Trastornos de la personalidad

VERSIÓN 1.2

Introducción: la personalidad normal y los trastornos de la personalidad

DeYoung (2015). los rasgos tienen efectos causales directos sobre la vida de las personas, sobre su salud, su trabajo, sus relaciones personales, su estabilidad emocional, etc, porque influyen decisivamente en los modos de comportarse, de sentir, de experimentar la realidad, y de relacionarse.

La psicología ha estudiado la personalidad desde sus comienzos, pero aún no existe una definición universalmente aceptada de lo que es y cómo se compone la personalidad. En términos generales, la personalidad se define como el conjunto de características que mejor describen el modo de ser, sentir y comportarse de un individuo. Estos rasgos pueden predecir su funcionamiento en diversos contextos sociales, emocionales e incluso intelectuales. Los rasgos de personalidad tienen un impacto directo en la vida de las personas, como su salud, trabajo, relaciones personales y estabilidad emocional. Por lo tanto, es importante destacar que los patrones estables y consistentes de comportamiento tienen consecuencias y efectos predecibles.

Los rasgos de personalidad son descripciones probables de patrones relativamente estables de emociones, motivaciones, cogniciones, experiencias y comportamientos. Estos patrones se activan o manifiestan como resultado de los cambios y estímulos en el entorno. Por lo tanto, no se considera que los rasgos de personalidad sean inherentemente positivos o negativos, ya que su valoración depende del momento o situación en el que se manifiestan. Además, su flexibilidad y adaptabilidad a los cambios son esenciales para su utilidad en el desarrollo personal y las relaciones interpersonales. La dimensión de los rasgos es la característica más importante, lo que implica que su presencia no se caracteriza en términos absolutos.

La personalidad humana no es una entidad concreta y específica, sino más bien la organización de propiedades y características psicológicas de diferente orden y naturaleza. Estas características incluyen la emoción, la motivación, la cognición, la relación interpersonal, el comportamiento y la aptitud social. En resumen, la personalidad es una propiedad emergente compleja que se desarrolla y cambia a lo largo de la vida del individuo y en diferentes situaciones y roles.

El estudio de la personalidad normal

Ando et al. (2002). Examinaron la estructura genética del inventario de Cloninger sobre el Temperamento y el Carácter (TCI), el autoinforme con el que se evalúa el modelo, y encontraron que la estructura óptima era una de cuatro factores, parcialmente relacionados, en lugar de siete. Lo interesante de esta reorganización, más allá de sus contenidos concretos es, por un lado, que las dimensiones del temperamento y el carácter no son independientes, como muestran la mayoría de las investigaciones sobre personalidad.

La investigación científica sobre la personalidad humana se ha enfocado en la identificación, descripción, análisis y medición de los elementos fundamentales que la conforman, es decir, los rasgos y su organización. Sin embargo, existen diferencias significativas en las teorías sobre la personalidad, como en la definición de un rasgo de personalidad (¿se refiere a la forma de expresar emociones y afectos, aptitudes y/o capacidades, motivaciones o relaciones con los demás?), en su génesis (por ejemplo, las teorías del carácter enfatizan la influencia cultural y el aprendizaje, mientras que las del temperamento destacan la impronta biológica) y en los métodos adecuados para detectar y evaluar los rasgos (desde el uso de técnicas multivariadas hasta estrategias cualitativas). Estas diferencias influyen en el número de rasgos necesarios para explicar la configuración nuclear de la personalidad, así como en su contenido, organización, importancia o centralidad en el resultado final, y en las interacciones entre ellos (por ejemplo, teorías de un solo rasgo versus teorías de múltiples rasgos).

El modelo actual de los «Cinco Grandes Factores» de personalidad (5GF) es el resultado más conocido de la amplia tradición de la psicología de la personalidad normal, iniciada por Allport y Odbert en la década de 1930, basada en la búsqueda de los «universales léxicos» del lenguaje sobre la personalidad humana. Desde esta perspectiva, se asumía que cuanto más importante o significativo fuera un ámbito o dominio de funcionamiento personal, y cuanto más fuerte fuera como fuente de diferencias individuales, mayor sería el número de «palabras» utilizadas para describir sus atributos, manifestaciones, matices, facetas y características específicas. La estructura penta-factorial del modelo de los 5GF se ha replicado, con pocas variaciones, en la mayoría de los lenguajes y contextos en los que se ha estudiado y, según sus proponentes, explica la mayor parte de las diferencias individuales en la personalidad normal. Los cinco factores son los siguientes:

1. Neuroticismo (inestabilidad emocional) versus estabilidad emocional.
2. Extroversión versus introversión.
3. Apertura a la experiencia versus aislamiento o cerrazón.
4. Cordialidad, afabilidad o amabilidad versus hostilidad o ira.
5. Escrupulosidad, minuciosidad, tesón, responsabilidad o meticulosidad versus negligencia, dejadez o falta de perseverancia.

La idea del rasgo en el modelo de los 5GF se alinea con la perspectiva dimensional clásica de la personalidad. Este modelo es el referente actual en el estudio de la personalidad normal y ha influido en las nuevas propuestas para la clasificación y el diagnóstico de los trastornos de personalidad en la última edición del DSM-5. Además, la noción de temperamento, enfocada en las respuestas emocionales automáticas, es un concepto central en la teoría de la personalidad psicobiológica de Cloninger. El temperamento se compone de predisposiciones neurobiológicas heredadas que hacen que las personas reaccionen con emociones primarias ante estímulos ambientales específicos. Se han postulado tres dimensiones iniciales del temperamento: búsqueda de novedad, evitación del daño y dependencia de la recompensa, cada una de las cuales varía desde la impulsividad e irascibilidad hasta la rigidez y templanza, desde la ansiedad y el pesimismo hasta la sociabilidad y optimismo, y desde la calidez y la búsqueda de aprobación hasta la frialdad y la distancia emocional. Posteriormente, se añadió una cuarta dimensión de persistencia o perseverancia. El carácter, por otro lado, se refiere a las diferencias individuales en procesos cognitivos superiores y en cómo las personas se representan a sí mismas y a sus interacciones con el medio social. El carácter es el resultado final de la combinación entre los rasgos heredados del temperamento, las presiones y condicionantes socioculturales y los acontecimientos vitales. Se han postulado tres dimensiones del carácter: autodirección, cooperación y auto-trascendencia.

Los trastornos de la personalidad (TP)

Como se ha mencionado, uno de los elementos fundamentales de la personalidad es su relativa estabilidad a lo largo de la vida. Esto es aplicable tanto para las personalidades sanas y normales como para las anormales o perturbadas. Esta característica es importante porque sirve como punto de partida para establecer la diferencia entre una personalidad normal y una anormal. En el caso de los Trastornos de Personalidad (TP), su omnipresencia es lo que los distingue de otros trastornos mentales, ya que las anomalías del individuo se manifiestan en una amplia gama de comportamientos, sentimientos y experiencias internas en diversas situaciones.

Además, la persona con un TP presenta un repertorio de comportamientos limitado, reiterativo e inflexible, lo que dificulta la adquisición de nuevas habilidades y comportamientos. Esto explica por qué las personas que padecen un TP son especialmente vulnerables y psicológicamente frágiles ante el estrés, entendiendo por estrés una situación nueva que requiere el desarrollo de nuevas estrategias para afrontarla.

Otro aspecto importante en el que los TP difieren de la mayoría de los otros trastornos mentales es que, aunque provocan sufrimiento e incomodidad intensos en el propio individuo y en aquellos que lo rodean, no suele haber conciencia de enfermedad. Las personas con TP no suelen ser conscientes de que su modo de ser es la causa fundamental de su malestar o de los problemas a los que se enfrentan como consecuencia de ese modo de ser. Por esta razón, difícilmente buscan por sí mismos ayuda psicológica. Son más bien otros significativos, las circunstancias sociales o las consecuencias que tiene su modo de ser en su vida cotidiana, las que los llevan a solicitar algún tipo de ayuda.

En resumen, un TP es un modo de ser y comportarse que:

• Es omnipresente: se manifiesta en la mayor parte de las situaciones y contextos, abarcando un amplio rango de comportamientos, sentimientos y experiencias.
• No es producto de una situación o acontecimiento vital concreto, sino que abarca la mayor parte del ciclo vital del individuo.
• Es inflexible, rígido y no se adapta fácilmente a los cambios.
• Hace difícil adquirir habilidades y comportamientos nuevos, especialmente en el ámbito de las relaciones sociales.
• Hace que quien lo padece sea frágil y vulnerable ante situaciones nuevas que requieren cambios.
• No se ajusta a lo que cabría esperar para ese individuo teniendo en cuenta su contexto sociocultural.
• Produce malestar y sufrimiento tanto al individuo como a quienes lo rodean, y aunque es egosintónico, es decir, no se percibe como anormal, puede causar problemas en diversos ámbitos, como el social, familiar y laboral.

A diferencia de otros trastornos mentales, en los trastornos de personalidad el malestar suele ser más bien una consecuencia de la falta de aceptación por parte de los demás del modo de ser del individuo, en lugar de una característica intrínseca del trastorno. Estos trastornos suelen ser egosintónicos, lo que significa que el individuo acepta su comportamiento y pensamiento anormales como algo coherente y acorde con su personalidad, a diferencia de la egodistancia que caracteriza a la mayoría de los trastornos mentales. Debido a lo anterior, es común que los individuos con trastornos de personalidad tengan poca o ninguna conciencia de enfermedad o anomalía en relación con sus características personales disfuncionales.

Criterios generales de trastorno de la personalidad según los sistemas actuales de diagnóstico psiquiátrico

El cambio más significativo en la CIE-11 se ha dado en el Capítulo 6, dedicado a los trastornos mentales del comportamiento o del neurodesarrollo, específicamente en lo relativo a los trastornos de la personalidad. Todos los trastornos que, en la edición anterior, se incluían en esta categoría (paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad emocional, histriónico, anancástico, ansioso y dependiente) desaparecen como trastornos individuales, y en su lugar se propone un único diagnóstico: Trastornos de personalidad y rasgos relacionados.

El DSM-5, mantiene, sin embargo, los mismos diez trastornos reunidos en tres grupos diferenciados, y una definición prácticamente idéntica a la que ha venido proponiendo desde la edición de 1980 (DSM-III). El primer grupo cataloga a los individuos con personalidades extrañas, raras o inusuales, incluyendo tres trastornos de personalidad (TP): paranoide, esquizoide y esquizotípico. El segundo grupo incluye cuatro trastornos: antisocial, límite, histriónico y narcisista. El tercer y último grupo contempla tres trastornos: evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo.

A pesar de las diferencias entre la CIE-11 y el DSM-5, hay dos en la última edición del DSM que vale la pena destacar. La primera es la desaparición del grupo de los TP de un eje o bloque separado del resto de los trastornos mentales. La segunda es la inclusión de un modelo alternativo para la clasificación y el diagnóstico de los TP, basado en una concepción dimensionalista de las características y rasgos de personalidad.

Ambos sistemas coinciden en la caracterización de los TP como trastornos primarios, lo que implica que no deben ser diagnosticados cuando son secundarios a otras patologías, ya sean trastornos mentales, circunstancias vitales o enfermedades médicas. En caso de que los TP sean secundarios a alguna de estas condiciones, debe especificarse. Otra similitud es la importancia de la permanencia o persistencia durante períodos prolongados de las características definitorias del trastorno: más de dos años en el caso de la CIE-11 y de inicio en la adolescencia tardía o principios de la adultez en el DSM-5. Ambos sistemas también coinciden en la manifestación del trastorno en diferentes áreas o ámbitos del funcionamiento del individuo, como la autopercepción, las relaciones interpersonales, la afectividad o la cognición. Por último, el deterioro en el funcionamiento personal y el malestar propio o ajeno también se incluyen en ambos sistemas. La evaluación y valoración de estos aspectos, junto con la consideración de si existen trastornos de personalidad diferenciados o si solo hay un patrón disfuncional de personalidad que se manifiesta de diferentes maneras, son las principales diferencias entre la CIE-11 y el DSM-5.

CIE-11: Trastornos de personalidad y rasgos relacionados

La OMS ha presentado un nuevo enfoque para la psicopatología de la personalidad, que se aparta de la visión categorial anterior y se centra en una perspectiva dimensional. El primer cambio consiste en la inclusión de rasgos como parte del capítulo dedicado a la psicopatología de la personalidad, lo que permite una aproximación a la personalidad desde la normalidad hasta la patología o trastorno. Esto se alinea con los modelos históricos de estudio de la personalidad humana.

El nuevo sistema sigue principalmente el planteamiento de Livesley (2003, 2018): el primer paso es identificar un patrón generalizado de personalidad trastornada o trastorno de la personalidad, según los criterios generales establecidos en el apartado anterior. Una vez establecido el diagnóstico, se evalúa su gravedad, basándose en las disfunciones que el trastorno provoca en las relaciones interpersonales y en la vida cotidiana del individuo. De esta manera, se puede evitar el problema de la comorbilidad entre los trastornos de personalidad cuando se consideran como entidades separadas o tipos.

El segundo paso es explorar las características particulares de la manifestación clínica del trastorno en un individuo concreto, a través de los seis especificadores que se denominan «rasgos prominentes de personalidad». Estos rasgos solo son aplicables a un paciente en particular una vez que se han establecido el diagnóstico general de trastorno de personalidad y su gravedad.

Además del diagnóstico formal de trastorno de personalidad, existe la opción de indicar la presencia de problemas de personalidad cuya entidad, gravedad o persistencia no son lo suficientemente importantes como para plantear que un individuo tiene un trastorno de personalidad. Estos se denominan «dificultades de la personalidad» y no se consideran un trastorno mental en sí mismo, sino una condición que influye en el estado de salud y puede dar lugar a consultas con los servicios de salud. Estas dificultades se caracterizan por la presencia de dificultades relacionadas con la acentuación de algunos rasgos de personalidad, con una duración de al menos dos años, que provocan disfunciones en algunos ámbitos del funcionamiento personal, laboral o relacional. Aunque no son graves, se expresan de manera intermitente y con una intensidad baja. Estos problemas pueden producirse en el contexto y el curso de un trastorno mental.

En conclusión, el nuevo enfoque de la OMS supone una ruptura total con la visión categorial anterior y se centra en una perspectiva más completa y compleja de la psicopatología de la personalidad.

Evaluación de la gravedad del TP

La evaluación de la gravedad se centra en dos áreas principales de perturbación: el sí mismo y las relaciones interpersonales. Se considera la persistencia y el grado en que estas áreas de perturbación se hacen evidentes. En cuanto al sí mismo, se valora su estabilidad y coherencia, su capacidad para mantener una autoevaluación generalmente positiva y estable, una visión adecuada de sus propias características personales, con sus fortalezas y limitaciones, y la capacidad para autodirigirse, es decir, para planificar, elegir y lograr metas adecuadas.

El área de las relaciones interpersonales incluye desde las relaciones románticas o de pareja, las familiares y paterno-filiales, hasta las de amistad, laborales o escolares y con los pares. La disfunción se manifiesta en varios de estos ámbitos e incluye aspectos como el interés en entablar relaciones, la capacidad para valorar y comprender la perspectiva de los demás, la iniciación y el mantenimiento de relaciones cercanas mutuamente satisfactorias y la capacidad para manejar y afrontar los posibles conflictos.

Las perturbaciones tanto en relación con el sí mismo como en el contexto interpersonal se manifiestan a través de alteraciones en los planos emocional (por ejemplo, expresión emocional adecuada, capacidad para reconocer emociones no deseadas como ira o tristeza), cognitivo (por ejemplo, capacidad para tomar decisiones en situaciones de incertidumbre, flexibilidad y estabilidad del sistema de creencias) y comportamental (por ejemplo, control de impulsos, comportamiento adecuado en situaciones de estrés o intensa emocionalidad).

La clasificación del trastorno en términos de gravedad, según Bach y First (2018), permite planificar el tratamiento del paciente en términos de su intensidad, duración y componentes terapéuticos necesarios. Se plantea como un aspecto central para optimizar la utilidad del diagnóstico en la práctica clínica. Además, la valoración de la gravedad pretende solucionar el problema de la comorbilidad, que, como ya se ha comentado, es uno de los grandes problemas que ha tenido siempre el diagnóstico de los trastornos de personalidad. La evaluación de la gravedad del trastorno debe realizarse en uno de los tres niveles propuestos.

Nivel 1: leve

• Hay una afectación en algunas áreas del funcionamiento personal, pero no en todas. Por ejemplo, puede haber problemas en la auto-dirección, pero no en la estabilidad y coherencia de la propia identidad y auto-valía.
• Hay problemas con muchas de las relaciones interpersonales y/o en el desempeño de los roles sociales y laborales, pero se mantienen algunas relaciones y roles.
• No hay autolesiones o daños a terceros.
• Existe malestar emocional y/o deterioros significativos en los ámbitos familiar, social, educativo o laboral, pero se circunscriben a áreas específicas (por ejemplo, relaciones de pareja o empleo) o afectan a varias áreas, pero en un grado leve.

La evaluación de la gravedad del trastorno en términos de niveles permite planificar el tratamiento del paciente en términos de su intensidad, duración y componentes terapéuticos necesarios. La clasificación en niveles también ayuda a solucionar el problema de la comorbilidad y es un aspecto central para optimizar la utilidad del diagnóstico en la práctica clínica.

Nivel 2: moderada

• Las alteraciones afectan a varias áreas del funcionamiento personal (por ejemplo, identidad o sentido del sí-mismo, capacidad para establecer relaciones íntimas, para controlar los impulsos y regular el comportamiento), pero otras áreas están menos afectadas.
• Hay problemas importantes en la mayoría de las relaciones interpersonales, y el desempeño en la mayoría de los roles sociales y laborales está afectado. Es muy probable que estas relaciones se caractericen por la conflictividad, la evitación, la retirada o la dependencia extrema (por ejemplo, se mantienen pocas amistades, hay conflictos constantes en el ámbito laboral, las relaciones de pareja se caracterizan por problemas graves o por una sumisión inadecuada).
• Puede haber ocasionalmente autolesiones o daños a terceros.
• Hay un deterioro importante en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral u otros, aunque el funcionamiento en algunos ámbitos se mantenga adecuado.

Nivel 3: grave

• Se presentan alteraciones graves en el funcionamiento del sí-mismo, como una inestabilidad tan pronunciada que el individuo no sabe quién es o una rigidez extrema que lo lleva a negarse a participar en muchas actividades. Además, puede haber una autoimagen distorsionada, con sentimientos de desprecio hacia sí mismo, grandiosidad o una clara excentricidad.
• Se presentan problemas importantes en todas o casi todas las relaciones interpersonales, con una falta de capacidad o voluntad para desempeñar los roles sociales y laborales esperados, o una afectación grave de los mismos.
• Las manifestaciones de la alteración de la personalidad son graves y afectan la mayoría o todas las áreas del funcionamiento y la vida de la persona, incluyendo aspectos personales, familiares, sociales, educativos, laborales y otros.
• Hay una frecuencia elevada de autolesiones o daño a terceros.

Los rasgos prominentes de personalidad y el patrón límite

Para valorar un trastorno de personalidad en un individuo, el segundo paso consiste en evaluar la presencia de disfuncionalidad en cada una de las cinco dimensiones que vamos a ver a continuación. No existen otros métodos para evaluar la presencia o ausencia de estos rasgos aparte de su simple presencia o ausencia. Oltmanns y Widiger (2018) han publicado un cuestionario de autoinforme llamado The Personality Inventory for ICD-11 (PiCD), con 60 ítems, para evaluar la presencia de los cinco rasgos propuestos.

El especificador «Patrón límite» hace referencia a un patrón comportamental específico que no se ajusta a ninguna de las dimensiones de rasgos que caracterizan la personalidad normal. Al igual que los cinco rasgos anteriores, este criterio es opcional y se puede combinar con los otros rasgos. Por ejemplo, «trastorno de personalidad de gravedad moderada, con patrón límite, afectividad negativa y desinhibición». Sin embargo, para aplicar este patrón, el paciente debe presentar al menos cinco de las nueve características que lo definen, que son las mismas que el DSM-5 aplica al trastorno límite de la personalidad. Bach y First (2018) señalan que la CIE-11 lo ha adoptado para recalcar el hecho de que existen modelos teóricos consistentes, manuales y guías de tratamiento adecuados para este trastorno.

Estos rasgos se ajustan bastante al modelo de los Cinco Grandes Factores (5GF). La afectividad negativa forma parte del neuroticismo, el desapego del aislamiento, la antisociabilidad del polo hostilidad, la desinhibición de la extroversión y la anancástica de la minuciosidad.

Hay que tener en cuenta que los rasgos que incorpora la CIE-11 no son asimilables a síndromes ni a diagnósticos, sino a formas de manifestarse el trastorno de la personalidad. A pesar de considerarse como dimensiones, su calificación para un individuo particular se realiza únicamente en términos de presencia versus ausencia. Esta decisión se tomó para facilitar el uso del sistema en la práctica clínica, a pesar de la contradicción conceptual que supone. Con ello se facilita, en principio, aplicar tantos rasgos como sean necesarios para que el clínico obtenga un retrato amplio de la dinámica disfuncional de un paciente particular.

La caracterización de los pacientes sobre la base de sus rasgos de personalidad debe permitir entender mejor en qué consiste la disfuncionalidad en los dos ámbitos que la CIE-11 considera esenciales para valorar la presencia de un trastorno de la personalidad:

Afectividad negativa

Este rasgo se refiere a la tendencia de una persona a experimentar con frecuencia e intensidad emociones negativas que son desproporcionadas en relación con la situación. Algunas de las características que se asocian con este rasgo incluyen:

• Labilidad emocional.
• Mala regulación emocional: ansiedad, ira, miedo, preocupaciones y vergüenza.
• Actitudes negativistas, pesimismo, depresión y culpa.
• Baja autoestima y autoconfianza.
• Recelo, desconfianza y hostilidad.

Por ejemplo, una persona con este rasgo puede tener dificultades para calmarse por sí misma y tener que pedir ayuda a otros o salir de la situación para poder tranquilizarse.

Desapego

Es una tendencia a mantener una distancia interpersonal (desapego social) y emocional (desapego emocional), aunque no necesariamente ambas tienen que estar presentes al mismo tiempo. Está definido por las siguientes características:

• Desapego social: evita las relaciones sociales íntimas y carece de amistades.
• Desapego emocional: actitud distante y reservada, con una expresión y experiencia emocional limitada.

Por ejemplo, alguien que rara vez participa en actividades sociales, evita hacer amigos cercanos o se muestra reacio a compartir información personal o emocional con los demás. Esta persona puede mantener una cierta distancia emocional de los demás y preferir la soledad o actividades solitarias en lugar de interactuar socialmente. Otro ejemplo de desapego emocional puede ser alguien que parece distante y reservado en su expresión emocional. Por ejemplo, una persona que rara vez muestra emociones abiertamente, parece indiferente o fría en situaciones emocionales, o tiene dificultad para expresar y compartir sus sentimientos con los demás. Esta persona puede tener una actitud distante en sus relaciones interpersonales y puede parecer poco interesada o afectada por las emociones de los demás.

Anti-sociabilidad

La antisocialidad se refiere a un patrón de comportamiento caracterizado por la falta de respeto por los sentimientos y derechos de los demás, junto con el egocentrismo y la falta de empatía. Aquí hay algunos ejemplos de manifestaciones de la antisocialidad:

1. Egocentrismo: Una persona antisocial puede tener creencias de tener derecho a todo, esperar admiración y atención constante de los demás, y poner sus propias necesidades, deseos y bienestar por encima de los de los demás. Pueden buscar constantemente la admiración o la atención, ya sea de manera positiva o negativa, y pueden comportarse de manera egoísta o narcisista.

Ejemplo: Una persona antisocial puede esperar que los demás siempre estén disponibles para satisfacer sus necesidades y deseos, sin tener en cuenta los compromisos o límites de los demás. Pueden esperar ser el centro de atención en todo momento y pueden volverse irritables o enfadados si no reciben la admiración o atención que creen merecer.

2. Falta de empatía: Una persona antisocial puede ser indiferente acerca de si sus acciones incomodan o molestan a los demás. Pueden mentir, manipular, ser explotadores o agresivos físicamente con el fin de lograr sus propios objetivos, sin mostrar remordimiento o preocupación por cómo afecta a los demás.

Ejemplo: Una persona antisocial puede mentir o manipular a los demás para obtener beneficios personales, sin importarles cómo eso pueda afectar emocional o financieramente a los demás. Pueden ser insensibles al sufrimiento ajeno o incluso mostrar crueldad hacia los demás si eso les ayuda a lograr sus propios objetivos, y pueden responder con ira o desprecio si no reciben la admiración o atención que esperan.

Desinhibición

La desinhibición se refiere a la tendencia de actuar de manera temeraria basándose en estímulos externos o internos inmediatos, sin tener en cuenta las posibles consecuencias negativas. Las manifestaciones habituales de la desinhibición incluyen impulsividad, distractibilidad fácil, irresponsabilidad, imprudencia y falta de planificación. Por ejemplo, estas personas pueden involucrarse en actividades peligrosas como conducción temeraria, deportes de alto riesgo, uso de sustancias, juego patológico o actividades sexuales incontroladas.

Anancastia

La anancastia se caracteriza por una focalización extrema en los estándares propios de perfección sobre lo que está bien y lo que está mal, y en el control del comportamiento propio y ajeno para asegurar que se ajuste a esos estándares. Las manifestaciones habituales de la anancastia incluyen perfeccionismo, preocupación por seguir las reglas sociales, las obligaciones y las normas sobre lo que es correcto e incorrecto, atención escrupulosa a los detalles, rutinas diarias rígidas y sistemáticas, hiper-programación y planificación, énfasis en la organización, el orden y la pulcritud. Además, las personas con anancastia tienden a restringir sus emociones y comportamientos, controlando rigurosamente las expresiones emocionales, evitando el riesgo y perseverando en tareas hasta lograr la perfección, incluso a expensas de la eficiencia o la colaboración con otros. Por ejemplo, pueden insistir en repetir o rehacer el trabajo de otros porque no se ajusta a sus estándares.

Patrón límite

Este descriptor se aplica a personas cuyo patrón de alteración de la personalidad se caracteriza por inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen y afectos, con marcada impulsividad. Deben cumplirse al menos cinco de las siguientes características:

1. Esfuerzos titánicos para evitar un abandono real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales intensas e inestables, que se caracteriza por la alternancia entre la idealización y la depreciación extremas.
3. Alteración de la propia identidad, que se manifiesta por una marcada y persistente autoimagen o sentido de uno mismo inestable.
4. Tendencia a actuar de manera temeraria cuando se encuentra en un estado afectivo negativo, lo que puede llevar a comportamientos autolesivos.
5. Episodios recurrentes de autolesión, como intentos de suicidio o auto-mutilaciones.
6. Inestabilidad emocional, que se manifiesta en una intensa reactividad dependiente del estado de ánimo, lo que resulta en estados de ánimo disfóricos que pueden durar varias horas o incluso días.
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira intensa e inadecuada o dificultad para controlar los estados de ira, lo que se manifiesta en estallidos frecuentes de mal humor.
9. Síntomas disociativos transitorios o que emulan características psicóticas en situaciones de elevada activación afectiva.

Otras manifestaciones del patrón límite incluyen:

1. Sentirse inadecuado, malvado, culpable, asqueroso, y despreciable.
2. Sentirse muy diferente de los demás y aislado, una dolorosa sensación de marginación y soledad permanente.
3. Hipersensibilidad ante el rechazo, problemas para establecer y mantener un nivel consistente y adecuado de confianza en las relaciones interpersonales, y tendencia a malinterpretar las señales sociales.

DSM-5: trastornos de la personalidad

Modelo categorial	Modelo dimensional
Grupo A. ✅Paranoide ✅Esquizoide ✅Esquizotípico	(1) Problemas en el funcionamiento personal (si-mismo y relaciones interpersonales)
Grupo B. ✅Antisocial ✅Límite ✅Histriónico ✅Narcisista	2) Presencia de dificultades asociadas con rasgos patológicos de personalidad
Grupo C. ✅Evitativo ✅Dependiente ✅Obsesivo-compulsivo

Los autores justificaron esta doble presentación, calificada como «híbrida» por los editores del manual, de manera paradójica. Alegaron que era necesario mantener la clasificación tradicional para preservar la continuidad con la práctica clínica actual mientras se introducía un nuevo enfoque para hacer frente a las deficiencias de la perspectiva actual de los trastornos de la personalidad. Mencionaron dos deficiencias principales: la comorbilidad frecuente entre diferentes trastornos de la personalidad en un mismo paciente y la elevada frecuencia del diagnóstico de TP no especificado.

El modelo alternativo: dificultades en el funcionamiento y rasgos patológicos de personalidad

RASGO Y DEFINICIÓN GENERAL	FACETAS
AFECTO NEGATIVO Experiencias frecuentes e intensas de niveles elevados de varios emociones negativos (p. ej, ansiedad, depresión, culpa o vergüenza, preocupación, ira) y sus manifestaciones conductuales (p, ej, autolesiones) e interpersonales (p. ej, dependencia).	✅Inestabilidad (emocional) ✅Ansiedad ✅Inseguridad de separación ✅Sumisión ✅Hosiilidad ✅erseveróncia ✅Depresión ✅Descortianzo ✅fecto restringido
DESAPEGO Evitación de lo experiencia socio-emocional, que incluye tanto rehuir las interacciones interpersonales (incluidas las diarias casuales, las amistades, o las relaciones íntimas), como la experiencia y la expresión afectivas, que están restringidas, en particular la capacidad hedónica.	✅Evitación social ✅vitación intimidad ✅Anhedonia ✅Depresión ✅Afecto restringido ✅Suspicacia
ANTAGONISMO Conductas que sitúan al individuo en conflicto con otras personas, con un sentido exagerado de la propia importancia y la consiguiente expectativa de merecer un trato especial, así como antipatía insensible hacia los otros, que abarca falta de conciencia de las necesidades y sentimientos de los demás, y predisposición a utilizar el los otros en beneficio propio.	✅Manipulación ✅Falsedad ✅Grandiosidad ✅Búsqueda de atención ✅Insensibilidad ✅Hostilidad
DESINHIBICIÓN Orientación hacia la satisfacción inmediata, que conlleva comportamientos impulsivos, producidos por pensamientos, sentimientos y estímulos actuales externos, sin tener en cuenta aprendizajes del pasado o consecuencias futuras.	✅a Irresponsabilidad ✅Impulsividad ✅Distraibilidad ✅Asunción de riesgos ✅Perfeccionismo (ausencia o carencia)
PSICOTICISMO Amplia gama de conductas y cogniciones incongruentes y extrañas, excéntricos o inusuales culturalmente, incluyendo tanto el proceso (p. ej, la percepción, la disociación) como el contenido (p. ej, las creencias).	✅Creencias y experiencias inusuales ✅Excemtricidad ✅Desregulación cognitiva y perceptiva

Los criterios generales para el TP se refieren a la inflexibilidad, generalización y estabilidad trans-temporal de las características de los rasgos, así como al diagnóstico diferencial. Este enfoque dimensional es diferente a los anteriores y ofrece una forma más precisa y efectiva de diagnosticar el TP.

La evaluación propuesta aquí es similar a la evaluación de gravedad de la CIE-11, aunque esta no contempla un nivel 0 y el nivel 1 del DSM-5 no es suficiente para un diagnóstico de TP. Los rasgos patológicos se organizan en cinco conjuntos y se definen por facetas específicas.

Aplicación «del modelo alternativo a seis TP

Después de establecer las características y criterios generales para el diagnóstico de los Trastornos de Personalidad (TP) y su gravedad, el DSM-5 los aplica a seis trastornos específicos de la personalidad, sin justificar la elección de estos en el manual. Estos trastornos incluyen uno del grupo A (esquizotípico), tres del grupo B (antisocial, límite y narcisista) y dos del grupo C (evitativo y obsesivo-compulsivo). Además, se introduce la posibilidad de diagnosticar un TP no especificado a través del «TP especificado por rasgos (TP-ER)», que se aplicaría cuando la persona cumple los criterios para un TP pero no encaja en ninguno de los seis trastornos propuestos. En este caso, es importante evaluar la presencia de uno o más rasgos patológicos y/o sus facetas, así como su impacto en el funcionamiento personal. La inclusión de esta categoría aporta poco valor y se solapa con los criterios generales para el diagnóstico de un TP.

Aunque los trastornos incluidos en el modelo alternativo son los mismos que aparecen en la Sección II del manual, con la excepción de los cuatro eliminados (paranoide, esquizoide, histriónico y dependiente), los criterios diagnósticos aplicados en este modelo son diferentes. Todos los TP se caracterizan en base a los dos grandes criterios para diagnosticar un trastorno de personalidad: deterioro en las áreas del funcionamiento personal (Criterio A) y rasgos patológicos (Criterio B). El deterioro debe ser evidente en al menos dos de las cuatro áreas, y la puntuación en la Escala del Nivel de Funcionamiento de la Personalidad debe alcanzar al menos el nivel 2 (deterioro moderado) en cada uno de los dos ámbitos donde se evidencia la disfuncionalidad. En resumen, este esquema general sigue la misma línea propuesta por la CIE-11, que se basa en la gravedad y los rasgos prominentes, pero en este caso se aplica a seis TP específicos. .

El DSM-5 propone dos modelos de clasificación para el diagnóstico y clasificación de los TP: el modelo categorial y el modelo dimensional. El modelo categorial incluye diez TP agrupados en tres grupos: el grupo A (paranoide, esquizoide y esquizotípico), el grupo B (antisocial, límite, histriónico y narcisista) y el grupo C (evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo). En el modelo alternativo, que se basa en un modelo dimensional, el diagnóstico se condiciona por dos criterios: (1) problemas en el funcionamiento personal (si-mismo y relaciones interpersonales) y (2) presencia de dificultades asociadas con rasgos patológicos de personalidad. El umbral mínimo para el diagnóstico es un deterioro moderado en el funcionamiento personal, y los rasgos propuestos son afectividad negativa.

Comparación entre los sistemas CIE-11 y DSM-5

Otra fuente de diferencias es la ausencia de especificaciones de facetas de los rasgos en la clasificación de la OMS, frente a la información más detallada que proporciona el modelo alternativo del DSM-5. Por último, una de las similitudes entre ambos sistemas es el esfuerzo por plantear que los cinco dominios de rasgos y sus correspondientes facetas son asimilables al modelo de personalidad normal de los 5GF, aunque esto se corresponde poco con la realidad.

Epidemiología, comorbilidad y curso de los trastornos de la personalidad

Prevalencia

El estudio transcultural más amplio publicado hasta la fecha fue llevado a cabo por la OMS en doce países (Alemania, Bélgica, China, Colombia, Francia, Estados Unidos, España, Holanda, Líbano, México, Nigeria y Sudáfrica). Se entrevistó de manera individual a 21162 personas (Huang et al., 2009) y se evaluaron los trastornos de personalidad mediante una entrevista clínica estructurada. Según este estudio, la prevalencia media de los trastornos de personalidad en la población general fue del 6,1%, y las tasas para los diferentes grupos de trastornos establecidos por el DSM-IV oscilaron entre el 1,5% y el 3,6%. Los trastornos de personalidad del grupo C fueron los más prevalentes en todos los países, y los del grupo B los menos prevalentes. Se constató una relación clara entre bajo nivel educativo y presencia elevada de trastornos de personalidad. Además, se observó una relación inversa entre la edad y la presencia de trastornos de personalidad del grupo B y C, con mayor prevalencia en jóvenes, y los trastornos del grupo A y B fueron significativamente más prevalentes en hombres que en mujeres.

Autores	🅰️Paranoide	🅰️Esquizoide	🅰️Esquizotípico	🅱️Antisocial	🅱️Límite	🅱️Histriónico	🅱️Narcisista	Evitativo	Dependiente	Obsesivo- Compulsivo
Santana et al. (2018) (N=2942)	0,95%	0,79%	1,53%	1,61%	1,24%	2,72%	0,87%	1,22%	2,22%	2,32%
*OMS (Huang et al., 2009) (n=21162)	3,6%	3,6%	3,6%	1,5%	1,5%	1,5%	1,5%	2,7%	2,7%	2,7%
Torgersen et al. (2001) (N = 2053)	2,40%	1,70%	0,60%	0,70%	0,70%	2,00%	0,80%	5,00%	1,50%	2.00%
Volkert et al. (2018) (N = 67.663, metaanálisis 9 estudios).	2,09%	2,21%	1,49%	2,76%	1,19%	0,36%	0,62%	2,30%	0,37%	3,20%

En un estudio reciente y amplio realizado por Santana et al. (2018) en una gran ciudad de Brasil, con casi 3,000 participantes, se utilizaron los mismos instrumentos que en el estudio de Huang et al. (2009) que se acaba de resumir. Además de los datos sociodemográficos, se recopilaron otros datos relevantes, como la exposición a eventos traumáticos y violencia, el nivel de deterioro según la escala de la Organización Mundial de la Salud (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), el tipo de hábitat (rural o urbano, y si era una pequeña o gran ciudad), y la condición de ser inmigrante.

Estos hallazgos indican que la presencia de un trastorno de personalidad no es inmune a las experiencias vitales claramente amenazantes, como la exposición repetida a situaciones sociales de conflicto y violencia. En este aspecto, al igual que en otros aspectos, los trastornos de personalidad no son diferentes de otros trastornos mentales y de comportamiento. Como indican varios estudios epidemiológicos, las experiencias sociales traumáticas, ya sean guerras «formales» o simplemente vivir en contextos donde la violencia social está presente de manera habitual, provocan un aumento considerable de enfermedades y patologías de todo tipo, incluyendo los trastornos mentales, que a menudo son menos reconocidos y tratados.

El último estudio publicado del que se tiene constancia (Volkert et al., 2018) es un metaanálisis que incluyó datos de nueve estudios en población general de Estados Unidos (cuatro estudios), Suecia, Alemania, Australia, Reino Unido y Holanda (un estudio en cada caso). La prevalencia media de cualquier trastorno de personalidad fue del 11.3%.

Comorbilidad

Cuando se diagnostica un trastorno de personalidad (TP), es importante tener en cuenta que existe una notable superposición, al menos fenotípica, con otros trastornos mentales. De hecho, la comorbilidad de los TP parece ser consustancial con su propia naturaleza. Alrededor del 23% de los pacientes con trastornos mentales presentan al menos un TP, siendo especialmente alta en trastornos como el trastorno obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, la depresión mayor y la distimia.

La comorbilidad entre diferentes TP es también relevante. En algunos estudios, se encontró que el 71% de las personas con TP tenían solo un trastorno, mientras que el 18,6% tenía dos, el 5,2% tenía tres diferentes, el 3,3% tenía cuatro y el 1,1% tenía hasta cinco. La posibilidad de tener un TP era mayor a medida que disminuía el nivel educativo, lo que puede deberse tanto a sesgos del entrevistador como al hecho de que el padecimiento de un TP se asocie a mayores dificultades para el desarrollo personal.

Las tasas de comorbilidad general son significativamente superiores en el caso de los TP de los grupos B y C, siendo el 74% de las personas con un TP del grupo B las que tienen al menos otro trastorno mental. Los TP del grupo B se asocian principalmente con trastornos por abuso de sustancias, mientras que los del grupo C lo hacen con los trastornos de ansiedad. En cuanto a la comorbilidad con otros trastornos mentales, los trastornos del estado de ánimo son los más habituales entre las personas con TP (23,6%), seguidos por los de ansiedad (19,9%) y los relacionados con abuso de sustancias (18,8%).

En la práctica, es evidente que hay una considerable superposición entre los distintos trastornos de la personalidad (TP). Esto se debe, en parte, a que algunos síntomas se presentan en varios trastornos (por ejemplo, el aislamiento social es clave en los trastornos evitativo, paranoide, esquizoide y esquizotípico; los comportamientos violentos y la ira aparecen en los trastornos límite, antisocial y paranoide), y en parte, a que los rasgos nucleares de la personalidad son comunes a muchos trastornos. Por ejemplo, el neuroticismo (un rasgo de afectividad negativa) está presente en todos los TP, según la formulación de la CIE-11 y el DSM-5. Por lo tanto, resulta llamativo que al menos dos tercios de los pacientes diagnosticados con un TP también presenten al menos otro TP. Esto indica que este amplio y heterogéneo grupo de trastornos no está claramente definido, lo que dificulta la investigación de su etiología, especificidad diagnóstica y pautas para su evaluación y tratamiento. En resumen, el diagnóstico diferencial de estos trastornos entre sí y con otros trastornos mentales es complicado en la mayoría de los casos, y se requiere mejorar la definición y comprensión de estos trastornos.

Curso: estabilidad versus cambio

Grilo et al. (2014) destacaron que la inclusión de los Trastornos de Personalidad (TP) en un eje separado en el DSM-III se hizo con la intención de fomentar la evaluación de trastornos y problemas de larga duración, como los TP, en lugar de enfocarse únicamente en los trastornos mentales presentes en un momento dado (es decir, los del Eje I). Esta idea, que ha sido aceptada ampliamente y no ha sido cuestionada en ediciones posteriores del DSM ni en la CIE, resalta la idea de que los TP son estables y relativamente inmunes al cambio con el tiempo, ya sea con o sin tratamiento.

Si esta idea es correcta, entonces el enfoque para analizar la evolución a lo largo del tiempo de un TP, es decir, su curso, debe centrarse no solo en la posible empeoramiento del trastorno en sí mismo, sino quizás, sobre todo, en las consecuencias que tiene en la vida de la persona, en su desarrollo como individuo, en su calidad de vida, o en la aparición de otros trastornos y problemas. Sin embargo, si no se considera que los TP puedan mejorar o incluso desaparecer o remitir con el tiempo, ya sea mediante tratamiento o sin él, es necesario plantearse preguntas como: ¿cuándo se puede afirmar que un TP ha remitido y cuándo que ha mejorado? Las respuestas a estas preguntas en el ámbito de la salud mental, y no solo en el de los TP, no son sencillas, ya que implican un criterio de normalidad que requiere disponer de criterios claros sobre la ausencia de un trastorno que hasta ese momento estaba presente (es decir, remisión), o la disminución evidente de los elementos en los que se basó su diagnóstico inicial y su gravedad, hasta el punto de que aunque todavía haya signos del trastorno, estos no sean lo suficientemente graves como para afirmar que sigue presente en su totalidad (es decir, mejoría). Además, es importante tener en cuenta que las investigaciones sobre el curso de los TP a menudo incluyen algún tipo de tratamiento, lo que implica que se están evaluando los efectos de los tratamientos en la alteración del curso del trastorno, en lugar de evaluar su curso natural.

Anteriormente, se creía que los TP eran muy estables y causaban un deterioro en el funcionamiento general comparable al de la esquizofrenia, basándose en estudios limitados previos a la dominancia del DSM-III, que se centraban en los trastornos límite y antisocial (p. ej, Carpenter y Gunderson, 1977). Sin embargo, estos estudios tenían el problema de basar sus conclusiones en la respuesta al tratamiento de los pacientes, lo que resultaba en una conclusión tautológica (redundante o circular). Afortunadamente, con los avances en los tratamientos y la mejora de los procedimientos diagnósticos, la idea de estabilidad de los TP se ha ido moderando. Grilo y McGlashan (1997) afirmaron que, en conjunto, los TP presentan una estabilidad moderada, y que pueden mejorar con el tiempo mediante tratamientos específicos diseñados para ellos.

Entre todos los estudios publicados sobre el curso de los TP, Grilo et al. (2014) se refirieron a tres estudios especialmente relevantes por su diseño y metodología:

• Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) de Gunderson et al. (2011). El estudio CLPS se enfocó en cuatro trastornos de personalidad (TP) del DSM-IV: esquizotípico, límite, evitativo y obsesivo-compulsivo. Se comparó el curso de estos trastornos con el de la depresión mayor utilizando entrevistas diagnósticas estructuradas y autoinformes. Un total de 668 pacientes con TP fueron evaluados en al menos tres momentos diferentes (a los 12 meses post-tratamiento, a los dos años y a los diez años) y los resultados han sido publicados en numerosos artículos. Los datos más relevantes se resumen de la siguiente manera: el porcentaje de pacientes que seguía cumpliendo criterios diagnósticos de su trastorno al año era mayor que el de los pacientes con depresión. Sin embargo, es importante señalar que no todos los pacientes con TP continuaban teniendo el trastorno (Shea et al., 2002). Por ejemplo, a los dos años, entre el 50% (evitativos) y el 60% (esquizotípicos) de los pacientes tratados presentaban una remisión significativa de síntomas, aunque en comparación con los pacientes deprimidos, las tasas de recaída eran mayores y el tiempo transcurrido entre la mejoría y la recaída era menor (Grilo et al., 2004). El 85% de los pacientes con TP límite cumplía criterios de mejora en el seguimiento a diez años. Es interesante observar que la mayoría de los cambios se produjeron en los dos años posteriores al tratamiento. Por otro lado, la mejora se logró mucho más lentamente que la obtenida con los pacientes deprimidos y con TP obsesivo-compulsivo. Solo el 12% de los pacientes con TP límite experimentó una recaída importante (Grilo et al., 2004), dato que coincide con el obtenido por Gunderson et al. (2011). Sin embargo, es importante destacar que aunque los pacientes con TP límite mostraron una mejoría sintomática hasta el punto de no cumplir con criterios diagnósticos claros, su deterioro en el funcionamiento personal persistía, a diferencia de lo que sucedía con los pacientes deprimidos y con TP obsesivo-compulsivo. Este dato es relevante porque revela, como señalaba Paris (2005), que lo que parece mejorar con los tratamientos adecuados son los síntomas del trastorno (tal y como se definen en el DSM), pero que los rasgos básicos en los que se sustenta ese trastorno son bastante más estables y, por lo tanto, su importancia en el mantenimiento del problema (ejemplificado en las altas tasas de recaídas) no está siendo abordada adecuadamente, ni en el diagnóstico ni en el tratamiento.
• McLean Study of Adult Development (MSAD) de Zanarini et al. (2003, 2005). El estudio MSAD examinó a 362 pacientes hospitalizados con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) y los comparó con 72 pacientes con otros trastornos de la personalidad. Estos pacientes fueron evaluados durante un período de dos años, y se han publicado resultados de seguimiento a los dos, cuatro y seis años. Los resultados indicaron tasas de mejora del 35%, 49% y 74% en los seguimientos a dos, cuatro y seis años, respectivamente, lo cual plantea dudas sobre la resistencia al cambio del TLP y su estabilidad temporal.

  En un informe de seguimiento más amplio, 16 años (Zanarini et al., 2012), los datos indicaron que los pacientes con TLP tardaban más tiempo en lograr una mejora clínica significativa (definida como funcionamiento social y laboral satisfactorio y síntomas residuales del trastorno) en comparación con los pacientes con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, las tasas de mejora eran comparables a las de personas con otros trastornos de la personalidad, oscilando entre el 78% y el 99%, en comparación con el 97%-99%. Sin embargo, las tasas de recuperación eran significativamente peores para los pacientes con TLP, con tasas de recuperación que variaban entre el 40% y el 60%, en comparación con un rango del 75% al 85% en personas con otros trastornos de la personalidad. Además, las tasas de recaída eran considerablemente mayores en los pacientes con TLP y se producían con mayor rapidez. Como conclusión, los autores sugirieron que la mejora era más probable que la recuperación en el TLP, y que los pacientes con TLP deberían continuar con la psicoterapia a largo plazo para prevenir recaídas y mantener los logros terapéuticos.

• Children in the Community Study (CICS) de Brook, Cohen, y cols. (2002, 2005). El CICS es uno de los estudios más importantes y amplios sobre el curso de los Trastornos de Personalidad (TP). Este estudio prospectivo se llevó a cabo en el estado de Nueva York, con cerca de 1,000 familias que tenían hijos entre uno y diez años, y ha recopilado datos de más de 700 personas en diferentes momentos de su vida, desde la infancia hasta la adultez. Entre los hallazgos más relevantes de esta investigación, Grilo et al. (2014) destacan la asociación entre los TP en la adolescencia con el bajo rendimiento escolar y el aumento significativo de conflictos interpersonales, tanto con los pares como con la familia. Además, se encontró que los problemas de comportamiento en la adolescencia no solo se mantenían o incluso aumentaban en la vida adulta, sino que también eran predictores de otros trastornos mentales, suicidios y comportamientos violentos y criminales en las primeras etapas de la vida adulta.

La conclusión general que se puede extraer de estos y otros estudios es que los TP no son inmunes a los tratamientos, lo que desafía la idea de que son extremadamente estables y resistentes al cambio. Sin embargo, las altas tasas de recaída y las bajas tasas de recuperación total indican la necesidad de prolongar los seguimientos mediante intervenciones psicoterapéuticas específicas. Estas intervenciones deben dirigirse no solo al control de los síntomas, sino especialmente a la flexibilización de los rasgos disfuncionales que subyacen a esos síntomas.

Por último, un comentario sobre el impacto que tienen los TP en la calidad de vida de quienes los padecen, sobre todo porque ese parámetro es un buen indicador del curso de un trastorno. Además, al tratarse de un indicador subjetivo, incide de manera importante en la conciencia de enfermedad y, por lo tanto, en la búsqueda de ayuda especializada y en la adherencia a los tratamientos. Los escasos estudios publicados sobre la calidad de vida de personas con un TP revelan que esta se halla claramente deteriorado y, en muchos casos, más que la de personas con enfermedades médicas graves, Por ejemplo, Soeteman et al. (2008), en uno muestra de más de 1,700 personas con TP, constataron que su calidad de vida (evaluada con el EuroQol 5-D) era tan mala, o incluso peor, que la de enfermos con artritis reumatoide, cáncer de pulmón, o enfermedad de Parkinson. Las personas con TP límite, narcisista, y obsesivo-compulsivo, eran las que peores índices de calidad de vida tenían.

Caracterización clínica de los trastornos de la personalidad en el DSM-5

El grupo de trabajo liderado por Skodol en la elaboración del DSM-5 propuso eliminar cinco de los trastornos de personalidad previamente incluidos (paranoide, esquizoide, histriónico, narcisista y dependiente) con el objetivo de reducir los problemas de co-ocurrencia y mejorar la validez clínica. Aunque la falta de apoyo empírico fue la justificación principal, existen presiones de grupos de expertos y otros factores no declarados que influyeron en la decisión de «readmitir» el trastorno narcisista. Sin embargo, las razones para eliminar estos trastornos también son aplicables a los seis trastornos de personalidad incluidos en el modelo alternativo del DSM-5. Los criterios diagnósticos y características clínicas de los seis trastornos se presentan a continuación.

Trastorno de la personalidad paranoide

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Beck (Beck et al., 2001, 2001) atribuye a estas personas una serie de distorsiones cognitivas, como la generalización excesiva («no se puede confiar en nadie», «la gente se aprovechará de mí si tiene la oportunidad») o la inferencia arbitraria («intentan molestarme con frecuencia», «si son amables, es porque quieren aprovecharse de mí»).

♂️Epidemiología y curso

Al igual que otros trastornos de personalidad, existen escasos datos confiables sobre la prevalencia del trastorno en cuestión. Sin embargo, se encuentra entre los trastornos con una mayor prevalencia anual, a pesar de no haber sido incluido en el grupo de los trastornos del modelo alternativo del DSM-5. Por lo general, se diagnostica con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, especialmente en contextos clínicos.

En cuanto a su evolución, es posible que se presenten episodios psicóticos breves, especialmente en respuesta al estrés, según lo establecido por el DSM-5. Este trastorno puede ser considerado como un antecedente premórbido de la esquizofrenia o del trastorno delirante, y a lo largo de su curso, es común que coexista con otros trastornos como la depresión mayor, distimia, fobia social, agorafobia u obsesivo-compulsivo. Además, también puede haber una alta frecuencia de abuso o dependencia de alcohol y otras sustancias. Asimismo, puede presentarse en comorbilidad con otros trastornos de personalidad, siendo los más comunes el esquizoide, esquizotípico, narcisista, límite y evitativo.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que esta coexistencia puede deberse simplemente a un patrón de características de personalidad compartidas con otros trastornos, como la sospecha como base de las relaciones interpersonales (similar al esquizotípico), la tendencia al aislamiento (compartida con esquizoide, esquizotípico y evitativo), la frialdad emocional (similar al obsesivo-compulsivo y esquizoide), la hipersensibilidad a las críticas (compartida con el evitativo) y la ira y hostilidad (que también se presentan en el trastorno límite).

Diagnóstico diferencial

La presencia de ideaciones delirantes acompañadas de alucinaciones auditivas frecuentes y/o de larga duración, o que sean congruentes con el estado de ánimo, son características más comunes en la esquizofrenia, el trastorno delirante de tipo persecutorio, así como en los trastornos depresivos y bipolares con síntomas psicóticos, en comparación con el trastorno paranoide de la personalidad.

Además, el trastorno paranoide de la personalidad puede coexistir con otros trastornos de la personalidad en los que la desconfianza, la suspicacia, los problemas en las relaciones sociales y el distanciamiento también estén presentes, como el trastorno esquizoide, el trastorno antisocial, el trastorno límite, el trastorno narcisista y el trastorno evitativo.

Por último, en el diagnóstico diferencial, también se debe tener en cuenta la posible presencia de características paranoides asociadas a minusvalías físicas adquiridas, como enfermedades médicas, así como a los síntomas paranoides derivados del abuso y/o consumo crónico de sustancias.

Etiología

Los estudios actuales sobre el trastorno paranoide (TP) aún no han llegado a conclusiones fundamentadas y existe poco acuerdo entre los resultados obtenidos en diversas investigaciones. La mayoría de los autores considera que las causas del TP paranoide son una combinación de factores perinatales, genéticos y de socialización temprana, pero es difícil determinar el peso relativo de cada uno de ellos en el resultado final, ya que varía considerablemente entre pacientes.

Millon y Davis (1996) sugieren que las experiencias tempranas de rechazo y trato desfavorable por parte de los padres, o, por el contrario, una sobrevaloración excesiva del niño e indulgencia hacia su comportamiento (especialmente en el caso del subtipo narcisista del TP paranoide), podrían ser un terreno fértil para el desarrollo de esta personalidad, además de la influencia de factores biológicos que aún no han sido determinados. De hecho, según los editores del DSM-IV-TR, existen evidencias que apuntan a un aumento de la prevalencia de este trastorno entre familiares de primer grado de pacientes con esquizofrenia, especialmente en el subtipo paranoide de esta enfermedad, lo que sugiere una posible contribución genética en la etiología del TP. Algunos estudios de Kendler y su grupo sobre historia familiar también han encontrado una mayor probabilidad de TP paranoide en familiares de primer grado de pacientes con trastorno delirante en comparación con familiares de personas con esquizofrenia o enfermedades médicas (Kendler et al., 1985). Estas relaciones entre trastornos apoyarían la implicación de factores tanto ambientales como constitucionales en la etiología del TP.

En cuanto a la relación del TP con las dimensiones universales de la personalidad, diversos estudios indican que los dos rasgos fundamentales en la base del trastorno son el neuroticismo y la falta de cordialidad (por ejemplo, Costa y McCrae, 1990; Trull y Durret, 2005).

Turkat (1985), basándose en un análisis de casos clínicos, propuso una teoría de estadios o fases a través de las cuales se desarrollaría el TP:

1. Educación parental centrada en la importancia de no cometer errores y de ser diferente y mejor que los demás.
2. Adquisición progresiva de un estilo personal marcado por la ansiedad extrema, relacionada con la hipervigilancia ante los errores y el temor a la evaluación social, lo que genera un modo de relación «a la defensiva».
3. Búsqueda de explicaciones «racionales» para disminuir la ansiedad, especialmente la social (por ejemplo, «no me aceptan porque soy mejor que ellos», «me critican porque me envidian»).
4. Perpetuación o consolidación del modo de funcionamiento a través de la confirmación en la práctica de las «sospechas» del individuo.

En resumen, el TP paranoide es un trastorno complejo cuyas causas aún no se comprenden completamente. Se cree que una combinación de factores genéticos, perinatales y de socialización temprana pueden contribuir a su desarrollo, aunque el peso relativo de cada uno de estos factores es aún incierto.

Trastorno de la personalidad esquizoide

Inicialmente, este trastorno se consideraba como el tipo de personalidad asociado a la esquizofrenia, siendo descrito de diferentes maneras por diversos autores en la primera parte del siglo pasado. Se le conocía como la «personalidad cerrada» según Hoch, «el esquizoide» según Bleuler, o incluso como la «personalidad autista» según Kraepelin. A lo largo de las diferentes ediciones del DSM, el trastorno esquizoide de la personalidad ha sido incluido, pero su significado ha ido evolucionando considerablemente.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Debido a su falta de interés por las relaciones interpersonales, tienen pocos o ningún amigo íntimo y no suelen experimentar satisfacción o interés por pertenecer a un grupo, ya sea familiar o de cualquier otra naturaleza. Tampoco muestran interés en mantener relaciones cercanas con otras personas, incluso cuando hay oportunidades para ello, y rara vez establecen relaciones románticas. Suelen desempeñar trabajos que requieren poco contacto interpersonal. Además, su expresión emocional es limitada y suelen mostrarse distantes y reservados. A menudo reciben con indiferencia los elogios o críticas que puedan recibir de los demás, y parecen no experimentar placer, o solo lo experimentan en algunas actividades o experiencias, lo que se refleja en una anhedonia crónica.

Según Beck y Cols. (2001, 2001), los esquizoides pueden tener distorsiones cognitivas como la sobregeneralización, magnificación/minimización, inferencia arbitraria e ilusión de control. Estas distorsiones se reflejan en pensamientos como «Es mejor estar solo y no depender de nadie», «Estoy mucho mejor solo», «Lo que los demás piensen de mí no tiene ningún valor», «Las relaciones personales son complicadas, solo traen problemas y coartan la libertad», «Puedo vivir perfectamente solo y hacer todo lo que necesito sin ayuda de nadie». Con este tipo de ideación, no es raro que los esquizoides se consideren a sí mismos como autosuficientes e independientes, mientras que los demás los perciben como extraños y diferentes. Además, pueden experimentar episodios psicóticos breves (de minutos a unas pocas horas), especialmente como respuesta a situaciones de estrés.

♂️Epidemiología, comorbilidad y curso

La prevalencia del trastorno esquizoide muestra datos publicados extremadamente dispares. En general, parece ser más frecuente en hombres. Sin embargo, es importante tener en cuenta que ciertas situaciones sociales pueden provocar un aumento artificial en el diagnóstico de este trastorno, como por ejemplo en contextos de exclusión social, migración forzada o cambios de un entorno rural a uno urbano.

El DSM señala que la frecuencia del trastorno esquizoide parece ser mayor cuando coexiste con otros trastornos de personalidad como el esquizotípico, paranoide o evitativo, y que puede manifestarse desde etapas tempranas de la vida a través de comportamientos solitarios, evitación activa de las relaciones sociales, falta de amigos e interés por establecerlos, así como un rendimiento escolar por debajo de lo esperado según la capacidad intelectual.

En cuanto a su evolución, el trastorno esquizoide puede preceder a un trastorno delirante o a una esquizofrenia, o coexistir con una depresión mayor. Además, no son infrecuentes los casos de abuso de sustancias y alcoholismo en personas con este trastorno.

Diagnóstico diferencial

Los principales trastornos con los que se debe realizar el diagnóstico diferencial y los principales indicadores clínicos a tener en cuenta en cada caso son:

• En primer lugar, trastorno delirante, esquizofrenia, depresión y trastorno bipolar con síntomas psicóticos.
• En segundo lugar, especialmente cuando se trata de adolescentes, es importante establecer una diferenciación con los trastornos del neurodesarrollo (Asperger, autismo): en estos casos, los problemas de interacción social comienzan en edades tempranas y la presencia de comportamientos estereotipados es mucho más evidente que en las personas con trastorno esquizoide.
• En tercer lugar, es necesario diferenciar el trastorno esquizoide de otros trastornos de personalidad con los que puede coexistir. En comparación con el trastorno esquizotípico, la mayor diferencia radica en que el trastorno esquizoide generalmente no presenta distorsiones cognitivas ni perceptivas. Además, la suspicacia e ideación paranoides del trastorno paranoide no son características del trastorno esquizoide.
• Por último, el aislamiento social en las personas con trastorno evitativo de la personalidad se debe al miedo a no saber cómo comportarse y a la anticipación de rechazo, mientras que en el trastorno esquizoide, el deseo de relacionarse con otros es muy limitado o está ausente.

Etiología

Los estudios de Millon y Davis (1996) sugieren que las personas con trastorno esquizoide pueden haber heredado una predisposición constitucional hacia la inactividad, la falta de sensibilidad o respuesta al refuerzo, o disfunciones cognitivas. Estos rasgos heredados, combinados con un entorno familiar o social emocionalmente empobrecido, podrían interferir en las primeras experiencias de apego y en el aprendizaje social, lo que resultaría en el establecimiento de un estilo de personalidad de desapego emocional e interpersonal que perdura a lo largo de la vida.

Algunos estudios clínicos respaldan estas sugerencias, ya que indican que el trastorno esquizoide es más frecuente en adultos que experimentaron relaciones frías, negligentes y poco gratificantes durante su infancia, lo que los lleva a dar por sentado que no es valioso ni importante relacionarse con los demás. Además, se cree que ciertos factores constitucionales heredables, como la introversión, que es altamente heredable, son características del trastorno esquizoide en investigaciones realizadas tanto en población psiquiátrica como en población general. La falta de cordialidad también se ha constatado en menor medida en estos estudios (Pelechano et al., 2009).

En cuanto a la relación del trastorno esquizoide con la esquizofrenia, los resultados son menos consistentes que en el caso del trastorno esquizotípico. Sin embargo, algunos autores como Wolff (2000) indican que dado el aislamiento y desinterés social que comparte este trastorno con el autismo, podría haber elementos comunes en su desarrollo. Además, estos factores, junto con otros relacionados con la crianza, podrían aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno esquizoide.

Trastorno de la personalidad esquizotípica

El término «esquizotípico», acuñado por Rado, se refiere a una variante fenotípica del genoma de la esquizofrenia, no psicopática. La definición del trastorno esquizotípico en el DSM-III de 1980 se basaba en las características observadas en los familiares identificados en los estudios daneses, y esta caracterización es la que adopta la Asociación Americana de Psiquiatría para mantener este trastorno en el grupo de los trastornos de la personalidad, en contra del criterio de la OMS.

En el DSM-5, el trastorno esquizotípico se incluye en tres capítulos diferentes: el del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el de los trastornos de la personalidad, y el modelo alternativo de los trastornos de la personalidad. En los dos primeros casos, los criterios diagnósticos son idénticos (de hecho, en el primero se hace referencia al capítulo de los trastornos de la personalidad para los criterios diagnósticos, que son los mismos que los del DSM-IV-TR). Esto significa que en el DSM-5, este trastorno puede encontrarse en dos grupos claramente diferentes: como una modalidad de la esquizofrenia y como un trastorno de la personalidad.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Las personas con Trastorno Esquizotípico experimentan una variedad de trastornos cognitivos y distorsiones perceptivas, como ideas de referencia, ilusiones corporales, experiencias telepáticas y de clarividencia. Además, tienden a comportarse de manera excéntrica, mostrando inadecuación social y ansiedad. Estas distorsiones no se ajustan a las normas de su grupo de referencia y ocurren con frecuencia, siendo un componente importante de sus experiencias personales. Por ejemplo, suelen buscar explicaciones extrañas a fenómenos cotidianos y su pensamiento se asocia con lo mágico y con inferencias arbitrarias.

A menudo, estas personas experimentan intrusiones cognitivas, como pensamientos, imágenes, impulsos o sensaciones similares a las obsesiones, con contenidos mágico-místicos, agresivos o sexuales. Cuando estas intrusiones son frecuentes, pueden dar lugar a rituales elaborados, manifiestos o encubiertos. Todas estas características están relacionadas con un comportamiento extraño y excéntrico, así como con una afectividad restringida o inapropiada.

Estas personas suelen estar aisladas de sus grupos de iguales y carecen de amistades estables o duraderas. Su aislamiento social se debe tanto a sus pensamientos y comportamiento excéntrico como a su escaso interés por relacionarse, debido en parte a su desconfianza y auto-referencia. En caso de desarrollar una relación más cercana, suelen mantenerse distantes o incluso rechazarla. Tienen una idea de sí mismos egosintónica, percibiéndose como diferentes, interesantes, especiales o independientes. Sin embargo, los demás suelen considerarlos raros, extravagantes, poco confiables e incluso hostiles y amenazantes. Entre las consecuencias problemáticas del trastorno se encuentran el abuso de sustancias, adicciones comportamentales y exposición excesiva a riesgos imprudentes.

Los dos rasgos prominentes que definen a estas personas son el psicoticismo y el desapego, y cada uno de ellos tiene diversas facetas destacadas en el modelo alternativo. Es importante tener en cuenta que la CIE-11 considera al esquizotípico como una variante de la psicosis y no como un trastorno de personalidad, incluyéndolo en la categoría y espectro de la esquizofrenia.

⚧️Epidemiología, comorbilidad y curso

La prevalencia estimada del trastorno esquizotípico en la población general es baja, alrededor del 1.49% (Volkert et al., 2018), y su curso tiende a ser estable. Según el DSM, la mayoría de los pacientes con este trastorno no desarrolla esquizofrenia u otra psicosis, aunque los episodios psicóticos breves son relativamente frecuentes, especialmente en situaciones de estrés. Sin embargo, la corta duración de estos episodios (minutos u horas) hace que se descarte la presencia de un trastorno psicótico breve o esquizofreniforme. No obstante, otros estudios de seguimiento indican una incidencia elevada de esquizofrenia, entre el 17% (McGlashan, 1985) y el 25% (Schulz y Soloff, 1987). Los principales predictores de la aparición de esquizofrenia son los delirios de referencia, el pensamiento mágico y el aislamiento social, según el primer estudio. Además, aproximadamente entre el 30% y el 50% de estos pacientes experimentan un trastorno depresivo mayor, que suele ser el motivo de consulta o ingreso más común.

Diagnóstico diferencial

Las principales entidades con las que se debe realizar un diagnóstico diferencial del trastorno esquizotípico son, en primer lugar, otros trastornos mentales que presenten sintomatología psicótica, como el trastorno delirante, la esquizofrenia y los trastornos bipolar o depresivo con síntomas psicóticos. Los criterios diferenciadores más importantes son la aparición de síntomas del trastorno esquizotípico antes de la sintomatología psicótica evidente y su persistencia una vez que el cuadro psicótico ha remitido o atenuado, según lo indicado en el DSM-5.

El DSM-5 también señala que es importante diferenciar el trastorno esquizotípico de los trastornos del neurodesarrollo, como el autismo y el síndrome de Asperger, aunque en ocasiones puede ser difícil distinguir entre estas entidades, especialmente en niños. Las características de ausencia de contacto social y reciprocidad emocional, así como la presencia de comportamientos estereotipados, son más prominentes en los trastornos del neurodesarrollo que en los individuos con trastorno esquizotípico. Además, los cambios en la personalidad debido a enfermedades médicas y los síntomas asociados al consumo de sustancias, como la cocaína, son otras entidades en las que se pueden presentar características de personalidad similares a las del trastorno esquizotípico. Nuevamente, la aparición y/o exacerbación de estas características después de la enfermedad médica y/o el consumo persistente de sustancias es el criterio a considerar para establecer el diagnóstico adecuado.

Por último, no se debe obviar el hecho de que las características esquizotípicas también pueden aparecer en otros trastornos de personalidad, como el trastorno narcisista y especialmente el trastorno límite, ya que estos últimos pueden experimentar episodios psicóticos similares a los de los individuos con trastorno esquizotípico, pero están más estrechamente vinculados a cambios en el estado de ánimo como respuesta al estrés, y además presentan síntomas disociativos (despersonalización y desrealización), que son menos frecuentes en los individuos con trastorno esquizotípico.

Etiología

Claridge (1997). Acuña el término esquizotipia para delimitar el rasgo de psicoticismo definido por Eysenck (1992), que incluye cuatro componentes: experiencias inusuales, desorganización cognitiva, anhedonia introvertida e inconformismo impulsivo.

Kendler et al. (1998). Alrededor del 50% de los pacientes con TOC muestran evidencias de esquizotipia de moderada a grave.

Pollanti (2000). Al menos un grupo de pacientes TOC podría estar cercano al espectro de la esquizofrenia a partir, precisamente, de una consideración multidimensional de la esquizotipia.

Lee y Cols. (2003, 2005). Han postulado la existencia de dos grandes modalidades o subtipos de TOC: autógenas y reactivas.

La evidencia de datos fenomenológicos, biológicos, genéticos y de respuesta al tratamiento respalda la relación del trastorno esquizotípico con el espectro de la esquizofrenia. Por ejemplo, los estudios de historia familiar han demostrado que los familiares de personas con trastorno esquizotípico tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos relacionados con la esquizofrenia, y viceversa. Además, algunos pacientes con trastorno esquizotípico presentan características similares a la esquizofrenia, como alteraciones cerebrales y déficits en pruebas de atención visual o auditiva.

Sin embargo, algunas modalidades del trastorno esquizotípico no están claramente relacionadas con la esquizofrenia, especialmente cuando el síndrome se caracteriza principalmente por excentricidades cognitivas, perceptivas y de comportamiento. En estos casos, aún se debate si el trastorno es una variante leve de la esquizofrenia, un rasgo de personalidad, o si contiene las características nucleares de la esquizofrenia con episodios psicóticos más notorios. Algunos expertos defienden la inclusión del trastorno esquizotípico en el espectro de la esquizofrenia, mientras que otros, como la OMS, no lo consideran como un trastorno de personalidad.

Es importante tener en cuenta que hay confusión entre la esquizotipia como dimensión de personalidad y el trastorno esquizotípico, que a veces se utilizan erróneamente como sinónimos. La esquizotipia se refiere a un continuo de personalidad que abarca desde un deterioro mínimo o incluso beneficioso, hasta una ruptura claramente psicótica. Por lo tanto, es un marcador de vulnerabilidad a la psicosis y otros trastornos mentales graves, y no debe confundirse con el Trastorno Esquizotípico. Algunos estudios han asociado la esquizotipia con cualidades artísticas y científicas, y no siempre está relacionada con características negativas.

Por ejemplo, se ha observado que alrededor del 50% de los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) muestran evidencias de esquizotipia, lo cual sugiere una relación entre la esquizotipia y el TOC, que no es un trastorno del espectro psicótico. Algunos investigadores han propuesto la existencia de dos subtipos de TOC: autógenas y reactivos. Las obsesiones autógenas están vinculadas con la esquizotipia y se encuentran en un punto intermedio en un continuo que abarca desde la esquizofrenia hasta la esquizotipia y el TOC. Los resultados respaldan en parte esta hipótesis, con evidencia que muestra la relación entre la esquizotipia y las obsesiones autógenas, así como diferencias en distorsiones perceptivas y de pensamiento entre los pacientes con TOC de tipo autógeno y reactivo.

Trastorno de la personalidad antisocial

A lo largo de la historia, este trastorno ha sido denominado de diversas maneras, dependiendo del énfasis que se coloque en el comportamiento o en la personalidad. Mientras que la tradición anglosajona de la psiquiatría se enfoca en el comportamiento perjudicial para la sociedad, utilizando términos como sociopatía o trastorno antisocial, en la psiquiatría alemana se pone énfasis en el modo de ser del individuo, su personalidad enferma, etiquetándolo como psicópata. Esto ha tenido importantes consecuencias en la caracterización clínica, la investigación etiológica y el tratamiento de este trastorno.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza por un patrón duradero de comportamientos socialmente irresponsables que reflejan desconsideración, despreocupación y vulneración de los derechos de los demás. Estos comportamientos suelen manifestarse antes de los 15 años (aunque el diagnóstico formal no puede realizarse antes de los 18) y se relacionan con la falta de interés o preocupación por los sentimientos de los demás, la carencia de remordimientos, la incapacidad para aprender de la experiencia, la escasa tolerancia a la frustración, la irritabilidad y la tendencia a no reconocer su propia culpa o responsabilidad.

En el DSM-5, este trastorno aparece en dos capítulos diferentes: en el de «Trastornos de la personalidad» (tanto en la Sección II como en el modelo alternativo de la Sección III), y en el grupo o categoría de «Trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta». Los rasgos de antagonismo y desinhibición son los que, según este modelo, caracterizan mejor a estos pacientes.

Para establecer el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, es necesario evaluar los componentes básicos de la personalidad y no solo los comportamientos. La presencia de características de personalidad, un bajo o escaso desarrollo moral y una historia consistente de comportamientos antisociales, violentos y reincidentes orientan hacia este diagnóstico.

Las contribuciones clásicas de Cleckley (1976) se enmarcan en la perspectiva de definir el perfil clínico del psicópata basado en rasgos de personalidad y su asociación con comportamientos social o moralmente indeseables, con el objetivo de diferenciar entre un psicópata y un delincuente. Cleckley propuso cinco elementos para la caracterización clínica del psicópata:

1. Apariencia exterior de normalidad: no presenta experiencias perceptivas ni de pensamiento patológicas, su capacidad intelectual es normal y no hay alteraciones del estado de ánimo o emocionales como ansiedad, culpa o depresión.
2. Ausencia de respuesta al castigo y a los sistemas usuales de control e inhibición social, junto con incapacidad para aprender de las experiencias, y un estilo de razonamiento deficiente.
3. Pobreza o deterioro afectivo: carece de relaciones afectivas estables, una vida sexual poco o nada integrada, insensibilidad hacia los deseos o necesidades de los demás (falta de empatía) y egocentrismo.
4. Ausencia de planificación vital y tendencia a la fantasía grandiosa.
5. La conducta delictiva no es esencial para definir la psicopatía, tal y como se codifica en la legislación penal aplicable.

Estos criterios han sido objeto de críticas, pero siguen siendo útiles tanto desde una perspectiva clínica-aplicada como de investigación y han sido el marco de referencia de muchas investigaciones.

♂️Epidemiología, comorbilidad y curso

La prevalencia varía considerablemente dependiendo de la población de referencia. En la población general, la media de estudios sitúan la prevalencia en alrededor del 2,76% (Volkert et al., 2018). Sin embargo, en población clínica se han encontrado cifras notablemente más altas, que van desde el 10% hasta el 30%. Estas tasas pueden llegar a ser cercanas al 50% entre adictos a opiáceos y alcohol, y hasta el 75% en población penitenciaria. Es más prevalente en hombres que en mujeres, en una proporción aproximada de 3:1. La juventud y la pertenencia a niveles socioeconómicos y culturales bajos también se consideran características de alto riesgo.

El curso de la psicopatía tiende a ser crónico y se asocia con frecuencia al consumo de sustancias psicoactivas, así como a ingresos reiterados en centros penitenciarios. Además, las personas con psicopatía tienen una mayor incidencia de muertes prematuras por causas violentas, como suicidios, accidentes o homicidios, lo que puede influir en la disminución de la prevalencia en estudios que excluyen a estas personas por estar encarceladas, fallecidas o tener una mayor edad con deterioro físico y mental.

Por último, las personas con psicopatía también pueden presentar episodios de disforia, dificultad para tolerar la soledad y el aburrimiento, trastornos de ansiedad y trastornos asociados al control de impulsos.

Diagnóstico diferencial

Es importante recordar que el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no debe aplicarse a menores de 18 años, y llegada esa edad solo debe plantearse si existen evidencias claras de un trastorno de conducta antisocial antes de los 15 años. Es importante diferenciar este trastorno de otros trastornos relacionados con el abuso de sustancias, ya que el consumo y la dependencia de sustancias psicoactivas pueden estar asociados con comportamientos antisociales. Por lo tanto, solo se debe diagnosticar un trastorno antisocial en un consumidor cuando existan evidencias del trastorno antes del inicio de la edad adulta y no cuando las conductas antisociales o el cambio de personalidad estén asociados con el consumo de sustancias.

Es importante tener en cuenta que en la esquizofrenia y en los trastornos bipolares pueden aparecer comportamientos antisociales que no deben confundirse con la presencia simultánea de un trastorno antisocial de la personalidad. De hecho, no se debe realizar un diagnóstico de trastorno antisocial cuando hay síntomas evidentes de esquizofrenia o bipolaridad.

Por último, es importante tener en cuenta que el trastorno antisocial de la personalidad comparte características con otros trastornos de la personalidad, especialmente con el trastorno narcisista. Puede haber falta de sinceridad, dureza, superficialidad, ausencia de empatía y tendencia a explotar a los demás en ambos trastornos. Sin embargo, en el narcisista, no suelen ser tan evidentes la impulsividad, el engaño o la agresión, y generalmente no hay antecedentes de comportamiento delictivo.

Etiología

Se han propuesto diversas explicaciones para el trastorno de personalidad antisocial, que van desde anomalías bioquímicas y electrofisiológicas hasta factores genéticos, psicosociales, de aprendizaje, cognitivos o de personalidad. Los estudios con gemelos y de adopción indican que existen factores genéticos que predisponen al desarrollo del trastorno, aunque aún no se sabe con certeza cuál es la contribución específica de la carga genética, si la predisposición es específica para este trastorno en particular, o si ciertos rasgos como la impulsividad, irritabilidad u hostilidad son los que realmente contribuyen a la variabilidad genética.

En cuanto a la investigación neurofisiológica, se proponen varias hipótesis sobre la existencia de daños o déficits en el lóbulo frontal de los psicópatas (Raine, 2000), que han recibido cierto respaldo empírico, así como la existencia de una inmadurez cortical en estos individuos, aunque esto último no ha sido respaldado de manera unánime. Sin embargo, se han encontrado cambios en las regiones cerebrales frontal y temporal asociadas a los comportamientos violentos en estos pacientes (Narayan et al., 2007).

Los hallazgos sobre disfunciones en el metabolismo del sistema serotoninérgico en el trastorno de personalidad antisocial son consistentes: tanto en estudios con animales de laboratorio como en estudios realizados con seres humanos con comportamientos antisociales (como pacientes mentales con historia de conducta agresiva, delincuentes homicidas violentos, entre otros), se han encontrado deficiencias neuroquímicas relacionadas con disfunciones del sistema serotoninérgico. La actividad de la monoamino oxidasa está disminuida y hay una baja concentración en el líquido cerebroespinal del 5-hidroxi-indol acético, un metabolito de la serotonina. Esta disfunción parece estar relacionada con varios aspectos del trastorno de personalidad antisocial, como la impulsividad, la dificultad para responder adecuadamente al castigo y la inadecuada modulación emocional.

Paralelamente, desde la investigación psicofisiológica se han propuesto diversas alteraciones que podrían estar en la base del comportamiento antisocial. Las hipótesis con mayor respaldo empírico son: (a) que el nivel basal de activación cortical es más bajo de lo normal, lo que lleva a estos individuos a buscar estimulación para normalizarlo, y (b) que presentan disfunciones en el sistema límbico, que estarían asociadas con las alteraciones emocionales, la incapacidad para inhibir respuestas ante la amenaza de castigo (lo cual está relacionado, a su vez, con la ausencia de ansiedad en presencia de estímulos de miedo) y las dificultades para modular el comportamiento en función de los cambios en el sistema de recompensa y castigo.

Desde la investigación psicosocial, se ha observado que las personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad presentan sesgos en el procesamiento de la información interpersonal. Específicamente, tienden a atribuir significados hostiles cuando la información es ambigua o poco estructurada. Además, se ha comprobado que muchos individuos con este trastorno tienen una historia infantil y adolescente de abandono, abusos físicos y psicológicos, y negligencia en el cuidado por parte de los adultos responsables, así como una alta incidencia de alcoholismo y abuso de sustancias en sus familiares de primer grado.

Los resultados de las investigaciones sobre la personalidad de estos individuos tienden a confirmar varias hipótesis:

• La hipótesis de una demencia semántica, propuesta por Cleckley en 1976, que señala una discrepancia entre el lenguaje y la expresión emocional en las personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad. Aunque pueden proporcionar informes verbales adecuados sobre su estado emocional, su nivel de respuesta fisiológica es menor de lo esperado y no se corresponde con la emoción que están expresando.
• Hipótesis es la de la frialdad afectiva o la incapacidad de amar, ya que estos individuos presentan una disminución de las respuestas emocionales ante estímulos afectivos, tanto positivos como negativos.
• Además, se ha observado una incapacidad para comprender los sentimientos de los demás, lo que se correlaciona con la presencia de psicopatía en muchos casos.
• La impulsividad también se ha identificado como un rasgo dominante de personalidad en las personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad, y se ha relacionado con hallazgos bioquímicos y medidas de autoinforme.
• Se ha encontrado que estos individuos tienen un déficit en el desarrollo moral, con un razonamiento moral pre-convencional caracterizado por la primacía de los propios intereses y el pragmatismo, y una falta de jerarquías claras para los valores positivos.

En conclusión, el Trastorno Antisocial de la Personalidad es una entidad clínica compleja cuya etiopatogenia está influida por factores biológicos y de socialización, incluyendo experiencias de vida y de aprendizaje. Estos dos conjuntos de factores se retroalimentan entre sí, lo que hace difícil determinar el peso relativo de cada uno en la configuración final del trastorno. Es posible que la vulnerabilidad biológica actúe como un caldo de cultivo en el que las prácticas de crianza, los aprendizajes y las experiencias de socialización actúen como disparadores o atenúen los efectos negativos de las predisposiciones biológicas. Estas predisposiciones pueden haberse adquirido durante la gestación o en el período perinatal, lo que nuevamente destaca la importancia de los factores psicosociales como precursores del trastorno.

Trastorno de la personalidad límite

Trastorno de la personalidad narcisista

A finales del siglo XIX, Havelock Ellis introdujo el término «narcisismo» para describir una perversión sexual que implica tratar a uno mismo como un objeto sexual, el cual fue adoptado posteriormente por Freud para referirse a una actitud de ensimismamiento y auto-amor. Otros analistas posteriores plantearon que esta actitud se desarrolla como respuesta a una autoestima dañada, lo que ha llevado a dos modos de entender el narcisismo patológico: uno con la grandiosidad y el auto-exhibicionismo como elementos definitorios, y otro con la vulnerabilidad y la hipersensibilidad al rechazo de los demás como característica fundamental. Sin embargo, desde la aparición del DSM-III hasta la versión actual de este manual, la idea de grandiosidad y exhibicionismo ha sido dominante en la conceptualización del trastorno. Desde la perspectiva de la psicología de la personalidad y la psicología social, el narcisismo como rasgo normal de personalidad tiene una larga tradición, y en su mayoría, los estudios se han basado en la utilización de un cuestionario, el «Inventario de Personalidad Narcisista» (Raskin y Terry, 1988), que se enfoca principalmente en los elementos de grandiosidad del narcisismo.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Según el DSM-5, el trastorno narcisista se caracteriza por la grandiosidad, la necesidad de admiración y la falta de empatía hacia los demás. Las personas con este trastorno sobrevaloran su propia valía personal y su capacidad en varias facetas, lo que a menudo les lleva a jactarse de sus habilidades y sentirse heridos cuando no se reconoce su valía como ellos esperan. Estas personas están constantemente preocupadas por fantasías de éxito, poder, brillantez y belleza, y se consideran superiores y únicas, esperando ser tratadas en consonancia con su estatus.

Las personas narcisistas demandan elogios y admiración, esperando recibir un trato especial y pensando que sus necesidades tienen prioridad sobre las de los demás. Tienen una propensión a aprovecharse de otras personas para satisfacer sus deseos y carecen de la capacidad para empatizar, lo que les resulta extremadamente difícil entender los sentimientos, deseos o necesidades de otras personas. Además, envidian los éxitos y pertenencias de los demás y exhiben actitudes y conductas arrogantes y desdeñosas. A pesar de esto, también son vulnerables a mostrar reacciones emocionales intensas y extremas cuando su autoimagen se ve dañada. Pueden responder con fuertes sentimientos de ofensa, enfado e incluso contraatacar de forma desafiante ante pequeños desaires, rechazos, desafíos o críticas.

En cuanto a sus relaciones personales, estas suelen ser superficiales y centradas en mantener su autoestima. Tratan de mantener una apariencia de autosuficiencia y pueden utilizar a los demás para sus propios fines. Tienen una propensión a sentir que aquellos con quienes se relacionan necesitan sentirse especiales y únicos, porque ellos se ven a sí mismos en estos términos. Por tanto, normalmente desean estar relacionados solo con personas, instituciones o posesiones que confirmen su sentido de superioridad.

Los criterios del DSM-5 son precisos para identificar las formas arrogantes, socialmente sobresalientes, del narcisismo. Sin embargo, hay otras formas de expresión o manifestación del trastorno diferentes a la grandiosidad y la arrogancia que no se recogen en el manual. Tanto los planteamientos clínicos basados en estudios de casos o en muestras clínicas como los realizados desde la psicología de la personalidad con población general no clínica coinciden en señalar dos manifestaciones peculiares del narcisismo: la grandiosidad y la vulnerabilidad narcisista (detectadas por primera vez en el estudio fundamental de Wink, 1991). Ambos componentes comparten un estilo de relaciones interpersonales egocéntrico, demandante y dominante. Sin embargo, la vulnerabilidad narcisista se asocia a un neuroticismo muy elevado, con rasgos como ansiedad, tendencia a la preocupación, depresión, vergüenza, dependencia y estilo defensivo. Por su parte, la grandiosidad narcisista incluye rasgos como asertividad, crueldad o insensibilidad, explotación de terceros, exhibicionismo, asunción de riesgos o agresividad.

♂️Epidemiología, comorbilidad y curso

Estudios epidemiológicos recientes han situado la prevalencia de este trastorno en los últimos lugares en comparación con otros trastornos en la población general. Esta baja prevalencia es una de las principales razones que los expertos argumentan para cuestionar su inclusión en el grupo de los «elegidos» en el modelo alternativo del DSM-5. Sin embargo, se ha observado que la prevalencia es más alta en poblaciones clínicas, oscilando entre el 2% y el 26%. Además, se estima que entre el 50% y el 70% de las personas con este trastorno son hombres.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del Trastorno Narcisista de la Personalidad puede presentar dilemas, especialmente en comparación con otros trastornos como el Antisocial, el Límite y el Histriónico. Mientras que el narcisista se caracteriza por la grandiosidad en su autoimagen, otros trastornos presentan insensibilidad o inestabilidad en las relaciones sociales. A diferencia del Trastorno Límite, la autoimagen del narcisista suele ser más estable y positiva, y su expresión emocional está mejor controlada. A diferencia del Trastorno Antisocial, el narcisista no suele mostrar comportamientos agresivos o impulsivos, a menos que su autoestima sea cuestionada. En episodios maníacos o hipomaníacos, la grandiosidad también puede estar presente, pero la asociación entre la grandiosidad y los cambios en el estado de ánimo es más evidente en estos episodios, y el deterioro funcional asociado suele ser mayor que en el Trastorno Narcisista de la Personalidad.

Etiología

La investigación clínica sobre el narcisismo tiene una larga trayectoria, especialmente desde la perspectiva psicoanalítica. También es abundante la investigación del narcisismo como prototipo de personalidad. Sin embargo, estos tres ámbitos de investigación (clínico, de personalidad y de diagnóstico) han tenido pocas coincidencias en cuanto a la definición de qué es el narcisismo, sus elementos constitutivos y sus consecuencias, así como en cuanto a su evaluación y poblaciones de estudio. La variabilidad en la definición del trastorno de personalidad narcisista ha contribuido poco a su clarificación diagnóstica y a la formulación de propuestas terapéuticas razonables. No obstante, esta variabilidad se resume en los dos fenotipos o presentaciones clínicas del trastorno descritos por Wink (1991): la grandiosidad y la vulnerabilidad.

La vulnerabilidad narcisista incluye elementos como el masoquismo, la vergüenza, la timidez, el secretismo, la falta de confianza en uno mismo, las experiencias disociativas y la hipervigilancia, entre otros. Por su parte, la grandiosidad se refiere a características como la suspicacia, la mentira, la tendencia a manipular a los demás, el fanatismo, la arrogancia, la psicopatía, la falta de escrúpulos, el elitismo, el egoísmo, el exhibicionismo o el empoderamiento.

Es importante recordar que el narcisismo es normal en el proceso de desarrollo del sí mismo, y evoluciona a medida que la persona madura. Todo individuo adulto tiene de vez en cuando «necesidades narcisistas» que requieren ser satisfechas en alguna medida para mantener la autoestima en un nivel adecuado. El narcisismo patológico se gesta cuando se producen interferencias graves en el proceso normal de desarrollo del sí mismo, lo que dará lugar a dificultades para mantener la coherencia con uno mismo y provocará una desregulación de la autoestima.

Sin embargo, los datos de investigaciones que tienen en cuenta las dos expresiones o fenotipos de narcisismo son escasos. Se requiere más investigación que permita entender mejor las características, diferencias y similitudes entre la vulnerabilidad y la grandiosidad narcisistas, para poder establecer diagnósticos más precisos y formular propuestas terapéuticas adecuadas.

Trastorno de la personalidad histriónico

Los antecedentes de la descripción de este trastorno se remontan a finales del siglo XIX y principios del XX en los relatos sobre la histeria de Pierre Janet y Sigmund Freud. Posteriormente, los psicoanalistas constataron que los síntomas histéricos a menudo se asociaban con un grupo particular de «rasgos del carácter», lo que llevó a postular un tipo histérico de trastorno de la personalidad en el DSM-II de 1968. El término «histérico» fue reemplazado en el DSM-III por «histriónico», en un intento de encontrar un término más neutral desde el punto de vista teórico y más en sintonía con la tradición descriptiva de la psicopatología. Así, la etiqueta «histriónico» pretende enfatizar las características más observables y, por lo tanto, más fáciles de describir, como la inestabilidad emocional y la búsqueda de atención. Las modificaciones del DSM-IV ayudaron a distinguir esta categoría de otros trastornos y la ubicaron dentro del conjunto de los trastornos de la personalidad menos graves, que pueden ser conceptualizados como variantes desadaptadas de los rasgos de personalidad normales. Esta concepción fue adoptada por algunos clínicos al sugerir que el trastorno histriónico representa la caricatura o el estereotipo más extremo de la feminidad en su sentido más arcaico y occidentalizado: el paciente es vanidoso, superficial, afectado, inmaduro, excesivamente dependiente y egoísta.

Por otro lado, es importante tener en cuenta que la diferencia fundamental entre el trastorno histriónico y el trastorno de conversión (denominación que sustituye al clásico de «histeria») radica en que la conversión cursa con la presencia de síntomas físicos, ya sea asociados a la musculatura voluntaria (por ejemplo, incapacidad repentina para mover un brazo o una pierna), o relacionados con deficiencias sensoriales agudas (ceguera, sordera, etc.). La causa de estos síntomas se supone de origen psicológico (conflictos, bloqueo emocional, etc.) o, en todo caso, no hay causas orgánicas que justifiquen los síntomas. Sin embargo, la persona con trastorno histriónico no presenta este tipo de síntomas físicos, sino únicamente los relacionados con la inestabilidad emocional.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

La característica central del trastorno histriónico es una preocupación excesiva por la atención y la apariencia. Estas personas dedican la mayor parte de su tiempo buscando atención y tratando de lucir atractivas. Para lograrlo, pueden comportarse de manera inapropiada, seductora o excesivamente coquetas, y exhibir un comportamiento llamativo o dramático. Todo esto refleja una inseguridad subyacente en su valía, que está vinculada a su imagen como «compañero/a atractivo/a». Su rango de emociones y afectos es inestable y superficial. Tienden a hacer descripciones exageradas y generales de los demás y de las situaciones, descuidando los detalles y mostrándose poco objetivos al basarse poco en datos o hechos. Les resulta difícil realizar análisis críticos y razonados de los problemas o situaciones. A menudo, pueden presentar síntomas de depresión o al menos un estado de ánimo claramente disfórico, problemas somáticos de origen desconocido y una historia de decepciones en sus relaciones sentimentales.

Aunque la presentación clínica del trastorno histriónico parece homogénea, algunos autores como Turner (1996) han postulado tres subgrupos de pacientes histriónicos: uno caracterizado por un comportamiento manifiestamente seductor, egocéntrico y con una excesiva preocupación por el atractivo físico; otro emocionalmente inestable, con emociones exageradas y cambiantes; y un tercer grupo definido por una excesiva necesidad de atención y aceptación, junto con un lenguaje exageradamente colorido y emociones exageradas.

♂️Epidemiología y curso

Como se puede ver en estudios como los de Torgersen et al. (2001) y Santana et al. (2018) que muestran tasas relativamente altas, mientras que el estudio de Volkert et al. (2018) muestra tasas muy bajas. Estas discrepancias pueden deberse tanto a la falta de una definición clara del trastorno como a su connotación estigmatizante. De hecho, el trastorno no se considera un trastorno de personalidad en el modelo alternativo del DSM-5.

Desde el punto de vista de la vida cotidiana, los mayores problemas aparecen en el ámbito de las relaciones interpersonales, ya que existe la posibilidad de que las personas que rodean a quienes padecen este trastorno acaben por abandonarlos debido a su superficialidad en las relaciones afectivas y su tendencia a aburrirse con los compañeros habituales. Esto a menudo lleva a buscar nuevas y más excitantes relaciones, lo que puede ser potencialmente peligroso.

Diagnóstico diferencial

Existen muchas dudas en relación a otros Trastornos de Personalidad (TP) que suelen tener altas tasas de comorbilidad con el TP Límite. El TP Histriónico, por ejemplo, comparte con el TP Límite la necesidad de atención, el comportamiento manipulador y la inestabilidad emocional. Sin embargo, a diferencia del TP Límite, el TP Histriónico no suele experimentar sentimientos crónicos de vacío y soledad, ni tiene rupturas agresivas y airadas con los demás, ni presenta tendencias autodestructivas. Por otro lado, el TP Narcisista también busca ser el centro de atención, pero sus relaciones con los demás suelen ser superficiales y el narcisista se auto-presenta como superior a los demás. En cambio, el TP Histriónico puede mostrar su fragilidad y dependencia con el fin de atraer la atención, no necesariamente para ser reconocido como superior. Además, el TP Histriónico comparte con el TP Antisocial la impulsividad, la afectividad superficial y la búsqueda de sensaciones nuevas, incluyendo comportamientos temerarios y manipuladores. Sin embargo, la manipulación del TP Histriónico va dirigida a obtener mayores cuidados, mientras que el TP Antisocial busca obtener beneficios materiales y puede tener comportamientos delictivos o claramente antisociales. El TP Histriónico también es más exagerado en la expresión de sus emociones y sentimientos, y espera algo de los demás, como su aprobación, elogios o consejos, pero no presenta actitudes de sumisión como el TP Dependiente.

Etiología

Aunque existen numerosas hipótesis sobre las posibles causas del trastorno histriónico, hay poca investigación empírica al respecto. La teoría psicoanalítica sostiene que este trastorno se origina en la fase edípica del desarrollo, cuando el niño experimenta una excitación excesiva hacia el progenitor del sexo opuesto y teme perder al progenitor del mismo sexo. Desde una perspectiva más biológica, se ha sugerido que ciertas características de personalidad vinculadas a la expresión de emociones y sentimientos, así como a la dependencia y búsqueda de atención, tienen una base genética. Estas características son típicas de las personas con trastorno histriónico en su versión más extrema. Desde un enfoque de aprendizaje social, se ha propuesto que el trastorno se desarrolla en un ambiente familiar donde los padres premian en exceso ciertos comportamientos socialmente deseables, como exhibir atractivo físico ante los demás adultos, pero no dan importancia a los logros escolares o a los esfuerzos que exigen planificación sistemática. El niño relaciona el primer tipo de comportamientos con la aprobación social y la atención de los demás, y su autoestima depende excesivamente de la aprobación de los demás sobre los aspectos más superficiales de su personalidad. En otros casos, la excesiva demanda de atención y la inestabilidad emocional se deben a una historia infantil de rechazo o indiferencia ante las expresiones emocionales normales, lo que lleva al aprendizaje de comportamientos exagerados para atraer la atención de los adultos.

Es probable que las causas del trastorno sean una combinación de factores de aprendizaje temprano, culturales y disposiciones de personalidad, más que predisposiciones genéticas concretas. Sin embargo, no existen investigaciones sistemáticas sobre la etiología del trastorno histriónico, por lo que cualquier propuesta es una mera conjetura. Algunas investigaciones recientes sobre el trastorno intentan establecer relaciones entre este y los 5 grandes factores de la personalidad, indicando que los pacientes con trastorno histriónico tienden a ser impulsivos y gregarios, con una alta apertura hacia la expresión de sentimientos y emociones, baja cordialidad y escasas puntuaciones en disciplina y reflexividad.

Trastorno de la personalidad evitativo

El Trastorno de Personalidad Evitativo, descrito por primera vez en el DSM-II y derivado de la tipología establecida por Millon basada en el patrón activo-desinhibido, se refiere a aquellas personas que evitan activamente involucrarse en relaciones sociales. Este comportamiento evitativo activo también se ha descrito como característico de otras psicopatologías, como la esquizofrenia (Bleuler), la fobia (Fenicheh) y la personalidad asténica (Schneider). Sin embargo, las descripciones de Kretschmer sobre el temperamento esquizoide de tipo hiporestésico son consideradas los antecedentes más claros de lo que posteriormente Millon describiría como Trastorno de Personalidad Evitativo.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Las personas que padecen Trastorno de Personalidad Evitativo suelen mostrar un comportamiento inhibido en situaciones sociales, acompañado a menudo de sentimientos de inadecuación y sensibilidad excesiva a la crítica de los demás. Esto los lleva a evitar actividades que impliquen interactuar con otras personas por miedo a ser juzgados o rechazados. Son reacios a involucrarse en relaciones a menos que estén seguros de ser aceptados y les resulta difícil abrirse a los demás por temor a sentirse avergonzados o ridiculizados. Son extremadamente sensibles a la desaprobación en situaciones interpersonales y cualquier crítica, por leve que sea, puede herirlos.

Debido a su sentido de inferioridad y temor al rechazo, suelen mostrarse tímidos, retraídos e inhibidos en situaciones sociales nuevas, especialmente con personas desconocidas. Tienen una visión negativa de sí mismos y se consideran socialmente ineptos e poco interesantes en comparación con los demás. Son reticentes a participar en actividades desconocidas o que puedan ponerlos en situaciones incómodas. Además, evitan tanto las emociones positivas como las negativas (Alden et al., 2008).

⚧️Epidemiología, comorbilidad y curso

Los datos sobre la prevalencia del Trastorno de Personalidad Evitativo en la población general varían considerablemente, oscilando entre el 0,5% y el 5% según diferentes estudios (Reichborn-Kjennerud et al., 2007; Santana et al., 2018; Torgersen et al., 2001; Volkert et al., 2018). Sin embargo, las tasas de este trastorno aumentan significativamente, llegando hasta el 39%, en pacientes con otros trastornos mentales (Zimmerman et al., 2005), lo que lo convierte en uno de los trastornos de personalidad más comunes en este grupo. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la prevalencia entre géneros.

El Trastorno de Personalidad Evitativo suele manifestarse en la infancia con sentimientos exagerados de vergüenza, aislamiento, miedo a lo desconocido y a situaciones nuevas. Sin embargo, la vergüenza es común en la infancia en general y en muchos casos desaparece a medida que los niños crecen. Sin embargo, en las personas con este trastorno, estos síntomas de vergüenza social aumentan a medida que crecen, volviéndose más «activamente evitadores», especialmente durante la adolescencia y las primeras etapas de la vida adulta, cuando las relaciones sociales y conocer gente nueva son especialmente importantes.

Diagnóstico diferencial

Una de las principales dificultades en el diagnóstico diferencial del Trastorno de Personalidad Evitativo es su superposición con otros trastornos de ansiedad social y trastornos de angustia con agorafobia, con los que a menudo coexiste (en cuyo caso, se debe realizar ambos diagnósticos). La diferencia fundamental entre la ansiedad social y el TP evitativo radica en la relativa especificidad de la evitación fóbica en la ansiedad social, en contraste con un comportamiento más generalizado de evitación en individuos con TP evitativo. Además, los síntomas de miedo y ansiedad suelen ser más intensos en la ansiedad social, incluyendo síntomas físicos de ansiedad y, a veces, de pánico en situaciones temidas (Rettew, 2000). Sin embargo, la superposición entre ambas entidades es notable y es común que coexistan, estimándose tasas de comorbilidad entre un 26% y un 45,2% para el TP evitativo como diagnóstico secundario en fóbicos sociales con diagnóstico principal, siendo estas tasas menores en el caso del TP evitativo como diagnóstico principal con fobia o ansiedad social como diagnóstico secundario. En el caso del trastorno de angustia con agorafobia, la evitación suele ocurrir después de la aparición de las crisis de angustia y puede variar en intensidad, frecuencia y afectación emocional a lo largo de la evolución del trastorno. Sin embargo, es importante tener en cuenta la posibilidad de que este trastorno de ansiedad coexista con el TP evitativo, dada la alta tasa de comorbilidad (21,8%; Zimmerman et al., 2005).

Etiología

La investigación sobre la etiología del trastorno de evitación es escasa debido a que su formulación en términos estrictos es reciente. Una de las principales contribuciones a este respecto proviene del trabajo de Millon, quien sugiere que el trastorno se desarrolla a partir del rechazo y la censura de los padres, lo que puede estar reforzado por el rechazo de los compañeros. La teoría psicodinámica sugiere que la evitación puede derivar de experiencias tempranas que llevan a un deseo exagerado de aceptación o a una incapacidad para tolerar las críticas.

Estudios recientes desde una perspectiva biológica han señalado la importancia de disposiciones temperamentales innatas en el desarrollo de la conducta de evitación. Se ha observado que algunos niños tan pequeños como de 21 meses de edad muestran una mayor activación fisiológica y rasgos de evitación en situaciones sociales, como retirarse de lo que les resulta poco familiar y evitar relacionarse con extraños, y que esta inhibición social tiende a persistir durante años. Sin embargo, también se ha observado que estudiantes con rasgos de personalidad evitativos tienen más recuerdos negativos de su infancia que estudiantes sin estos rasgos o con características de otros trastornos de personalidad.

Es probable que en la génesis del trastorno estén involucrados factores de aprendizaje social de evitación, como experiencias tempranas de rechazo, críticas o desprecios sobre la valía del individuo, provenientes tanto de adultos como de pares, o en una historia de carencia de refuerzos positivos por los logros y capacidades del individuo. Si estas experiencias coinciden con la presencia de características o rasgos de personalidad, o con una carga genética alta, como la introversión y el neuroticismo extremos, las probabilidades de desarrollar un comportamiento activo y generalizado de evitación aumentan considerablemente. De hecho, este trastorno se explica mejor mediante el modelo de personalidad de los Cinco Grandes Factores y se ha asociado consistentemente con alto neuroticismo y baja extraversión. Además, algunos estudios muestran que se asocia con un mayor nivel de amabilidad en comparación con otros trastornos de personalidad y con bajos niveles de búsqueda de sensaciones, lo cual es consistente con la evitación de situaciones novedosas y no familiares observada en estos pacientes.

Trastorno de la personalidad dependiente

Los antecedentes conceptuales del trastorno se basan en las descripciones psicoanalíticas sobre la fijación en el primer estadio del desarrollo psicosexual durante la infancia. La frustración o, por el contrario, la gratificación excesiva en esta etapa podrían resultar en una dependencia o fijación en esta fase, lo que llevaría a que la persona mantenga actitudes de sumisión y subordinación en busca de apoyo. Sin embargo, el trastorno de personalidad dependiente no se consideró como una categoría independiente hasta la introducción del DSM-III.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Este trastorno se caracteriza por una necesidad generalizada y desmesurada de ser cuidado por otros, lo que se manifiesta a través de comportamientos de sumisión, apego y miedo a perder el apoyo y protección de los demás. Las personas con este trastorno encuentran difícil tomar decisiones cotidianas simples sin el consejo de otros, como elegir su propia ropa, y permiten que los demás tomen decisiones y asuman responsabilidades importantes en su vida, como la elección de su trabajo o amistades. Suelen ocultar su desacuerdo por temor a ser abandonados si difieren de las opiniones de los demás. Además, les resulta difícil planificar actividades o hacer cosas por sí mismos, ya que no confían en sus propios recursos personales. También experimentan malestar y desamparo cuando están solos, debido al miedo de no poder cuidarse a sí mismos. Buscan rápidamente a otra persona para ocupar el lugar de una relación anterior y proporcionarles el apoyo que necesitan.

Epidemiología, comorbilidad y curso

La información sobre la prevalencia del trastorno muestra discrepancias, con cifras que varían entre el 1,4% y el 48% en población psiquiátrica, con una media estimada del 19% (Zimmerman et al., 2005). Esta amplia variabilidad se debe en parte a que muchos de los estudios utilizan diferentes criterios diagnósticos y son anteriores a la publicación del DSM-IV. Utilizando los criterios más recientes (DSM-IV), se estima que la prevalencia en población clínica se encuentra entre el 3% y el 9% (Zimmerman et al., 2005), y alrededor del 0,1% en la población general (Samuels et al., 2002). Además, no hay consenso en cuanto a la distribución por género, ya que algunos datos indican una distribución igualitaria entre hombres y mujeres, mientras que otros señalan una prevalencia más alta en mujeres, hasta el doble o triple que en hombres.

Parece que no hay un acuerdo total en cuanto a las diferencias en función del sexo. Valore qué tipos de resultados son más consistentes.

Equipo Docente.

En cuanto al curso del trastorno, los datos son inconsistentes en general. Se estima que las áreas más afectadas son las relaciones sociales, con limitaciones significativas y posibles antecedentes de abusos y explotación por parte de personas en las que dependen. Además, el área laboral también puede ser difícil, debido a las dificultades para llevar a cabo actividades de manera independiente y sin una supervisión cercana. Es importante destacar que en la evolución del trastorno es frecuente la aparición de otros trastornos mentales de gravedad variable, como episodios depresivos mayores, trastorno de angustia con agorafobia, fobia social, trastornos somatomorfos (especialmente hipocondría) y trastornos disociativos, así como el abuso y la dependencia de sustancias (principalmente alcohol y tabaco) que pueden llegar a ser graves.

Diagnóstico diferencial

En general, la dependencia como característica se encuentra presente en muchos trastornos mentales y en enfermedades médicas crónicas. Además, la dependencia también aparece como un elemento central en varios trastornos de personalidad. Por lo tanto, en ocasiones resulta difícil determinar si una persona presenta un trastorno por dependencia o si la dependencia y sumisión son elementos característicos de otro trastorno en el que la persona se encuentra. En términos generales, el elemento a dilucidar es si ese comportamiento dependiente es una consecuencia evidente de algún acontecimiento clave, como una enfermedad incapacitante, una relación interpersonal problemática, un contexto socio-cultural restrictivo, o si, por el contrario, independientemente de los acontecimientos vitales, el individuo tiene un patrón de comportamiento claramente inclinado hacia la sumisión, inseguridad y dependencia. En cualquier caso, los trastornos de personalidad con los que con mayor frecuencia se debe realizar un diagnóstico diferencial son el trastorno límite, histriónico y evitativo. En el caso del trastorno límite, las reacciones del dependiente al abandono de los demás no son de ira, sino que aumentan aún más su sumisión y docilidad. Sin embargo, se ha observado una alta comorbilidad entre ambos trastornos, cercana al 50%. Por otro lado, el trastorno evitativo comparte con el trastorno por dependencia sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a la crítica y la necesidad de aprobación de terceros. No es sorprendente, por lo tanto, que las tasas de comorbilidad entre ambos trastornos también sean altas. Sin embargo, la principal preocupación del dependiente es que alguien se ocupe de él, mientras que en el trastorno evitativo la preocupación ansiosa se centra en evitar la humillación y el rechazo. Mientras que el dependiente reacciona a las críticas aumentando su sumisión y dependencia, el evitativo tiende a aumentar su distancia con los demás. En el caso del trastorno histriónico, estas personas parecen estar siempre buscando la aprobación de los demás, ya sea a través de elogios o consejos, lo cual puede ser también una característica del trastorno por dependencia. Sin embargo, el trastorno histriónico se caracteriza por ser mucho más exagerado y dramático en su expresividad emocional, y no presenta comportamientos o actitudes de sumisión constantes como el trastorno por dependencia. En cualquier caso, las altas tasas de comorbilidad entre todos estos trastornos de personalidad sugieren que en muchos casos puede ser necesario realizar varios diagnósticos para comprender completamente la presentación clínica del individuo.

Etiología

Una vez más nos encontramos con escasa evidencia científica que permita establecer las posibles causas en la génesis de una personalidad patológicamente dependiente. Abraham (enfoque psicodinámico) sugirió que el carácter dependiente podría derivar tanto de la sobreindulgencia como de su escasez durante la fase oral del desarrollo (es decir, desde el nacimiento hasta los dos años). Sin embargo, estudios empíricos posteriores han brindado mayor respaldo a la hipótesis de baja indulgencia, aunque los resultados son poco consistentes y poco específicos del trastorno. Es posible que ciertos patrones estables de crianza, como enfermedades físicas crónicas o padres poco indulgentes que prohíben la conducta independiente, sean más relevantes para el desarrollo de este trastorno. Además, factores genéticos/constitucionales, como una sumisión innata, también podrían contribuir a la etiología, según sugieren algunos estudios con gemelos, donde los gemelos monocigóticos obtienen puntuaciones más similares en escalas que miden sumisión que los dicigóticos.

Asimismo, factores culturales y sociales podrían desempeñar un papel importante en el desarrollo del trastorno de dependencia. La dependencia no solo es considerada normal, sino también deseable en algunas culturas. Gilligan (1982) argumentaba que, en las mujeres de nuestra propia cultura, se ha incentivado tradicionalmente la dependencia de terceros. En este sentido, el trastorno de dependencia podría representar una exageración y una variante desadaptativa de la dependencia normal, entendida como la dependencia sancionada cultural y normativamente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, para un diagnóstico formal, los rasgos dependientes deben ser tan extremos como para causar malestar significativo o deterioro en el funcionamiento del individuo.

Desde una perspectiva dimensional, que considera que el Trastorno de Personalidad por Dependencia podría ser una expresión o variante alterada de rasgos normales de la personalidad, Pincus y Wilson (2001) han examinado los rasgos centrales característicos de la dependencia utilizando el modelo circumplejo de la personalidad de Wiggins. Estos autores destacan que la dependencia es un constructo presente en varias áreas de la psicología (social, evolutiva, de personalidad, clínica) y es el resultado de una fuerza motivacional básica: buscar (y mantener) relaciones que sean fuente de apoyo y crecimiento personal. Las estrategias utilizadas para lograrlo pueden ser de diferentes tipos (activas o pasivas), y la motivación de dependencia puede ser positiva o disfuncional.

Pincus y Wilson postulan que existen tres variantes o expresiones fenotípicas de la dependencia: la sumisa, la explotadora y la amorosa, cada una de las cuales está formada por rasgos distintos, y encuentran respaldo empírico para estas tres modalidades.

Lo interesante de este estudio radica en la caracterización que se realiza de estas tres modalidades o variantes de la dependencia. En primer lugar, las mujeres obtienen puntuaciones significativamente más altas que los hombres en cada una de ellas. En segundo lugar, se describe un continuum disfuncional en el que la dependencia sumisa ocuparía el extremo más patológico, la dependencia explotadora quedaría en un lugar intermedio y la dependencia amorosa estaría más cercana a la dependencia normal, aunque también se diferencia de ella. Consecuentemente con esta caracterización, la dependencia sumisa se asocia significativamente más que las otras dos a las siguientes características y/o variables: apego patológico (inseguro), miedo a la soledad y al abandono, baja afiliación parental y elevado control materno. Por su parte, las mayores diferencias entre la dependencia explotadora y la amorosa se encuentran en que la primera se asocia claramente con el apego patológico, mientras que la segunda se vincula con el apego seguro y la afiliación parental. Aunque este estudio se realizó con una población general y las diferencias entre «normales» y «dependientes» se basan en puntuaciones en un cuestionario, los resultados son sugerentes y ofrecen una perspectiva interesante para avanzar en el conocimiento de las características que definen el Trastorno de Personalidad por Dependencia y sus posibles variantes fenotípicas.

Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (TP-OC)

A principios del siglo XX, Freud observó que las personas con trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo presentaban características como el orden, la limpieza y la meticulosidad. Otros autores también describieron preocupaciones relacionadas con el dinero y el tiempo en estos individuos. Estas observaciones iniciales fueron ampliadas en la literatura psicoanalítica y en otras corrientes teóricas. Este trastorno ha sido catalogado como «trastorno anancástico de la personalidad» por la OMS en la CIE.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Las personas con TP-OC se destacan por su excesivo orden, pulcritud, puntualidad, organización, perfeccionismo y meticulosidad. Estos rasgos, que pueden ser considerados «virtudes» en nuestra sociedad, se convierten en desventajas para estas personas, ya que su preocupación extrema por el orden, el perfeccionismo o el control mental e interpersonal les impide desarrollar otros aspectos como la flexibilidad y la apertura a nuevas experiencias, y afecta negativamente su eficacia en la vida cotidiana.

La tendencia al perfeccionismo los lleva a ser muy meticulosos, a revisar repetidamente su trabajo para asegurarse de que esté perfecto, lo que dificulta la conclusión de tareas en tiempo y forma. Se enfocan tanto en su trabajo y rendimiento que a menudo descuidan sus actividades de ocio y amistades. Además, cuando realizan actividades de ocio, pueden sentirse incómodos pensando que están perdiendo el tiempo, o aplican sus altos estándares de «perfección» también a estas actividades, lo que les impide disfrutar realmente de lo que significa el ocio. Son escrupulosos e inflexibles en temas de moral y ética, independientemente del contexto sociocultural.

También pueden mostrar reticencia a deshacerse de objetos viejos, inútiles o inservibles, aunque carezcan de valor sentimental, ya que consideran que podrían necesitarlos en el futuro. Sin embargo, en casos extremos, este comportamiento puede catalogarse como trastorno de acumulación, que forma parte del espectro de trastornos obsesivo-compulsivos, o estar más cerca del espectro de la esquizofrenia.

Como se puede observar, en el modelo alternativo, el rasgo fundamental necesario para el diagnóstico es el del perfeccionismo rígido, que también es incluido en la CIE-11 como característica fundamental de la anancastia. La restricción afectiva también es señalada en la CIE-11 como rasgo característico de estos pacientes. Sin embargo, la evitación de la intimidad solo se menciona en el DSM-5. Aunque el componente evitativo está presente en las personas con este trastorno, no se focaliza exclusivamente en las relaciones de intimidad, como plantea el DSM-5, sino que forma parte de un comportamiento más generalizado relacionado con los niveles extremos de ansiedad que suelen presentar, y que la CIE-11 caracteriza como restricción emocional y de comportamiento. En este sentido, el componente evitativo estaría más vinculado con la afectividad negativa que con el desapego, que es el rasgo con el que se vincula en el DSM-5.

⚧️Epidemiología, comorbilidad y curso

La prevalencia estimada del Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo (TP-OC) en la población general es alta, oscilando entre el 2% y el 3,20%, según estudios recientes. Sin embargo, en población clínica, la tasa puede llegar a ser aún mayor, como el 8,7% en un estudio realizado por Zimmerman et al. (2005). Otros estudios han reportado cifras de prevalencia que varían entre el 5% y el 28%.

La comorbilidad del TP-OC con otros trastornos mentales es amplia y puede incluir, por ejemplo, trastorno de angustia con agorafobia, con una prevalencia del 17-25%, y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), con cifras que oscilan entre el 2% y el 29% en diferentes estudios (Coles et al., 2008; Wu et al., 2006). Aunque algunos estudios no respaldan la existencia de una relación específica entre el TP-OC y el TOC (Albert et al., 2004; Wu et al., 2006), se ha propuesto la existencia de un subtipo de TOC caracterizado por la presencia de TP-OC , y se ha encontrado una mayor frecuencia de TP-OC en padres de niños con TOC (Calvo et al., 2009) y en familiares de primer grado de personas con TOC (Samuels et al., 2000).

En cuanto a la coexistencia del TP-OC con otros trastornos de personalidad, se ha observado que las cifras pueden variar significativamente, desde un 9% hasta un 86% con el trastorno límite, del 13% al 37% con el histriónico, del 22% al 68% con el paranoide, y del 47% al 63% con el evitativo. Parece evidente que las personas con TP-OC son especialmente vulnerables a presentar trastornos de ansiedad, en particular trastorno de angustia con agorafobia, fobia social, TOC y, según el DSM-5, depresión.

Diagnóstico diferencial

El primer trastorno con el que se debe realizar un diagnóstico diferencial es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Las obsesiones y/o compulsiones son evidentes en el TOC y su aparición provoca una disonancia cognitiva en la mayoría de los pacientes, a diferencia de lo que sucede en personas con TP-OC, que suelen experimentar sus ideas de orden, perfección y meticulosidad como congruentes con su forma de ser. El TOC suele centrarse en temas específicos (contaminación, agresión, verificación, contar, etc.), mientras que el TP-OC abarca la mayoría de los aspectos de la vida del individuo. Sin embargo, es probable que ambos trastornos coexistan, en cuyo caso es necesario realizar un diagnóstico de ambos.

La tendencia al perfeccionismo puede ser común en el TP-OC y en el trastorno narcisista de la personalidad, pero mientras los narcisistas creen que han alcanzado la perfección, los obsesivo-compulsivos siguen persiguiéndola y son más críticos consigo mismos. Además, la falta de generosidad es común en el narcisista pero se restringe a los demás, mientras que en el obsesivo-compulsivo además es «avaro» hacia uno mismo.

Etiología

La teoría freudiana de que el Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo (TP-OC) se deriva de dificultades durante la etapa anal del desarrollo psicosexual (entre los dos y cuatro años) ha sido elaborada y encontró eco en pensadores psicoanalíticos como Karl Abraham y Wilhelm Reich. Se plantea que los conflictos educativos que surgen durante el proceso de aprendizaje entre el niño y unos padres exigentes y controladores, que constantemente critican lo que está mal y exigen un comportamiento perfecto, pueden crear en el niño la idea de que siempre hay que hacer todo bien, que se debe ser perfecto y tener todo bajo control, entre otros. Estos niños crecen aprendiendo que lo importante es lo que no se debe hacer en lugar de lo que se debe hacer. Así, la autocrítica, la culpa, la insatisfacción con uno mismo y con el propio comportamiento, y las dudas sobre lo que se debe hacer y cómo hacerlo bien se convierten en un estilo de vida habitual para estas personas.

Por otro lado, considerando lo mencionado anteriormente sobre la comorbilidad entre el TP-OC y el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), es posible que ambos compartan factores etiológicos comunes, como variables relacionadas con el aprendizaje (incluyendo el modelado) y vulnerabilidades cognitivas (por ejemplo, tendencia a mantener creencias rígidas) y biológicas. Resulta llamativo que en los estudios actuales sobre dimensiones del trastorno de personalidad, utilizando instrumentos psicométricos para evaluar la presencia de rasgos de personalidad, se encuentre de manera consistente en población general y clínica un factor que incluye características típicas de este trastorno, aunque con diferentes denominaciones, como minuciosidad y responsabilidad en el modelo de los 5 grandes factores de personalidad, persistencia en el modelo de Cloninger, o el orden y minuciosidad en el modelo de Livesley. La clasificación de la CIE-11 también recoge estas mismas características en el factor denominado «Anancastias», a diferencia de lo que sucede en el DSM-5. Además, en los estudios que intentan adecuar los factores de personalidad normal y las diversas modalidades de trastornos de personalidad, este trastorno suele formar un único factor, a diferencia del resto que se agrupan con otros trastornos.

Referencias

• Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
• ChatGPT