Trastornos parafílicos (TP)

Introducción

Moser y Kleinplatz (2008). Estos autores se burlan de la debilidad y ambigüedad de algunos criterios utilizados en los DSM. Por ejemplo, cuando se habla de fantasías intensas, ¿cómo de intensas? Es difícil definir qué significa intenso y por qué hay fantasías intensas (como pensar en los pechos de una mujer o el culo de un hombre) que decidimos que no sean parafilias. Sucede igual cuando se habla de promiscuidad o masturbación excesiva, ¿qué es excesiva? Acaban diciendo que desgraciadamente el término excesivo se traduce en tener más parejas o masturbarse más que el evaluador o terapeuta que emite el juicio clínico. Según estos autores, todas las sociedades intentan controlar el comportamiento sexual de sus miembros y una forma de hacerlo es definir un determinado interés sexual como patognomónico de un trastorno mental. Históricamente solo la acusación de que alguien tenía interés en una cierta práctica sexual podía acabar en muerte, prisión, pérdida de los derechos civiles u otras sanciones sociales.

Moser y Kleinplatz (2008). Denuncian que dado que de los criterios del DSM en sus diferentes ediciones se derivan consecuencias legales a la hora de atenuar la pena de un crimen o de justificar una sentencia de custodia de niños y también el estigma de muchos individuos, los manuales diagnósticos tienen una gran responsabilidad, puesto que equipar intereses sexuales poco comunes a trastornos no solo es una cuestión científica, sino de derechos humanos. Estos autores se defienden contra la acusación de que están abogando por que personas como las que cometen actos pedofílicos queden libres de ninguna sanción. Afirman que se trata más bien de lo contrario. Esas personas deben pagar por sus crímenes contra la libertad sexual sin ser confundidos con enfermos mentales, pero su crimen no es sentirse atraídos por menores de edad, sino realizar actos sexuales con esos menores. Para estos autores, la falta de datos que permitan mantener las parafilias como trastorno es la misma que hizo que en su momento, hace más de cuarenta años, la homosexualidad saliera del DSM.

Durante los últimos 150 años los psiquiatras y psicólogos han intentado conceptualizar y categorizar las conductas sexuales que se apartaban de la norma. Algunas preferencias, deseos y comportamientos han sido patologizados y despatologizados revelando una lucha constante por diferenciar los trastornos mentales (llamándolos perversiones, desviaciones sexuales, parafilias) de los comportamientos inmorales, no éticos o ilegales.

¿Por qué no consideramos que un deseo y atracción estable y exclusivo hacia las mujeres rubias es una parafilia, pero sin embargo sí lo consideramos cuando el objeto sexual es un menor o los zapatos?.

El DSM-I (APA, 1952) clasificó los intereses sexuales atípicos como «desviaciones sexuales». El DSM-II (APA, 1968) continuó haciéndolo bajo el mismo nombre, incluyendo por cierto, la homosexualidad entre estas desviaciones. El DSM-III (APA, 1980) cambió el término a «parafilias» y enfatizó que «en ellas los comportamientos o imágenes inusuales o bizarras son necesarios para la excitación sexual (…) y (…) tienden a ser insistentemente e involuntariamente repetitivos». El DSM-III-R (APA, 1987) borró la condición de «necesarios» y en su lugar dijo que «se caracterizaban por una excitación (…) que no forma parte de los patrones de actividad de excitación normativos y que (…) pueden interferir con la capacidad para una actividad sexual afectiva y recíproca». El DSM-IV (APA, 1994) reconoce la posibilidad de que las fantasías y comportamientos no habituales pudieran ser usados para propósitos no patológicos. El DSM-5 hace un intento de realizar una distinción más explí­cita que en versiones anteriores entre desviación sexual y trastorno mental, entre parafilias perjudiciales y otras que no lo son.

Un trastorno parafílico es una parafilia que está causando actualmente malestar o daño al individuo o cuya satisfacción ha producido ya daño o riesgo de daño a la persona que la tiene o a otros. Para el grupo de trabajo de la APA la única diferencia en algunos casos de pedofilia, sadismo, voyeurismo, exhibicionismo y frotteurismo, entre individuos parafílicos y con trastorno parafílico es que estos últimos habrán tenido víctimas.

Los factores culturales están completamente imbricados en la sexualidad humana, lo que está bien visto en Europa occidental como el top-less o las playas nudistas no está permitido en la mayor parte de los Estados Unidos. Por ello es difícil de comprender que un interés sexual poco común sea entendido como un trastorno. La situación de las parafilias en estos momentos dentro del DSM se parece a la de la homosexualidad a principios de los setenta. Sabemos que las fantasías parafílicas están presentes en muchos individuos sanos.

Clasificación

Krueger y Kaplan (2012). Muchos de los pacientes evaluados llegaban derivados después de haber cometido un crimen o delito por lo que sus historias no eran muy fiables. Constituía un criterio objetivo que disminuía la dependencia del autoinforme referido a los deseos y fantasías. Así, tener un número mínimo de víctimas podía ayudar al juicio clínico en el caso de pacientes poco colaboradores. Sin embargo, hubo debate acerca de cuál debería ser ese número y, por otro lado, se criticó que ese número que se estableció en «tres» podía dar lugar a falsos negativos, por ejemplo, en el caso de un pedófilo que solo hubiera realizado los comportamientos con una víctima pero durante seis meses. Por ello en el criterio, finalmente, se dice que se tiene en cuenta también el número de veces y no necesariamente de víctimas distintas.

Ballester-Arnal et al. (2020). Algunos trastornos entre los que se encuentran algunos TP o la adicción al cibersexo, impiden que se den estos procesos de cortejo o bien muestran una deficiencia previa en ellos.

Aparentemente no existen muchas diferencias en la clasificación general de los trastornos parafílicos que presenta el DSM-5 y el que ofrecía el DSM-IV-TR y también en la actualidad la CIE-11, pero sí hay algunas con cierta importancia:

1. En el DSM-5, los TP ocupan un capítulo aparte, mientras que en el DSM-IV-TR se incluyen en «Trastornos sexuales y de la identidad sexual». y en la CIE-11, dentro del Capítulo ó de «Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo» a diferencia de las disfunciones sexuales, situadas en el Capítulo 17 de «Condiciones relacionadas con la salud sexual».
2. Si el DSM-IV-TR hablaba de «parafilias», la versión actual del DSM habla de «trastornos parafílicos», al igual que la CIE 11. En el DSM-5 se reserva el término «parafilia» para aquel interés sexual poco usual que no constituye ningún trastorno en sí mismo.
3. Los TP incluidos son los mismos con la excepción de «Otro trastorno específico especificado» que no existía en la versión anterior del DSM. Esos trastornos son: trastorno de voyeurismo, trastorno de exhibicionismo, trastorno de frotteurismo, trastorno de masoquismo sexual, trastorno de sadismo sexual, trastorno de pedofilia, trastorno de fetichismo, trastorno de travestismo. Otro trastorno parafílico especificado y otro trastorno parafílico no especificado. Según el DSM-5, se han elegido estos trastornos y no otros, por ser más frecuentes y porque algunos de ellos dan lugar a comportamientos para su satisfacción que por el daño que pueden provocar a otras personas, son considerados delictivos. Se reconoce que hay muchas más parafilias (al menos varias decenas) que potencialmente, por sus posibles daños a la persona que las padece o a otros, podrían considerarse trastornos y de ahí las dos últimas categorías.
4. Si en el DSM-IV-TR existía entre las parafilias, el fetichismo travestista como separado del «fetichismo», en el DSM-5 también se mantienen separados pero su nombre pasa a ser únicamente el de «travestismo».
5. Respecto al DSM-IV-TR, se ha incluido en aquellos TP que implican a personas que no han dado su consentimiento, un número de víctimas como criterio.
6. Se ha introducido un criterio temporal y espacial de remisión a todos los trastornos, de manera que solo se puede hablar de remisión cuando la persona no ha realizado los comportamientos en un entorno no controlado, es decir, donde potencialmente podría haberlos realizado.
7. El trastorno travestista pasa a poder aplicarse tanto a hombres como a mujeres e incluye algunas especificaciones.
8. El trastorno fetichista ahora incluye el parcialismo, es decir, no solo se refiere al interés sexual por objetos inanimados, sino también por partes del cuerpo no sexuales.
9. El trastorno masoquista sexual tiene la asfixiofilia como posible especificación, utilizando un nombre establecido por Money para referirse a la hipoxifilia.
10. Existe un cambio en el orden, que se puede apreciar en las tablas que presentamos sobre TP. La justificación que se hace del orden presentado es que, en primer lugar se han expuesto los trastornos basados en las preferencias de actividad anómalas, que a su vez se subdividen en «trastornos del cortejo», que presentan una distorsión en los componentes habituales del cortejo humano (trastorno de voyeurismo, de exhibicionismo y de frotteurismo) y los trastornos algolágnicos que cursan con dolor y sufrimiento (trastorno de masoquismo y de sadismo sexual). El segundo grupo abarca preferencias de objetivo anómalas, que a su vez incluye una referida a humanos (trastorno pedofílico) y dos dirigidas a otros objetos (trastorno fetichista y travestista).

Los componentes de un cortejo saludable son, de manera secuencial: darse cuenta de los rasgos atractivos en los otros, sentir atracción hacia los demás, flirteo, demostrar una capacidad o rasgo de uno que pueda ser atractiva al otro, capacidad de ser consciente de los sentimientos de atracción y vulnerabilidad frente al otro, ser capaz de decir lo que piensa uno del otro sin miedo a hacerlo, intimar emocionalmente, caricias, expresión de la pasión sexual sin contacto genital, relación sexual, compromiso o apego al otro, regeneración o mantenimiento de la atracción y la pasión en el tiempo. Diferentes tipos de comportamiento sexual compulsivo muestran problemas en diferentes fases del cortejo y, por tanto, se quedan fijados y limitados a otras fases. Así, por ejemplo, los voyeurs no participan en el juego sexual. Sí que van más allá de las fantasías y buscan objetos sexuales en el mundo real o el ciberespacio. Miran a otras personas sexualmente, como es habitual, pero la gran mayoría de la población, intenta dar el siguiente paso de participar en el juego. El voyeur, sin embargo, se contenta con mirar, sin entrar él mismo en la interacción. El acto voyeur en internet implica objetificar o cosificar al otro, no hay una relación sexual. Se puede dar cuenta de lo atractivo que tiene otra persona, puede sentir esa atracción, pero no hay un proceso mutuo entre dos personas. De hecho, la persona que constituye el objeto sexual del voyeur no sabe que está siendo observada. En el caso del exhibicionista, busca resultar atractivo al otro, lo cual puede resultar una conducta normal. Pero el exhibicionista se queda fijado en el resultar atractivo al otro, la relación solo consiste en ser observado. A algunos les puede excitar saber que han captado la atención del otro, y a otros, el imponer su sexualidad a otra persona que no la estaba buscando. El ciber-exhibicionismo estaría representado por la persona que se graba en vivo con su webcam. Su meta es saltar a la red y masturbarse mientras otras personas pueden verle.

Características comunes

El criterio A de cada trastorno es el que marca la diferencia entre ellos, y el que delimita la conducta, actividad u objeto sexual que constituye la esencia del trastorno parafílico. Otro aspecto común a los diferentes trastornos es que el interés intenso se manifiesta a través de fantasías, de deseos difíciles de controlar o de comportamientos, es decir, que puede implicar una actividad únicamente cognitiva, motivacional o de pulsión o más conductual. El criterio B, aunque tenga diferentes redacciones según agrupaciones de TP, es el que marca que estamos ante un trastorno y no una parafilia simplemente, ya que se refiere a sus consecuencias negativas para el propio individuo o para otros, en términos de daño o de malestar.

Los diferentes trastornos permiten algunas especificaciones. Una de ellas tiene que ver con el entorno donde se encuentra la persona, con el fin de poder juzgar si habría sido posible o no la ejecución o expresión del objeto parafílico. Se dice que el individuo está en un «entorno controlado» cuando por ejemplo presenta trastorno pedofílico pero está en una prisión de adultos, donde obviamente no puede satisfacer sus impulsos. Otra especificación tiene que ver con el criterio que seguimos para decidir que hay una «remisión total» del trastorno, que en el DSM-5 se establece como que no se ha llevado a cabo su interés sexual con una persona ni ha habido malestar ni interferencia en distintos ámbitos durante al menos cinco años, estando en un lugar o contexto en el que en teoría podría haberse realizado o haberse dado el caso. Lo cual no quiere decir que el individuo no se siga sintiendo atraído por ese objeto u actividad sexual, es decir, que la parafilia haya desaparecido.

La comorbilidad entre los TP es alta. No es difícil encontrarse ante un paciente que tiene varios trastornos, más o menos relacionados entre sí y justamente este hecho ha dado qué pensar acerca de qué puede haber en un individuo que le haga tener varios TP a la vez. En ocasiones, aunque se trate de trastornos distintos, puede ser fácil encontrar una relación. Un caso podría ser el de un paciente que tuvimos con masoquismo sexual, urofilia y coprofilia.

Diagnóstico y características clínicas

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de voyeurismo (F65.3)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de la observación de una persona desprevenida que está desnuda, desnudándose o dedicada a una actividad sexual, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. C. El individuo que experimenta la excitación y/o que actúa con un deseo irrefrenable tiene como mínimo 18 años de edad.
Trastorno de exhibicionismo (F65.2)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de la exposición de los genitales a una persona desprevenida, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Sexualmente excitado por exposición de los genitales a niños prepúberes. ✓ ídem a individuos físicamente maduros. ✓ ídem a ambos.
Trastorno de frotteurismo (F65.81)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de los tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos.
Trastorno de masoquismo sexual (F65.51)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de ser humillado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de cualquier otra forma, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Con asfixiofilia
Trastorno de sadismo sexual (F65.52)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del sufrimiento físico o psicológico de otra persona, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos.
Trastorno de pedofilia (F65.4)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de fantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos que implican la actividad sexual con uno o más niños prepúberes (generalmente menores de 13 años). C. El individuo tiene como mínimo 16 años y es al menos cinco años mayor que el niño/niños del criterio A. Nota: no incluir a un individuo al final de la adolescencia que mantiene una relación sexual continua con otro individuo de 12 o 13 años. Especificar si: ✓ Tipo exclusivo (atracción exclusiva por los niños). ✓ Tipo no exclusivo. Especificar si: ✓ Atracción sexual por el sexo masculino. ✓ ídem por el sexo femenino. ✓ ídem por ambos sexos. Especificar si: ✓ Limitado al incesto.
Trastorno de fetichismo (F65.0)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos inanimados o un gran interés específico por parte(s) del cuerpo no genitales, que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. C. Los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir utilizadas para travestirse (como en el trastorno de travestismo) o a artilugios diseñados específicamente para la estimulación táctil de los genitales (p. ej., vibrador). Especificar: ✓ Parte(s) del cuerpo. ✓ Objeto(s) inanimado(s). ✓ Otro.
Trastorno de travestismo (F65.1)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de travestirse, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Con fetichismo. ✓ Con autoginofilia. ✓ Otro trastorno parafílico especificado.
Otro trastorno parafílico especificado (F65.89)	✓ Síntomas característicos de un trastorno parafílico que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos parafílicos. ✓ La categoría de otro trastorno parafílico especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno parafílico específico. Se registra «otro trastorno parafílico especificado» seguido del motivo específico (p. ej., zoofilia). ✓ Esos síntomas han tenido que estar presentes al menos durante seis meses y causan malestar importante o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. ✓ Otros especificadores: en remisión y/o en un entorno controlado.
Trastorno parafílico no especificado (F65.9)	✓ ídem que el primer punto del trastorno anterior. ✓ La categoría del trastorno parafílico no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno parafílico específico, e incluye presentaciones en las que no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico.

Trastorno de voyeurismo

El criterio A exige que durante un período de al menos seis meses, está presente una excitación sexual intensa y recurrente derivada de la observación de una persona desprevenida que está desnuda, desnudándose o dedicada a una actividad sexual, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. El criterio B garantiza que la persona ha cumplido esos deseos con otra/s que no ha/n dado su consentimiento o bien que los deseos y fantasías han causado malestar o interferencia en distintos ámbitos. Y el criterio C en este trastorno exige la mayoría de edad, porque se entiende que un adolescente podría realizar alguno de estos comportamientos o experimentar estas fantasías por pura curiosidad en su despertar sexual al mundo.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno de voyeurismo (F65.3)

A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de la observación de una persona desprevenida que está desnuda, desnudándose o dedicada a una actividad sexual, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. C. El individuo que experimenta la excitación y/o que actúa con un deseo irrefrenable tiene como mínimo 18 años de edad.

Las fantasías que están en el núcleo de los distintos TP son muy habituales en la población general y que son otros criterios los que las convierten en trastornos. Este es un buen ejemplo de ellos. Muchas personas de la población general observarían a otra que no supiese que está siendo observada sin por eso padecer un trastorno. El carácter furtivo es el que da el morbo a la situación. La persona observada es inocente, no sabe nada de lo que está sucediendo y el voyeur se coloca en una situación superior, privilegiada al hacer algo que el otro no sabe. Está entrando y violando su intimidad sin que la otra persona lo pueda imaginar. La duración de más de seis meses aproximadamente no tiene un sentido rígido donde lo importante sea ese número de días, sino el de excluir un acto puntual o momentos esporádicos en los que una persona haya sentido el impulso o ha realizado el comportamiento de observar a otra que le parece especialmente atractiva en una situación íntima.

La comorbilidad que se encuentra en las personas con trastorno por voyeurismo está relacionada con la hipersexualidad y otros TP como el exhibicionismo, los trastornos depresivo, bipolar, de ansiedad, uso de sustancias, déficit de atención con hiperactividad, trastorno de conducta y el trastorno de personalidad antisocial.

Trastorno de exhibicionismo

El criterio A hace referencia a una excitación sexual recurrente e intensa derivada de la exposición de los propios genitales a una persona desprevenida y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. La duración de seis meses en estos síntomas se aplica al igual que en los otros TP, al igual que el criterio B compartido con el trastorno por voyeurismo y frotteurismo, relativo al cumplimiento de estos deseos con una persona que no ha dado su consentimiento, el malestar que generan las fantasías o deseos y la interferencia de ámbitos importantes de su funcionamiento. No aparece el criterio referido a la mayoría de edad de la persona afectada como sucedía con el trastorno por voyeurismo. Una especificación añadida que permite señalar si el individuo se excita por exposición de los genitales a niños antes de su pubertad, a individuos físicamente maduros o a ambos. Esta especificación permite crear tres subtipos dentro del trastorno que podrían tener relevancia a la hora de explicar la posible coocurrencia de este trastorno con el trastorno de pedofilia (ambos diagnósticos no son excluyentes).

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de exhibicionismo (F65.2)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de la exposición de los genitales a una persona desprevenida, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Sexualmente excitado por exposición de los genitales a niños prepúberes. ✓ ídem a individuos físicamente maduros. ✓ ídem a ambos.

La persona con trastorno por exhibicionismo suele ser confundida por sus víctimas con un agresor sexual pero realmente no es esta en absoluto su intención, más allá de que alguien pueda considerar que ser expuesto a los genitales de otra persona ya supone ser víctima de una agresión. Normalmente el exhibicionista no pretende hacer daño al otro, tan solo sorprenderle enseñándole sus genitales o masturbándose y es ese factor sorpresa el que le excita.

Los trastornos comórbidos que se han encontrado con el trastorno por exhibicionismo (con sesgos, dado que se han evaluado solo en hombres que han cometido delitos relacionados con este trastorno) son los trastornos depresivo, bipolar, de ansiedad, el uso de sustancias, déficit de atención con hiperactividad, hipersexualidad, otros TP y el trastorno de personalidad antisocial.

Trastorno de frotteurismo

El criterio A para este diagnóstico es que, durante al menos seis meses hayan presentado «excitación sexual intensa y recurrente derivada de los tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos». El criterio B es idéntico a los trastornos anteriores y también la especificación de si el individuo está en un entorno controlado y de si está en remisión.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de frotteurismo (F65.81)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de los tocamientos o fricción contra una persona sin su consentimiento, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos.

En general, la persona con este trastorno suele excitarse con la idea o fantasía, acompañada o no de la conducta, de que está rozándose con otra persona que no se da cuenta o que está pasando por una situación embarazosa o incómoda. Los TP con los que más comorbilidad presenta son precisamente los relacionados con una disfunción en el proceso del cortejo, es decir, los anteriormente descritos.

Trastorno de masoquismo sexual y de sadismo sexual

El criterio A del primero es: «Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de ser humillado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de cualquier otra forma, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos». Y para el trastorno de sadismo sexual: «A) Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del sufrimiento físico o psicológico de otra persona, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos». Este criterio se ve acompañado por el criterio B relacionado con el malestar significativo y la posible interferencia en alguna área importante de funcionamiento. Y tiene, además de la posible especificación de entorno controlado y de remisión total, en el caso del trastorno por masoquismo sexual, una nueva especificación que solo aparece en este trastorno, si el trastorno se da junto con asfixiofilia.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de masoquismo sexual (F65.51)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de ser humillado, golpeado, atado o sometido a sufrimiento de cualquier otra forma, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Con asfixiofilia
Trastorno de sadismo sexual (F65.52)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del sufrimiento físico o psicológico de otra persona, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos

El DSM-5 indica que en algunos casos, el uso de pornografía para visionar este tipo de prácticas sexuales puede estar asociado a estos dos trastornos, pero hay que pensar que eso sucede en realidad con otros tipos de TP. Lo que excita a las personas con masoquismo y sadismo sexual es el sentimiento de recibir o producir respectivamente humillación física o/y psicológica, siendo atadas, golpeadas o sufriendo distintos tipos de prácticas. Habitualmente hay una negociación con la pareja en la que se deja claro cuáles van a ser los límites.

Los trastornos que se dan comórbidamente con el trastorno por masoquismo sexual suelen incluir otros TP como el fetichismo travestista. En el caso del sadismo sexual, el DSM-5 menciona el trastorno de personalidad antisocial, la hipersexualidad, el trastorno por consumo de sustancias
y otros TP, pero especialmente el trastorno de masoquismo sexual.

Trastorno de pedofilia

El criterio A es: «Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de fantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos que implican la actividad sexual con uno o más niños prepúberes (generalmente menores de 13 años)». Aparte del consabido criterio B que alude a la presencia de malestar significativo e interferencia, en este cuadro clínico aparece un criterio C que puntualiza que el individuo tiene como mínimo 16 años y es al menos cinco años mayor que el niño/niños del criterio A, con el fin de eliminar la posibilidad de que se pudiera patologizar el interés mostrado por un niño menor de 16 como parte de su curiosidad y proceso de exploración sexual y de remarcar un criterio de diferencia de edad entre uno y otro individuo.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno de pedofilia (F65.4)

A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada de fantasías, deseos sexuales irrefrenables o comportamientos que implican la actividad sexual con uno o más niños prepúberes (generalmente menores de 13 años). C. El individuo tiene como mínimo 16 años y es al menos cinco años mayor que el niño/niños del criterio A. Nota: no incluir a un individuo al final de la adolescencia que mantiene una relación sexual continua con otro individuo de 12 o 13 años. Especificar si: ✓ Tipo exclusivo (atracción exclusiva por los niños). ✓ Tipo no exclusivo. Especificar si: ✓ Atracción sexual por el sexo masculino. ✓ ídem por el sexo femenino. ✓ ídem por ambos sexos. Especificar si: ✓ Limitado al incesto.

El ser humano parece ser capaz de sentir con facilidad excitación sexual hacia otras personas de edades muy diferentes a la nuestra. De hecho algunas parafilias tienen que ver con la atracción hacia ancianos, hacia adultos mayores, o hacia efebos o adolescentes. La valoración social de la discrepancia entre las edades de dos personas tiene tintes de sexismo en ocasiones, de manera que se sanciona socialmente más a la mujer que tiene parejas masculinas mucho más jóvenes que al hombre que hace lo mismo. Sin embargo, estos comportamientos están socialmente aceptados frente a la excitación hacia los niños prepúberes, una parafilia especialmente estigmatizada por considerarse que los menores se encuentran indefensos frente a los intereses sexuales de los adultos y, por lo tanto, pueden ser fácilmente manipulados, utilizados y dañados psicológica y físicamente. En nuestra sociedad no solo se condena moralmente el comportamiento sexual con un menor (susceptible de diagnóstico y de condena), sino también la atracción o deseo hacia un menor, aunque pudiera ser solo parafílico, es decir, no ir acompañado de malestar significativo ni de interferencia. Por el contrario, algunas personas pedófilas justifican sus deseos y fantasías apelando al «afecto que sienten por los niños», al «especial placer estético que proporciona admirar sus caras y su cuerpos perfectos», en una especie de idealización del niño o niña.

Las características diagnósticas que acompañan a este trastorno son las mismas que en los otros trastornos relacionados con el cortejo o en los que está implicada otra persona que no consiente. Se considera que el consumo de pornografía infantil puede ser un indicador útil para el
diagnóstico. En cuanto a la comorbilidad, parece ser frecuente la coexistencia con los trastornos de consumo de sustancias, depresivo, bipolar, de personalidad antisocial y otros TP, con la salvedad que ya se ha indicado en otros trastornos de que son datos obtenidos a partir de hombres que han sido condenados por agresiones sexuales a niños y pueden no representar a aquellos que solo presentan fantasías o deseos sexuales hacia esta población.

Trastorno de fetichismo

Lo que hace el fetichista con el objeto o parte del cuerpo puede ser muy variado, desde mirarlo u olerlo hasta tocarlo, saborearlo, frotarse con él mientras se masturba o hacer que lo lleve puesto su compañero durante la interacción sexual. El principal criterio A del trastorno de fetichismo es «durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos inanimados o un gran interés específico por parte(s) del cuerpo no genitales, que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos». La ampliación del criterio A obliga a especificar si el interés sexual se dirige a una o más partes del cuerpo, un objeto o más inanimados u otro, porque, evidentemente, no son excluyentes, de manera que no es infrecuente que un fetichista se pueda sentir atraído por los pies y los zapatos, por ejemplo, o las manos y los guantes, con la única condición de que hayan sido erotizados por el individuo. La razón por la que un objeto inanimado o una parte del cuerpo llega a ser erotizada en sí misma en ocasiones puede entenderse por procesos de condicionamiento en experiencias anteriores pero no siempre resulta sencillo encontrar una explicación.

Al margen del criterio B, común a los otros trastornos, el criterio C del trastorno de fetichismo advierte de que los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir utilizadas para travestirse o a artilugios diseñados específicamente para la estimulación táctil de los genitales (p. ej., vibrador), dado que en este último caso lo que excita no es el vibrador en sí mismo sino como instrumento de placer aplicado sobre el propio cuerpo.

TRASTORNO

CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN

Trastorno de fetichismo (F65.0)

A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del empleo de objetos inanimados o un gran interés específico por parte(s) del cuerpo no genitales, que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. C. Los objetos fetiche no se limitan a prendas de vestir utilizadas para travestirse (como en el trastorno de travestismo) o a artilugios diseñados específicamente para la estimulación táctil de los genitales (p. ej., vibrador). Especificar: ✓ Parte(s) del cuerpo. ✓ Objeto(s) inanimado(s). ✓ Otro.

El principal cambio que supone este criterio respecto al DSM-IV-TR es volver a incorporar la atracción por partes del cuerpo no genitales (frecuentemente pies, dedos de los pies, cabello…), lo que en otros manuales se consideraba «parcialismo» con una entidad diferente al fetichismo. Para casi todas las personas hay alguna parte del cuerpo (excluyendo los genitales) en la que se fijan más o a la que le dan un valor mayor a la hora de juzgar el atractivo de otra persona. Sin embargo, sienten atracción sexual por el conjunto del que ese miembro (mano, pies…) constituye una parte especialmente seductora. Evidentemente, cuando en el juego de la pareja se utiliza el fetiche deseado y de manera consentida, sin que genere ningún malestar ni interferencia (la pareja por ejemplo accede a que el fetichista se masturbe en los pies o se los lama), no hay motivo para diagnosticar un trastorno. Desde el punto de vista de la comorbilidad, el trastorno de fetichismo puede aparecer junto con otros TP y con hipersexualidad, pero raramente se asocia a problemas neurológicos.

Trastorno de travestismo

El trastorno de travestismo se caracteriza sobre todo porque durante un período de al menos seis meses, se da una excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de travestirse, que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Se entiende por travestirse, vestirse con ropas que se consideran apropiadas para los individuos de otro género. Habitualmente se aplicaba a hombres que se excitaban vistiéndose de mujeres pero el DSM-5 prevé la posibilidad contraria. Las especificaciones que prevé este diagnóstico son: (I) con fetichismo: si la excitación sexual se produce con tejidos, materiales o prendas de vestir, y (2) con autoginofilia.

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Trastorno de travestismo (F65.1)	A. Durante un período de al menos seis meses, excitación sexual intensa y recurrente derivada del hecho de travestirse, y que se manifiesta por fantasías, deseos irrefrenables o comportamientos. Especificar si: ✓ Con fetichismo. ✓ Con autoginofilia. ✓ Otro trastorno parafílico especificado.

En este trastorno es muy importante el diagnóstico diferencial, sobre todo habida cuenta de la confusión que hay entre la población general al respecto. Un travestista se excita vistiéndose con ropa de otro género pero eso no significa que sea gay o lesbiana, ni que se sienta miembro del otro género. Esto es especialmente importante distinguirlo si se especifica «con autoginofilia». El DSM-5 indica que la mayoría de hombres con este trastorno se identifican como heterosexuales, aunque algunos de ellos mantengan relaciones con otros hombres de manera esporádica, sobre todo mientras están travestidos.

Hay que separar el travestismo del hecho de vestirse simplemente con ropas del sexo opuesto. Eso se puede hacer y es relativamente frecuente sobre todo en hombres con intención de divertirse, pero no supone travestismo si ese hecho no genera excitación sexual. Tampoco habrá trastorno si, aun produciéndose excitación, esta no genera malestar ni interferencia alguna. La dependencia de esta conducta hace que, en ocasiones, se den problemas en la respuesta sexual cuando no se hace. Precisamente la interferencia con la vida sexual y en las relaciones de pareja son una realidad para la mayoría de las personas con trastorno por travestismo. El trastorno por travestismo con frecuencia se asocia a otras parafilias, sobre todo al fetichismo y al masoquismo. Y, precisamente, una práctica peligrosa del masoquismo asociada al travestismo en una proporción importante de casos que llegan a la muerte es la asfixia autoerótica.

Otro trastorno parafílico especificado y trastorno parafílico no especificado

Además de la zoofilia (interés sexual hacia los animales), escatología telefónica (llamadas obscenas), necrofilia (cadá­veres), coprofilia (heces), clismafilia (enemas), urofilia (orina) que aparecen entre los criterios del DSM-5, existen multitud de parafilias que pueden acabar cumpliendo criterios de trastorno parafílico como la efebofilia (adolescentes o jóvenes, aproximadamente de entre I4 y 25 años), la gerontofilia (personas ancianas), la hirsutofilia (vello corporal), la misiofilia (ropa sucia o íntima de otra persona) o la hipnofilia (observación de otras personas dormidas).

TRASTORNO	CRITERIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y ASPECTOS ESPECÍFICOS DE CADA DISFUNCIÓN
Otro trastorno parafílico especificado (F65.89)	✓ Síntomas característicos de un trastorno parafílico que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos parafílicos. ✓ La categoría de otro trastorno parafílico especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por comunicar el motivo específico por el que la presentación no cumple los criterios de ningún trastorno parafílico específico. Se registra «otro trastorno parafílico especificado» seguido del motivo específico (p. ej., zoofilia). ✓ Esos síntomas han tenido que estar presentes al menos durante seis meses y causan malestar importante o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. ✓ Otros especificadores: en remisión y/o en un entorno controlado.
Trastorno parafílico no especificado (F65.9)	✓ ídem que el primer punto del trastorno anterior. ✓ La categoría del trastorno parafílico no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno parafílico específico, e incluye presentaciones en las que no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico.

Epidemiología y curso evolutivo

Prevalencia

El DSM-5 reconoce que se desconoce su prevalencia entre la población general.

Trastornos parafílicos (TP)	Hombres	Mujeres
Voyeurismo	12%	4%
Exhibicionismo	2-4%	–
Frotteurismo	>30% población general 10-14% trastornos parafílicos e hipersexualidad	–
Sadismo sexual	2 al 30%	2 al 30%
Ppedofilia	3-5%	–
Travestismo	<3%	–

Curso evolutivo

• Fantasías voyeuristas y exhibicionistas: fácilmente cambiarán con la edad, que pueden ser frecuentes junto con comportamientos esporádicos en la adolescencia, que es la etapa en la que los adultos voyeurs y exhibicionistas relatan que se dieron cuenta por primera vez de su problema. En la mayoría de adolescentes, estos deseos o comportamientos son transitorios y forman parte de su curiosidad sexual, desapareciendo con el tiempo.
• Frotteurismo: los adultos con este problema suelen decir que empezaron a ser conscientes de él al final de la adolescencia o inicio de la adultez. Los niños o adolescentes pueden realizar estas conductas sin que ello implique este diagnóstico. En cualquier caso, parece que este tipo de manifestaciones disminuyen con la edad.
• Trastorno de masoquismo sexual y sadismo sexual: Quizás aquí la edad media para el inicio sea de I9,3 años para el primero y I9,4 para el segundo, quizás tienda a disminuir con la edad. Para diagnosticar se pone un límite inferior para el diagnóstico en los I6 años y se dice que tendrá al menos cinco años más que su objeto sexual.
• Trastorno de fetichismo: se considera que los fetiches pueden desarrollarse antes de la adolescencia y que en cuanto se establece el interés intenso en un objeto, tiende a continuarse en el tiempo a pesar de que pueda haber fluctuaciones.
• Trastorno de travestismo: sus primeros síntomas pueden empezar en la infancia de manera difusa, por ejemplo, sintiéndose impresionados o encantados con alguna prenda o complemento femenino. Antes de la pubertad, travestirse ya produce un sentimiento placentero y al llegar a la pubertad, la excitación ya se traduce claramente en erecciones que en algunos casos llevan a la primera eyaculación. Con los años parece que la excitación sexual tiende a disminuir pero se ve sustituida por un mayor deseo de hacerlo y una gran sensación de bienestar. Precisamente bastantes casos evolucionan hacia una disforia de género.

Etiología

Ballester-Arnal et al. (2020) El abuso sexual tiene un impacto importante en el desarrollo de un apego seguro que podría estar relacionado con la aparición de problemas relacionados con las relaciones interpersonales y, más concretamente, en el cortejo en la edad adulta.

Entre los factores contribuyentes al trastorno de voyeurismo, exhibicionismo, frotteurismo, masoquismo sexual y pedofilia se encuentra el malestar subjetivo, con emociones como la culpa, vergüenza, frustración sexual intensa, soledad; morbilidad psiquiátrica; hipersexualidad e impulsividad sexual; deterioro psicosocial; y, obviamente, el presentar la parafilia correspondiente al trastorno, es decir, ese interés sexual en mayor o menor grado expresado en fantasías, deseos o comportamientos esporádicos. Por otro lado, se considera que el abuso sexual en la infancia y el abuso de sustancias pueden ser factores de riesgo. En el caso del trastorno de pedofilia, esta relación parece ser mayor, de manera que el abuso sexual en la infancia es un antecedente frecuente. El abuso de sustancias podría tener un efecto como desinhibidor del comportamiento sexual o estar relacionado en tanto que otra forma de expresión de un problema de control de impulsos común a estos trastornos. En el trastorno de pedofilia, se añade a los factores de riesgo anteriormente señalados, el del comportamiento antisocial y se señala que existen indicios de que una alteración del neurodesarrollo en el útero incrementa la posibilidad de desarrollar una orientación pedófila que esté a la base de este trastorno.

Recomendaciones para el tratamiento

Habitualmente no se suele plantear como objetivo en el tratamiento de los TP la eliminación del interés sexual que está en la base de la parafilia, algo que se considera muy complejo de conseguir, sino más bien evitar o disminuir la probabilidad de que se realice el comportamiento que puede llevar incluso a un acto delictivo, o la reincidencia. A modo de ejemplo, programa para el tratamiento de los TP utilizado en el Centro Salusex de la Uníversitat Jaume I de Castellón, que
obviamente hay que adaptar a cada trastorno y paciente:

1. Módulo psicoeducativo.
2. Entrevista motivacional y toma de decisiones: conciencia de gravedad del problema, cómo el trastorno parafílico podría llevarle a cometer delitos u actos contra personas.
3. Entrenamiento de la empatía y reestructuración de las creencias irracionales que están en la base del trastorno parafílico.
4. Entrenamiento en autocontrol de impulsos:
   • Antecedentes a partir de registros, conocimiento de antecedentes de alto riesgo, no visualizar material infantil, evitar situaciones en que lo hace, masturbarse pensando en otros contenidos…).
   • Control de estímulos: al principio se le permite material pedófilo e internet porque se necesita para la terapia, pero después se pone impedimentos.
   • Detener el refuerzo positivo que ejerce la masturbación sobre las fantasías pedófilas.
   • Recondicionamiento orgásmico.
   • Saciación y cambio de contingencias (visualización de pornografía pedófila tras orgasmo).
   • Sensibilización encubierta.
   • Cambio de contingencias: visualizar contenidos ante el terapeuta, utilizar el sentimiento de vergüenza.
5. Entrenamiento en solución de problemas y alternativas para escapar de situaciones de alto riesgo (elevado impulso), actividades gratificantes incompatibles o distractoras del impulso sexual desviado.
6. Entrenamiento en habilidades sociales y de interacción con una pareja adulta.
7. Educación sexual: entrenamiento en posibles habilidades sexuales que pueda necesitar.
8. Tratamiento de DS o problemas con su respuesta sexual en caso de que los tenga.
9. Desarrollo de una sexualidad alternativa: masturbación programada con geles con fantasías adultas; explorar nuevas fantasías, lecturas eróticas, buscar imágenes eróticas adultas; promover relaciones sexuales con adultos.
10. Cambio en estilo de vida: horarios, aficiones, ejercicio físico,centralidad del sexo en su vida.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.