A principios del siglo XX, Freud observó que las personas con trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo presentaban características como el orden, la limpieza y la meticulosidad. Otros autores también describieron preocupaciones relacionadas con el dinero y el tiempo en estos individuos. Estas observaciones iniciales fueron ampliadas en la literatura psicoanalítica y en otras corrientes teóricas. Este trastorno ha sido catalogado como «trastorno anancástico de la personalidad» por la OMS en la CIE.
Ejemplo caso clínico.
Marta es una mujer de 32 años que ha estado trabajando en el mismo trabajo de oficina durante los últimos 7 años. Marta ha sido descrita como una persona altamente competente y confiable, pero también como una persona extremadamente meticulosa y perfeccionista. Tiene dificultades para delegar responsabilidades y siente que ella es la única persona que puede hacer el trabajo correctamente. Marta pasa horas revisando su trabajo y realizando tareas innecesarias para asegurarse de que todo esté en orden y bajo control. Tiene una rigidez en sus pensamientos y conductas que la hace incapaz de adaptarse fácilmente a nuevas situaciones o cambios en su entorno.
Marta también presenta rasgos obsesivos-compulsivos en su vida personal. Dedica varias horas cada semana a la limpieza y organización de su hogar, y se siente muy incómoda en ambientes desordenados o sucios. Incluso cuando está de vacaciones, Marta se preocupa por la limpieza y organización del lugar donde se aloja, y se siente molesta si no puede controlar su entorno.
Aunque Marta ha logrado cierto éxito en su trabajo y en su vida personal debido a su perfeccionismo y meticulosidad, también ha experimentado dificultades en sus relaciones interpersonales. Ha tenido dificultades para establecer relaciones románticas duraderas, ya que sus parejas han descrito su comportamiento como controlador y restrictivo.
Marta acude a tratamiento debido a su creciente ansiedad y estrés relacionados con su patrón de comportamiento. Se inicia un tratamiento con terapia cognitivo-conductual, que incluye la identificación y el cuestionamiento de sus patrones de pensamiento rígidos, así como la exposición gradual a situaciones que le generan ansiedad y le permiten aprender nuevas formas de afrontamiento y adaptación. Con el tiempo, Marta comienza a experimentar una mayor flexibilidad y una disminución de la ansiedad en sus actividades diarias, lo que le permite mejorar su calidad de vida.
Es importante destacar que un diagnóstico preciso solo puede ser realizado por un profesional de salud mental capacitado, y este ejemplo es puramente ficticio con fines ilustrativos.
Características clínicas y criterios para el diagnóstico
Las personas con TP-OC se destacan por su excesivo orden, pulcritud, puntualidad, organización, perfeccionismo y meticulosidad. Estos rasgos, que pueden ser considerados «virtudes» en nuestra sociedad, se convierten en desventajas para estas personas, ya que su preocupación extrema por el orden, el perfeccionismo o el control mental e interpersonal les impide desarrollar otros aspectos como la flexibilidad y la apertura a nuevas experiencias, y afecta negativamente su eficacia en la vida cotidiana.
La tendencia al perfeccionismo los lleva a ser muy meticulosos, a revisar repetidamente su trabajo para asegurarse de que esté perfecto, lo que dificulta la conclusión de tareas en tiempo y forma. Se enfocan tanto en su trabajo y rendimiento que a menudo descuidan sus actividades de ocio y amistades. Además, cuando realizan actividades de ocio, pueden sentirse incómodos pensando que están perdiendo el tiempo, o aplican sus altos estándares de «perfección» también a estas actividades, lo que les impide disfrutar realmente de lo que significa el ocio. Son escrupulosos e inflexibles en temas de moral y ética, independientemente del contexto sociocultural.
También pueden mostrar reticencia a deshacerse de objetos viejos, inútiles o inservibles, aunque carezcan de valor sentimental, ya que consideran que podrían necesitarlos en el futuro. Sin embargo, en casos extremos, este comportamiento puede catalogarse como trastorno de acumulación, que forma parte del espectro de trastornos obsesivo-compulsivos, o estar más cerca del espectro de la esquizofrenia.
| Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (TP-OC) según el DSM-5 (APA, 2013) |
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| Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes: ✅Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad. ✅Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p. ej., es incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios estándares demasiado estrictos). ✅Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad económica manifiesta). ✅Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa). ✅Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un valor sentimental. ✅Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. ✅Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se ha de acumular para catástrofes futuras. ✅Muestra rigidez y obstinación. |
| Modelo alternativo para el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (TP-OC). |
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| CRITERIO A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por dificultades en dos o más de las cuatro úregs: ✅identidad: autopercepción derivada principalmente del sbaío. o la productividad; experiencia y expresión constreñida emociones intensas. ✅Autodirección: dificuitad para completar tareos y realizar metas, asociados con normas internas de comportamiento rígidas e irrazonablemente elevadas e infíexibles; actitudes excesivamente concienzudas y moralistas. ✅Empatía: dificultad pora entender y opreciar las ideas, sentimientos o comportamientos de los demás. ✅intimidad: ios relaciones se ven como algo secundario al trabajo y a la productividad; la rigidez y la terquedad afecton negativamente a las relaciones con Jos demás. |
| CRITERIO B. Tres (o más) de los siguientes cuatro rasgos patológicos de personalidad, uno de los cuales debe ser perfeccionismo rígido: ✅Perfeccionismo rígido (faceta de la escrupulosidad, extremo opuesto de desinhibición). ✅Perseverancia o persistencia (faceta de la afectividad negativa). ✅Evitación de la intimidad (faceta del desapego). ✅Afectividad restringida (faceta del desapego). |
Como se puede observar, en el modelo alternativo, el rasgo fundamental necesario para el diagnóstico es el del perfeccionismo rígido, que también es incluido en la CIE-11 como característica fundamental de la anancastia. La restricción afectiva también es señalada en la CIE-11 como rasgo característico de estos pacientes. Sin embargo, la evitación de la intimidad solo se menciona en el DSM-5. Aunque el componente evitativo está presente en las personas con este trastorno, no se focaliza exclusivamente en las relaciones de intimidad, como plantea el DSM-5, sino que forma parte de un comportamiento más generalizado relacionado con los niveles extremos de ansiedad que suelen presentar, y que la CIE-11 caracteriza como restricción emocional y de comportamiento. En este sentido, el componente evitativo estaría más vinculado con la afectividad negativa que con el desapego, que es el rasgo con el que se vincula en el DSM-5.
⚧️Epidemiología, comorbilidad y curso
La prevalencia estimada del Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo (TP-OC) en la población general es alta, oscilando entre el 2% y el 3,20%, según estudios recientes. Sin embargo, en población clínica, la tasa puede llegar a ser aún mayor, como el 8,7% en un estudio realizado por Zimmerman et al. (2005). Otros estudios han reportado cifras de prevalencia que varían entre el 5% y el 28%.
La comorbilidad del TP-OC con otros trastornos mentales es amplia y puede incluir, por ejemplo, trastorno de angustia con agorafobia, con una prevalencia del 17-25%, y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), con cifras que oscilan entre el 2% y el 29% en diferentes estudios (Coles et al., 2008; Wu et al., 2006). Aunque algunos estudios no respaldan la existencia de una relación específica entre el TP-OC y el TOC (Albert et al., 2004; Wu et al., 2006), se ha propuesto la existencia de un subtipo de TOC caracterizado por la presencia de TP-OC , y se ha encontrado una mayor frecuencia de TP-OC en padres de niños con TOC (Calvo et al., 2009) y en familiares de primer grado de personas con TOC (Samuels et al., 2000).
En cuanto a la coexistencia del TP-OC con otros trastornos de personalidad, se ha observado que las cifras pueden variar significativamente, desde un 9% hasta un 86% con el trastorno límite, del 13% al 37% con el histriónico, del 22% al 68% con el paranoide, y del 47% al 63% con el evitativo. Parece evidente que las personas con TP-OC son especialmente vulnerables a presentar trastornos de ansiedad, en particular trastorno de angustia con agorafobia, fobia social, TOC y, según el DSM-5, depresión.
Diagnóstico diferencial
El primer trastorno con el que se debe realizar un diagnóstico diferencial es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Las obsesiones y/o compulsiones son evidentes en el TOC y su aparición provoca una disonancia cognitiva en la mayoría de los pacientes, a diferencia de lo que sucede en personas con TP-OC, que suelen experimentar sus ideas de orden, perfección y meticulosidad como congruentes con su forma de ser. El TOC suele centrarse en temas específicos (contaminación, agresión, verificación, contar, etc.), mientras que el TP-OC abarca la mayoría de los aspectos de la vida del individuo. Sin embargo, es probable que ambos trastornos coexistan, en cuyo caso es necesario realizar un diagnóstico de ambos.
La tendencia al perfeccionismo puede ser común en el TP-OC y en el trastorno narcisista de la personalidad, pero mientras los narcisistas creen que han alcanzado la perfección, los obsesivo-compulsivos siguen persiguiéndola y son más críticos consigo mismos. Además, la falta de generosidad es común en el narcisista pero se restringe a los demás, mientras que en el obsesivo-compulsivo además es «avaro» hacia uno mismo.
Etiología
La teoría freudiana de que el Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo (TP-OC) se deriva de dificultades durante la etapa anal del desarrollo psicosexual (entre los dos y cuatro años) ha sido elaborada y encontró eco en pensadores psicoanalíticos como Karl Abraham y Wilhelm Reich. Se plantea que los conflictos educativos que surgen durante el proceso de aprendizaje entre el niño y unos padres exigentes y controladores, que constantemente critican lo que está mal y exigen un comportamiento perfecto, pueden crear en el niño la idea de que siempre hay que hacer todo bien, que se debe ser perfecto y tener todo bajo control, entre otros. Estos niños crecen aprendiendo que lo importante es lo que no se debe hacer en lugar de lo que se debe hacer. Así, la autocrítica, la culpa, la insatisfacción con uno mismo y con el propio comportamiento, y las dudas sobre lo que se debe hacer y cómo hacerlo bien se convierten en un estilo de vida habitual para estas personas.
Por otro lado, considerando lo mencionado anteriormente sobre la comorbilidad entre el TP-OC y el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), es posible que ambos compartan factores etiológicos comunes, como variables relacionadas con el aprendizaje (incluyendo el modelado) y vulnerabilidades cognitivas (por ejemplo, tendencia a mantener creencias rígidas) y biológicas. Resulta llamativo que en los estudios actuales sobre dimensiones del trastorno de personalidad, utilizando instrumentos psicométricos para evaluar la presencia de rasgos de personalidad, se encuentre de manera consistente en población general y clínica un factor que incluye características típicas de este trastorno, aunque con diferentes denominaciones, como minuciosidad y responsabilidad en el modelo de los 5 grandes factores de personalidad, persistencia en el modelo de Cloninger, o el orden y minuciosidad en el modelo de Livesley. La clasificación de la CIE-11 también recoge estas mismas características en el factor denominado «Anancastias», a diferencia de lo que sucede en el DSM-5. Además, en los estudios que intentan adecuar los factores de personalidad normal y las diversas modalidades de trastornos de personalidad, este trastorno suele formar un único factor, a diferencia del resto que se agrupan con otros trastornos.
Referencias
- Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
- ChatGPT