Introducción
| Tanofsky-Kraff y Yanovski (2004). Distinguen entre eating disorders (trastornos alimentarios) y disordered eating (alimentación alterada), señalando que estos últimos pueden tener un elevado Impacto sobre el peso corporal y/o la salud de la persona. |
Los trastornos de la ingestión de alimentos se observan principalmente en la Infancia y están asociados al acto de ser alimentado por otro (feedingen inglés). Por otro lado, tanto los trastornos alimentarios como la obesidad se relacionan con el comer (eating en inglés), siendo el propio individuo el que realiza el acto de alimentarse. Los trastornos alimentarlos más estudiados son la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno de atracones.
Los trastornos alimentarios se caracterizan por un patrón gravemente alterado en la alimentación, fruto de una preocupación excesiva por el peso y la forma corporales, junto con un miedo intenso a tener sobrepeso u obesidad, así como a un comer alterado como estrategia del manejo emocional, obviamente desadaptativa. Una de las particularidades de los trastornos alimentarios es el solapamiento parcial entre síndromes que, frecuentemente, tiene como consecuencia la migración entre diagnósticos a lo largo del tiempo en un mismo paciente.
La obesidad ha sido señalada por la OMS como epidemia del siglo XXI y uno de los diez problemas de salud globales por sus índices de prevalencia y graves consecuencias para la salud. Se categoriza como una condición médica general por la CIE-11 y, por tanto, no se incluye como trastorno mental dentro de los sistemas diagnósticos oficiales. Sin embargo, es incuestionable la relevancia que tienen, en su génesis y/o en su mantenimiento, los factores emocionales asociados a la ingesta, la necesidad de restringir la ingesta, la preocupación excesiva por la comida, el peso o la figura corporales y el uso de medidas no saludables para controlar o reducir el peso corporal.
Clasificación de los trastornos alimentarios
Los trastornos alimentarios se clasifican en el DSM-5 dentro del capítulo de «Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos», encontramos los diagnósticos de anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y trastorno de atracones, pero también pica, rumiación y trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos. Algunos expertos han criticado esta clasificación, ya que la AN, la BN y el trastorno de atracones están asociados al peso y la figura corporales y a un comer alterado, aspectos diferentes de los trastornos relacionados con la alimentación que se presentan típicamente en la infancia.
La pica se caracteriza por la ingestión de sustancias no nutritivas (papel, pelo, tiza, hielo, etc.) durante un periodo largo de tiempo y sin aversión general a la comida. La rumiación consiste en la regurgitación repetida del alimento tras haber comido. La comida se devuelve a la boca sin náusea ni asco, y suele acompañarse de un arqueamiento de la espalda y movimientos de succión con la lengua. Tanto pica como rumiación son trastornos que, aunque suelen darse en el contexto de los trastornos del desarrollo, también pueden diagnosticarse en adultos. Ambos cuadros son susceptibles de ocasionar graves problemas, como la obstrucción intestinal, el envenenamiento, o la malnutrición.
El diagnóstico de evitación/restricción de la ingestión tiene como característica principal, como indica su nombre, la evitación o restricción en la alimentación teniendo como consecuencia déficits nutricionales y pérdidas de peso corporal significativas. La evitación se realiza según ciertas características sensoriales (apariencia, color, olor, textura, gusto, etc.) y en ocasiones se produce como respuesta condicionada a una experiencia aversiva relacionada con el tracto gastrointestinal (exploraciones invasivas, vómitos repetitivos). También ha recibido los nombres de comer selectivo o perseverante. A diferencia de la AN y BN, este trastorno no se da en un contexto de excesiva preocupación por el peso y/o la figura corporal. Cuando este patrón alimentario se produce en niños y adolescentes, suele asociarse a otras dificultades emocionales que no alcanzan a cumplir criterios diagnósticos de ansiedad, o depresión. A este patrón se le ha llamado «trastorno emocional de evitación de la comida» (DSM-5). En niños se suele relacionar con dificultades o problemas de consuelo y manejo de la alimentación. La interacción progenitores-niño/a puede contribuir a agravar el problema al interpretar este comportamiento como una batalla, una agresión o un rechazo del menor hacia los padres. Se suele dar en el contexto de los trastornos de ansiedad, los del espectro autista, el obsesivo-compulsivo, y el de hiperactividad con déficit de atención.
| PICA | TRASTORNO DE RUMIACIÓN | TRASTORNO DE EVITACIÓN/ RESTRICCIÓN DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS |
|---|---|---|
| A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes. | A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen. | A. Alteración alimentaria o de la ingestión de alimentos (p. ej., aparente falta de interés por comer o alimentarse; evitación a causa de las características organolépticas de los alimentos; preocupación acerca de las consecuencias repulsivas de la acción de comer) que se pone de manifiesto por el fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y energéticas asociadas a uno (o más) de los hechos siguientes: ✅Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños). ✅Deficiencia nutritiva significativa. ✅Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos nutritivos por vía oral. ✅Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial. |
| B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo. | B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (p. ej. reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica). | B. La alteración no se explica mejor por la falta de alimentos disponibles o por una práctica asociada culturalmente aceptada. |
| C. El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa. | C. La alteración alimentaria no se produce exclusivamente en el curso de una AN, BN, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/ restricción de la ingestión de alimentos. | C. La alteración alimentaria no se produce exclusivamente en el curso de una AN o la BN, y no hay pruebas de que la manera de experimentar el propio peso o forma corporales esté alterada |
| D. Si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental o afección médica es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional. | D. Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental, son suficientemente graves para justificar atención clínica adicional. | D. La alteración alimentaria no se puede atribuir a una afección médica concurrente o no se explica mejor por otro trastorno mental. Cuando la alteración alimentaria se produce en el contexto de otra afección o trastorno, la gravedad de la alteración alimentaria excede a la que se suele asociar a la afección o trastorno y justifica la atención clínica adicional. |
| Especificar si: En remisión: después de haberse cumplido todos los criterios para la pica con anterioridad, los criterios no se han cumplido durante un período continuado. | Especificar si: En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de rumiación, los criterios no se han cumplido durante un período continuado. | Especificar si: En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para los trastornos de ingestión de alimentos, los criterios no se han cumplido durante un período continuado. |
Con respecto a la AN, el primer criterio según el DSM-5 es la restricción de la ingesta que acaba produciendo una reducción significativa del peso. No establece ningún punto de corte de peso corporal para establecer el diagnóstico, pero destaca que sea «inferior al mínimo normal, o en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado». Sin embargo, sí señala la gravedad en función del índice de masa corporal (IMC) según los criterios de la CIE-11. El miedo intenso a ganar peso y la alteración de la imagen corporal son los dos criterios restantes. El DSM-5 distingue entre dos tipos de AN basados en el patrón de síntomas que presenta la persona en el momento de la evaluación: restrictivo y atracones/purgas.
A diferencia de la AN, en la BN el núcleo del trastorno no está en el bajo-peso, sino en el patrón alimentarlo. La característica principal es la presencia de atracones que se definen por la ingesta de gran cantidad de comida con la sensación de pérdida de control sobre la ingesta, y conductas compensatorias inadecuadas para controlar el incremento de peso. El DSM-5 no diferencia subtipos de BN.
El trastorno de atracones está incluido en el DSM-5 como un diagnóstico oficial. La característica que lo define es la presencia recurrente de atracones, pero en este caso en ausencia de conductas compensatorias, a diferencia de la BN.
| Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa según el DSM-5 (APA, 2013). | Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa según el DSM-5 (APA, 2013). | Criterios diagnósticos del trastorno de atracones según el DSM-5 (APA, 2013). |
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| A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal, o en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado. | A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: ✅ Ingestión, en un período de tiempo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. ✅ Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). | A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes: ✅ Ingestión, en un período de tiempo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. ✅ Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere). |
| B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo. | B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito auto-provocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. | B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes: ✅ Comer mucho más rápidamente de lo normal. ✅ Comer hasta sentirse desagradablemente lleno. ✅ Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente. ✅ Comer a solas debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere. ✅ Sentirse asqueado con uno mismo, deprimido, o muy avergonzado. |
| C. Alteración en la manera en que el propio peso o forma corporales se experimenta, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual. | C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas se producen, como promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. | C. Malestar intenso respecto a los atracones. |
| D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la silueta y el peso corporales. | D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. | |
| E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de AN. | E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la BN y no se produce exclusivamente en el curso de la BN o la AN. | |
| Especificar tipo: ✅ Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo. ✅ Tipo con atracones/purgas. durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas) | ||
| Especificar si: ✅ En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la AN, el criterio A no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el criterio B, o el criterio C. ✅ En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la AN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado. | Especificar si: ✅ En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, se cumplen algunos criterios, pero no todos, durante un período continuado. ✅ En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, no se han cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado. | Especificar si: ✅ En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado. ✅En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado. |
| Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el IMC actual o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la QMS para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión. ✅ Leve: IMC ≥ 17 kg/m² ✅ Moderado: IMC 16-16,99 kg/m² ✅ Grave: IMC 15-15,99 kg/m² ✅ Extremo: IMC ≥ 15 kg/m² | Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional: ✅ Leve: un promedio de I-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana ✅ Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. ✅ Grave: un promedio de 8-I3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. ✅ Extremo: un promedio de I4 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. | Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones. La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional: ✅ Leve: : 1-3 atracones a la semana. ✅ Moderado: 4-7 atracones a la semana. ✅ Grave: 8-13 atracones a la semana. ✅ Extremo: 14 o más atracones a la semana. |
Además de los anteriores, el DSM-5 también incluye la categoría de «Otro trastorno alimentario o de la ingestión especificado» para aquellos casos en los que hay presencia de sintomatología que produce malestar y deterioro clínicamente significativo, pero que no cumple todos los criterios para un diagnóstico concreto.
| Criterios diagnósticos de la categoría «Otro trastorno alimentario o de la ingestión especificado» según el DSM-5 (APA, 2013). |
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| Anorexia nerviosa atípica. Se cumplen todos los criterios para la AN, excepto en el peso del individuo, que a pesar de la pérdida significativa, está dentro o por encima del intervalo normal. |
| Bulimia Nerviosa (de frecuencia baja o duración limitada). Se cumplen todos los criterios para la BN, excepto que los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de una vez a la semana o durante menos de tres meses. |
| Trastorno de atracones (de frecuencia baja o duración limitada). Se cumplen todos los criterios para el trastorno de atracones, excepto que los atracones se producen, de promedio, menos de una vez a la semana o durante menos de tres meses. |
| Trastorno por purgas. Comportamiento de purgas recurrentes para influir en el peso o la forma corporales (p. ej., vómito auto-provocado; uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones. |
| Síndrome de ingestión nocturna de alimentos. Episodios recurrentes de ingestión de alimentos por la noche, que se manifiesta por la ingestión de alimentos al despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar. Existe consciencia y recuerdo de la ingestión. La ingestión nocturna de alimentos no se explica mejor por influencias externas, como cambios en el ciclo sueño-vigilia o por normas sociales locales. La ingestión nocturna de alimentos causa malestar significativo o problemas del funcionamiento. El patrón de ingestión alterado no se explica mejor por el trastorno de atracones u otro trastorno mental, incluido el consumo de sustancias, y no se puede atribuir a otro trastorno médico o a un efecto de la medicación. |
Debido al crecimiento experimentado en la prevalencia de los trastornos alimentarios en niñas cada vez más pequeñas, y como quiera que la presentación en edades tempranas varía en algunos aspectos respecto a la adolescencia y edad adulta, se ha propuesto un esquema clasificatorio para su diagnóstico teniendo en cuenta una perspectiva del desarrollo. Estos se conocen como los criterios «Great Ormond Street» (o GOS atribuidos al equipo del Great Ormond Street Hospital) (Nicholls et al., 2000), muy populares entre los profesionales que se dedican a la infancia.
| Criterios GOS (Great Ormond Street] |
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| Anorexia nerviosa. Pérdida de peso buscada con empeño (no comer, vomitar, ejercicio); cogniciones anómalas sobre el cuerpo y el peso; preocupación mórbida con el peso y la figura. |
| Bulimia Nerviosa. Atracones y purgas recurrentes; sensación de perder el control; preocupación mórbida con el peso y la figura. |
| Trastorno de evitación emocional a la comida. Evitación del alimento no motivado por un trastorno afectivo primario; pérdida de peso; alteración de humor que no cumple criterios para un trastorno afectivo primario; ausencia de cogniciones anómalas sobre el peso o la figura; no trastorno orgánico ni psicosis. |
| Comer selectivo. Repertorio limitado de alimentos desde al menos dos años; rechazo a probar alimentos nuevos; ausencia de cogniciones anómalas sobre el peso o la figura; ningún miedo a atragantarse, asfixiarse o vomitar; el peso puede ser bajo, normal o alto. |
| Disfagia funcional. Evitación de alimentos, miedo a tragar, atragantarse o vomitar; ausencia de cogniciones anómalas sobre el peso o la figura. |
| Síndrome de rechazo generalizado. Profundo rechazo a comer, beber, andar, hablar, o cuidarse; resistencia férrea a los intentos de ayuda. |
Características transdiagnósticas
| Fairburn y Harrison (2003). En las pacientes ocurre con frecuencia un fenómeno de migración entre diagnósticos, conocido también como transición diagnóstica, o entrecruzamiento diagnóstico, para indicar el hecho de que una misma paciente transita por diferentes diagnósticos de trastornos alimentarios a lo largo de los años. |
| Fairburn y cols. (2003). Plantean la primera formulación teórica de transdiagnóstico en el ámbito de la psicopatología, así como un tratamiento directamente derivado de la propia teoría. Esta propuesta se basa en la extensión de la teoría cognitivo-conductual del mantenimiento de la BN. |
Un escenario habitual es el de la paciente que comienza a una edad temprana de la adolescencia con una fuerte restricción alimentaria desarrollando AN. Posteriormente esta misma paciente puede llegar a experimentar una pérdida de control sobre la ingesta en forma de atracones y conductas compensatorias para contrarrestar sus efectos, cumpliendo criterios para BN en una adolescencia tardía. Tras este periodo, la paciente quizá logre liberarse de los vómitos y otras formas de compensación que le provocaban un gran malestar, mientras continúa presentando atracones. En este punto, podría cumplir criterios para el trastorno de atracones, o quizá trastorno de la conducta alimentaria especificado, e incluso desarrollar obesidad como consecuencia de los frecuentes atracones. Esta transición diagnóstica se apoya en los estudios que revelan que aproximadamente la mitad de las pacientes con AN desarrollan posteriormente una BN, si bien ese porcentaje en sentido inverso es mucho menor.
El fenómeno de entrecruzamiento diagnóstico llevó a Fairburn y cois. (2003) a plantear la primera formulación teórica de transdiagnóstico en el ámbito de la psicopatología, incluyen cuatro componentes nucleares, que dificultan la recuperación de los trastornos alimentarios y pueden presentarse de manera simultánea en las pacientes. Estos elementos son: el perfeccionismo rígido, la baja autoestima, la intolerancia a las emociones, y las dificultades interpersonales.
Otros datos que avalan en parte la perspectiva transdiagnóstica surgen de los estudios sobre funcionamiento ejecutivo de las personas con trastornos alimentarios en procesos cognitivos como la anticipación, la flexibilidad mental, la planificación, la toma de decisiones y la coherencia central. Los estudios no son concluyentes, aunque, en general, se constatan déficits a nivel global en todas las presentaciones clínicas o subtipos de trastornos alimentarios, incluyendo a la obesidad, sin que haya grandes diferencias entre ellos. Algunos estudios proponen que estos déficits pueden ser un endofenotipo de los trastornos alimentarios: específicamente, la inflexibilidad cognitiva, las dificultades en la toma de decisiones y la coherencia central.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.