Versión 1.1
Introducción
| Félix (2007). La comprensión de la psicopatología basada únicamente en categorías, tal como lo representan el DSM-5 (APA, 2014) o la CIE-11 (OMS, 2018), limita nuestra comprensión del desarrollo de los trastornos al enfoque en los factores que los desencadenan o mantienen. Esto puede conducir a confusiones entre la clasificación y el diagnóstico de un trastorno, especialmente debido a la alta comorbilidad entre las categorías psicopatológicas. |
En las últimas décadas ha habido un aumento en el interés por los trastornos relacionados con el control de los impulsos. Este aumento de interés está marcado por la preocupación en el aumento del diagnóstico en los trastornos relacionados con la infancia y la adolescencia, siendo el Trastorno de la conducta disruptiva uno de los motivos más frecuentes de asistencia psicológica (Peña y Palacios, 2011). Aunque estos trastornos no son exclusivos de niños y adolescentes, es cierto que el mal comportamiento, las travesuras, la rebeldía, pelearse con la autoridad o la falta de control sobre sus impulsos son más comunes entre ellos. Sin embargo, estos comportamientos no deberían ser preocupantes ya que son previsibles evolutivamente. Cuando el fracaso sobre el control del comportamiento persiste, se puede manifestar en conductas observables desajustadas a lo esperable para su edad y contexto, como peleas, robos, expresiones de ira. Estas manifestaciones podrían dividirse en dos grandes dimensiones: internalizantes y externalizantes (Achenbach y Edelbrock, 1981; Wright et al., 2013). Aunque la segunda es la más común en los trastornos que nos ocupan, veremos cómo la primera también jugará un papel importante, y por tanto confirmará la relevancia de integrar ambas dimensiones para una mejor comprensión de estos trastornos.
En el DSM-5, se citan, entre otros, el trastorno negativista desafiante (observaremos la importancia de patrones como el enfado, la irritabilidad y el desafío sobre todo a las figuras de autoridad), el trastorno explosivo intermitente (con patrones como los arrebatos recurrentes en el comportamiento en forma de ira o gritos), el trastorno de conducta (siendo un patrón importante la falta de respeto a los derechos básicos de los demás, las normas o reglas sociales propias de su edad), la piromanía (destacando el patrón de excitación previa al acto incendiario y de liberación tras el mismo), la cleptomanía (caracterizado por el impulso a robar algo que en principio no es una necesidad) y otros trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta especificados y no especificados.
Por ejemplo, un déficit en el control de los impulsos puede manifestarse tanto en el impulso de comer grandes cantidades de alimentos (propio de la bulimia nerviosa) como en el impulso de robar algo que no se necesita (cleptomanía), consumir sustancias adictivas (toxicomanías), sentir placer por invadir la intimidad de alguien sin su permiso (exhibicionismo) o sentir placer por desafiar las normas sociales (conducta antisocial). La impulsividad o falta de control es relevante, pero no es el único elemento a tener en cuenta. También es importante considerar otros patrones conductuales y emocionales que se relacionan con comportamientos socialmente desajustados que pueden poner en riesgo la vida propia o la de otros en los casos más graves.
Por lo tanto, una visión más dimensional o integrativa enriquecería la descripción de los elementos subyacentes a las diferentes categorías, dedicando más espacio a la comprensión de la suma de factores que rodean a una categoría específica. Desde una perspectiva transdiagnóstica, podemos observar que existen procesos comunes a los diferentes trastornos. Según Belloch (2012), el enfoque transdiagnóstico nos proporciona información sobre los procesos básicos en la etiopatogenia o posibles causas y mantenimiento de los trastornos psicológicos. En este capítulo, haremos referencia a algunas de las dimensiones transdiagnósticas que se han estudiado en relación con los problemas de conducta.
Por último, también es importante considerar un enfoque bio-psico-social que tenga en cuenta los aspectos aportados por la neurobiología, el temperamento, la personalidad, la familia e incluso el marco social. Además, abordaremos las principales aportaciones de aquellos tratamientos que, basados en la evidencia, han demostrado su eficacia. En resumen, una visión complementaria entre la psicopatología categorial y dimensional, junto con un enfoque bio-psico-social, puede enriquecer nuestra comprensión de los trastornos psicológicos.
Clasificación y diagnóstico
En psicopatología existen dos enfoques principales al tratar trastornos: la categorial y la dimensional. Aunque cada vez es más común ver modelos integrativos que combinan ambos enfoques. La línea categorial, que es la más clásica y con mayor impacto histórico, está representada por dos sistemas clasificatorios principales: la CIE-11 y el DSM-5. Ambos sistemas abordan los trastornos mentales de manera diferente, por lo que es importante comprender cómo se clasifican en cada uno de ellos y cómo se entienden en cada sistema.
| DSM-5 | CIE-11 | CIE-11 |
|---|---|---|
| Trastornos del control de los impulsos, disruptivos y de la conducta. | Trastornos del control de los impulsos | Trastornos de comportamiento disruptivo y disocial |
| ✅Trastorno negativista desafiante. ✅Trastorno explosivo intermitente. ✅Trastorno de conducta. ✅Trastorno de la personalidad antisocial. ✅Piromanía. ✅Cleptomanía. | ✅Trastorno explosivo intermitente. ✅Piromanía. ✅Cleptomanía. | ✅Trastorno oposicionista desafiante. ✅Trastorno de conducto disocial. |
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM)
La actualización del DSM-IV-TR al DSM-5 implicó cambios en la organización de los capítulos que abordan los trastornos mentales. Algunos capítulos desaparecieron y otros se fusionaron, lo que permitió incluir una mayor variedad de trastornos en una misma categoría. En el DSM-5, se integraron los capítulos de trastornos del control de impulsos y de trastornos de la infancia y adolescencia en una nueva categoría denominada «Trastornos del control de los impulsos, disruptivos y de la conducta».
Según el DSM-5 (APA 2014), estos trastornos se caracterizan por la dificultad en el autocontrol emocional y conductual. Aunque la falta de autocontrol puede aparecer en otros trastornos, como la bulimia nerviosa, el consumo de sustancias tóxicas o el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, lo distintivo de esta categoría es que las conductas suelen violar los derechos fundamentales de los demás, causar explosiones de ira y generar conflictos con figuras de autoridad, así como incumplir las normas establecidas por la sociedad.
Clasificación internacional de las enfermedades (CIE)
A diferencia del DSM-5, que agrupa todos los trastornos en un solo capítulo, la CIE-11 utiliza dos secciones distintas debido a las características propias de cada categoría. Por un lado, se encuentran los trastornos del control de los impulsos, donde se incluyen la piromanía, la cleptomanía y el trastorno explosivo intermitente. Por otro lado, están los trastornos de comportamiento disruptivo y disocial, que incluyen el trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de comportamiento disocial.
La OMS (2018) define los trastornos del control de los impulsos como aquellos en los que una persona no puede resistir la tentación de realizar un acto gratificante en el corto plazo, a pesar de las consecuencias negativas a largo plazo para sí misma o para los demás. Esto conlleva un marcado malestar y un deterioro significativo en diversos ámbitos de la vida. En este apartado se incluye el trastorno por comportamiento sexual compulsivo, que no se contempla en el DSM-5.
Por otro lado, están los trastornos de comportamiento disruptivo y disocial, que se caracterizan por comportamientos persistentes que van desde la desobediencia hasta la violación de normas y leyes. En la CIE-11, el trastorno de personalidad antisocial se incluye en la sección de «Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados».
Características transdiagnósticas
| Belloch (2012); Sandín et al (2012). Desde esta perspectiva se pretende entender estos trastornos sobre la base de lin range de procesos etiopatogénicos que se pueden dar tanto en las causas como en el mantenimiento de los mismos. |
Desde esta perspectiva dimensional, se busca identificar elementos clave comunes a varios trastornos, en lugar de categorizarlos en exceso, lo que permitiría una comprensión más completa de su funcionamiento. No se busca establecer la dominancia de un enfoque sobre otro, sino integrar ambos enfoques. Varios autores han estudiado los elementos transdiagnósticos relacionados con los trastornos del control de los impulsos, disruptivos y de la conducta, debido a la alta comorbilidad que presentan con otros trastornos, como los trastornos del estado de ánimo, las adicciones o los trastornos de la conducta alimentaria, entre otros.
En la difícil tarea de comprender los aspectos dimensionales de los diferentes trastornos, las emociones son un denominador común. La disrupción emocional y la regulación emocional pueden ser variables transdiagnósticas comunes a muchos trastornos psicopatológicos. La regulación emocional también ha sido estudiada en relación a los problemas de comportamiento, especialmente en la infancia y la adolescencia.
A la hora de estudiar el impacto de la regulación emocional, resulta interesante analizar la manera en que se expresa o manifiesta la desregulación. En esta línea, varios autores han propuesto la posibilidad de modular las variables comunes en diferentes trastornos en dos dimensiones principales: externalizantes e internalizantes. La dimensión externalizante se refiere a la propensión a expresar el malestar a través de acciones externas, de una manera desinhibida, como el consumo de sustancias, saltarse las normas o presentar problemas de conducta. En esta dimensión, constructos como el enfado, la impulsividad o la irritabilidad correlacionan con formas externalizantes y, por lo tanto, estarían directamente relacionados con los trastornos de conducta. Por su parte, la dimensión internalizante se refiere a la tendencia a introyectar el estrés, dirigiéndolo hacia dentro, en forma de pensamientos autodestructivos, por ejemplo. Teniendo en cuenta que el miedo o la ansiedad son constructos presentes en los trastornos del comportamiento, se observa que en estos trastornos se dan tanto constructos transdiagnósticos externalizantes como internalizantes.
Krueger y Eaton (2015) consideran que la impulsividad es un factor fundamental en los trastornos externalizantes. La impulsividad se entiende como la predisposición a reaccionar de manera no planificada sin pensar en las consecuencias negativas que puede acarrear, desde tomar un objeto de una estantería en el centro comercial hasta romper el espejo retrovisor de un coche aparcado. No es un factor exclusivo de los trastornos de conducta, pero sí una pieza clave para el tratamiento de los mismos. Otro elemento transdiagnóstico relacionado con la impulsividad es la urgencia negativa (Racine y Martin, 2016). Según Cynders y Smith (2008), la urgencia negativa se puede entender como una tendencia disposicional a actuar de manera impulsiva al experimentar o sentir emociones negativas. La urgencia negativa se relaciona con la falta de autocontrol y tiene que ver con la necesidad de respuesta inmediata e impulsiva ante un malestar emocional que lleva a tomar decisiones de manera precipitada. La urgencia negativa une la impulsividad con las emociones negativas; cierra un círculo que se retroalimenta negativamente desde la percepción de una emoción negativa; favorece un afrontamiento errático en la autorregulación y aumenta el malestar emocional (López-Serrano et al., 2017).
El enfado y la irritabilidad también han sido dimensiones estudiadas en lo que se refiere a su relación con la agresividad en niños y adolescentes con problemas de conducta (Sukhodolsky et al., 2016), mostrando la alta relación que se da no solo con los síntomas del trastorno negativista desafiante, sino que también está presente en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos de ansiedad o del estado del ánimo (Nock et al., 2007). Según Burke et al. (2010), la dimensión irritabilidad incluye «perder los papeles», «molestarse fácilmente y enojarse» o «estar resentido», variables presentes en varios trastornos de conducta. Whelan et al. (2013) señalan que los síntomas de irritabilidad en la infancia están relacionados con trastornos del estado del ánimo y de ansiedad en la vida adulta, por lo que su papel en la prevención de dichos trastornos sería crucial. En lo que se refiere al enfado, como ocurre con el resto de emociones, en su justa medida tiene una función adaptativa y, por lo tanto, necesaria; sin embargo, en exceso dejará de ser adaptativo y acarreará consecuencias en la vida cotidiana de quien lo sufra. Fernández (2013) considera que el enfado a menudo se encuentra dentro de otros constructos como la irritabilidad, la agresividad o la hostilidad, conceptos presentes en casi todos los trastornos de conducta, pero también en el trastorno de ansiedad generalizada o en el trastorno bipolar, entre otros, lo que hace del enfado un elemento útil para comprender y prevenir problemas en la infancia y en la adolescencia.
En resumen, podemos concluir que el enfoque transdiagnóstico ofrece una perspectiva más amplia y enriquecedora que la visión tradicional basada en categorías de trastornos psicopatológicos. Este enfoque nos permite profundizar en las dimensiones y elementos compartidos por diferentes trastornos mentales y de comportamiento, lo que no solo nos ayuda a diseñar intervenciones más eficaces, sino que también favorece la prevención de estos trastornos desde edades tempranas.
Trastorno negativista desafiante
Diagnóstico y características clínicas
| Rigat-Cererols y Talara-Caparrás (2015). La característica principal de este trastorno es el enfado, la irritabilidad, las discusiones y las tendencias oposicionistas y vengativas expresadas hacía los adultos o aquellas personas que representan la autoridad. |
Ejemplo caso clínico:
Juan, un niño de 9 años, ha sido referido a un psicólogo clínico por sus padres debido a su comportamiento desafiante y desobediente. Sus padres informan que desde que era un niño pequeño, Juan siempre ha sido terco y difícil de manejar. Sin embargo, en los últimos años, su comportamiento ha empeorado y ahora parece desafiante en todos los aspectos.
Juan se niega a cumplir con las reglas en casa y en la escuela, a menudo desobedece a sus padres y maestros y discute con ellos. También tiene dificultades para aceptar la autoridad y las normas sociales, y a menudo hace berrinches cuando no consigue lo que quiere. Además, parece disfrutar de causar problemas y puede ser agresivo con otros niños.
El psicólogo clínico realiza una evaluación completa y diagnostica a Juan con Trastorno Negativista Desafiante (TND). El psicólogo trabaja con Juan y su familia para desarrollar estrategias para manejar su comportamiento desafiante y ayudarlo a aprender a aceptar la autoridad y las normas sociales. También se trabaja con Juan para desarrollar habilidades sociales y de resolución de conflictos más efectivas para ayudarlo a interactuar de manera más positiva con otros niños.
Se programa una terapia cognitivo-conductual para ayudar a Juan a identificar y cambiar sus patrones de pensamiento negativos que pueden estar contribuyendo a su comportamiento desafiante. La terapia también se enfoca en mejorar las habilidades de comunicación de Juan y ayudarlo a desarrollar una mayor autoestima y autocontrol.
Con el tiempo, Juan muestra una mejoría significativa en su comportamiento desafiante y su capacidad para interactuar de manera efectiva con otros niños. También parece estar más abierto a aceptar la autoridad y las normas sociales. La terapia continúa en el futuro para asegurarse de que Juan continúe mejorando y desarrollando habilidades positivas para la vida.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno desafiante y oposicionista según la CIE-11 (OMS, 2018) |
|---|
| El trastorno desafiante y oposicionista es un patrón persistente (p. ej., seis meses o más) de camportamienta marcadamente desafiante, desobediente, provocativo o malicioso que ocurre con más frecuencia de lo que se observa típicamente en individuos de edades y nivel de desarrollo similares, y que no se imita a la interacción con los hermanos. El trastorno desafiante y oposicionista puede manifestarse en un estado de ánimo enojado o irritable persistente, a menudo acompañado por arrebatos graves de mal genio o comportamiento obstinado, desafiante y discutidor. El patrón de comportamiento es lo suficientemente grave para causar un deterioro significativo e nivel personal familiar, social educacional, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento |
| ✅6C90.0 Trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos. Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista. Esta forma de trastorno se caracteriza por un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable que puede presentarse independientemente de alguna provocación aparente. El estado de ánima negativo suele ir acompañado de arrebatos de mal genio que se producen regularmente y que son excesivamente desproporcionados en cuanto a su intensidad o duración con respecio a la provocación. La irritabilidad crónica y el enojo son características del funcionamiento del individuo casi todos los días, son observables en múltiples entornos o dominios de funcionamiento (p. ej, el hogar, la escuela, las relaciones sociales) y no están restringidos a la relación del individuo con sus padres o tutores. El patrón de irritabilidad y enojo crónicos no se limita a episodios ocasionales (p. ej, irritabilidad típica del desarrollo) a períodos específicos fp. ej., estado de ánima irritable en el contexto de episodios maníacos o depresivos). ✅6C90.00 Trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales limitadas. Se cumplen todos los requisitos por definición del trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos. Además, el individuo exhibe características que a menudo se denominan como «insensibles y carentes de emoción». Estas características incluyen la falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de otros y la falta de preocupación por el sufrimiento de otros, falta de remordimiento, vergüenza o culpa por su propio comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido), indiferencia relativa a la probabilidad de castigo; falta de preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo; y limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o solo de manera superficial, hipócrita o instrumental. ✅6C90.01 Trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales normales. Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos. El individuo no exhibe características «insensibles y carentes de emoción», como la falta de empatía e sensibilidad a los sentimientos de tos demás y le falta de preocupación por el sufrimiento ajeno. ✅ 6C90.0Z Trastorno desafiante y oposicionista con irritabilidad o enojo crónicos, sin especificación |
| ✅6C90.1 Trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos. Cumple con todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista, Esta forma de trastorno no se caracteriza por un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable, pero presenta un comportamiento obstinado, argumentativo y desafiante. ✅6C90.10 Trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales limitadas. Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos. Además, el individuo presenta característicos que a veces se denominan «insensibles y carentes de emoción». Estas características incluyen falta de empatía o sensibilidad hacia los sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno, falta de remordimiento, vergüenza o culpa por su propio comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido), relativa indiferencia ante la probabilidad de castigo; falta de preocupación por el bajo rendimiento en la escuela o el trabajo; y expresión limitada de las emociones, particularmente sentimientos positivos o de amor hacia los demás, o solo de manera superficial, insincera o instrumental. Este patrón es generalizado en todos las situaciones y relaciones (es decir, el calificador no debe aplicarse en base a una sola característica, mo sola relación o una única instancia de comportamiento) y el patrón es persistente en el tiempo (p. ej, al menos un año). ✅6C90.11 Trastorno desafiante y oposicionista sín irritabilidad o enojo crónicos, con emociones prosociales normales. Se cumplen todos los requisitos de definición del trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos. El individuo no exhibe características que se consideren como «insensibles y carentes de emoción», como falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno. ✅6C90.1Z Trastorno desafiante y oposicionista sin irritabilidad o enojo crónicos, sin especificación. |
| ✅6C90.Z Trastorno desafiante y oposicionista. sin especificación. |
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno negativista desafiante según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano. ✅Enfado/irritabilidad 1.- A menudo pierde la calma. 2.- A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. 3.- A menudo está enfadado y resentido. ✅Discusiones/actitud desafiante 4.- Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes. 5.- A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas. 6.- A menudo molesta a los demás deliberadamente. 7- A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. ✅Vengativo 8.- Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses. Nota: Se debe considerar la persistencia y la frecuencia de estos comportamientos para distinguir los que se consideren dentro de los límites normales, de los sintomáticos. ✅En los niños de menos de cinco años el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un período de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). ✅En los niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer por lo menos una vez por semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa (Criterio A8). Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura. |
| CRITERIO B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo), o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes. |
| CRITERIO C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. |
| Especificar la gravedad actual: ✅Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros). ✅Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos. ✅Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos. |
La principal característica de este trastorno es la irritabilidad, el enfado, las discusiones y la tendencia a oponerse y vengarse de los adultos u otras figuras de autoridad (Rigat-Cererols y Talara-Caparrás, 2015). Los síntomas del trastorno se dividen en tres grupos que deben manifestarse en la relación con alguien que no sea un hermano. Estos síntomas incluyen conductas o tendencias hacia la irritabilidad, las discusiones, la actitud desafiante y los actos vengativos. Aunque estos síntomas pueden darse en la población no clínica, su frecuencia e intensidad son mayores en individuos con este trastorno, y su gravedad se determina según la cantidad de entornos en los que se manifiesta el comportamiento. La sintomatología varía en un continuo de regulación emocional y conductual, y hay una tendencia a oponerse a las figuras de autoridad. En la infancia, estas figuras pueden ser los padres, los profesores o los compañeros, pero a medida que se avanza en el desarrollo, la oposición se dirige hacia la ley, la policía, etc. En el caso de los hermanos, estos comportamientos suelen ser habituales y responden a comportamientos típicos del desarrollo y de las relaciones. Este trastorno es egodistónico, es decir, los individuos sitúan el foco de control en algún objeto o persona externa. Simplemente responden ante alguna situación o circunstancia o exigencia poco razonable o clasificada, según su criterio subjetivo, como injusta (APA, 2014).
La diferencia entre los dos sistemas clasificatorios se debe en parte a la división que la CIE-11 realiza en el diagnóstico. Mientras que el DSM-5 recoge los criterios en una sola categoría diagnóstica, la CIE-11 modifica la definición de tal manera que describe dos situaciones para este trastorno en relación al estado emocional que lo acompaña: a) uno se caracteriza por un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable, y el otro caso, b) no se caracteriza por un estado de ánimo predominante y persistentemente enojado o irritable, pero presenta un comportamiento obstinado, argumentativo y desafiante (OMS, 2018).
Epidemiología y curso evolutivo
♂️Prevalencia
El trastorno negativista desafiante tiene una prevalencia que varía entre el 1-11% y una media del 3,3% (APA, 2014). Se estima que el 10% de los niños en edad escolar y adolescentes pueden desarrollarlo, y que la tasa de incidencia es mayor (alrededor del 50%) en niños con diagnóstico de déficit de atención e hiperactividad (Gamarra et al., 2018). Aunque en la infancia es más común en niños, a medida que llegan a la adolescencia y edad adulta, esta diferencia de género tiende a estabilizarse (APA, 2014).
| FUENTE | PREVALENCIA |
|---|---|
| DSM-5 (APA 2014) Población EEUU | 1-11% (estimación media 3,3%) |
Inicio y evolución
| Mayoral et al (2016). La edad de aparición suele ser entre los 8 y 12 años, pudiendo iniciarse a la edad 3 años. |
| Martínez Rodríguez (2020). Los niños y adolescentes que tienen un inicio temprano con un 30% de probabilidad desarrollarán un trastorno de conducta y el 10% un trastorno antisocial de la personalidad, pero en la mayoría de los casos de niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante no se va a desarrollar un trastorno de conducta. |
Es cierto que en el curso normal del desarrollo infantil pueden observarse conductas similares a los síntomas de este trastorno, pero en la población clínica se caracterizan por ser muy frecuentes y persistentes en el tiempo (Gamarra et al., 2018). Los niños y adolescentes que experimentan un inicio temprano del trastorno, tienen una probabilidad del 30% de desarrollar un trastorno de conducta y del 10% de padecer un trastorno antisocial de la personalidad, sin embargo, en la mayoría de los casos de niños y adolescentes con trastorno negativista desafiante, no se llega a desarrollar un trastorno de conducta.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Diagnóstico diferencial
El trastorno oposicionista no debe confundirse con comportamientos impulsivos que pueden ser síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad, o con la falta de comprensión de las normas debido a un deterioro en la capacidad intelectual o de comprensión. Aunque la irritabilidad y los sentimientos negativos pueden ser parte del curso normal de algunos trastornos del estado de ánimo, es importante prestar atención al trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, donde la desregulación emocional es un factor común con el trastorno oposicionista y puede ser más grave e intenso. En el trastorno explosivo intermitente, se observa un mayor grado de agresividad hacia otros, mientras que en el trastorno de conducta, la gravedad es mayor ya que existe daño a animales o personas, destrucción de la propiedad y un patrón de robos o engaños.
| Resumen diagnóstico diferencial del trastorno negativista desafiante (APA, 2014]. | |
|---|---|
| Trastornos del neurodesarrollo | ✅Discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). ✅Trastornos de la comunicación (trastornos del lenguaje). ✅Trastorno por déficit de atención/ hiperactividad, |
| Trastorno bipolar y trastornos relacionados | ✅Trastorno bipolar. |
| Trastornos depresivos | ✅Trastorno depresivo mayor. ✅Trastorno de desregulación disruptiva del estada de ánimo. |
| Trastornos de ansiedad | ✅Trastorno de ansiedad social (fobia social). |
| Trastornos disruptivos,del control de los impulsos y de la conducta | ✅Trastorno explosivo intermitente. ✅Trastorno de conducta. |
Comorbilidad
Se estima que entre el 50% y el 60% de las personas con trastorno por déficit de atención/hiperactividad desarrollarán de forma comórbida un trastorno negativista (Ortiz Giraldo et al., 2008). Los estudios indican que el trastorno negativista puede ser predictor de algún trastorno del estado del ánimo en la juventud y edad adulta, siendo los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad los más comunes (Quy y Stringaris, 2017). En línea con esto, Nock et al. (2007) señalan que la prevalencia de estos trastornos es del 10% y que, de ese porcentaje, alrededor del 62% presentaban trastornos de ansiedad. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos datos provienen de población clínica, por lo que en población no clínica la comorbilidad podría ser menor. Además, cuando el trastorno negativista se presenta en la infancia, suele preceder al trastorno de conducta (Vásquez, 2010; APA, 2014).
Etiología
La etiología del trastorno negativista desafiante es multifactorial. Actualmente, el conocimiento científico identifica dos grandes bloques que pueden estar involucrados en el origen de este trastorno: factores neurobiológicos y factores relacionados con el aprendizaje y el contexto de desarrollo.
Factores neurobiológicos y neuropsicológicos
| Hudziak et. al (2005). Cuando se comparan los datos obtenidos de estudios en hermanos gemelos, encontramos que el factor genético común para la expresión del trastorno negativista desafiante es del 50%. Mientras que el 55-57 % de la expresión de la sintomatología puede atribuirse a los factores genéticos y el 14-23 % a factores ambientales compartidos entre ambos hermanos, existe un porcentaje que facilita la expresión del trastorno, que se debe a factores no compartidos. |
Aunque existen pocos estudios al respecto, se ha vinculado el trastorno negativista desafiante con factores de carácter hereditario que pueden ocasionar daños neurológicos y/o neurofisiológicos. Al comparar datos de estudios en hermanos gemelos, se ha encontrado que el factor genético común para la expresión del trastorno es del 50%, mientras que el 55-57% de la sintomatología se puede atribuir a factores genéticos y el 14-23% a factores ambientales compartidos entre los hermanos. Existe un porcentaje que facilita la expresión del trastorno debido a factores no compartidos. Aunque son importantes, los hallazgos biológicos no explican completamente el origen ni la gran variabilidad individual del trastorno negativista desafiante.
Asimismo, existen factores temperamentales que se relacionan con una mayor reactividad emocional y una menor tolerancia a la frustración, lo que se traduce en una mala regulación emocional y comportamental. Esto se encuentra estrechamente relacionado con el trastorno negativista desafiante (APA, 2014).
También se ha indicado que puede existir un déficit cognitivo asociado al trastorno. Los estudios se centran en las funciones ejecutivas, entendidas como mecanismos de preparación, control y ejecución cognitiva en respuesta conductual óptima a las demandas del ambiente. Se han encontrado déficits en la función ejecutiva y, sobre todo, en la memoria de trabajo, lo que se manifiesta en dificultades para asociar las consecuencias de un comportamiento actual con la experiencia previa de las consecuencias de dicho comportamiento.
Factores ligados al aprendizaje y/o contexto de desarrollo
Aprendizaje
| Mayoral et al (2016). La suma de un uso excesivo del refuerzo negativo y la mala comunicación o ausencia de la misma fomenta el comportamiento negativista, que de alguna manera pretender alcanzar una mayor atención o interacción por parte de las figuras de autoridad. |
Los factores que pueden dar lugar al trastorno negativista desafiante son multifactoriales y se dividen en factores neurobiológicos y factores ligados al aprendizaje y contexto de desarrollo. Aunque hay estudios que sugieren que los factores hereditarios pueden estar relacionados con la aparición del trastorno, éstos no explican completamente su origen ni su gran variabilidad individual. También se han encontrado déficits en las funciones ejecutivas y en la memoria de trabajo que están asociados con el trastorno.
En cuanto a los factores ligados al contexto, se ha observado que los estilos educativos de los padres, en particular aquellos que utilizan estrategias negativas y ejercen un control excesivo, se asocian con mayor frecuencia al trastorno negativista desafiante. Además, la rigidez en el ejercicio del poder por parte de las figuras de autoridad, el uso excesivo del refuerzo negativo y la mala comunicación también contribuyen al comportamiento negativista. Como resultado, se desarrollan dificultades en el procesamiento de la información social, lo que dificulta la asociación entre las conductas y las consecuencias positivas o negativas que tienen, así como en la solución de problemas debido a un deterioro en el control cognitivo o función ejecutiva.
Contexto relacional
| Mikulincer y Shaver (2016). Los individuos con apego evitativo pueden participar en comportamientos antisociales como un medio para negar la importancia de las relaciones de apego y ganar distancia de unas figuras que no responden. |
Otras explicaciones de carácter relacional se centran en las relaciones que se establecen entre el hijo y la figura de apego. Aquellos individuos con un apego ansioso pueden involucrarse en comportamientos oposicionistas como una forma primitiva de exigir atención y cuidado de sus figuras de apego. Por otro lado, aquellos individuos con un apego evitativo pueden participar en comportamientos antisociales como una forma de negar la importancia de las relaciones de apego y distanciarse de aquellas figuras que no responden.
Asimismo, se ha descubierto que las relaciones sociales con los pares pueden reforzar la sintomatología. La expresión de comportamientos oposicionistas es rechazada por el grupo de iguales, lo que hace que el individuo busque en otros grupos disruptivos (donde dichos comportamientos son aceptados) la aceptación social (Quy y Stringaris, 2017).
Trastorno explosivo intermitente
Diagnóstico y características clínicas
El Trastorno Explosivo Intermitente es un trastorno de conducta caracterizado por episodios de explosividad verbal y/o física que son desproporcionados en relación a la situación provocadora y que resultan en daño o destrucción de objetos o agresiones físicas hacia otras personas o animales. Aquí te presento un ejemplo de caso clínico que puede ayudarte a entender mejor este trastorno:
Juan es un hombre de 35 años, casado y con dos hijos. Desde que era adolescente, ha tenido problemas de conducta, incluyendo episodios de violencia verbal y física. A pesar de ello, ha logrado mantener un trabajo estable y tiene un buen grupo de amigos. Sin embargo, su esposa ha notado que en los últimos meses ha estado cada vez más irritable y explosivo, reaccionando con violencia ante situaciones que antes no le afectaban tanto.
Un día, Juan y su esposa discutieron porque ella había olvidado hacer una compra que él le había pedido. Juan empezó a gritarle y a insultarla, y luego tomó un objeto cercano y lo arrojó hacia ella, golpeándola en el brazo. Los hijos de la pareja estaban presentes y quedaron aterrorizados ante la situación.
Después de este incidente, Juan decidió buscar ayuda y acudió a un psicólogo. Durante las sesiones, el psicólogo descubrió que Juan había sufrido abuso emocional y físico por parte de su padre cuando era niño, lo que había contribuido a su comportamiento agresivo. Trabajaron juntos para ayudarlo a manejar su ira y mejorar sus habilidades de comunicación, y también exploraron maneras de reparar su relación con su esposa e hijos. Con el tiempo, Juan fue capaz de controlar mejor sus impulsos violentos y su calidad de vida mejoró significativamente.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno explosivo intermitente según la CIE-11 (OMS, 2018) |
|---|
| El trastorno explosivo intermitente se caracteriza por episodios breves y repetidos de agresión verbal o física o destrucción de bienes que representan una falla en el control de los impulsos agresivos, con la intensidad de la explosión en el grado de agresividad totalmente desproporcionados a la provocación o la precipitación de estresores psicosociales. Los síntomas no se explican mejor por otro trastorno mental, del comportamiento o del neurodesarrollo y no forman parte de un patrón de enojo e irritabilidad crónicos (p. ej., en el trastorno de oposición desafiante). El patrón de comportamiento es lo suficientemente grave como para causar un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes de funcionamiento. Exclusión: Trastorno desafiante y oposicionista (6C90). |
La principal característica de este trastorno es la falta de control de la agresividad y los arrebatos de ira. Tanto la agresividad verbal como física no es premeditada, sino que surge como un impulso que no tiene otro objetivo que satisfacerse a sí mismo (Rigai-Cererols y Talara-Caparrós, 2015). Los arrebatos pueden afectar a la propiedad, a los animales o a otros individuos, pero a diferencia del trastorno de conducta, no suelen producir daños o destrucción en la propiedad ni causar lesiones en los animales o en otros individuos. La respuesta no suele ser proporcional al estímulo desencadenante y su desarrollo es breve, alrededor de 30 minutos, lo que se conoce como arrebatos o ataques. Estos se presentan de manera espontánea ante estímulos que normalmente no producirían la reacción que ahora sí producen, incluso a veces sin estímulo alguno (Zapata y Palacios, 2016). La CIE-11 establece que los episodios impulsivos son breves y explosivos, es decir, que la respuesta es mayor en intensidad y activación ante el estímulo presentado. Además, no deben ser consecuencia de un patrón de enojo e irritabilidad crónicos, ya que en ese caso se trataría de un trastorno desafiante y oposicionista (6C90). Los episodios deben ser repetidos, pero no se establece un criterio temporal.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno explosivo intermitente según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes: ✅Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por semana, durante un período de tres meses. La agresión física no provoca daños ni destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros individuos. ✅Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los últimos doce meses. |
| CRITERIO B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es bastante desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante psicosocial desencadenante. |
| CRITERIO C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder, intimidación). |
| CRITERIO D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo, alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, o tienen consecuencias económicas o legales. |
| CRITERIO E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de desarrollo equivalente). |
| CRITERIO F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno psicótico, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de personalidad límite), ni se pueden atribuir a otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico, enfermedad de Alzheimer), ni a los efectos fisiológicos de alguna sustancia (p. ej., drogadicción, medicación). En los niños de edades comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento agresivo que forme parte de un trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico. |
| Nota: Este diagnóstico se puede establecer además del diagnóstico de trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno de conducta, trastorno negativista desafiante o trastorno del espectro autista, cuando los arrebatos agresivos impulsivos recurrentes superen a los que habitualmente se observan en estos trastornos y requieran atención clínica independiente. |
Epidemiología y curso evolutivo
♂️Prevalencia
Según Palacio y Zapata (2016), se estima que el trastorno explosivo intermitente afecta alrededor del 6% de la población general, del 13% en atención ambulatoria y del 7% en hospitalización. En los Estados Unidos, se observa una prevalencia del 2.7%, siendo más común en personas jóvenes (de entre 35 y 40 años) que en personas mayores de 50 años, y en el sexo masculino en comparación con el femenino (APA, 2011).
| FUENTE | PREVALENCIA |
|---|---|
| DSM-5 (APA 2014) Población EEUU | 2,7% |
| Palacio y Zapata (2016) Población general | 6% |
| Palacio y Zapata (2016) Población atención ambulatoria | 13% |
| Palacio y Zapata (2016) Población atención hospitalaria | 7% |
Inicio y evolución
Según Martínez Rodríguez (2020), el trastorno explosivo intermitente suele iniciarse en la infancia y/o adolescencia y tiende a disminuir su prevalencia a partir de los 40 años. Asimismo, se ha observado que el curso de este trastorno puede ser crónico (Mayoral et al, 2016) y suele presentar episodios recurrentes de sintomatología, con periodos de remisión entre ellos (APA, 2014).
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Diagnóstico diferencial
Las explosiones de ira pueden tener su origen en trastornos neurológicos (como la enfermedad de Alzheimer) y en el estrés que experimentan los pacientes con numerosas enfermedades médicas. Los episodios psicóticos pueden producir comportamientos agresivos y violentos que varían en su duración según el paciente. El consumo de ciertas sustancias como el alcohol y los estimulantes también pueden generar conductas agresivas. La agresividad puede estar presente en algunos trastornos de la personalidad. Además, la agresividad puede ser característica de algunos trastornos del neurodesarrollo (como el TDAH), por lo que es importante diferenciar si los arrebatos son consecuencia de algún otro trastorno diagnóstico. Por último, la diferencia con el trastorno negativista reside en que en este último no se contempla la agresión física; y con el trastorno de conducta, las agresiones son impulsivas, pero, no persiguen ningún objetivo beneficioso (APA, 2014).
| Resumen diagnóstico diferencial del trastorno explosivo intermitente (APA, 2014 y Campos, 2013). | |
|---|---|
| Trastornos del neurodesarrollo | ✅Trastornos del espectro autista ✅Trastorno por déficit de atención/hiperactividad |
| Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos | ✅Esquizofrenia |
| Trastorno bipolar y trastornos relacionados | ✅Episodio maníaco |
| Trastornos depresivos | ✅Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo |
| Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta | ✅Trastorno negativista desafiante de la conducía ✅Trastorno de conducta, ✅Trastorno de la personalidad antisocial |
| Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos | ✅Intoxicación por sustancias o síndrome de abstinencia |
| Trastornos neurocognitivos | ✅Delirium ✅Trastorno neurocognitivo mayor |
| Trastornos de la personalidad | ✅Trastorno de la personalidad antisocial ✅Trastorno de la personalidad límite |
| Sintomatología debido a enfermedad médica |
Comorbilidad
Según Kessler et al. (2006), existe una alta comorbilidad entre el trastorno explosivo intermitente y los trastornos emocionales (37,4%) y de ansiedad (58,1%). Además, aproximadamente el 82% de las personas con este trastorno desarrollarán a lo largo de su curso evolutivo algún trastorno del estado de ánimo, abuso de sustancias o trastornos de ansiedad (Nielsen et al., 201, citado en Campos, 2013). Los individuos con trastornos de la personalidad límite o antisocial presentan mayor riesgo de desarrollar el trastorno explosivo intermitente. Asimismo, aquellos que hayan padecido algún otro trastorno disruptivo del comportamiento tienen una mayor probabilidad de desarrollarlo, lo que debe considerarse como un factor de riesgo importante (APA, 2014).
Etiología
Es comúnmente aceptado que el trastorno explosivo intermitente es resultado de la interacción entre factores neurobiológicos y ambientales de aprendizaje.
Factores neurobiológicos
Existen diversos factores fisiológicos que pueden contribuir al trastorno explosivo intermitente. Por un lado, se ha observado un posible desequilibrio bioquímico que afecta a los circuitos de neurotransmisión, en especial, aquellos relacionados con el funcionamiento emocional adaptativo, como el sistema límbico y el sistema de inhibición de impulsos. La serotonina y otras monoaminas podrían estar deficientes en estas áreas (Campos, 2013; APA, 2014).
Además, se han registrado diferencias neuroanatómicas en comparación con la población no clínica en algunos casos documentados con técnicas de neuroimagen. En el circuito de inhibición de impulsos, donde destaca la corteza prefrontal, se ha encontrado una disminución en el volumen de dicha área en individuos con una mayor tasa de agresividad impulsiva (Zapata y Palacio, 2016).
En el plano hormonal, se cree que el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal también podría estar implicado en el funcionamiento de la conducta impulsiva (Campos, 2013). Por último, en el ámbito genético, se estima que el 50% de la agresividad puede ser heredada (Zapata y Palacio, 2016).
Factores de aprendizaje y contexto de desarrollo
Las personas con antecedentes de trauma emocional o que han sufrido daño físico en la primera infancia, especialmente durante los dos primeros años de vida, tienen una mayor probabilidad de desarrollar el trastorno explosivo intermitente (APA, 2014). Además, en los estilos de crianza, es común ejercer el control sin afecto y existir un aprendizaje por imitación de las conductas agresivas que puedan ejercer los padres (Palacio y Zapata, 2016).
Trastorno de conducta
Diagnóstico y características clínicas
Ejemplo caso clínico:
Juan, un adolescente de 15 años, ha sido remitido al psicólogo por su comportamiento disruptivo y agresivo en el hogar y en la escuela. Sus padres informan que Juan ha estado robando en casa y en la tienda de comestibles local, y también ha estado faltando a la escuela. Además, Juan ha estado desafiando a la autoridad y desobedeciendo las reglas establecidas por sus padres y maestros.
En la evaluación, se determinó que Juan tiene un historial de conductas desafiantes y agresivas desde la infancia. Él ha sido suspendido varias veces de la escuela por pelearse con otros estudiantes y ha sido detenido por la policía en varias ocasiones por vandalismo y altercados. También ha tenido problemas de abuso de sustancias y ha sido expulsado de un programa de tratamiento de drogas debido a su comportamiento disruptivo.
Después de una evaluación más detallada, se diagnosticó a Juan con trastorno de conducta. Se inició una terapia conductual para trabajar en sus problemas de comportamiento y agresión. También se recomendó la participación en un programa de tratamiento residencial para ayudar a abordar sus problemas de abuso de sustancias y proporcionar un entorno más estructurado para trabajar en sus problemas de conducta.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de comportamiento disocial según la CIE-11 (OMS, 2018) |
|---|
| El trastorno de comportamiento disocial se caracteriza por un patrón persistente y repetitivo de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otros o las normas, reglas o leyes sociales apropiadas para la edad, como la agresión hacia personas o animales; destrucción de propiedad: engaño o robo; y otras violaciones graves de las normas. El patrón de comportamiento es lo suficientemente grave como para causar un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento, Pare ser diagnosticado, el patrón de comportamiento debe durar un período considerable (p. ej,, 12 meses o más). Por lo tanto, los actos disociales o delictivos aislados no son motivo para aplicar este diagnóstico. |
| ✅6C91.0 Trastorno de comportamiento disocial inicio en la infancia. El trastorno de comportamiento disocial que comienza en la infancia se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otros o las normas, reglas o leyes sociales apropiadas para la edad, como la agresión hacia las personas o los animales; destrucción de propiedad: engaño o robo; y otras violaciones graves de las normas. Para ser diagnosticado, las características del trastorno deben estar presentes durante la infancia antes de la adolescencia tp. ej, antes de los 10 años de edad) y el patrón de comportamiento debe durar por un período considerable (p. ej. 12 meses o más). Los actos disociativos o criminales aislados no constituyen en sí mismos un motivo para aplicar este diagnóstico. ✅6C91.00 Trastorno de comportamiento disocial inicio en la infancia, con emociones prosociales limitados. Cumple con todos los requisitos por definición del trastorno de comportamiento disocial que se inicia en la infancia. Además, la persona exhibe características que cy menudo se denominan como «insensibles y carentes de emoción», Estas características incluyen falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de otros y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno; falta de remordimiento, vergüenza o culpa de su propio comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido), indiferencia relativa a la probabilidad de castigo; falta de preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo; y limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o solo de manera superficial, hipócrita o instrumental. ✅6C91.01 Trastorno de comportamiento disocial, inicio en la infancia, con emociones prosociales normales. Se cumplen: todos los requisitos de definición para el trastorno de comportamiento disocial que se inicia en la infancia. La persona no exhibe característicos que se consideren «insensibles y carentes de emoción», como la falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno. ✅6C91.0Z Trastorno de comportamiento disocial inicio en la infancia, sin especificación. |
| ✅6C91.1 Trastomo de comportamiento disocial, inicio en la adolescencia. El trastorno de comportamiento disocial que comienza en la adolescencia se caracteriza por un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechas básicos de los demás o las normas, reglas o leyes sociales más importantes para la edad, como la agresión hacia las personas o los animales; destrucción de propiedad; engaño o roba; y otras violaciones graves de las normas. Ninguna característica del trastorno está presente durante la infancia antes de la adolescencia (p. ej., antes de los 10 años de edad). Para ser diagnosticado, el patrón de comportamiento debe estar presente durante un periodo considerable tp. ej., 12 meses o más). Los actos asociativos o criminales aislados no constituyen en sí mismos un motivo para aplicar este diagnóstico. ✅6C91.10 Trastorno de comportamiento disocial, inicio en la adolescencia, con emociones prosociales limitadas. Se cumplen todos los requisitos por definición de! trastorno de comportamiento disocial que comienza en la adolescencia. Además, la persona muestra características que a menudo se denominan como «insensibles y carentes de emoción», Estas características incluyen falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de otros y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno; falta de remordimiento, vergüenza o culpa por su propio comportamiento (a menos que se presente al ser aprehendido), indiferencia relativa a la probabilidad de castigo; falta de preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo; y limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o solo de manera superficial, hipócrita o instrumental. ✅6C91.11 Trastorno de comportamiento disocial inicio en la adolescencia, con emociones prosociales normales. Se cumplen todos los requisitos de definición para el trastorno de comportamiento disocial que comienza en la adolescencia, Lo persona no muestra características que se consideren como «insensibles y carentes de emoción», como falta de empatía o sensibilidad a los sentimientos de los demás y falta de preocupación por el sufrimiento ajeno. ✅6C91.1Y Otros trastornos especificados de comportamiento disocial. inicio en la adolescencia. |
| ✅6C91.Z Trastorno de comportamiento disocial, sin especificación. |
El trastorno de conducta se caracteriza por un patrón repetitivo de comportamientos en el que no se respetan los derechos de los demás, las normas sociales y legales, y no está asociado con la etapa evolutiva de la persona (Rigat-Cererols y Talarn-Caparrós, 2015). El DSM-5 clasifica el trastorno en cuatro categorías sintomáticas: (1) agresión a personas y/o animales, (2) destrucción de la propiedad, (3) engaño y/o robo y (4) violación grave de las normas. La sintomatología debe manifestarse en al menos tres formas durante los doce meses anteriores y al menos una vez en los seis meses anteriores a la evaluación. Es importante evaluar la presencia de emociones prosociales, ya que en personas con trastorno de conducta, la emocionalidad es deficiente, hay falta de remordimiento y bajos niveles de empatía (o aparentemente inexistentes), lo que probablemente se relaciona con una mayor predisposición hacia la psicopatía o la psicosis (Levobici et al., 2004).
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de conducta según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que se manifiesta por la presencia en los doce últimos meses de por lo menos tres de los quince criterios siguientes en cualquier de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses: ✅Agresión a personas y animales: 1.- A menudo acosa, amenaza o intimida a otros. 2.- A menudo inicia peleas. 3.- Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (p. ej., un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma). 4.- Ha ejercido la crueldad física contra personas. 5.- Ha ejercido la crueldad física contra animales. 6.- Ha robado enfrentándose a una víctima (p. ej., atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada). 7.- Ha violado sexualmente a alguien ✅Destrucción de la propiedad: 8.- Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves. 9.- Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio de fuego). ✅Engaño o robo: 10.- Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien. 11.- A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (p. ej., «engaña» a otras personas). 12.- Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentarse a la víctima (p. ej., hurto en una tienda sin violencia ni invasión, falsificación). ✅Incumplimiento grave de las normas: 13.- A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, empezando antes de los 13 años. 14.- Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez si estuvo ausente durante un tiempo prolongado. 15.- A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años. |
| CRITERIO B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente significativo en las áreas del funcionamiento social, académico o laboral |
| CRITERIO C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial. |
| Especificar si: ✅312.81 (F91.1) Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años. ✅312.82 (F91.2) Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los 10 años. ✅312.89 (F91.9) Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los 10 años de edad. |
| Especificar si: ✅Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este especificador, el individuo ha de haber presentado por lo menos dos de las siguientes características de forma persistente durante doce meses por lo menos, en diversas relaciones y situaciones. Estas características reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y emocionales del individuo durante ese período, no solamente episodios ocasionales en algunas situaciones. Por lo tanto, para evaluar los criterios de un especificador concreto, se necesitan varias fuentes de información. Además de la comunicación del propio individuo, es necesario considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante períodos prolongados de tiempo (p. ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, familiares, amigos). ✅Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo malo (no cuentan los remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden o ante un castigo). El individuo muestra una falta general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias de transgredir las reglas. ✅Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás. Este individuo se describe como frío e indiferente. La persona parece más preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que sobre los demás, incluso cuando provocan daños apreciables a terceros. ✅Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o problemático en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para alcanzar un buen rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de su rendimiento deficitario. ✅Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej., con acciones que contradicen la emoción expresada, o puede «conectar» o «desconectar» las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros). |
| Especificar la gravedad actual: ✅Leve: Existen pocos o ningún problema de conducta aparte de los necesarios para establecer el diagnóstico, y los problemas de conducta provocan un daño relativamente menor a los demás (p. ej., mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por la noche sin permiso, incumplir alguna otra regla). ✅Moderado: El número de problemas de conducta y el efecto sobre los demás son de gravedad intermedia entre los que se especifican en «leve» y en «grave» (p. ej., robo sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo). ✅Grave: Existen muchos problemas de conducta además de los necesarios para establecer el diagnóstico, o dichos problemas provocan un daño considerable a los demás (p. ej., violación sexual, crueldad física, uso de armas, robo con enfrentamiento con la víctima, atraco e invasión). |
El trastorno de comportamiento disocial, definido en la CIE-11, es similar al trastorno de conducta establecido en el DSM-5, pero excluye los actos delictivos y disociales que ocurren de forma aislada y no forman parte del patrón característico de este trastorno.
Epidemiología y curso evolutivo
♂️Prevalencia
Los trastornos de conducta son comunes en las consultas de atención infanto-juvenil (Mayoral et al. 2016). La prevalencia de estos trastornos varía del 2% al 10%, con una media del 4%. Además, los trastornos de conducta son más frecuentes en hombres que en mujeres (APA, 2014).
| FUENTE | PREVALENCIA |
|---|---|
| DSM-5 (APA 2014) Población EEUU | 2-10% |
Inicio y evolución
Por lo general, los síntomas más significativos de los trastornos de conducta aparecen en la infancia y adolescencia, aunque en algunos casos pueden iniciarse en edades más tempranas. Es poco frecuente que el trastorno se inicie en una edad posterior a los 10 años (Martínez Rodríguez, 2020). El curso de los trastornos de conducta varía. Aquellos que comienzan a una edad más temprana suelen tener un peor pronóstico en la edad adulta, con mayor tendencia a conductas agresivas, impulsivas y antisociales. En cambio, el subtipo que tiene como inicio el trastorno de conducta en la adolescencia generalmente cursa con un menor grado de conducta agresiva y relaciones sociales más adaptativas con sus iguales, teniendo una menor probabilidad de cumplir criterios diagnósticos en la edad adulta (Ezpeleta y Toro, 2014; APA, 2011). Aunque algunos estudios indican que la mitad de las personas con trastorno de conducta desarrollarán un trastorno antisocial de la personalidad (Robins, 1966), aquellas personas que presentan una sintomatología más leve y con inicio en la adolescencia generalmente logran una mayor adaptación social y laboral.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Diagnóstico diferencial
La impulsividad es un síntoma común en varios trastornos psicológicos, pero su expresión y curso evolutivo son diferentes en cada uno de ellos. En el trastorno de conducta, la impulsividad se manifiesta a través de la violación de normas sociales y los derechos de los demás, mientras que en otros trastornos como el TDAH o los trastornos adaptativos, la impulsividad surge como respuesta a situaciones estresantes. Además, es importante distinguir entre diferentes trastornos disruptivos del control de los impulsos, como el trastorno negativista desafiante y el explosivo intermitente, ya que su sintomatología y gravedad varían significativamente.
| Resumen diagnóstico diferencial del trastorno de conducta (APA, 2014). | |
|---|---|
| Trastornos del neurodesarrollo | ✅Trastorno por déficit de atención/hiperactividad |
| Trastorno bipolar y trastornos relacionados | ✅Trastorno bipolar |
| Trastornos depresivos | ✅Trastorno depresivo mayor ✅ Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo |
| Trastornos relacionados con con traumas y factores de estrés | ✅Trastorno adaptativo con alteración de la conducta o con alteración mixta de las emociones y de la conducta |
| Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta | ✅Trastorno negativista desafiante ✅Trastorno explosivo intermitente |
Comorbilidad
Los trastornos de conducta suelen presentar comorbilidades en el 29-71% de los casos (Mayoral, 2016), los trastornos de conducta se relacionan de forma significativa con el consumo de sustancias, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad y el trastorno negativista desafiante (Vera Fernández, 2018). También pueden estar asociados con trastornos específicos del aprendizaje, trastornos de ansiedad, y episodios depresivos o maníacos, siendo el trastorno por déficit de atención/hiperactividad el más frecuente (Martínez Rodríguez, 2020).
Etiología
La explicación multicausal y biopsicosocial es ampliamente aceptada por la comunidad científica.
Factores neurobiológicos
El trastorno de conducta, al igual que otros trastornos que incluyen impulsividad, se asocia con déficits en el funcionamiento del sistema límbico, con diferencias estructurales y funcionales en la retroalimentación entre la corteza prefrontal y la amígdala. Estos déficits pueden afectar el sistema de regulación emocional y comportamental del individuo (Martínez Rodríguez, 2020). También se ha sugerido una posible implicación del sistema endocrino, con tasas altas de testosterona y bajas de actividad noradrenérgica (Mayoral et al., 2016). Se ha observado que la frecuencia cardíaca en reposo en individuos con trastorno de conducta es menor que en aquellos con otros trastornos (APA, 2014).
Además, los individuos con trastorno de conducta tienen una peor ejecución en pruebas que evalúan funciones ejecutivas, lo que implica dificultades en la planificación, control y ejecución de respuestas conductuales adecuadas al ambiente. Estos déficits en los procesos mentales pueden ser una de las causas del comportamiento disruptivo, donde la resolución de problemas, el autocontrol, las acciones relacionadas con la consecución de objetivos y la inhibición de las conductas inapropiadas pueden estar alterados (Scott, 2017).
Factores de aprendizaje y contexto de desarrollo
Existen diversas explicaciones acerca del trastorno de conducta. Por un lado, se ha observado que en relaciones padre/madre e hijo/hija con predominio de pautas incoherentes, ejercicio excesivo del poder y la falta de límites, se registran tasas más altas de prevalencia de este trastorno (Martínez Rodríguez, 2020). La negligencia y el rechazo de los padres también pueden contribuir a su desarrollo. Asimismo, se ha encontrado que en familias con más miembros o que presentan problemas de consumo, delincuencia o alguna patología familiar, hay mayor probabilidad de desarrollar este trastorno (APA, 2014).
Por otra parte, los factores temperamentales del individuo también parecen ser relevantes. Las personas con menor inteligencia verbal pueden tener dificultades para comunicarse y entender, por lo que utilizan comportamientos disruptivos para expresarse (Martínez Rodríguez, 2020). Las dificultades en el procesamiento de la información social también pueden explicar reacciones hostiles en situaciones sociales. Las personas que se centran en aspectos amenazantes o malinterpretan las intenciones de los demás son más propensas a responder impulsivamente y con agresividad, interpretando la acción del otro como un ataque que justifica su conducta agresiva (Scott, 2017).
Además, factores como el nivel socioeconómico y las variables del contexto escolar podrían influir en el desarrollo del trastorno de conducta. Los bajos niveles socioeconómicos y las estrategias educativas punitivas en los centros de enseñanza se relacionan con este trastorno (Mayoral et al., 2018).
Trastorno de personalidad antisocial
El trastorno de personalidad antisocial presenta una codificación doble debido a su estrecha relación con los trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta, dado su carácter externalizante. Si bien se menciona en este capítulo, para obtener información más detallada sobre este trastorno, es necesario referirse al capítulo correspondiente sobre trastornos de personalidad.
Piromanía
Diagnóstico y características clínicas
Ejemplo caso clínico:
Juan es un joven de 22 años que vive en un pequeño pueblo en el sur de España. Desde la adolescencia, ha mostrado interés en el fuego y en las llamas, y ha pasado muchas horas observando cómo arden objetos y materiales. Además, en varias ocasiones ha causado incendios pequeños, pero nunca ha sido atrapado.
Recientemente, su comportamiento se ha vuelto más peligroso, ya que ha comenzado a encender fuego en lugares públicos y ha llegado a causar un incendio importante en un parque cercano, lo que ha llevado a que se necesite la intervención de los bomberos para controlarlo. A pesar de que no ha habido heridos ni daños graves, la situación ha generado gran preocupación entre la población.
Juan ha sido remitido a un especialista en salud mental para una evaluación psiquiátrica. Después de una entrevista detallada y la realización de pruebas diagnósticas, se llega al diagnóstico de piromanía.
El tratamiento consiste en una terapia cognitivo-conductual para ayudar a Juan a entender y manejar sus impulsos y pensamientos relacionados con el fuego. También se le prescribe medicación para regular los neurotransmisores involucrados en el trastorno.
Con el tiempo, y gracias a su tratamiento y la educación continua sobre cómo manejar sus impulsos, Juan ha logrado controlar su piromanía y ha evitado la repetición de conductas peligrosas.
| Criterios para el diagnóstico para la piromanía según la CIE-11 (OMS, 2018) |
|---|
| La piromanía se caracteriza por una falla recurrente en el control de los impulsos fuertes para provocar incendios, lo que da lugar a múltiples actos o intentos de incendiar bienes u otros objetos, en ausencia de un motivo inteligible (p. ej, ganancia monetaria, venganza, sabotaje, manifestación política, deseo de atraer la atención o lograr reconocimiento), Hay una sensación creciente de tensión o excitación afectiva antes de los casos de incendio, fascinación persistente o preocupación por el fuego y los estímulos relacionados (p. ej., observar incendios, construir incendios, fascinación por el equipo de extinción de incendios) y una sensación de placer, emoción y alivio o gratificación durante e inmediatamente después del acto de prender fuego, presenciar sus efectos o participar en sus consecuencias, El comportamiento no se explica mejor por un deterioro intelectual, otro trastorno mental y del comportamiento o la intoxicación por consumo de sustancias. |
| Inclusiones: ✅Fijación patológica con el fuego. |
| Exclusiones: ✅Trastorno de comportamiento disocial (6C91). ✅Trastorno bipolar de tipo I (6A60). ✅ Esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios (6A20-6A2Z). ✅ Incendio como motivo de observación por sospechas de trastornos mentales o del comportamiento, descartado (QA02.3). |
| Criterios para el diagnóstico para la piromanía según el DSM-5 (APA, 2014) |
|---|
| CRITERIO A. Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una ocasión. |
| CRITERIO B. Tensión o excitación afectiva antes de hacerlo. |
| CRITERIO C. Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto (p. ej., parafernalia, usos, consecuencias). |
| CRITERIO D. Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o al presenciar o participar en sus consecuencias. |
| CRITERIO E. No se provoca un incendio para obtener un beneficio económico, ni como expresión de una ideología sociopolítica, ni para ocultar una actividad criminal, expresar rabia o venganza, mejorar las condiciones de vida personales, ni en respuesta a un delirio o alucinación, ni como resultado de una alteración del juicio (p. ej., trastorno neurocognitivo mayor, discapacidad intelectual [trastorno del desarrollo intelectual], intoxicación por sustancias). |
| CRITERIO F. La provocación de incendios no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial. |
La piromanía se define por la provocación intencional de incendios, caracterizada por una excitación previa al acto y una sensación placentera tras la realización del mismo (APA, 2014). La CIE-11 agrega que también se incluyen casos en los que hay una fascinación patológica por el fuego. Este trastorno implica una falta de control en los impulsos que llevan a la conducta incendiaria, y se experimenta una creciente excitación antes de iniciar el fuego, seguida de una sensación gratificante durante y después del incendio (OMS, 2018).
Epidemiología y curso evolutivo
♂️Prevalencia
La piromanía es un trastorno primario que se presenta con poca frecuencia en la población general (APA, 2014). La mayoría de los casos reportados se encuentran en el ámbito penal y forense, y según algunos datos, menos del 3% de los casos juzgados por provocar incendios cumplen los criterios diagnósticos (Medina et al., 2017). Otros estudios indican que el diagnóstico de piromanía no supera el 4% de los casos (Mayoral et al., 2016).
| FUENTE | PREVALENCIA |
|---|---|
| Medina et al. (2017) Población ámbito penal y forense | 3% |
| Mayoral et al. (2016) | <4% |
| *DSM-5 (APA 2014) Población EEUU | 1,13% |
Inicio y evolución
La información disponible sobre el desarrollo y curso de la piromanía es limitada y poco esclarecedora (APA, 2014). Aunque el inicio del trastorno puede producirse en cualquier momento del desarrollo, algunos estudios sugieren que puede comenzar en la infancia y manifestarse en etapas posteriores. Se sabe que la piromanía es más frecuente en hombres (Medina et al., 2017) y que los episodios suelen ocurrir con mayor frecuencia a los 17 años de edad (Mayoral et al., 2016). El curso del trastorno es desconocido, y los episodios piromaníacos pueden ser esporádicos y fluctuar en su frecuencia (APA, 2014), pudiendo estar relacionados con situaciones estresantes que la persona atraviesa (Medina et al., 2007).
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Diagnóstico diferencial
Una primera distinción importante es la diferencia entre la piromanía y la provocación intencional de incendios. En ciertos estadios del desarrollo infantil, la provocación de incendios puede ser parte normal de la exploración del mundo por parte del niño. Por otro lado, los incendios pueden ser provocados por intereses económicos o sociales, como la quema de áreas boscosas para una posterior recalificación de terrenos y construcción de viviendas, o la quema para obtener reconocimiento, escapar o encubrir actividades ilegales (Campos, 2043).
Como se mencionó anteriormente, la piromanía es un trastorno poco común. Los síntomas que se presentan en el diagnóstico de piromanía suelen aparecer en condiciones médicas o trastornos diferentes. Por esta razón, no se diagnostica piromanía si la persona está bajo los efectos de una sustancia psicotrópica o si tiene algún tipo de daño neurológico que pueda ser la causa del problema. Además, se debe descartar que no se trate de un episodio maníaco, una alucinación o un delirio, o de un trastorno de conducta o personalidad antisocial comórbido, ya que en estos casos la persona podría provocar un incendio con la intención de causar daño. Asimismo, la provocación de un incendio puede originarse como resultado de una discapacidad intelectual o un trastorno neurocognitivo mayor (Campos, 2013).
| Resumen diagnóstico diferencial de la piromanía (APA, 2014). | |
|---|---|
| Trastornos del neurodesarrollo | ✅Discapacidad intelectual trastorno del desarrollo intelectual, |
| Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos | ✅Delirios. ✅Alucinaciones |
| Trastornos neurocognitivos | ✅Trastorno neurocognitivo mayor. |
| Trastorno bipolar y trastornos relacionados | ✅Episodio maniaco, |
| Trastornos de la personalidad | ✅Trastorno de la personalidad antisocial. |
| Trastornos relacionados con con sustancias y trastornos adictivos | ✅Intoxicación por sustancias. |
| Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta | ✅Trastorno de conducta. ✅Trastorno de la personalidad antisocial. |
| Sintomatología debido a enfermedad médica | |
| Otras causas de provocación de incendios |
Comorbilidad
Según los datos disponibles, la piromanía suele presentar comorbilidad con trastornos depresivos, trastorno bipolar, abuso de sustancias, juego patológico, así como otros trastornos disruptivos del control de impulsos y conducta (APA, 2014). Dado que la piromanía es poco común, es esencial distinguir los incendios intencionales de aquellos causados por una afección mental o médica.
Etiología
Debido a la baja prevalencia en la población, las causas que originan el trastorno piromania son poco conocidas. Sin embargo, se ha observado que los desencadenantes más comunes de los episodios piromaniacos dependen de la situación personal del individuo, como altos niveles de estrés, problemas interpersonales o aburrimiento (Mayoral, 2016). A nivel biofisiológico, podrían estar implicados cambios en los sistemas de neurotransmisión de la serotonina y la noradrenalina, así como alteraciones neuroendocrinas en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (Medina et al, 2017).
Cleptomanía
Diagnóstico y características clínicas
Ejemplo caso clínico:
Cristina es una mujer de 35 años que ha sido detenida varias veces por robo en tiendas y supermercados. No tiene antecedentes penales y no ha sufrido ningún tipo de abuso o trauma en su infancia. Cristina describe una sensación de tensión y excitación intensa antes de robar, seguida de una sensación de alivio y satisfacción inmediatamente después del robo. Se siente abrumada por la vergüenza y la culpa después de cada robo, y no entiende por qué continúa haciéndolo. Cristina ha perdido su trabajo como resultado de sus arrestos y está preocupada por la posibilidad de ir a la cárcel. Además, está luchando con la depresión y la ansiedad.
Después de una evaluación psicológica y una discusión con Cristina sobre sus síntomas y su historial médico y psicológico, se llega a un diagnóstico de cleptomanía. Ana comienza un tratamiento que combina terapia cognitivo-conductual y terapia farmacológica. La terapia cognitivo-conductual se enfoca en ayudar a Cristina a identificar sus patrones de pensamiento y comportamiento relacionados con el robo impulsivo y a desarrollar habilidades para resistir el impulso de robar. La terapia farmacológica incluye un estabilizador del estado de ánimo para ayudar a controlar sus impulsos.
A lo largo del tratamiento, Cristina aprende a identificar y resistir los impulsos de robar, y también a lidiar con los sentimientos de culpa y vergüenza que surgen después de los episodios de robo. Su estado de ánimo mejora significativamente, y también su capacidad para manejar el estrés y la ansiedad. Después de varios meses de tratamiento, Ana ha dejado de robar y ha vuelto a trabajar. Continúa en terapia y tratamiento farmacológico para mantener su progreso y prevenir recaídas en el futuro.
| Criterios para el diagnóstico para la piromanía según la CIE-11 (OMS, 2018) |
|---|
| La cleptomanía se caracteriza por una falla recurrente en el control de los impulsos fuertes para robar objetos en ausencia de un motivo inteligible (p. ej., los objetos no se adquieren para uso personal o ganancia monetaria). Existe una creciente sensación de tensión o excitación afectiva antes de los casos de robo y uno sensación de placer, emoción, alivio o gratificación durante e inmediatamente después del robo. El comportamiento no se explica mejor por un deterioro intelectual, otro trastorno mental y del comportamiento o la intoxicación por consumo de sustancias. |
| Inclusiones: ✅Robo patológico |
| Exclusiones: ✅Robo en los tiendas como motivo de observación por sospecha de trastorno mental, descartado (QA02.3). |
| Nota sobre la codificación: Si el robo ocurre dentro del contexto de un trastorno de comportamiento disocial o un episodio maníaco, la cleptomanía no debe ser diagnosticada por separado. |
| Criterios para el diagnóstico para la Cleptomanía según el DSM-5 (APA, 2013) |
|---|
| CRITERIO A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para uso personal ni por su valor monetario. |
| CRITERIO B. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de cometer el robo. |
| CRITERIO C. Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo. |
| CRITERIO D. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni en respuesta a un delirio o una alucinación. |
| CRITERIO E. El robo no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial. |
La cleptomanía se caracteriza principalmente por un impulso irresistible de robar u hurtar. El robo generalmente comienza como un aumento de la tensión que causa malestar o incluso placer en el momento de cometer el acto. Los objetos robados no suelen ser necesarios ni tener un valor económico significativo, sino que el robo es una forma de regular la tensión, según lo establecido por la APA en 2014. La CIE-11 establece que el robo patológico debe ser incluido y que se debe excluir el robo como consecuencia de un trastorno mental para evitar consecuencias penales.
Epidemiología y curso evolutivo
♀️Prevalencia
La cleptomanía es un trastorno poco común que se encuentra en el 4-24% de los casos de detención por robo, según la APA en 2014. Sin embargo, no hay un consenso sobre la tasa de prevalencia en la población general, con datos que oscilan entre el 0.3% y el 2.6%, según la APA en 2014.
| FUENTE | PREVALENCIA |
|---|---|
| DSM-5 (APA 2014) Población general EEUU | 0,3-2,6% |
| DSM-5 (APA 2014) Población EEUU. Casos de detención por robo | 4-24% |
Inicio y evolución
A diferencia de otros trastornos incluidos en este capítulo, la cleptomanía se manifiesta predominantemente en mujeres, documentado en el 75% de los casos. Además, su evolución tiende a disminuir con la edad. La condición suele manifestarse en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta.
La evolución de la cleptomanía se puede describir en tres tipos de curso(APA 2014):
- Esporádicos con episodios breves y largos períodos de remisión.
- Esporádicos con mayor incidencia y períodos de remisión.
- Crónicos con diferentes grados de fluctuación.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Diagnóstico diferencial
Durante el proceso de desarrollo normativo, los robos pueden ocurrir como un acto de desafío o aceptación entre iguales, especialmente durante la adolescencia, según la APA (2014). Sin embargo, en la cleptomanía, el robo es realizado de manera impulsiva sin ningún propósito más allá de satisfacer el impulso. Por lo tanto, es importante distinguirlo de un robo común, ya que en la cleptomanía, el objeto robado es innecesario y se busca la satisfacción del impulso o la reducción de la activación emocional previa, según la APA (2014).
Por otro lado, en el robo intencional, la motivación es hacer uso del objeto robado o beneficiarse de alguna manera del acto delictivo. Es crucial asegurarse de que el robo no sea resultado de un episodio maniaco o psicótico, o debido a un trastorno neurocognitivo mayor. Aunque dentro del trastorno de conducta y de la personalidad antisocial, también pueden darse robos, en estos casos el comportamiento antisocial está más extendido (APA, 2014).
| Resumen diagnóstico diferencial de la cleptomanía (APA, 2014). | |
|---|---|
| Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos | ✅Episodios psicóticos.. ✅Esquizofrenia. |
| Trastornos neurocognitivos | ✅Trastorno neurocognitivo mayor. |
| Trastorno bipolar y trastornos relacionados | ✅Episodio maniaco, |
| Trastornos de la personalidad | ✅Trastorno de la personalidad antisocial. |
| Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta | ✅Trastorno de conducta. ✅Trastorno de la personalidad antisocial. |
| Otras causas para el robo |
Comorbilidad
La cleptomanía suele estar asociada con la presencia de trastornos depresivos mayores y bipolares, trastornos de la conducta alimentaria, abuso y consumo de sustancias, trastornos de la personalidad y otros trastornos disruptivos del control de los impulsos y la conducta (APA, 2014). Además, puede presentarse como síntoma en individuos con daño orgánico o en episodios delirantes o alucinatorios (Medina, 2017).
Etiología
La etiología de la cleptomanía es poco conocida, al igual que en el caso de la piromanía. Se han encontrado déficits en la regulación de impulsos que se relacionan con cambios estructurales en los sistemas frontotemporales de regulación y con alteraciones bioquímicas en los circuitos de serotonina, dopamina y sistema opioide (Medina et al., 2017). Los principales factores de riesgo están asociados con antecedentes familiares, comorbilidad con otros trastornos y el género femenino (Mayoral et al., 2016).
Otro trastorno disruptivo,del control de los impulsos y de la conducta especificado
En esta categoría se engloban todos aquellos trastornos o patologías que no se ajustan a ninguna otra categoría diagnóstica, y cuando el profesional clínico comunica la razón por la cual no se cumplen los criterios para ninguna otra categoría.
| Criterios para el diagnóstico para otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado según el DSM-5 (APA, 2014) |
|---|
| Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, laboral o de otro tipo importantes para el individuo, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta. La categoría de otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno disruptivo específico, del control de los impulsos y de la conducta. Esto se hace registrando «otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta especificado» seguido del motivo específico (p. ej., «arrebatos recurrentes de comportamiento, de frecuencia insuficiente»). |
Otro trastorno disruptivo,del control de los impulsos y de la conducta NO especificado
En esta categoría se incluyen todos aquellos trastornos o patologías que no pueden ser clasificados en ninguna de las categorías previas, y cuando el profesional clínico no puede comunicar la razón por la cual no se cumplen los criterios para ninguna otra categoría diagnóstica. Además, indica que no hay suficiente información disponible para realizar un diagnóstico más específico.
| Criterios para el diagnóstico para otro trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta NO especificado según el DSM-5 (APA, 2014) |
|---|
| Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta, que causan un malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, profesional o de otro tipo importantes para el individuo, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta. La categoría trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios de un trastorno disruptivo, del control de los impulsos y de la conducta específico e incluye las presentaciones en las que no existe suficiente información para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias). |
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT