrar una eficacia igual o superior a las terapias cognitivo-conductuales tradicionales en el tratamiento de la depresión clínica.

Síntomas motivacionales y conductuales

La falta de motivación y la apatía son síntomas muy debilitantes que suelen estar relacionados con pensamientos negativos de desesperanza, falta de control o la sensación de que la vida carece de sentido. En su forma más grave, este tipo de inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, que se caracteriza por un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla y el gesto, y una inhibición motivacional casi completa. En algunos casos, puede incluso especificarse un tipo de depresión catatónica.

Síntomas cognitivos

Una nueva forma de avanzar en la comprensión del funcionamiento cognitivo global en la depresión implica no solo considerar el papel de los sesgos cognitivos en el origen y mantenimiento de la enfermedad, sino también los problemas de rendimiento cognitivo que pueden afectar a las personas con un bajo estado de ánimo. Además de los sesgos en el procesamiento de información emocional (conocidos como «cognición caliente»), que suelen ser abordados por las teorías cognitivas de la depresión, es importante tener en cuenta los efectos en la memoria, la atención y la capacidad de concentración en actividades cotidianas normales o en pruebas neuropsicológicas (denominadas «cognición fría»), que pueden verse drásticamente afectadas.

Varios metaanálisis recientes han demostrado que las personas con un primer episodio de depresión clínica tienen un peor desempeño en muchas de estas tareas en comparación con personas sanas sin depresión, aunque la mayoría de estas dificultades, exceptuando la velocidad de procesamiento, mejoran tras la recuperación (Semkoyska et al., 2019). Sin embargo, es importante tener en cuenta que estas dificultades suelen ser de magnitud pequeña o mediana, y están relacionadas con la cantidad de episodios depresivos que la persona haya experimentado. Asimismo, hay evidencias que sugieren que parte del mal funcionamiento cognitivo en personas con depresión se debe a factores como la falta de motivación y el estado emocional y anímico del participante (Villalobos et al., 2020).

En general, las personas con depresión presentan mayor dificultad en tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo, aunque también pueden verse afectadas en menor medida en tareas automáticas en ciertas condiciones (Vázquez y Hernangómez, 2008). En particular, se ha descrito que el control cognitivo, entendido como la capacidad de prestar atención selectiva a estímulos y objetivos relevantes e inhibir respuestas a estímulos no relevantes, es un componente clave de las funciones ejecutivas (Friedman y Miyake, 2017) y parece estar especialmente afectado en la depresión. Esto podría explicar las dificultades asociadas a la depresión para redirigir la atención e inhibir pensamientos negativos.

Es posible que las rumiaciones depresivas o las dificultades para combatir muchos sesgos cognitivos, como no poder dejar de pensar en pensamientos negativos o interpretar todo de manera negativa, se deban en parte a las dificultades en el control cognitivo. En el futuro, es posible que se desarrollen estrategias terapéuticas que combinen el entrenamiento para fortalecer las habilidades de control ejecutivo con intervenciones clínicas más tradicionales.

Síntomas físicos

En pacientes depresivos, uno de los síntomas más comunes que afecta al 70-80% de ellos son los problemas de sueño, como el insomnio, despertares frecuentes durante la noche o despertar temprano. En un pequeño porcentaje de pacientes, se puede dar hipersomnia bajo la forma de somnolencia diurna. También son comunes la fatiga, la pérdida de apetito, la disminución de la actividad y el deseo sexual, y en algunos casos, dificultades en la erección. Aunque la pérdida de energía es considerada como un síntoma «central» en los nuevos estudios de redes sobre la depresión, la CIE-11 no lo considera tan importante como la tristeza y la anhedonia, siguiendo el criterio DSM que da mayor importancia al binomio tristeza-anhedonia.

Además, la tristeza se asocia a menudo con molestias corporales difusas, como dolores de cabeza, de espalda, náuseas, vómitos, estreñimiento, micción dolorosa y visión borrosa. En general, son los médicos internistas y de medicina general, y no los profesionales de la salud mental, quienes tratan en primera instancia a los pacientes deprimidos. La vía de entrada de estos pacientes suele ser declarando síntomas físicos. Aunque cerca del 5% de la población sufre al menos un episodio de depresión grave durante su vida, relativamente pocas personas (aproximadamente una de cada cinco) buscan ayuda para solucionarlo. Parece ser que es más probable que se busque ayuda profesional si existe una mayor sintomatología vegetativa y somática, como la pérdida de sueño, apetito y cansancio. Por lo tanto, los síntomas físicos a veces se consideran como una importante línea divisoria entre la depresión normal y la depresión clínica, o entre aquellos que buscan ayuda médica o psicológica y aquellos que no lo hacen.

Síntomas interpersonales

En la depresión, es común experimentar un deterioro en las relaciones interpersonales, y cerca del 70% de las personas con depresión informan haber disminuido su interés por las personas en general (Beck, 1976). Además, suelen experimentar rechazo por parte de quienes los rodean, lo que aumenta aún más su aislamiento. Por esta razón, terapias como la interpersonal se centran en estos aspectos. Aunque el DSM-5 hace una referencia breve a estos problemas al caracterizar las «depresiones atípicas», en realidad las dificultades interpersonales son muy comunes en la depresión. La teoría de la «generación de estrés» ha demostrado que la depresión no es solo una consecuencia de experimentar estrés, sino que también es una fuente generadora de estrés, especialmente en el ámbito interpersonal. Esto incluye dificultades interpersonales, discusiones e incluso una mayor probabilidad de conductas violentas, especialmente en los jóvenes, lo que incrementa la propia depresión (Liu y Alloy, 2010).

Clasificación y cuadros clínicos

En el diagnóstico categorial de la depresión, resulta fundamental el análisis de la presencia de tristeza y anhedonia. Además, se deben considerar otros síntomas asociados, la duración de los mismos durante un período de dos años o menos, y la exclusión de síntomas de manía e hipomanía. Estos criterios son clave en la lógica diagnóstica del DSM-5.

Trastorno depresivo mayor

Diagnóstico y características clínicas

Desde la publicación del DSM-III (APA 1980), el término «Trastorno Depresivo Mayor» (TDM) se utiliza para describir a una persona que experimenta un episodio depresivo mayor junto con un conjunto de síntomas específicos descritos en los criterios del TDM. Además, la persona debe cumplir una serie de condiciones adicionales, como la interferencia en su vida cotidiana, no haber tenido nunca episodios de manía o hipomanía, y no ser un caso del espectro de las esquizofrenias, ni deberse a medicamentos, sustancias o enfermedades.

Especificadores

Los especificadores son adjetivos que se añaden a la etiqueta diagnóstica principal para indicar subtipos específicos de los trastornos, y proporcionar información adicional sobre aspectos como el curso o la gravedad.

Especificadores de gravedad y curso

En los criterios de gravedad del DSM se combinan conceptos como la intensidad de los síntomas, su manejabilidad y su interferencia. Sin embargo, evaluar la gravedad, ya sea mediante estos criterios clínicos o mediante cuestionarios u otras medidas, es importante porque puede influir en las opciones de tratamiento disponibles.

Especificador	Especificadores de GRAVEDAD en el Trastorno de depresión mayor según el DSM-5 (APA, 2013)
Leve	✅ Se cumple el número mínimo de los síntomas diagnósticos o «pocos» más. ✅ Los síntomas causan malestar «manejable». ✅ Poco deterioro en el funcionamiento social u ocupacional.
Moderada	El número de síntomas, su intensidad y/o el deterioro funcional son intermedios entre las otras dos categorías.
Grave	✅ Se «supera notablemente» el número mínimo de síntomas diagnósticos. ✅ Los síntomas causan gran malestar y no son «manejables», ✅ Interferencia «notable» en el funcionamiento social u ocupacional.

Especificador	Especificadores de CURSO en el Trastorno de depresión mayor según el DSM-5 (APA, 2013)
En remisión parcial	Síntomas aún presentes del episodio de depresión mayor inmediatamente anterior, pero no se cumplen todos los criterios o hay un período todavía inferior a dos meses sin ningún síntoma significativo de un episodio de depresión mayor.
En remisión total	Durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas significativos del trastorno.

Para realizar un diagnóstico formal de depresión según el DSM-5, es necesario proporcionar información sobre el tipo de episodio depresivo, así como sobre su gravedad y curso. Estos datos conducen a una etiqueta diagnóstica categorial que incluye un código numérico, como por ejemplo 296.23, que indica el Trastorno de Depresión Mayor, de episodio único y de gravedad grave.

Especificadores de subtipos

Los especificadores son adjetivos adicionales que se añaden al diagnóstico y con excepción de los síntomas psicóticos, estos no implican categorías diagnósticas distintas en el DSM-5.

Especificador	ESPECIFICADORES QUE SE PUEDEN AÑADIR al diagnóstico de Trastorno de depresión mayor según el DSM-5 (APA, 2013)
Con ansiedad	Presencia de síntomas de ansiedad la mayoría de los días (p. ej.. nerviosismo, inquietud, o preocupaciones invasivas),
Con características mixtas.	Presencia de síntomas maníacas/hipomaníacos observables por otros (p. ej, estado de ánimo elevado, grandiosidad, o fuga de ideas).
Con melancolía	Presencia necesaria de anhedonia o falta de reactividad a sucesos positivos junto con síntomas cognitivos (p. ej, culpa excesiva o sensación de vacío) y físicos (p. ej, despertamiento temprano, anorexia o síntomas motores).
Con características atípicas	Pacientes que reaccionan ante sucesos positivos junto con otros síntomas poco frecuentes (p. ej, sensibilidad aumentada al rechazo interpersonal).
Con síntomas psicóticos	Alucinaciones y/o delirios, ya sean congruentes con el estado de animo (temas de ruina física, económica o moral) o no.
Con catatonía	Presencia de síntomas motores (p. ej, catalepsia, flexibilidad cérea, excitación, negativismo, mutismo, etc).
Con inicio en periparto	Inicio del episodio depresivo durante el embaraza o dentro de las cuatro semanas posteriores al parto,
Con patrón estacional	TDM recurrentes en los que parece haber un ciclo regular estacional. Suelen aparecer más en otoño/invierno y desaparecer en primavera y no están ligados a elementos externos (calendario escolar, trabajos estacionales, etc… ).

En cuanto a su uso práctico en el DSM-5, se sugiere que para dar un diagnóstico, por ejemplo, de TDM, se ordenen los términos de la siguiente manera: «trastorno de depresión mayor», episodio único o recurrente, añadiendo los especificadores de gravedad y curso. A continuación, se deben incluir todos los especificadores que correspondan al episodio, algunos de los cuales conllevan un código numérico y otros no.

Epidemiología y curso evolutivo

♀️Prevalencia

Inicio y evolución

Burcusa e Iacono (2007). Uno de los grandes problemas de la depresión, y su tratamiento, es la recurrencia.

Burcusa e Iacono (2007). Se confirma que el nivel socioeconómico es un factor de riesgo para desarrollar una depresión, pero no para la recurrencia del trastorno.

Burcusa e Iacono (2007). La relación entre la edad al inicio del episodio y la recurrencia no parece clara.

CURSO	CARACTERÍSTICA
Respuesta al tratamiento	✅Reducción de más de un 50% de la gravedad de síntomas respecto a la línea base.
Remisión parcial	✅Menos síntomas, pero aún presentes. ✅Ya no se cumplen criterios diagnósticos. ✅Han transcurrido menos de dos meses desde el último episodio.
Remisión total	✅Sin síntomas significativos durante al menos los dos meses últimos. ✅No se cumplen criterios diagnósticos.
Recuperación	✅Remisión mantenida durante más de seis meses. ✅Retorno a funcionamiento normal, ✅No se cumplen criterios diagnósticos.
Recaída	✅Reaparición de sintomatología depresiva durante el período de remisión.
Recurrencia	✅Aparición de síntomas de un nuevo episodio.
Cronicidad	✅Criterios diagnósticos plenos mantenidos durante más de dos años seguidos.

En la página 209, columna derecha, párrafo 2, líneas 1-7 pone lo siguiente: «Aunque la mayor parte de las personas que sufren un episodio depresivo acaban recuperándose en uno o dos años, aproximadamente un 15 % de los casos va a tener un curso crónico (dos años o más deprimido). En concreto, el 18 % de los pacientes con depresión permanecía deprimido tras dos años de seguimiento y el 10% estaba aún deprimido al cabo de cinco años.»

Equipo Docente.

Complicaciones

En los trastornos anímicos, por definición, se produce una alteración en el funcionamiento social y laboral que puede llegar a ser incapacitante. Los pacientes pueden experimentar una disminución significativa en su capacidad para llevar a cabo tareas diarias y pueden verse obligados a permanecer en la cama durante la mayor parte del día o a faltar al trabajo con frecuencia. Estas consecuencias son más graves en casos de depresiones mayores recurrentes que en depresiones mayores de episodio único. En pacientes recurrentes, el riesgo de aparición de enfermedades médicas y la necesidad de servicios asistenciales aumenta, lo que implica un mayor costo económico.

Sin embargo, la complicación más grave de la depresión es el suicidio, que no solo está relacionado con la gravedad de los síntomas, sino también con otras variables como la edad, el género y el consumo de alcohol abusivo, que suele estar aumentado en la depresión. Es importante que el clínico pregunte sobre posibles ideas suicidas, ya que aproximadamente el 1% de los pacientes con depresiones recurrentes comete suicidio cada año. Paradójicamente, el mayor riesgo de suicidio no ocurre durante el peor momento del episodio depresivo, sino unos meses después de la remisión sintomática.

Además, los pacientes deprimidos pueden tomar decisiones precipitadas, como abandonar el trabajo o la familia. Es importante que el clínico aconseje al paciente que posponga cualquier decisión crucial hasta que esté en remisión y pueda tomar decisiones de manera más serena y clara.

Para cuantificar el impacto de la depresión, se utiliza el DALY (año de vida ajustado por la discapacidad), que se puede entender como un año perdido de «vida sana». Los trastornos mentales tienen un impacto extraordinario en términos de DALY, superando incluso a enfermedades como todos los cánceres combinados o las infecciones por VIH. La depresión está entre las tres principales causas mundiales de discapacidad, junto con el dolor de espalda y de cabeza. Estos datos deben tenerse en cuenta para sensibilizar al clínico sobre la importancia de evaluar no solo los aspectos sintomáticos, sino también las consecuencias discapacitantes de los pacientes con depresión.

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

Después de haber analizado, podemos concluir que el estado de ánimo deprimido por sí solo no es un diagnóstico determinante de ningún trastorno psicopatológico. La tristeza es un estado de ánimo común y presente en personas sanas en cualquier condición física o mental, por lo que su presencia debe evaluarse de manera diferencial. Desde una perspectiva clínica, la distinción fundamental para el diagnóstico diferencial es tanto cronológica (¿qué empezó antes?) como causal (por ejemplo, ¿pueden los síntomas de ansiedad o de abuso de alcohol haber causado complicaciones que lleven a una depresión o es al revés?). Esto puede orientar para establecer estrategias y metas de tratamiento, además de considerar la interferencia que cada problema puede causar.

Es importante destacar las reacciones de duelo por la pérdida de un ser querido. En los DSM previos al DSM-5, no se diagnosticaba un episodio depresivo mayor en una situación de duelo a menos que continuara dos meses después de la pérdida o que los síntomas fueran muy graves. Sin embargo, el DSM-5 eliminó esta tradición, lo que ha sido muy controvertido. Desde hace mucho tiempo, se ha distinguido en psicología entre depresión y duelo para no patologizar reacciones humanas normales ante la pérdida. Tradicionalmente, se ha propuesto que los síntomas de depresión surgidos en el duelo (durante unos meses) eran incompatibles con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor. El DSM-5 permite diagnosticar una depresión en los dolientes si presentan los síntomas durante 15 días seguidos y casi todos los días. El DSM-5 propone una serie de indicaciones diagnósticas para permitir separar lo que constituye un trastorno depresivo mayor y un episodio de duelo.

CARACTERÍSTICA	DUELO	TDM
Estado anímico	Sentimientos de pérdida o vacío	Tristeza o anhedonia persistentes
Emociones positivas	Conservadas	Menos presentes
Baja autoestima	Ausente	Presente
Ideas suicidas	Ausentes	Comunes
Detirios de culpa, ruina o enfermedad	Ausentes	Posibles
Cambios psicomotores	Posible agitación	Enlentecimiento o retardo
Deterioro funcional	Ligero	Marcado o grave

Aunque es cierto que los síntomas anímicos del duelo son muy similares a los de la depresión clínica, la eliminación de esta distinción puede crear problemas de sobrediagnóstico y la medicalización de fenómenos naturales. La única ventaja podría ser la identificación de cuadros depresivos auténticos que podrían incrementar conductas de riesgo como el suicidio o permitir intervenciones tempranas terapéuticas o preventivas en personas que podrían necesitarlo en cuadros que podrían continuar tras la pérdida.

SÍNDROME CLÍNICO	INFORMACIÓN A TENER EN CUENTA PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno bipolar	✅Es necesario explorar si ha habido episodios previos de manía o hipomanía para poder descartar la existencia de bipolaridad.
Trastornos de ansiedad y obsesivos	✅La ansiedad subjetiva o la inquietud es un síntoma emocional que suele coexistir con la depresión en un 70-80% de los casos. ✅La ansiedad suele comenzar en etapas más tempranas de la vida que la depresión. ✅En lo ansiedad no suele haber tanta anhedonia y falta de ganas de vivir como en la depresión,
Reacciones normales de duelo	✅Considerar un trastorno depresivo si persiste la reacción depresiva dos meses después de la pérdida.
Trastornos de adaptación con estado de ánimo deprimido	✅Diagnosticar si se considera evidente que está directamente causada por un estresor identificable (p. ej. ser despedido del trabajo) y su finalización está también asociada a la desaparición de ese mismo estresor. ✅Los trastornos adaptativos suelen infrodiagnesticarse cuando en realidad deberían tener un mayor papel diagnóstico.
Trastornos del sueño (insomnios, narcolepsia, apneas nocturnas, etc.)	✅Aunque la fatiga diurna es un síntoma común, dos pacientes depresivos no suelen sentirse somnolientos durante el día y, si lo están, no padecen irresistibles ataques diurnos de sueño (narcolepsia).
Trastornos esquizofrénicos (en especial, esquizoafectivos de tipo depresivo)	✅En las depresiones psicóticos, la presencia de síntomas delirantes y alucinatorios suelen ser de tipo congruente con el estado de ánimo (típicamente alrededor de temas de culpa, ruina o enfermedad). ✅Trastornos formales del pensamiento (neologismos, habla incoherente o desorganizada, etc) son menos frecuentes en las depresiones.
Quejas somáticas vagas, hipocondría	✅Normalmente en la hipocondría la atención se centra en la propia preocupación somática cor un órgano y una enfermedad particular (crónica o mortal, con frecuencia) y es grande el recelo hacia la eficacia diagnóstica del clínico.
Demencia y pseudodemencia	✅Ante la duda, demorar el diagnóstico y efectuar exploraciones adicionales (tests neurológicos, datos de laboratorio, scanners, etc.).
Trastornos sexuales	✅La inhibición del deseo sexual es síntoma de la depresión. Si se acompaña de anergia, anhedonia, etc., es probable que se trate de un trastorno depresivo más que de un trastorno o sexual.

Trastorno depresivo persistente (trastorno distímico)

Bajo el trastorno depresivo persistente (distimia) del DSM-5 se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico (una forma más leve del trastorno de depresión mayor) del DSM-IV.

Si se cumple el diagnóstico, se debe especificar lo siguiente (entre otras cosas):

Especificar si (durante la mayor parte de los dos años más recientes del trastorno depresivo persistente):

Con síndrome distímico puro: No se han cumplido todos los criterios para un episodio de depresión mayor al menos en los dos años anteriores.

Con episodio de depresión mayor persistente: Se han cumplido todos los criterios para un episodio de depresión mayor durante los dos años anteriores.

Con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio actual: Actualmente se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido períodos de al menos 8 semanas en por lo menos los dos años anteriores con síntomas por debajo del umbral para un episodio de depresión mayor completo.

Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin episodio actual: Actualmente no se cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido uno o más episodios de depresión mayor al menos en los dos años anteriores.

Equipo Docente.

Diagnóstico y características clínicas

La distimia fue introducida en el DSM-III de 1980 para reemplazar la categoría de «personalidad depresiva», ya que se consideraba estigmatizante. El objetivo era incluir a personas con síntomas permanentes de depresión, pero no muy elevados. Sin embargo, la idea de que existen estilos de personalidad depresivos con una percepción negativa general de la realidad (por ejemplo, la tríada cognitiva negativa) o falta de reactividad ante experiencias positivas, no se ha resuelto adecuadamente en los sistemas de diagnóstico. En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV.

En este trastorno se agrupan el trastorno de depresión mayor crónico y el trastorno distímico del DSM-IV.En el DSM-5, la categoría se ha modificado centrándose en la cronicidad. La nueva formulación del Trastorno Depresivo Persistente (TDP) integra lo que anteriormente se denominaba trastornos depresivos mayores «crónicos» con episodios depresivos de dos años o más de duración, y la antigua categoría de distimia o trastorno distímico en una única categoría, debido a las similitudes sintomatológicas y de factores relacionados entre ambas categorías (McCullough et al., 2000). Sin embargo, la definición de TDP es conceptualmente inconsistente (Parker y Malhi, 2019). Aunque aún es necesario esperar para evaluar la eficacia y utilidad de la combinación de las depresiones mayores crónicas y la antigua distimia en una única categoría, parece claro que experimentar síntomas subumbral depresivos durante años es un factor predictor de episodios completos de depresión cuando los síntomas se exacerban.

FUENTE	PREVALENCIA VITAL	PREVALENCIA ANUAL
ESEMED (Haro et al, 2006) Población general España	4,1%	1,1%
Murphy y Byrne (2012) Población general Australia	4,4%	➖
*DSM-5 (APA 2013) Población general EEUU	➖	0,5 %

Otros trastornos depresivos

Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (TDD)

El Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo (TDD) es una nueva categoría que aún no ha sido validada y cuya utilidad clínica no ha sido probada. Esta categoría es aplicable en el rango de edad de 6 a 18 años cuando se presentan accesos de comportamiento de cólera verbal o conductas agresivas cuya intensidad o duración son desproporcionados a la situación o provocación. Estos accesos ocurren al menos tres veces por semana durante más de doce meses, y entre dos accesos hay una irritabilidad persistente. Es llamativo el alejamiento de los dos criterios normales de tristeza/anhedonia que caracterizan la depresión y, por otro lado, en este caso, los criterios de comparación social (definidos como algo «desproporcionado») son evidentes como definición de los «síntomas».

La creación de esta nueva categoría surgió de la necesidad de incluir casos infantiles y adolescentes con problemas de regulación emocional relacionados con la irritabilidad permanente. Parte de este interés se debe a que hay estudios longitudinales que muestran que la irritabilidad de los adolescentes, informada por los padres, es un predictor significativo de problemas de ansiedad y depresión informados 20 años más tarde (Stringaris et al, 2009). Algunos casos así eran incorrectamente clasificados como bipolares en el pasado, y se decidió incluirlos forzadamente en la sección de trastornos depresivos. Sin embargo, crear nuevas categorías de manera improvisada y forzada para intentar solucionar un problema clínico y social como es el sobrediagnóstico y sobretratamiento del trastorno bipolar en niños no es una buena solución, ya que persiste el riesgo de psiquiatrización y medicalización (Axelson et al., 2011). Además, parece una categoría innecesaria, ya que existen categorías diagnósticas para problemas similares, como la del trastorno negativista desafiante, en los que la irritabilidad o los accesos de cólera podrían simplemente haberse considerado como un especificador de los trastornos desafiantes, como se opta en la CIE-11.

Aunque el TDD intenta reflejar casos con dificultades emocionales complejas, una perspectiva más sistémica y conductual que psicopatológica podría ayudar a explicarlos mejor que crear categorías ad hoc. En suma, la evidencia empírica existente indica que son casos de baja prevalencia, en los que la depresión no tiene que aparecer necesariamente, y es difícil de distinguir de problemas como la conducta desafiante. Su inclusión en un sistema diagnóstico tiene más que ver con elementos de sociología de la ciencia que con argumentos empíricos sólidos.

Trastorno disfórico premenstrual

Gehlert et al (2009). Los estudios indican que hasta un 20% de las mujeres en edad reproductiva manifiestan síntomas psicológicos premenstruales molestos que pueden ser realmente interferentes en la esfera personal o de funcionamiento en un 2% de las mujeres en edad fértil.

La inclusión de este nuevo trastorno en el DSM-5 ha sido objeto de controversia durante décadas, con muchos debates clínicos y teóricos sobre si los síntomas premenstruales experimentados por algunas mujeres deben ser considerados como un trastorno mental. Según diversos estudios, hasta un 20% de las mujeres en edad reproductiva experimentan síntomas psicológicos premenstruales que pueden ser muy molestos e interferir en su vida diaria, aunque solo un 2% de las mujeres en edad fértil experimentan un deterioro significativo de su funcionamiento. Los criterios propuestos para el diagnóstico del trastorno requieren cumplir cinco síntomas de un conjunto de dos categorías diferentes, lo que aumenta la heterogeneidad de los perfiles diagnósticos.

En la primera categoría, se debe cumplir al menos uno de los siguientes cuatro síntomas: labilidad afectiva, irritabilidad, depresión y ansiedad. En la segunda categoría, se debe cumplir al menos uno de siete síntomas: anhedonia, problemas de concentración, falta de energía, cambios en el apetito, cambios en el sueño, sensación de abrumamiento o pérdida de control, y síntomas físicos como hinchazón o sensación de hinchazón. Estos síntomas deben aparecer una semana antes de la menstruación y mejorar unos días después de su inicio. Para el diagnóstico, los síntomas deben ocurrir en la mayoría de los ciclos menstruales durante el año anterior, y deben ser habituales durante la última semana del ciclo y remitir a los pocos días después del inicio de la menstruación.

Al igual que en otros trastornos, se requiere que estos síntomas causen interferencia significativa en la vida diaria y no sean simplemente exacerbaciones de otros problemas preexistentes. Además, no deben ser debidos a medicamentos, sustancias o enfermedades médicas diagnosticadas, como problemas hormonales. Es interesante destacar que para el diagnóstico del trastorno, el DSM-5 exige una «evaluación diaria prospectiva» de al menos dos ciclos con síntomas, lo que recuerda a un registro de muestreo de experiencias.

La decisión de incluir esta categoría en el DSM-5 fue el resultado de una evaluación de los beneficios y los inconvenientes, pero también fue una decisión política además de científica. La inclusión del trastorno puede ayudar a entender mejor el alcance del problema, los factores predictores y las estrategias de intervención. También puede ayudar a visibilizar un problema de género y a ofrecer ayuda a las mujeres que lo necesitan. Por ejemplo, se ha observado que las mujeres con una historia de síntomas psicológicos premenstruales graves tienen aproximadamente el doble de riesgo de ideación, planes o intentos de suicidio que las mujeres sin estos síntomas. Sin embargo, el diagnóstico del trastorno tiene algunos inconvenientes, ya que puede enfocar estas dificultades psicológicas con una perspectiva medicalizadora.

Trastorno depresivo debido a una afección médica

La definición de este trastorno es extremadamente simple, no se basa en una combinación amplia de síntomas, sino en un estado de ánimo deprimido o anhedonia que persiste durante un período prolongado. Sin embargo, se requiere evidencia de que estos síntomas son el resultado directo de una enfermedad médica, lo que se puede confirmar mediante análisis de laboratorio, historial clínico o exploración física.

El DSM ha reservado una categoría específica para los trastornos depresivos causados por enfermedades médicas en ediciones anteriores. En cualquier caso de depresión, es esencial examinar cuidadosamente si existe una etiología orgánica de los síntomas. Aunque no siempre es fácil determinar la causa de manera clara y atribuir los síntomas a un factor orgánico, se estima que entre el 10% y el 20% de los casos diagnosticados como «trastorno depresivo mayor» o «distimia» están realmente causados por factores orgánicos de diversos tipos que no se han valorado adecuadamente (Rush, 1990).

CONDICIONES NEUROLÓGICAS ✅Epilepsia ✅Parkinson ✅Demencias degenerativas ✅Hidrocefalia normotensa ✅Traumatismos encefálicos ✅Infecciones del SNC ✅Migrañas ✅Esclerosis múltiple ✅Narcolepsia	CONDICIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS ✅Relacionados con menstruación ✅Porfiria ✅Enfermedades de tiroides y paratiroides ✅Enfermedades de Cushing y de Addison ✅Déficit de vitamina B-12 ✅Déficit de ácido fólico
TRASTORNOS INFLAMATORIOS Y AUTOINMUNES ✅Artritis reumatoide ✅Síndrome de Sjögren ✅Lupus eritematoso sistémico ✅Reúmas ✅Porfiria	OTRAS CONDICIONES ✅Enfermedades cardiopulmonares ✅Infarto de miocardio ✅Estados postoperatorios ✅Enfermedades renales ✅Anemia ✅Colitis ulcerosa
CÁNCERES ✅Hipófisis ✅Aparato digestivo	EFECTOS DE SUSTANCIAS Y MEDICAMENTOS ✅Plomo ✅Mercurio ✅Antihipertensivos ✅Betabloqueantes ✅Hormonas (estrógenos, progesterona) ✅Alcohol ✅Antiparkinsonianos ✅Corticosteroides (cortisona) ✅Antineoplásicos ✅Antituberculínicos
INFECCIONES VÍRICAS Y BACTERIANAS ✅Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ✅Gripe ✅Neumonías virales ✅Mononucleosis ✅Hepatitis vírica ✅Sífilis	ENFERMEDADES INCAPACITANTES ✅Todas

Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento

El diagnóstico de este trastorno también se basa en el criterio de depresión o anhedonia durante un «periodo importante y persistente». Además, se requiere agregar un código numérico según la sustancia, ya sea legal o ilegal, que parezca ser la causa inequívoca del cuadro.

Otro trastorno depresivo especificado

Esta categoría se refiere a casos en los que los síntomas propios de un trastorno depresivo son predominantes y generan un malestar clínicamente significativo o un deterioro en áreas importantes del funcionamiento social o laboral, pero no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos incluidos en la categoría diagnóstica de los trastornos depresivos. En el DSM-5 se sugieren especificaciones para esta categoría, como la depresión breve recurrente o el episodio depresivo de corta duración (4-13 días), aunque no se asigna un código numérico específico.

Otro trastorno depresivo no especificado

La falta de cumplimiento de criterios diagnósticos en esta categoría, al igual que en el caso anterior, puede deberse a la falta de información suficiente por parte del clínico, como puede ocurrir en diagnósticos realizados en servicios de urgencias o triaje inicial. Debido a la heterogeneidad de las entidades incluidas en esta categoría, a menudo denominada «otros trastornos», resulta difícil ofrecer datos epidemiológicos, de curso clínico u otros parámetros significativos. En resumen, se trata de una categoría amplia y poco específica, que agrupa diversos trastornos y cuya utilidad diagnóstica puede ser limitada.

Etiología de los trastornos depresivos

En la actualidad, no se dispone de un modelo o teoría de los trastornos depresivos que haya sido ampliamente aceptado por la comunidad científica. De hecho, los mecanismos causales de estos trastornos aún no se comprenden completamente. No obstante, la investigación científica ha identificado una serie de factores de riesgo que se relacionan con la depresión y que, en teoría, interactúan entre sí. Estos factores de riesgo abarcan tanto variables psicológicas y biológicas individuales como características ambientales. Se ha demostrado empíricamente que todos estos factores de riesgo guardan una relación significativa con la depresión, y se cree que, en general, las causas de la depresión son una combinación de ellos, aunque algunas teorías enfatizan más unos factores que otros.

Factores y modelos biológicos

Delgado y Moreno (2000). Algunos han argumentado que la depresión puede deberse a una deficiencia de NE (norepinefrina o noradrenalina) o de 5-HT (serotonina) ya que un aumento en la neurotransmisión noradrenérgica o serotoninérgica mejora los síntomas de lo depresion. Sin embargo, esto es como decir que, puesto que una erupción en el brazo mejora con el uso de una crema con esteroides, la erupción debe deberse a una deficiencia de esteroides.

Lieb et al. (2002). Se ha estimado que las personas cuyos padres sufren depresión tienen aproximadamente tres veces más probabilidad de desarrollar un episodio depresivo a lo largo de su vida que las personas de padres sin depresión.

En el ámbito de la investigación de la depresión, los modelos más populares y estudiados proponen que los desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos neurotransmisores, especialmente la serotonina, norepinefrina y dopamina, son la causa de la mayoría de los trastornos depresivos. La eficacia de los fármacos antidepresivos en adultos, que aumentan los niveles cerebrales de estos neurotransmisores, ha llevado al desarrollo de varias hipótesis etiológicas sobre los trastornos depresivos. Estas hipótesis se denominan hipótesis de las monoaminas y suponen que los trastornos depresivos son el resultado de un déficit central de estos neurotransmisores. Sin embargo, los argumentos y los datos que apoyan la hipótesis de las monoaminas son problemáticos. En primer lugar, la respuesta a los antidepresivos no es en sí misma una prueba sólida de que un déficit en dos neurotransmisores monoaminas sea la causa de la depresión. En segundo lugar, los resultados de los estudios que han evaluado los niveles de monoaminas en personas deprimidas y los han comparado con los de las personas normales no han encontrado consistentemente niveles más bajos en las primeras, tal y como esperaría la hipótesis de la deficiencia de monoaminas. En tercer lugar, los resultados de los estudios de disminución de las monoaminas también son inconsistentes. En resumen, los resultados de los estudios que han puesto a prueba las predicciones de la hipótesis de las monoaminas, aunque sugerentes, son inconsistentes y, en todo caso, indican alteraciones en los niveles de las monoaminas en algunos grupos de personas con depresión o con factores de riesgo para la depresión, pero no en otras. Por tanto, tales estudios indican que la deficiencia de las monoaminas por sí sola no es una explicación suficiente de las causas de la depresión, y que el papel de los sistemas de neurotransmisión de serotonina, noradrenalina y dopamina en el origen y mantenimiento de la depresión es más complejo de lo que se pensaba inicialmente. De hecho, a pesar del gran número de posibles anomalías biológicas que se han estudiado como potenciales marcadores biológicos para el diagnóstico de la depresión (más de 25 según Vallejo y Urretavizcaya, 2015), incluyendo diversas medidas de la actividad cerebral, la investigación aún no ha identificado marcadores biológicos específicos para la depresión.

Factores y modelos psicológico

Otra posibilidad para explicar las diferencias individuales en la presencia de trastornos depresivos es que ciertas personas tengan una predisposición o vulnerabilidad psicológica a la depresión, adquirida a lo largo de su vida por su ambiente familiar o social, aprendizajes y circunstancias vitales. Esta vulnerabilidad psicológica facilitaría que estas personas sufran más eventos estresantes y que su impacto sea más adverso y duradero.

Entre los factores psicológicos de vulnerabilidad identificados, destacan las actitudes disfuncionales (dentro del marco de la teoría cognitiva de la depresión de Beck, 1987, Beck et al., 1979/1983), el estilo atribucional negativo (en el contexto de la , y de la teoría de la desesperanza de Abramson et al., 1989), los déficits en habilidades sociales y en habilidades de solución de problemas (en el marco de la teoría conductual de la depresión de Lewinsohn, 1971, y de la cognitivo-conductual de Lewinsohn et al., 1985), y los déficits en las conductas de autocontrol (según el modelo de autocontrol de la depresión de Rehm, 1977).

Las actitudes disfuncionales (o creencias irracionales) son creencias que establecen condiciones poco realistas, inflexibles e inadecuadas para determinar la propia valía (por ejemplo, «Si no hago las cosas siempre bien, seré un inútil y nadie me respetará», «Si alguna vez disgustas a un amigo, no puedes ser feliz»). Las actitudes disfuncionales favorecen la aparición de la depresión porque es muy fácil que los acontecimientos normales de la vida diaria obstaculicen los intentos de la persona por cumplir tales condiciones (todos las personas cometen alguna vez fallos y siempre hay algún compañero de trabajo a quien, con razón o sin razón, una persona no cae bien), de forma que estas actitudes facilitan que tales acontecimientos cotidianos se vivan como estresantes. Pero además, estas actitudes son un elemento de vulnerabilidad a la depresión porque, según la teoría cognitiva de la depresión de Beck, están almacenadas en la memoria formando esquemas cognitivos, es decir, estructuras relativamente duraderas de representaciones del conocimiento y la experiencia anterior que dirigen la percepción, codificación, organización, almacenamiento y recuperación de la información del entorno. Los estímulos consistentes con los esquemas se elaboran y codifican, mientras que la información inconsistente se ignora y olvida. Los esquemas cognitivos, por tanto, actúan como filtros a través de los cuales se percibe, interpreta y recuerda la realidad. En el caso de las personas vulnerables a la depresión, puesto que el contenido de sus esquemas son actitudes disfuncionales

Existen diversos factores psicológicos que pueden aumentar la vulnerabilidad de una persona a la depresión. La teoría cognitivo-conductual de la depresión de Lewinsohn (1974; Lewinsohn et al., 1985) propone que los déficits en el repertorio de conductas que las personas necesitan para relacionarse eficazmente con los demás y para resolver problemas, pueden aumentar la vulnerabilidad a la depresión. Por ejemplo, la falta de habilidades sociales puede llevar a una persona a situaciones de rechazo o aislamiento social, lo que puede aumentar la probabilidad de sufrir experiencias negativas y disminuir la presencia de reforzadores sociales positivos.

Otro factor de vulnerabilidad a la depresión es la tendencia a prestar más atención a los sucesos negativos que a los positivos y a las consecuencias inmediatas de la conducta en lugar de las consecuencias a largo plazo, así como tener criterios muy rigurosos o altos de autoevaluación y un estilo atribucional depresivo. Además, la administración de recompensas insuficientes o castigos excesivos también puede aumentar la vulnerabilidad a la depresión.

La teoría de los estilos de respuesta de Nolen-Hoeksema (1991) propone que la forma en que las personas responden a los primeros síntomas depresivos influye en la duración y gravedad de la depresión. Las respuestas rumiativas, que se centran en los síntomas depresivos y sus implicaciones, pueden prolongar y empeorar los síntomas depresivos. La teoría también postula que las personas tienen estilos de respuesta ante la depresión, es decir, patrones de conductas y pensamientos que se manifiestan de forma consistente y estable en diferentes situaciones y momentos en los que se sienten deprimidos.

Modelos integradores

En resumen, se cree que ciertas características específicas (factores de vulnerabilidad o diátesis) en algunas personas las hacen más propensas a sufrir depresión cuando enfrentan acontecimientos estresantes, ya sean crónicos o puntuales. Aunque hay tasas más altas de depresión en personas con enfermedades crónicas como cáncer o diabetes, no todas las personas con esas enfermedades desarrollan trastornos depresivos.

Aunque se ha propuesto que los trastornos depresivos son el resultado de la interacción entre acontecimientos estresantes y factores de vulnerabilidad (modelos de diátesis-estrés), no hay mucho acuerdo sobre cuáles son los factores de vulnerabilidad más importantes para explicar el origen y curso de estos trastornos. Las teorías principales sobre la depresión (teoría cognitivo-conductual de Lewinsohn, teoría cognitiva de Beck, teoría de la desesperanza y modelo biológico) difieren en cuanto a los factores de vulnerabilidad remotos y las causas próximas que son el resultado de su interacción con el estrés.

A grandes rasgos, la teoría cognitivo-conductual destaca la importancia de los déficits en habilidades sociales, habilidades de solución de problemas y habilidades de autocontrol como factores de vulnerabilidad remotos. Estos, al interactuar con el estrés, producen una pérdida o falta de refuerzos positivos que serían la causa próxima de la depresión. La teoría de Beck considera que el factor de vulnerabilidad remoto es la existencia de esquemas cognitivos depresivos que, al interactuar con el estrés, producen errores cognitivos o distorsiones negativas que a su vez conducen a pensamientos negativos sobre el yo, el mundo y el futuro (tríada cognitiva negativa), siendo estos últimos la causa próxima de la depresión.

Para la teoría de la desesperanza, la causa remota principal de la depresión es la presencia de un estilo atribucional depresivo y, especialmente, un estilo atribucional de desesperanza, mientras que la causa principal próxima es la indefensión y la desesperanza que se produce cuando un acontecimiento estresante interactúa con ese estilo atribucional. Finalmente, para el modelo biológico, la causa próxima de la depresión sería algún tipo de defecto o desequilibrio en el funcionamiento de ciertos neurotransmisores (por ejemplo, serotonina, norepinefrina o dopamina) que, a su vez, es el resultado de la interacción entre un acontecimiento estresante y un factor de vulnerabilidad remoto de tipo genético que predispone a un mal funcionamiento de los mecanismos de regulación de los neurotransmisores.

En los párrafos anteriores se ha mencionado la interacción entre múltiples factores de vulnerabilidad y causas próximas de la depresión, que pueden reforzarse entre sí y generar un círculo vicioso. Aunque existen teorías que integran estos factores, muchas veces se utilizan modelos lineales y unifactoriales para facilitar la investigación o el trabajo terapéutico. Por ejemplo, los fármacos antidepresivos solo se centran en modificar los supuestos desequilibrios en los neurotransmisores, que son la causa próxima de la depresión, sin abordar el factor de vulnerabilidad genético. Esta limitación podría explicar por qué los tratamientos farmacológicos no han tenido tanto éxito en la prevención de recaídas y recurrencias de episodios depresivos como la terapia cognitiva o cognitivo-conductual, que aborda tanto la modificación de los pensamientos automáticos negativos (causa próxima) como la modificación de las actitudes disfuncionales (factor de vulnerabilidad).

Dado que la literatura científica ha avalado el papel de múltiples factores en el inicio y mantenimiento de la depresión, ninguna teoría unifactorial o bifactorial puede explicar las causas de los trastornos depresivos. Por lo tanto, una teoría válida y útil debería integrar múltiples ideas y constructos relativos tanto a las experiencias internas de las personas como a sus interacciones con el medio ambiente. Además, una teoría así debería diferenciar y explicar los diferentes aspectos del curso clínico del trastorno depresivo y las diferencias entre distintos tipos de trastornos depresivos. Para desarrollar una teoría de los trastornos depresivos, es importante considerar ciertas ideas, como el uso de modelos multivariables que integren el mayor número de factores posibles, tanto psicológicos como biológicos, y la propuesta de modelos de diátesis-estrés que señalan que ciertas personas, por poseer ciertas características específicas, tienen una mayor vulnerabilidad a desarrollar un trastorno depresivo tras la aparición de ciertas circunstancias estresantes. Las variables cognitivas también son muy importantes para comprender los trastornos depresivos, ya que caracterizan las diferencias individuales en cómo las personas interpretan las situaciones y se relacionan con ellas.

Características transdiagnósticas

Factores y modelos biológicos

La literatura empírica sugiere que la mayoría de los factores biológicos y psicológicos que se han mencionado como causas del origen, mantenimiento o exacerbación de los trastornos depresivos son comunes a otros trastornos mentales, especialmente a los trastornos de ansiedad. En cuanto a los factores psicológicos, se presentan en la Tabla los procesos cognitivos y conductuales que, según la literatura empírica, existen en los trastornos depresivos y son comunes a otros trastornos mentales (transdiagnósticos), según las revisiones realizadas por Harvey et al. (2004). Además, los factores psicológicos relacionados con las habilidades sociales, las habilidades de solución de problemas y las estrategias de afrontamiento también son transdiagnósticos. Por ejemplo, los déficits en algunas habilidades de solución de problemas y la utilización de estrategias de afrontamiento poco adaptativas.

FACTORES PSICOLÓGICOS	TRANSDIAGNÓSTICO	ESPECÍFICO
Procesos atencionales ✅Sesgo atencional de autoprotección (sesgo atencional a la información positiva) reducido.	➖	❌
Procesos de memoria ✅ Recuerdo selectivo explícito de información negativa. ✅ Recuerdos negativos recurrentes.	❌	➖
Procesos de razonamiento ✅ *Sesgo negativo de interpretación. ✅ Estilo atribucional negativo. ✅ Sesgo negativo en las expectativas (pesimismo, desesperanza).	❌	➖
Procesos de pensamiento ✅ Pensamiento recurrente negativo (rumiación). ✅ Creencias metacognitivas (creencias positivas o negativas sobre los propios pensamientos). ✅ **Conciencia metacognitiva (capacidad de ver los pensamientos como eventos mentales más que como expresiones de la realidad) reducida.	❌	**❌
Procesos conductuales ✅ Evitación (inactividad, retraimiento).	❌	➖

La existencia de un número tan grande de factores comunes a otros trastornos mentales dificulta el desarrollo de un modelo explicativo de la depresión, ya que es necesario explicar por qué algunas personas desarrollan un trastorno depresivo, otras un trastorno de estrés postraumático y otras una fobia específica a conducir ante un mismo acontecimiento estresante, como un accidente de coche. Es posible que la interacción entre esos factores comunes sea distinta en cada trastorno o que la interacción entre esos factores y las conductas sintomáticas y signos que definen cada trastorno, así como la propia interacción entre esas conductas, sean distintas en cada trastorno. Lamentablemente, el estudio de todas esas interacciones está todavía en sus inicios debido, en gran parte, a las dificultades metodológicas para abordarlas.

Además, puede ser necesario analizar con mayor profundidad esos factores comunes para poder ver sus diferencias en distintos trastornos, ya que la especificidad de contenido cognitivo puede jugar un papel importante en la diferenciación entre trastornos mentales. Por ejemplo, según la teoría cognitiva de la depresión y de otros trastornos mentales de Beck, aunque los constructos cognitivos explicativos sean comunes a varios trastornos mentales (como actitudes disfuncionales, interpretaciones negativas y expectativas negativas), es el contenido específico de esos constructos cognitivos lo que distingue entre los trastornos. Por ejemplo, ante un accidente de coche, las personas que interpretan la situación y tienen expectativas negativas basadas en actitudes disfuncionales del tipo «nada de lo que hago está bien», son más propensas a desarrollar un trastorno depresivo, mientras que las personas que interpretan la situación y tienen expectativas basadas en una actitud del tipo «el mundo es peligroso y no tengo poder para protegerme» son más propensas a desarrollar un trastorno de estrés postraumático. Aunque los datos actuales son todavía poco concluyentes sobre la validez general de esta hipótesis, el contenido cognitivo depresivo parece mostrar mayor especificidad según Beck y Perkins (2001).

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
• ChatGPT