D E M O C R A T O P I A

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Trastornos de la personalidad

Tabla de contenidos

VERSIÓN 1.2

Introducción: la personalidad normal y los trastornos de la personalidad

DeYoung (2015). los rasgos tienen efectos causales directos sobre la vida de las personas, sobre su salud, su trabajo, sus relaciones personales, su estabilidad emocional, etc, porque influyen decisivamente en los modos de comportarse, de sentir, de experimentar la realidad, y de relacionarse.

La psicología ha estudiado la personalidad desde sus comienzos, pero aún no existe una definición universalmente aceptada de lo que es y cómo se compone la personalidad. En términos generales, la personalidad se define como el conjunto de características que mejor describen el modo de ser, sentir y comportarse de un individuo. Estos rasgos pueden predecir su funcionamiento en diversos contextos sociales, emocionales e incluso intelectuales. Los rasgos de personalidad tienen un impacto directo en la vida de las personas, como su salud, trabajo, relaciones personales y estabilidad emocional. Por lo tanto, es importante destacar que los patrones estables y consistentes de comportamiento tienen consecuencias y efectos predecibles.

Los rasgos de personalidad son descripciones probables de patrones relativamente estables de emociones, motivaciones, cogniciones, experiencias y comportamientos. Estos patrones se activan o manifiestan como resultado de los cambios y estímulos en el entorno. Por lo tanto, no se considera que los rasgos de personalidad sean inherentemente positivos o negativos, ya que su valoración depende del momento o situación en el que se manifiestan. Además, su flexibilidad y adaptabilidad a los cambios son esenciales para su utilidad en el desarrollo personal y las relaciones interpersonales. La dimensión de los rasgos es la característica más importante, lo que implica que su presencia no se caracteriza en términos absolutos.

La personalidad humana no es una entidad concreta y específica, sino más bien la organización de propiedades y características psicológicas de diferente orden y naturaleza. Estas características incluyen la emoción, la motivación, la cognición, la relación interpersonal, el comportamiento y la aptitud social. En resumen, la personalidad es una propiedad emergente compleja que se desarrolla y cambia a lo largo de la vida del individuo y en diferentes situaciones y roles.

El estudio de la personalidad normal

Ando et al. (2002). Examinaron la estructura genética del inventario de Cloninger sobre el Temperamento y el Carácter (TCI), el autoinforme con el que se evalúa el modelo, y encontraron que la estructura óptima era una de cuatro factores, parcialmente relacionados, en lugar de siete. Lo interesante de esta reorganización, más allá de sus contenidos concretos es, por un lado, que las dimensiones del temperamento y el carácter no son independientes, como muestran la mayoría de las investigaciones sobre personalidad.

La investigación científica sobre la personalidad humana se ha enfocado en la identificación, descripción, análisis y medición de los elementos fundamentales que la conforman, es decir, los rasgos y su organización. Sin embargo, existen diferencias significativas en las teorías sobre la personalidad, como en la definición de un rasgo de personalidad (¿se refiere a la forma de expresar emociones y afectos, aptitudes y/o capacidades, motivaciones o relaciones con los demás?), en su génesis (por ejemplo, las teorías del carácter enfatizan la influencia cultural y el aprendizaje, mientras que las del temperamento destacan la impronta biológica) y en los métodos adecuados para detectar y evaluar los rasgos (desde el uso de técnicas multivariadas hasta estrategias cualitativas). Estas diferencias influyen en el número de rasgos necesarios para explicar la configuración nuclear de la personalidad, así como en su contenido, organización, importancia o centralidad en el resultado final, y en las interacciones entre ellos (por ejemplo, teorías de un solo rasgo versus teorías de múltiples rasgos).

El modelo actual de los «Cinco Grandes Factores» de personalidad (5GF) es el resultado más conocido de la amplia tradición de la psicología de la personalidad normal, iniciada por Allport y Odbert en la década de 1930, basada en la búsqueda de los «universales léxicos» del lenguaje sobre la personalidad humana. Desde esta perspectiva, se asumía que cuanto más importante o significativo fuera un ámbito o dominio de funcionamiento personal, y cuanto más fuerte fuera como fuente de diferencias individuales, mayor sería el número de «palabras» utilizadas para describir sus atributos, manifestaciones, matices, facetas y características específicas. La estructura penta-factorial del modelo de los 5GF se ha replicado, con pocas variaciones, en la mayoría de los lenguajes y contextos en los que se ha estudiado y, según sus proponentes, explica la mayor parte de las diferencias individuales en la personalidad normal. Los cinco factores son los siguientes:

  1. Neuroticismo (inestabilidad emocional) versus estabilidad emocional.
  2. Extroversión versus introversión.
  3. Apertura a la experiencia versus aislamiento o cerrazón.
  4. Cordialidad, afabilidad o amabilidad versus hostilidad o ira.
  5. Escrupulosidad, minuciosidad, tesón, responsabilidad o meticulosidad versus negligencia, dejadez o falta de perseverancia.

La idea del rasgo en el modelo de los 5GF se alinea con la perspectiva dimensional clásica de la personalidad. Este modelo es el referente actual en el estudio de la personalidad normal y ha influido en las nuevas propuestas para la clasificación y el diagnóstico de los trastornos de personalidad en la última edición del DSM-5. Además, la noción de temperamento, enfocada en las respuestas emocionales automáticas, es un concepto central en la teoría de la personalidad psicobiológica de Cloninger. El temperamento se compone de predisposiciones neurobiológicas heredadas que hacen que las personas reaccionen con emociones primarias ante estímulos ambientales específicos. Se han postulado tres dimensiones iniciales del temperamento: búsqueda de novedad, evitación del daño y dependencia de la recompensa, cada una de las cuales varía desde la impulsividad e irascibilidad hasta la rigidez y templanza, desde la ansiedad y el pesimismo hasta la sociabilidad y optimismo, y desde la calidez y la búsqueda de aprobación hasta la frialdad y la distancia emocional. Posteriormente, se añadió una cuarta dimensión de persistencia o perseverancia. El carácter, por otro lado, se refiere a las diferencias individuales en procesos cognitivos superiores y en cómo las personas se representan a sí mismas y a sus interacciones con el medio social. El carácter es el resultado final de la combinación entre los rasgos heredados del temperamento, las presiones y condicionantes socioculturales y los acontecimientos vitales. Se han postulado tres dimensiones del carácter: autodirección, cooperación y auto-trascendencia.

Los trastornos de la personalidad (TP)

Como se ha mencionado, uno de los elementos fundamentales de la personalidad es su relativa estabilidad a lo largo de la vida. Esto es aplicable tanto para las personalidades sanas y normales como para las anormales o perturbadas. Esta característica es importante porque sirve como punto de partida para establecer la diferencia entre una personalidad normal y una anormal. En el caso de los Trastornos de Personalidad (TP), su omnipresencia es lo que los distingue de otros trastornos mentales, ya que las anomalías del individuo se manifiestan en una amplia gama de comportamientos, sentimientos y experiencias internas en diversas situaciones.

Además, la persona con un TP presenta un repertorio de comportamientos limitado, reiterativo e inflexible, lo que dificulta la adquisición de nuevas habilidades y comportamientos. Esto explica por qué las personas que padecen un TP son especialmente vulnerables y psicológicamente frágiles ante el estrés, entendiendo por estrés una situación nueva que requiere el desarrollo de nuevas estrategias para afrontarla.

Otro aspecto importante en el que los TP difieren de la mayoría de los otros trastornos mentales es que, aunque provocan sufrimiento e incomodidad intensos en el propio individuo y en aquellos que lo rodean, no suele haber conciencia de enfermedad. Las personas con TP no suelen ser conscientes de que su modo de ser es la causa fundamental de su malestar o de los problemas a los que se enfrentan como consecuencia de ese modo de ser. Por esta razón, difícilmente buscan por sí mismos ayuda psicológica. Son más bien otros significativos, las circunstancias sociales o las consecuencias que tiene su modo de ser en su vida cotidiana, las que los llevan a solicitar algún tipo de ayuda.

En resumen, un TP es un modo de ser y comportarse que:

  • Es omnipresente: se manifiesta en la mayor parte de las situaciones y contextos, abarcando un amplio rango de comportamientos, sentimientos y experiencias.
  • No es producto de una situación o acontecimiento vital concreto, sino que abarca la mayor parte del ciclo vital del individuo.
  • Es inflexible, rígido y no se adapta fácilmente a los cambios.
  • Hace difícil adquirir habilidades y comportamientos nuevos, especialmente en el ámbito de las relaciones sociales.
  • Hace que quien lo padece sea frágil y vulnerable ante situaciones nuevas que requieren cambios.
  • No se ajusta a lo que cabría esperar para ese individuo teniendo en cuenta su contexto sociocultural.
  • Produce malestar y sufrimiento tanto al individuo como a quienes lo rodean, y aunque es egosintónico, es decir, no se percibe como anormal, puede causar problemas en diversos ámbitos, como el social, familiar y laboral.

A diferencia de otros trastornos mentales, en los trastornos de personalidad el malestar suele ser más bien una consecuencia de la falta de aceptación por parte de los demás del modo de ser del individuo, en lugar de una característica intrínseca del trastorno. Estos trastornos suelen ser egosintónicos, lo que significa que el individuo acepta su comportamiento y pensamiento anormales como algo coherente y acorde con su personalidad, a diferencia de la egodistancia que caracteriza a la mayoría de los trastornos mentales. Debido a lo anterior, es común que los individuos con trastornos de personalidad tengan poca o ninguna conciencia de enfermedad o anomalía en relación con sus características personales disfuncionales.

Criterios generales de trastorno de la personalidad según los sistemas actuales de diagnóstico psiquiátrico

El cambio más significativo en la CIE-11 se ha dado en el Capítulo 6, dedicado a los trastornos mentales del comportamiento o del neurodesarrollo, específicamente en lo relativo a los trastornos de la personalidad. Todos los trastornos que, en la edición anterior, se incluían en esta categoría (paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad emocional, histriónico, anancástico, ansioso y dependiente) desaparecen como trastornos individuales, y en su lugar se propone un único diagnóstico: Trastornos de personalidad y rasgos relacionados.

El DSM-5, mantiene, sin embargo, los mismos diez trastornos reunidos en tres grupos diferenciados, y una definición prácticamente idéntica a la que ha venido proponiendo desde la edición de 1980 (DSM-III). El primer grupo cataloga a los individuos con personalidades extrañas, raras o inusuales, incluyendo tres trastornos de personalidad (TP): paranoide, esquizoide y esquizotípico. El segundo grupo incluye cuatro trastornos: antisocial, límite, histriónico y narcisista. El tercer y último grupo contempla tres trastornos: evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo.

A pesar de las diferencias entre la CIE-11 y el DSM-5, hay dos en la última edición del DSM que vale la pena destacar. La primera es la desaparición del grupo de los TP de un eje o bloque separado del resto de los trastornos mentales. La segunda es la inclusión de un modelo alternativo para la clasificación y el diagnóstico de los TP, basado en una concepción dimensionalista de las características y rasgos de personalidad.

Caracterización de los trastornos de la personalidad según los sistemas de la OMS y de la APA

CIE-11
El TP se caracteriza por problemas en el funcionamiento de ciertos aspectos del sí-mismo (p. ej, identidad, autovalía, ajuste en la autopercepción, auto-direccionalidad)
y/o por disfunción interpersonal (p. ej, capacidad para desarrollar y mantener relaciones cercanas y mutuamente satisfactorias, capacidad para comprender los puntos de vista de los demás y para manejar los conflictos que surgen en las relaciones personales), que han persistido durante un período de tiempo amplio (dos o más años).
La alteración se manifiesta por patrones desadaptativos (inflexibles o poco regulados) de cognición, experiencia emocional, expresión emocional y comportamiento. Se ponen de manifiesto en un amplio espectro de situaciones personales y sociales (no se limitan a relaciones o roles sociales concretos).
Los patrones de comportamiento no son adecuados desde el punto de vista evolutivo y no se explican por factores sociales o culturales, incluyendo conflictos sociopolíticos.
La alteración se asocia con malestar importante o deterioro significativo en los ámbitos del funcionamiento personal, familiar, social, educativo, laboral, o en cualquier otro.
DSM-5
CRITERIO A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas:
Cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos).
Afectividad (el rango, la intensidad, la labilidad y la adecuación de la respuesta emocional).
Funcionamiento interpersonal.
Control de los impulsos.
CRITERIO B. El patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
CRITERIO C. El patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de la actividad social, laboral o en otras áreas importantes.
CRITERIO D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o edad adulta temprana.
CRITERIO E. El patrón persistente no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental.
CRITERIO F. El patrón persistente no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o de otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico).

Ambos sistemas coinciden en la caracterización de los TP como trastornos primarios, lo que implica que no deben ser diagnosticados cuando son secundarios a otras patologías, ya sean trastornos mentales, circunstancias vitales o enfermedades médicas. En caso de que los TP sean secundarios a alguna de estas condiciones, debe especificarse. Otra similitud es la importancia de la permanencia o persistencia durante períodos prolongados de las características definitorias del trastorno: más de dos años en el caso de la CIE-11 y de inicio en la adolescencia tardía o principios de la adultez en el DSM-5. Ambos sistemas también coinciden en la manifestación del trastorno en diferentes áreas o ámbitos del funcionamiento del individuo, como la autopercepción, las relaciones interpersonales, la afectividad o la cognición. Por último, el deterioro en el funcionamiento personal y el malestar propio o ajeno también se incluyen en ambos sistemas. La evaluación y valoración de estos aspectos, junto con la consideración de si existen trastornos de personalidad diferenciados o si solo hay un patrón disfuncional de personalidad que se manifiesta de diferentes maneras, son las principales diferencias entre la CIE-11 y el DSM-5.

CIE-11: Trastornos de personalidad y rasgos relacionados

La OMS ha presentado un nuevo enfoque para la psicopatología de la personalidad, que se aparta de la visión categorial anterior y se centra en una perspectiva dimensional. El primer cambio consiste en la inclusión de rasgos como parte del capítulo dedicado a la psicopatología de la personalidad, lo que permite una aproximación a la personalidad desde la normalidad hasta la patología o trastorno. Esto se alinea con los modelos históricos de estudio de la personalidad humana.

El nuevo sistema sigue principalmente el planteamiento de Livesley (2003, 2018): el primer paso es identificar un patrón generalizado de personalidad trastornada o trastorno de la personalidad, según los criterios generales establecidos en el apartado anterior. Una vez establecido el diagnóstico, se evalúa su gravedad, basándose en las disfunciones que el trastorno provoca en las relaciones interpersonales y en la vida cotidiana del individuo. De esta manera, se puede evitar el problema de la comorbilidad entre los trastornos de personalidad cuando se consideran como entidades separadas o tipos.

El segundo paso es explorar las características particulares de la manifestación clínica del trastorno en un individuo concreto, a través de los seis especificadores que se denominan «rasgos prominentes de personalidad». Estos rasgos solo son aplicables a un paciente en particular una vez que se han establecido el diagnóstico general de trastorno de personalidad y su gravedad.

Además del diagnóstico formal de trastorno de personalidad, existe la opción de indicar la presencia de problemas de personalidad cuya entidad, gravedad o persistencia no son lo suficientemente importantes como para plantear que un individuo tiene un trastorno de personalidad. Estos se denominan «dificultades de la personalidad» y no se consideran un trastorno mental en sí mismo, sino una condición que influye en el estado de salud y puede dar lugar a consultas con los servicios de salud. Estas dificultades se caracterizan por la presencia de dificultades relacionadas con la acentuación de algunos rasgos de personalidad, con una duración de al menos dos años, que provocan disfunciones en algunos ámbitos del funcionamiento personal, laboral o relacional. Aunque no son graves, se expresan de manera intermitente y con una intensidad baja. Estos problemas pueden producirse en el contexto y el curso de un trastorno mental.

En conclusión, el nuevo enfoque de la OMS supone una ruptura total con la visión categorial anterior y se centra en una perspectiva más completa y compleja de la psicopatología de la personalidad.

Evaluación de la gravedad del TP

La evaluación de la gravedad se centra en dos áreas principales de perturbación: el sí mismo y las relaciones interpersonales. Se considera la persistencia y el grado en que estas áreas de perturbación se hacen evidentes. En cuanto al sí mismo, se valora su estabilidad y coherencia, su capacidad para mantener una autoevaluación generalmente positiva y estable, una visión adecuada de sus propias características personales, con sus fortalezas y limitaciones, y la capacidad para autodirigirse, es decir, para planificar, elegir y lograr metas adecuadas.

El área de las relaciones interpersonales incluye desde las relaciones románticas o de pareja, las familiares y paterno-filiales, hasta las de amistad, laborales o escolares y con los pares. La disfunción se manifiesta en varios de estos ámbitos e incluye aspectos como el interés en entablar relaciones, la capacidad para valorar y comprender la perspectiva de los demás, la iniciación y el mantenimiento de relaciones cercanas mutuamente satisfactorias y la capacidad para manejar y afrontar los posibles conflictos.

Las perturbaciones tanto en relación con el sí mismo como en el contexto interpersonal se manifiestan a través de alteraciones en los planos emocional (por ejemplo, expresión emocional adecuada, capacidad para reconocer emociones no deseadas como ira o tristeza), cognitivo (por ejemplo, capacidad para tomar decisiones en situaciones de incertidumbre, flexibilidad y estabilidad del sistema de creencias) y comportamental (por ejemplo, control de impulsos, comportamiento adecuado en situaciones de estrés o intensa emocionalidad).

La clasificación del trastorno en términos de gravedad, según Bach y First (2018), permite planificar el tratamiento del paciente en términos de su intensidad, duración y componentes terapéuticos necesarios. Se plantea como un aspecto central para optimizar la utilidad del diagnóstico en la práctica clínica. Además, la valoración de la gravedad pretende solucionar el problema de la comorbilidad, que, como ya se ha comentado, es uno de los grandes problemas que ha tenido siempre el diagnóstico de los trastornos de personalidad. La evaluación de la gravedad del trastorno debe realizarse en uno de los tres niveles propuestos.

Nivel 1: leve
  • Hay una afectación en algunas áreas del funcionamiento personal, pero no en todas. Por ejemplo, puede haber problemas en la auto-dirección, pero no en la estabilidad y coherencia de la propia identidad y auto-valía.
  • Hay problemas con muchas de las relaciones interpersonales y/o en el desempeño de los roles sociales y laborales, pero se mantienen algunas relaciones y roles.
  • No hay autolesiones o daños a terceros.
  • Existe malestar emocional y/o deterioros significativos en los ámbitos familiar, social, educativo o laboral, pero se circunscriben a áreas específicas (por ejemplo, relaciones de pareja o empleo) o afectan a varias áreas, pero en un grado leve.

La evaluación de la gravedad del trastorno en términos de niveles permite planificar el tratamiento del paciente en términos de su intensidad, duración y componentes terapéuticos necesarios. La clasificación en niveles también ayuda a solucionar el problema de la comorbilidad y es un aspecto central para optimizar la utilidad del diagnóstico en la práctica clínica.

Nivel 2: moderada
  • Las alteraciones afectan a varias áreas del funcionamiento personal (por ejemplo, identidad o sentido del sí-mismo, capacidad para establecer relaciones íntimas, para controlar los impulsos y regular el comportamiento), pero otras áreas están menos afectadas.
  • Hay problemas importantes en la mayoría de las relaciones interpersonales, y el desempeño en la mayoría de los roles sociales y laborales está afectado. Es muy probable que estas relaciones se caractericen por la conflictividad, la evitación, la retirada o la dependencia extrema (por ejemplo, se mantienen pocas amistades, hay conflictos constantes en el ámbito laboral, las relaciones de pareja se caracterizan por problemas graves o por una sumisión inadecuada).
  • Puede haber ocasionalmente autolesiones o daños a terceros.
  • Hay un deterioro importante en los ámbitos personal, familiar, social, educativo, laboral u otros, aunque el funcionamiento en algunos ámbitos se mantenga adecuado.
Nivel 3: grave
  • Se presentan alteraciones graves en el funcionamiento del sí-mismo, como una inestabilidad tan pronunciada que el individuo no sabe quién es o una rigidez extrema que lo lleva a negarse a participar en muchas actividades. Además, puede haber una autoimagen distorsionada, con sentimientos de desprecio hacia sí mismo, grandiosidad o una clara excentricidad.
  • Se presentan problemas importantes en todas o casi todas las relaciones interpersonales, con una falta de capacidad o voluntad para desempeñar los roles sociales y laborales esperados, o una afectación grave de los mismos.
  • Las manifestaciones de la alteración de la personalidad son graves y afectan la mayoría o todas las áreas del funcionamiento y la vida de la persona, incluyendo aspectos personales, familiares, sociales, educativos, laborales y otros.
  • Hay una frecuencia elevada de autolesiones o daño a terceros.
Los rasgos prominentes de personalidad y el patrón límite

Para valorar un trastorno de personalidad en un individuo, el segundo paso consiste en evaluar la presencia de disfuncionalidad en cada una de las cinco dimensiones que vamos a ver a continuación. No existen otros métodos para evaluar la presencia o ausencia de estos rasgos aparte de su simple presencia o ausencia. Oltmanns y Widiger (2018) han publicado un cuestionario de autoinforme llamado The Personality Inventory for ICD-11 (PiCD), con 60 ítems, para evaluar la presencia de los cinco rasgos propuestos.

El especificador «Patrón límite» hace referencia a un patrón comportamental específico que no se ajusta a ninguna de las dimensiones de rasgos que caracterizan la personalidad normal. Al igual que los cinco rasgos anteriores, este criterio es opcional y se puede combinar con los otros rasgos. Por ejemplo, «trastorno de personalidad de gravedad moderada, con patrón límite, afectividad negativa y desinhibición». Sin embargo, para aplicar este patrón, el paciente debe presentar al menos cinco de las nueve características que lo definen, que son las mismas que el DSM-5 aplica al trastorno límite de la personalidad. Bach y First (2018) señalan que la CIE-11 lo ha adoptado para recalcar el hecho de que existen modelos teóricos consistentes, manuales y guías de tratamiento adecuados para este trastorno.

Estos rasgos se ajustan bastante al modelo de los Cinco Grandes Factores (5GF). La afectividad negativa forma parte del neuroticismo, el desapego del aislamiento, la antisociabilidad del polo hostilidad, la desinhibición de la extroversión y la anancástica de la minuciosidad.

Hay que tener en cuenta que los rasgos que incorpora la CIE-11 no son asimilables a síndromes ni a diagnósticos, sino a formas de manifestarse el trastorno de la personalidad. A pesar de considerarse como dimensiones, su calificación para un individuo particular se realiza únicamente en términos de presencia versus ausencia. Esta decisión se tomó para facilitar el uso del sistema en la práctica clínica, a pesar de la contradicción conceptual que supone. Con ello se facilita, en principio, aplicar tantos rasgos como sean necesarios para que el clínico obtenga un retrato amplio de la dinámica disfuncional de un paciente particular.

La caracterización de los pacientes sobre la base de sus rasgos de personalidad debe permitir entender mejor en qué consiste la disfuncionalidad en los dos ámbitos que la CIE-11 considera esenciales para valorar la presencia de un trastorno de la personalidad:

Afectividad negativa

Este rasgo se refiere a la tendencia de una persona a experimentar con frecuencia e intensidad emociones negativas que son desproporcionadas en relación con la situación. Algunas de las características que se asocian con este rasgo incluyen:

Por ejemplo, una persona con este rasgo puede tener dificultades para calmarse por sí misma y tener que pedir ayuda a otros o salir de la situación para poder tranquilizarse.

Desapego

Es una tendencia a mantener una distancia interpersonal (desapego social) y emocional (desapego emocional), aunque no necesariamente ambas tienen que estar presentes al mismo tiempo. Está definido por las siguientes características:

  • Desapego social: evita las relaciones sociales íntimas y carece de amistades.
  • Desapego emocional: actitud distante y reservada, con una expresión y experiencia emocional limitada.

Por ejemplo, alguien que rara vez participa en actividades sociales, evita hacer amigos cercanos o se muestra reacio a compartir información personal o emocional con los demás. Esta persona puede mantener una cierta distancia emocional de los demás y preferir la soledad o actividades solitarias en lugar de interactuar socialmente. Otro ejemplo de desapego emocional puede ser alguien que parece distante y reservado en su expresión emocional. Por ejemplo, una persona que rara vez muestra emociones abiertamente, parece indiferente o fría en situaciones emocionales, o tiene dificultad para expresar y compartir sus sentimientos con los demás. Esta persona puede tener una actitud distante en sus relaciones interpersonales y puede parecer poco interesada o afectada por las emociones de los demás.

Anti-sociabilidad

La antisocialidad se refiere a un patrón de comportamiento caracterizado por la falta de respeto por los sentimientos y derechos de los demás, junto con el egocentrismo y la falta de empatía. Aquí hay algunos ejemplos de manifestaciones de la antisocialidad:

  1. Egocentrismo: Una persona antisocial puede tener creencias de tener derecho a todo, esperar admiración y atención constante de los demás, y poner sus propias necesidades, deseos y bienestar por encima de los de los demás. Pueden buscar constantemente la admiración o la atención, ya sea de manera positiva o negativa, y pueden comportarse de manera egoísta o narcisista.

Ejemplo: Una persona antisocial puede esperar que los demás siempre estén disponibles para satisfacer sus necesidades y deseos, sin tener en cuenta los compromisos o límites de los demás. Pueden esperar ser el centro de atención en todo momento y pueden volverse irritables o enfadados si no reciben la admiración o atención que creen merecer.

  1. Falta de empatía: Una persona antisocial puede ser indiferente acerca de si sus acciones incomodan o molestan a los demás. Pueden mentir, manipular, ser explotadores o agresivos físicamente con el fin de lograr sus propios objetivos, sin mostrar remordimiento o preocupación por cómo afecta a los demás.

Ejemplo: Una persona antisocial puede mentir o manipular a los demás para obtener beneficios personales, sin importarles cómo eso pueda afectar emocional o financieramente a los demás. Pueden ser insensibles al sufrimiento ajeno o incluso mostrar crueldad hacia los demás si eso les ayuda a lograr sus propios objetivos, y pueden responder con ira o desprecio si no reciben la admiración o atención que esperan.

Desinhibición

La desinhibición se refiere a la tendencia de actuar de manera temeraria basándose en estímulos externos o internos inmediatos, sin tener en cuenta las posibles consecuencias negativas. Las manifestaciones habituales de la desinhibición incluyen impulsividad, distractibilidad fácil, irresponsabilidad, imprudencia y falta de planificación. Por ejemplo, estas personas pueden involucrarse en actividades peligrosas como conducción temeraria, deportes de alto riesgo, uso de sustancias, juego patológico o actividades sexuales incontroladas.

Anancastia

La anancastia se caracteriza por una focalización extrema en los estándares propios de perfección sobre lo que está bien y lo que está mal, y en el control del comportamiento propio y ajeno para asegurar que se ajuste a esos estándares. Las manifestaciones habituales de la anancastia incluyen perfeccionismo, preocupación por seguir las reglas sociales, las obligaciones y las normas sobre lo que es correcto e incorrecto, atención escrupulosa a los detalles, rutinas diarias rígidas y sistemáticas, hiper-programación y planificación, énfasis en la organización, el orden y la pulcritud. Además, las personas con anancastia tienden a restringir sus emociones y comportamientos, controlando rigurosamente las expresiones emocionales, evitando el riesgo y perseverando en tareas hasta lograr la perfección, incluso a expensas de la eficiencia o la colaboración con otros. Por ejemplo, pueden insistir en repetir o rehacer el trabajo de otros porque no se ajusta a sus estándares.

Patrón límite

Este descriptor se aplica a personas cuyo patrón de alteración de la personalidad se caracteriza por inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen y afectos, con marcada impulsividad. Deben cumplirse al menos cinco de las siguientes características:

  1. Esfuerzos titánicos para evitar un abandono real o imaginado.
  2. Patrón de relaciones interpersonales intensas e inestables, que se caracteriza por la alternancia entre la idealización y la depreciación extremas.
  3. Alteración de la propia identidad, que se manifiesta por una marcada y persistente autoimagen o sentido de uno mismo inestable.
  4. Tendencia a actuar de manera temeraria cuando se encuentra en un estado afectivo negativo, lo que puede llevar a comportamientos autolesivos.
  5. Episodios recurrentes de autolesión, como intentos de suicidio o auto-mutilaciones.
  6. Inestabilidad emocional, que se manifiesta en una intensa reactividad dependiente del estado de ánimo, lo que resulta en estados de ánimo disfóricos que pueden durar varias horas o incluso días.
  7. Sentimientos crónicos de vacío.
  8. Ira intensa e inadecuada o dificultad para controlar los estados de ira, lo que se manifiesta en estallidos frecuentes de mal humor.
  9. Síntomas disociativos transitorios o que emulan características psicóticas en situaciones de elevada activación afectiva.

Otras manifestaciones del patrón límite incluyen:

  1. Sentirse inadecuado, malvado, culpable, asqueroso, y despreciable.
  2. Sentirse muy diferente de los demás y aislado, una dolorosa sensación de marginación y soledad permanente.
  3. Hipersensibilidad ante el rechazo, problemas para establecer y mantener un nivel consistente y adecuado de confianza en las relaciones interpersonales, y tendencia a malinterpretar las señales sociales.

DSM-5: trastornos de la personalidad

La adopción del sistema categorial-tipológico por parte del DSM a partir de su tercera edición en 1980 generó debates intensos entre quienes apoyaban su mantenimiento y aquellos que abogaban por un enfoque dimensional. Los defensores del enfoque dimensional proponían comenzar por los trastornos de la personalidad (TP) y años después anunciaron que «la utilización prominente de medidas dimensionales» sería una diferencia importante entre el DSM-IV y el DSM-5.

Antes de la publicación del DSM-5, se produjeron numerosas publicaciones y debates sobre este tema. Parecía que la opción dimensionalista, basada en rasgos, sería la definitiva y aparecía en la página web oficial de la APA. Sin embargo, en la versión final del manual se optó por reproducir el mismo esquema del DSM-IV, organizando los trastornos de la personalidad en tres grupos y se incluyó un «modelo alternativo» en una nueva sección final.

DSM 5: Criterios generales para el diagnóstico de trastorno de la personalidad
CRITERIO A. Dificultad moderada o grave en el funcionamiento de la personalidad (auto/ interpersonal).
CRITERIO B. Uno o más rasgos patológicos de personalidad.
CRITERIO C. Las dificultades en A y B son relativamente inflexibles y se extienden a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
CRITERIO D. Los dificultades en A y B son relativamente estables a través del tiempo, y se inician al menos en la adolescencia o en la edad adulta temprana.
CRITERIO E. Las dificultades en A y B no se explican mejor por otro trastorno mental.
CRITERIO F. Los dificultades en A y B no son exclusivamente atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica (p. ej. un traumatismo craneoencefálico grave).
CRITERIO G. Las dificultades en A y B no se conciben como normales para la etapa de desarrollo de la persona o para su contexto sociocultural.
Modelo categorialModelo dimensional
Grupo A.
Paranoide
Esquizoide
Esquizotípico
(1) Problemas en el funcionamiento personal (si-mismo y relaciones interpersonales)
Grupo B.
Antisocial
Límite
Histriónico
Narcisista
2) Presencia de dificultades asociadas con rasgos patológicos de personalidad
Grupo C.
Evitativo
Dependiente
Obsesivo-compulsivo

Los autores justificaron esta doble presentación, calificada como «híbrida» por los editores del manual, de manera paradójica. Alegaron que era necesario mantener la clasificación tradicional para preservar la continuidad con la práctica clínica actual mientras se introducía un nuevo enfoque para hacer frente a las deficiencias de la perspectiva actual de los trastornos de la personalidad. Mencionaron dos deficiencias principales: la comorbilidad frecuente entre diferentes trastornos de la personalidad en un mismo paciente y la elevada frecuencia del diagnóstico de TP no especificado.

El modelo alternativo: dificultades en el funcionamiento y rasgos patológicos de personalidad

El nuevo esquema diagnóstico adopta un enfoque dimensional para evaluar los dos criterios principales del trastorno de la personalidad (TP): el funcionamiento cotidiano y los rasgos patológicos de la personalidad. El primero se refiere a problemas en el sí-mismo y las relaciones interpersonales, mientras que el segundo se conceptualiza en términos de rasgos patológicos que explican estas dificultades.

Ambos aspectos deben presentar alteraciones significativas para un diagnóstico formal de TP, lo cual difiere de los criterios para el diagnóstico basado en tipos en la Sección II del DSM-5. Los cuatro ámbitos que afectan el funcionamiento personal son identidad, Empatía, autodirección e intimidad; su disfuncionalidad se evalúa en la Escala del Nivel de Funcionamiento de la Personalidad que oscila entre cinco niveles.

Identidad.
✅Experiencia de uno mismo como único, con límites claros entre yo-los demás.
✅Autoestima estable y autoevaluación ajustada.
✅Capacidad y habilidad para regular experiencias emocionales.
Empatía.
✅Comprender y valorar experiencias y motivaciones de otros.
✅Tolerar diferentes puntos de vista.
✅Discernir los efectos de la propia conducta en los otros.
Autodirección.
✅Perseguir objetivos y metas coherentes y significativas a lo largo de la vida.
✅Uso de normas internas de comportamiento constructivas y pro-sociales.
✅Capacidad de autorreflexión productiva.
Intimidad.
✅Profundidad y duración de las relaciones.
✅Deseo y capacidad para la cercanía.
✅Reciprocidad de la relación que se refleja en el comportamiento interpersonal.
DSM-5: Elementos que configuran el funcionamiento de la personalidad (Criterio A)
RASGO Y DEFINICIÓN GENERALFACETAS
AFECTO NEGATIVO
Experiencias frecuentes e intensas de niveles elevados de varios emociones negativos (p. ej, ansiedad, depresión, culpa o vergüenza, preocupación, ira) y sus manifestaciones conductuales (p, ej, autolesiones) e interpersonales (p. ej, dependencia).
✅Inestabilidad (emocional)
✅Ansiedad
✅Inseguridad de separación
✅Sumisión
✅Hosiilidad
✅erseveróncia
✅Depresión
✅Descortianzo
✅fecto restringido
DESAPEGO
Evitación de lo experiencia socio-emocional, que incluye tanto rehuir las interacciones interpersonales (incluidas las diarias casuales, las amistades, o las relaciones íntimas), como la experiencia y la expresión afectivas, que están restringidas, en particular la capacidad hedónica.
✅Evitación social
✅vitación intimidad
Anhedonia
✅Depresión
Afecto restringido
Suspicacia
ANTAGONISMO
Conductas que sitúan al individuo en conflicto con otras personas, con un sentido exagerado de la propia importancia y la consiguiente expectativa de merecer un trato especial, así como antipatía insensible hacia los otros, que abarca falta de conciencia de las necesidades y sentimientos de los demás, y predisposición a utilizar el los otros en beneficio propio.
✅Manipulación
✅Falsedad
✅Grandiosidad
✅Búsqueda de atención
✅Insensibilidad
✅Hostilidad
DESINHIBICIÓN
Orientación hacia la satisfacción inmediata, que conlleva comportamientos impulsivos, producidos por pensamientos, sentimientos y estímulos actuales externos, sin tener en cuenta aprendizajes del pasado o consecuencias futuras.
✅a Irresponsabilidad
✅Impulsividad
✅Distraibilidad
✅Asunción de riesgos
✅Perfeccionismo (ausencia o carencia)
PSICOTICISMO
Amplia gama de conductas y cogniciones incongruentes y extrañas, excéntricos o inusuales culturalmente, incluyendo tanto el proceso (p. ej, la
percepción, la disociación) como el contenido (p. ej, las creencias).
✅Creencias y experiencias inusuales
✅Excemtricidad
✅Desregulación cognitiva y perceptiva
DSM-5: Facetas de los rasgos patológicos de la personalidad

Los criterios generales para el TP se refieren a la inflexibilidad, generalización y estabilidad trans-temporal de las características de los rasgos, así como al diagnóstico diferencial. Este enfoque dimensional es diferente a los anteriores y ofrece una forma más precisa y efectiva de diagnosticar el TP.

La evaluación propuesta aquí es similar a la evaluación de gravedad de la CIE-11, aunque esta no contempla un nivel 0 y el nivel 1 del DSM-5 no es suficiente para un diagnóstico de TP. Los rasgos patológicos se organizan en cinco conjuntos y se definen por facetas específicas.

Aplicación «del modelo alternativo a seis TP
tp
DSM-5: Aplicación del modelo alternativo de diagnóstico de los TP (Skodol et al., 2015).

Después de establecer las características y criterios generales para el diagnóstico de los Trastornos de Personalidad (TP) y su gravedad, el DSM-5 los aplica a seis trastornos específicos de la personalidad, sin justificar la elección de estos en el manual. Estos trastornos incluyen uno del grupo A (esquizotípico), tres del grupo B (antisocial, límite y narcisista) y dos del grupo C (evitativo y obsesivo-compulsivo). Además, se introduce la posibilidad de diagnosticar un TP no especificado a través del «TP especificado por rasgos (TP-ER)», que se aplicaría cuando la persona cumple los criterios para un TP pero no encaja en ninguno de los seis trastornos propuestos. En este caso, es importante evaluar la presencia de uno o más rasgos patológicos y/o sus facetas, así como su impacto en el funcionamiento personal. La inclusión de esta categoría aporta poco valor y se solapa con los criterios generales para el diagnóstico de un TP.

Aunque los trastornos incluidos en el modelo alternativo son los mismos que aparecen en la Sección II del manual, con la excepción de los cuatro eliminados (paranoide, esquizoide, histriónico y dependiente), los criterios diagnósticos aplicados en este modelo son diferentes. Todos los TP se caracterizan en base a los dos grandes criterios para diagnosticar un trastorno de personalidad: deterioro en las áreas del funcionamiento personal (Criterio A) y rasgos patológicos (Criterio B). El deterioro debe ser evidente en al menos dos de las cuatro áreas, y la puntuación en la Escala del Nivel de Funcionamiento de la Personalidad debe alcanzar al menos el nivel 2 (deterioro moderado) en cada uno de los dos ámbitos donde se evidencia la disfuncionalidad. En resumen, este esquema general sigue la misma línea propuesta por la CIE-11, que se basa en la gravedad y los rasgos prominentes, pero en este caso se aplica a seis TP específicos. .

El DSM-5 propone dos modelos de clasificación para el diagnóstico y clasificación de los TP: el modelo categorial y el modelo dimensional. El modelo categorial incluye diez TP agrupados en tres grupos: el grupo A (paranoide, esquizoide y esquizotípico), el grupo B (antisocial, límite, histriónico y narcisista) y el grupo C (evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo). En el modelo alternativo, que se basa en un modelo dimensional, el diagnóstico se condiciona por dos criterios: (1) problemas en el funcionamiento personal (si-mismo y relaciones interpersonales) y (2) presencia de dificultades asociadas con rasgos patológicos de personalidad. El umbral mínimo para el diagnóstico es un deterioro moderado en el funcionamiento personal, y los rasgos propuestos son afectividad negativa.

Comparación entre los sistemas CIE-11 y DSM-5

En los últimos años, se han publicado diversos trabajos que comparan los nuevos modelos propuestos por ambos sistemas psiquiátricos. En su mayoría, estos trabajos son realizados por miembros de los grupos que formalizaron la propuesta de la OMS y tienen como objetivo armonizar ambos modelos, buscando puntos de encuentro en lugar de desacuerdos.

Desde un punto de vista general, hay muchas similitudes entre ambas propuestas, siendo la más importante el punto de partida conceptual, ya que ambos proponen definir los trastornos de la personalidad en términos dimensionales. Además, ambos sistemas apelan a dos factores generales de la personalidad (5GF).

La Tabla adaptada de Bach y First (2018), ejemplifica las similitudes y desacuerdos en los aspectos concretos de ambos sistemas de diagnóstico. La primera diferencia es la diferente denominación de la gravedad, aunque se refieren a lo mismo. Por otro lado, el rasgo de anancastia no se incluye en el DSM-5, mientras que el psicoticismo no se incluye en la CIE-11.

En cuanto al rasgo de psicoticismo, solo se incluye en el DSM-5, y su inclusión está relacionada con el trastorno esquizotípico, que el DSM-5 sigue incluyendo como trastorno de la personalidad. Las características que definen el psicoticismo del DSM-5 son difíciles de asimilar a rasgos de personalidad y no se contemplan como tales en ninguna de las versiones del modelo de los 5GF.

CIE-11ComparaciónDSM-5
GRAVEDAD


CRITERIO A: FUNCIONAMIENTO PERSONAL
No ha lugar0) No deterioro
Dificultades
personales
1) Algún deterioro
Leve=2) Deterioro moderado
Moderado=3) Deterioro grave
Grave=3) Deterioro extremo
RASGOSCRITERIO B: RASGOS
Afectividad negativa=Afectividad negativa
Desapego=Desapego
Desinhibición=Desinhibición
Anti-sociabilidad=Antagonismo
AnancastiaPsicoticismo
Comparación de los criterios diagnósticos generales para los trastornos de la personalidad de la CIE-11 y el DSM-5. El umbral mínimo para un diagnóstico de TP es gravedad leve (CIE-11) o deterioro moderado (DSM-5). Adaptada de Bach y First (2018)

Otra fuente de diferencias es la ausencia de especificaciones de facetas de los rasgos en la clasificación de la OMS, frente a la información más detallada que proporciona el modelo alternativo del DSM-5. Por último, una de las similitudes entre ambos sistemas es el esfuerzo por plantear que los cinco dominios de rasgos y sus correspondientes facetas son asimilables al modelo de personalidad normal de los 5GF, aunque esto se corresponde poco con la realidad.

Epidemiología, comorbilidad y curso de los trastornos de la personalidad

Prevalencia

La información sobre la prevalencia de los trastornos de personalidad es variada y, en muchos casos, contradictoria y poco fiable. Se estima que la frecuencia de estos trastornos en la población general es del 6-13%, y esta tasa aumenta de manera significativa en la población que presenta algún trastorno mental (entre el 20-40%). Aunque en la mayoría de los estudios se ha observado un ligero predominio de mujeres, este dato varía en función del trastorno. Los trastornos límite, dependiente, evitativo y esquizotípico presentan las cifras más elevadas de prevalencia. Es posible que esto se deba no tanto a una mayor frecuencia real de estos trastornos, sino a otros factores, como la definición específica de los criterios diagnósticos o la influencia de variables culturales.

Un estudio realizado en Oslo por Torgersen et al. (2001) con 2.053 personas de la población general entre 18 y 65 años encontró que la prevalencia media de los trastornos de personalidad era del 13,4%. Esta tasa no varió mucho según el género, aunque se observó una mayor frecuencia en algunos trastornos en hombres (esquizoide, antisocial y obsesivo-compulsivo) y en mujeres (límite, histriónico y dependiente). Un estudio más reciente de Grant et al. (2005) informa de una prevalencia conjunta de los trastornos de personalidad algo mayor (14,8%), y destaca la elevada tasa de trastornos obsesivo-compulsivos de la personalidad (7,8%).

FUENTEPREVALENCIA PREVALENCIA ♂️PREVALENCIA ♀️
Torgersen et al. (2001)
Población general noruega entre 18 y 65 años (n=2.053)
13,4%13,7%14,6%
Grant et al. (2005)14,8%
OMS (Huang et al., 2009)
Población general 12 países (n=21162)
6,1%
Manual De Psicopatología. 3ª edición
Población general
6-13%
Santana et al. (2013)
(N=2942)
6,8%
Volkert et al. (2018)
(N = 67.563, metaanálisis 9 estudios).
11.3%

El estudio transcultural más amplio publicado hasta la fecha fue llevado a cabo por la OMS en doce países (Alemania, Bélgica, China, Colombia, Francia, Estados Unidos, España, Holanda, Líbano, México, Nigeria y Sudáfrica). Se entrevistó de manera individual a 21162 personas (Huang et al., 2009) y se evaluaron los trastornos de personalidad mediante una entrevista clínica estructurada. Según este estudio, la prevalencia media de los trastornos de personalidad en la población general fue del 6,1%, y las tasas para los diferentes grupos de trastornos establecidos por el DSM-IV oscilaron entre el 1,5% y el 3,6%. Los trastornos de personalidad del grupo C fueron los más prevalentes en todos los países, y los del grupo B los menos prevalentes. Se constató una relación clara entre bajo nivel educativo y presencia elevada de trastornos de personalidad. Además, se observó una relación inversa entre la edad y la presencia de trastornos de personalidad del grupo B y C, con mayor prevalencia en jóvenes, y los trastornos del grupo A y B fueron significativamente más prevalentes en hombres que en mujeres.

Autores🅰️Paranoide🅰️Esquizoide🅰️Esquizotípico🅱️Antisocial🅱️Límite🅱️Histriónico🅱️NarcisistaEvitativoDependienteObsesivo-
Compulsivo
Santana et al. (2018)
(N=2942)
0,95%0,79%1,53%1,61%1,24%2,72%0,87%1,22%2,22%2,32%
*OMS (Huang et al., 2009)
(n=21162)
3,6%3,6%3,6%1,5%1,5%1,5%1,5%2,7%2,7%2,7%
Torgersen et al. (2001)
(N = 2053)
2,40%1,70%0,60%0,70%0,70%2,00%0,80%5,00%1,50%2.00%
Volkert et al. (2018)
(N = 67.663,
metaanálisis 9 estudios).
2,09%2,21%1,49%2,76%1,19%0,36%0,62%2,30%0,37%3,20%
Prevalencia de los trastornos de la personalidad (criterios DSM-IV) según diversos estudios. * Las tasas para los diferentes grupos de trastornos establecidos por el DSM-IV oscilaron entre el 1,5% (grupo A) y el 3,6% (grupo B).

En un estudio reciente y amplio realizado por Santana et al. (2018) en una gran ciudad de Brasil, con casi 3,000 participantes, se utilizaron los mismos instrumentos que en el estudio de Huang et al. (2009) que se acaba de resumir. Además de los datos sociodemográficos, se recopilaron otros datos relevantes, como la exposición a eventos traumáticos y violencia, el nivel de deterioro según la escala de la Organización Mundial de la Salud (Disability Assessment Scale, WHO-DAS), el tipo de hábitat (rural o urbano, y si era una pequeña o gran ciudad), y la condición de ser inmigrante.

Estos hallazgos indican que la presencia de un trastorno de personalidad no es inmune a las experiencias vitales claramente amenazantes, como la exposición repetida a situaciones sociales de conflicto y violencia. En este aspecto, al igual que en otros aspectos, los trastornos de personalidad no son diferentes de otros trastornos mentales y de comportamiento. Como indican varios estudios epidemiológicos, las experiencias sociales traumáticas, ya sean guerras «formales» o simplemente vivir en contextos donde la violencia social está presente de manera habitual, provocan un aumento considerable de enfermedades y patologías de todo tipo, incluyendo los trastornos mentales, que a menudo son menos reconocidos y tratados.

El último estudio publicado del que se tiene constancia (Volkert et al., 2018) es un metaanálisis que incluyó datos de nueve estudios en población general de Estados Unidos (cuatro estudios), Suecia, Alemania, Australia, Reino Unido y Holanda (un estudio en cada caso). La prevalencia media de cualquier trastorno de personalidad fue del 11.3%.

Comorbilidad

Cuando se diagnostica un trastorno de personalidad (TP), es importante tener en cuenta que existe una notable superposición, al menos fenotípica, con otros trastornos mentales. De hecho, la comorbilidad de los TP parece ser consustancial con su propia naturaleza. Alrededor del 23% de los pacientes con trastornos mentales presentan al menos un TP, siendo especialmente alta en trastornos como el trastorno obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, la depresión mayor y la distimia.

La comorbilidad entre diferentes TP es también relevante. En algunos estudios, se encontró que el 71% de las personas con TP tenían solo un trastorno, mientras que el 18,6% tenía dos, el 5,2% tenía tres diferentes, el 3,3% tenía cuatro y el 1,1% tenía hasta cinco. La posibilidad de tener un TP era mayor a medida que disminuía el nivel educativo, lo que puede deberse tanto a sesgos del entrevistador como al hecho de que el padecimiento de un TP se asocie a mayores dificultades para el desarrollo personal.

Las tasas de comorbilidad general son significativamente superiores en el caso de los TP de los grupos B y C, siendo el 74% de las personas con un TP del grupo B las que tienen al menos otro trastorno mental. Los TP del grupo B se asocian principalmente con trastornos por abuso de sustancias, mientras que los del grupo C lo hacen con los trastornos de ansiedad. En cuanto a la comorbilidad con otros trastornos mentales, los trastornos del estado de ánimo son los más habituales entre las personas con TP (23,6%), seguidos por los de ansiedad (19,9%) y los relacionados con abuso de sustancias (18,8%).

En la práctica, es evidente que hay una considerable superposición entre los distintos trastornos de la personalidad (TP). Esto se debe, en parte, a que algunos síntomas se presentan en varios trastornos (por ejemplo, el aislamiento social es clave en los trastornos evitativo, paranoide, esquizoide y esquizotípico; los comportamientos violentos y la ira aparecen en los trastornos límite, antisocial y paranoide), y en parte, a que los rasgos nucleares de la personalidad son comunes a muchos trastornos. Por ejemplo, el neuroticismo (un rasgo de afectividad negativa) está presente en todos los TP, según la formulación de la CIE-11 y el DSM-5. Por lo tanto, resulta llamativo que al menos dos tercios de los pacientes diagnosticados con un TP también presenten al menos otro TP. Esto indica que este amplio y heterogéneo grupo de trastornos no está claramente definido, lo que dificulta la investigación de su etiología, especificidad diagnóstica y pautas para su evaluación y tratamiento. En resumen, el diagnóstico diferencial de estos trastornos entre sí y con otros trastornos mentales es complicado en la mayoría de los casos, y se requiere mejorar la definición y comprensión de estos trastornos.

Curso: estabilidad versus cambio

Grilo et al. (2014) destacaron que la inclusión de los Trastornos de Personalidad (TP) en un eje separado en el DSM-III se hizo con la intención de fomentar la evaluación de trastornos y problemas de larga duración, como los TP, en lugar de enfocarse únicamente en los trastornos mentales presentes en un momento dado (es decir, los del Eje I). Esta idea, que ha sido aceptada ampliamente y no ha sido cuestionada en ediciones posteriores del DSM ni en la CIE, resalta la idea de que los TP son estables y relativamente inmunes al cambio con el tiempo, ya sea con o sin tratamiento.

Si esta idea es correcta, entonces el enfoque para analizar la evolución a lo largo del tiempo de un TP, es decir, su curso, debe centrarse no solo en la posible empeoramiento del trastorno en sí mismo, sino quizás, sobre todo, en las consecuencias que tiene en la vida de la persona, en su desarrollo como individuo, en su calidad de vida, o en la aparición de otros trastornos y problemas. Sin embargo, si no se considera que los TP puedan mejorar o incluso desaparecer o remitir con el tiempo, ya sea mediante tratamiento o sin él, es necesario plantearse preguntas como: ¿cuándo se puede afirmar que un TP ha remitido y cuándo que ha mejorado? Las respuestas a estas preguntas en el ámbito de la salud mental, y no solo en el de los TP, no son sencillas, ya que implican un criterio de normalidad que requiere disponer de criterios claros sobre la ausencia de un trastorno que hasta ese momento estaba presente (es decir, remisión), o la disminución evidente de los elementos en los que se basó su diagnóstico inicial y su gravedad, hasta el punto de que aunque todavía haya signos del trastorno, estos no sean lo suficientemente graves como para afirmar que sigue presente en su totalidad (es decir, mejoría). Además, es importante tener en cuenta que las investigaciones sobre el curso de los TP a menudo incluyen algún tipo de tratamiento, lo que implica que se están evaluando los efectos de los tratamientos en la alteración del curso del trastorno, en lugar de evaluar su curso natural.

Anteriormente, se creía que los TP eran muy estables y causaban un deterioro en el funcionamiento general comparable al de la esquizofrenia, basándose en estudios limitados previos a la dominancia del DSM-III, que se centraban en los trastornos límite y antisocial (p. ej, Carpenter y Gunderson, 1977). Sin embargo, estos estudios tenían el problema de basar sus conclusiones en la respuesta al tratamiento de los pacientes, lo que resultaba en una conclusión tautológica (redundante o circular). Afortunadamente, con los avances en los tratamientos y la mejora de los procedimientos diagnósticos, la idea de estabilidad de los TP se ha ido moderando. Grilo y McGlashan (1997) afirmaron que, en conjunto, los TP presentan una estabilidad moderada, y que pueden mejorar con el tiempo mediante tratamientos específicos diseñados para ellos.

Entre todos los estudios publicados sobre el curso de los TP, Grilo et al. (2014) se refirieron a tres estudios especialmente relevantes por su diseño y metodología:

  • Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) de Gunderson et al. (2011). El estudio CLPS se enfocó en cuatro trastornos de personalidad (TP) del DSM-IV: esquizotípico, límite, evitativo y obsesivo-compulsivo. Se comparó el curso de estos trastornos con el de la depresión mayor utilizando entrevistas diagnósticas estructuradas y autoinformes. Un total de 668 pacientes con TP fueron evaluados en al menos tres momentos diferentes (a los 12 meses post-tratamiento, a los dos años y a los diez años) y los resultados han sido publicados en numerosos artículos. Los datos más relevantes se resumen de la siguiente manera: el porcentaje de pacientes que seguía cumpliendo criterios diagnósticos de su trastorno al año era mayor que el de los pacientes con depresión. Sin embargo, es importante señalar que no todos los pacientes con TP continuaban teniendo el trastorno (Shea et al., 2002). Por ejemplo, a los dos años, entre el 50% (evitativos) y el 60% (esquizotípicos) de los pacientes tratados presentaban una remisión significativa de síntomas, aunque en comparación con los pacientes deprimidos, las tasas de recaída eran mayores y el tiempo transcurrido entre la mejoría y la recaída era menor (Grilo et al., 2004). El 85% de los pacientes con TP límite cumplía criterios de mejora en el seguimiento a diez años. Es interesante observar que la mayoría de los cambios se produjeron en los dos años posteriores al tratamiento. Por otro lado, la mejora se logró mucho más lentamente que la obtenida con los pacientes deprimidos y con TP obsesivo-compulsivo. Solo el 12% de los pacientes con TP límite experimentó una recaída importante (Grilo et al., 2004), dato que coincide con el obtenido por Gunderson et al. (2011). Sin embargo, es importante destacar que aunque los pacientes con TP límite mostraron una mejoría sintomática hasta el punto de no cumplir con criterios diagnósticos claros, su deterioro en el funcionamiento personal persistía, a diferencia de lo que sucedía con los pacientes deprimidos y con TP obsesivo-compulsivo. Este dato es relevante porque revela, como señalaba Paris (2005), que lo que parece mejorar con los tratamientos adecuados son los síntomas del trastorno (tal y como se definen en el DSM), pero que los rasgos básicos en los que se sustenta ese trastorno son bastante más estables y, por lo tanto, su importancia en el mantenimiento del problema (ejemplificado en las altas tasas de recaídas) no está siendo abordada adecuadamente, ni en el diagnóstico ni en el tratamiento.
  • McLean Study of Adult Development (MSAD) de Zanarini et al. (2003, 2005). El estudio MSAD examinó a 362 pacientes hospitalizados con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) y los comparó con 72 pacientes con otros trastornos de la personalidad. Estos pacientes fueron evaluados durante un período de dos años, y se han publicado resultados de seguimiento a los dos, cuatro y seis años. Los resultados indicaron tasas de mejora del 35%, 49% y 74% en los seguimientos a dos, cuatro y seis años, respectivamente, lo cual plantea dudas sobre la resistencia al cambio del TLP y su estabilidad temporal.

    En un informe de seguimiento más amplio, 16 años (Zanarini et al., 2012), los datos indicaron que los pacientes con TLP tardaban más tiempo en lograr una mejora clínica significativa (definida como funcionamiento social y laboral satisfactorio y síntomas residuales del trastorno) en comparación con los pacientes con otros trastornos de la personalidad. Sin embargo, las tasas de mejora eran comparables a las de personas con otros trastornos de la personalidad, oscilando entre el 78% y el 99%, en comparación con el 97%-99%. Sin embargo, las tasas de recuperación eran significativamente peores para los pacientes con TLP, con tasas de recuperación que variaban entre el 40% y el 60%, en comparación con un rango del 75% al 85% en personas con otros trastornos de la personalidad. Además, las tasas de recaída eran considerablemente mayores en los pacientes con TLP y se producían con mayor rapidez. Como conclusión, los autores sugirieron que la mejora era más probable que la recuperación en el TLP, y que los pacientes con TLP deberían continuar con la psicoterapia a largo plazo para prevenir recaídas y mantener los logros terapéuticos.

  • Children in the Community Study (CICS) de Brook, Cohen, y cols. (2002, 2005). El CICS es uno de los estudios más importantes y amplios sobre el curso de los Trastornos de Personalidad (TP). Este estudio prospectivo se llevó a cabo en el estado de Nueva York, con cerca de 1,000 familias que tenían hijos entre uno y diez años, y ha recopilado datos de más de 700 personas en diferentes momentos de su vida, desde la infancia hasta la adultez. Entre los hallazgos más relevantes de esta investigación, Grilo et al. (2014) destacan la asociación entre los TP en la adolescencia con el bajo rendimiento escolar y el aumento significativo de conflictos interpersonales, tanto con los pares como con la familia. Además, se encontró que los problemas de comportamiento en la adolescencia no solo se mantenían o incluso aumentaban en la vida adulta, sino que también eran predictores de otros trastornos mentales, suicidios y comportamientos violentos y criminales en las primeras etapas de la vida adulta.

La conclusión general que se puede extraer de estos y otros estudios es que los TP no son inmunes a los tratamientos, lo que desafía la idea de que son extremadamente estables y resistentes al cambio. Sin embargo, las altas tasas de recaída y las bajas tasas de recuperación total indican la necesidad de prolongar los seguimientos mediante intervenciones psicoterapéuticas específicas. Estas intervenciones deben dirigirse no solo al control de los síntomas, sino especialmente a la flexibilización de los rasgos disfuncionales que subyacen a esos síntomas.

Por último, un comentario sobre el impacto que tienen los TP en la calidad de vida de quienes los padecen, sobre todo porque ese parámetro es un buen indicador del curso de un trastorno. Además, al tratarse de un indicador subjetivo, incide de manera importante en la conciencia de enfermedad y, por lo tanto, en la búsqueda de ayuda especializada y en la adherencia a los tratamientos. Los escasos estudios publicados sobre la calidad de vida de personas con un TP revelan que esta se halla claramente deteriorado y, en muchos casos, más que la de personas con enfermedades médicas graves, Por ejemplo, Soeteman et al. (2008), en uno muestra de más de 1,700 personas con TP, constataron que su calidad de vida (evaluada con el EuroQol 5-D) era tan mala, o incluso peor, que la de enfermos con artritis reumatoide, cáncer de pulmón, o enfermedad de Parkinson. Las personas con TP límite, narcisista, y obsesivo-compulsivo, eran las que peores índices de calidad de vida tenían.

Caracterización clínica de los trastornos de la personalidad en el DSM-5

El grupo de trabajo liderado por Skodol en la elaboración del DSM-5 propuso eliminar cinco de los trastornos de personalidad previamente incluidos (paranoide, esquizoide, histriónico, narcisista y dependiente) con el objetivo de reducir los problemas de co-ocurrencia y mejorar la validez clínica. Aunque la falta de apoyo empírico fue la justificación principal, existen presiones de grupos de expertos y otros factores no declarados que influyeron en la decisión de «readmitir» el trastorno narcisista. Sin embargo, las razones para eliminar estos trastornos también son aplicables a los seis trastornos de personalidad incluidos en el modelo alternativo del DSM-5. Los criterios diagnósticos y características clínicas de los seis trastornos se presentan a continuación.

Trastorno de la personalidad paranoide

Ejemplo caso clínico.

  • Nombre: Santiago
  • Edad: 42 años
  • Antecedentes familiares: Padre con historia de trastorno delirante, madre con historia de trastorno depresivo mayor.
  • Historia clínica: Santiago ha sido una persona desconfiada y suspicaz desde su adolescencia. Siempre ha creído que los demás tienen motivos ocultos y que intentan perjudicarlo de alguna manera. Tiene dificultades para confiar en las personas, incluyendo a sus amigos cercanos y familiares. A menudo interpreta comentarios o acciones neutrales como insultos o traiciones. Ha experimentado varias crisis psicóticas breves en los últimos años, con síntomas similares a los de la esquizofrenia, como alucinaciones auditivas y delirios de persecución. Santiago tiene pocos amigos y evita establecer relaciones cercanas por temor a ser traicionado. Tiende a ser hipervigilante en su entorno, buscando constantemente evidencias de posibles ataques o engaños. Ha presentado problemas en el trabajo debido a su desconfianza y suspicacia crónicas, lo que ha llevado a conflictos con sus compañeros de trabajo. Además, ha tenido múltiples denuncias y quejas a la policía local y vecinos por supuestas amenazas y persecuciones.
  • Evaluación clínica: Durante la evaluación clínica, Santiago ha manifestado una evidente falta de confianza en los demás, que es generalizada, persistente e inapropiada. Ha relatado su creencia de que los demás intentan perjudicarlo de alguna manera, sin tener pruebas concretas de ello. También ha presentado distorsiones cognitivas, como generalizaciones excesivas e inferencias arbitrarias sobre las intenciones de los demás. Los síntomas de crisis psicóticas breves, como alucinaciones auditivas y delirios de persecución, también son indicativos de un posible trastorno de personalidad paranoide.
  • Diagnóstico según DSM-5: Trastorno de Personalidad Paranoide.
  • Plan de tratamiento: Se propone un enfoque de tratamiento integral que incluye terapia individual basada en la terapia cognitivo-conductual para abordar las distorsiones cognitivas y mejorar las habilidades de afrontamiento. También se considera la posibilidad de medicación antipsicótica para manejar los síntomas psicóticos breves. Además, se trabajará en la construcción de una relación terapéutica de confianza con Santiago para abordar su falta de confianza en los demás y promover la comprensión y manejo de su trastorno de personalidad paranoide.
Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Las personas con este trastorno muestran una falta evidente de confianza en los demás, que es generalizada, persistente e inapropiada. Estas personas suelen ser especialmente vulnerables a la presión social y al estrés, ya que tienen pocas y poco efectivas estrategias y habilidades para afrontar situaciones estresantes. Estas personas desconfían de las intenciones de los demás y tienden a asumir que se les quiere hacer daño, explotar o engañar. Por lo tanto, pueden cuestionar sin justificación la lealtad o fidelidad de sus amigos o parejas, y son reticentes a confiar en los demás por temor a que la información se utilice en su contra. Se muestran tensos e hipervigilantes, buscando constantemente indicios de posibles ataques, engaños o traiciones en su entorno. A menudo interpretan de manera errónea sucesos benignos o inocuos como degradantes o amenazantes (por ejemplo, si alguien los mira o se mueve en la misma dirección). En respuesta a insultos o traiciones reales o percibidas, reaccionan rápidamente y de manera excesiva, mostrándose extremadamente furiosos y buscando contraatacar. Les resulta difícil perdonar u olvidar dichos incidentes, lo que los lleva a mantener un resentimiento duradero hacia sus atacantes. Algunos pueden involucrarse en procesos legales menores de manera continua, como presentar denuncias a los vecinos o quejas a la policía local. Además, suelen aislarse socialmente o tener problemas de socialización debido a su desconfianza y suspicacia crónicas, lo que se manifiesta en dificultades en sus relaciones laborales, amistades, conocidos y familiares.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad paranoide según el DSM-5 (APA, 2013)
CRITERIO A. Desconfianza y suspicacia intensa frente a los demás, de tal manera que sus motivos se interpretan como malévolos, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:

✅Sospecha, sin base suficiente, de que los demás explotan, causan daño o decepcionan al individuo.
✅Preocupación con dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o colegas.
✅Poca disposición a confiar en los demás debido al miedo injustificado a que la información se utilice maliciosamente en su contra.
✅Lectura encubierta de significados denigrantes o amenazadores en comentarios o actos sin malicia.
✅Rencor persistente (es decir, no olvida los insultos, injurias o desaires).
✅Percepción de ataque a su carácter o reputación que no es apreciable por los demás y disposición a reaccionar rápidamente con enfado o a contraatacar.
✅Sospecha recurrente, sin justificación, respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja.
CRITERIO B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, u otro trastorno psicótico, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.
Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá «previo», es decir, trastorno de la personalidad paranoide (previo).

Beck (Beck et al., 2001, 2001) atribuye a estas personas una serie de distorsiones cognitivas, como la generalización excesiva («no se puede confiar en nadie», «la gente se aprovechará de mí si tiene la oportunidad») o la inferencia arbitraria («intentan molestarme con frecuencia», «si son amables, es porque quieren aprovecharse de mí»).

♂️Epidemiología y curso

Al igual que otros trastornos de personalidad, existen escasos datos confiables sobre la prevalencia del trastorno en cuestión. Sin embargo, se encuentra entre los trastornos con una mayor prevalencia anual, a pesar de no haber sido incluido en el grupo de los trastornos del modelo alternativo del DSM-5. Por lo general, se diagnostica con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, especialmente en contextos clínicos.

En cuanto a su evolución, es posible que se presenten episodios psicóticos breves, especialmente en respuesta al estrés, según lo establecido por el DSM-5. Este trastorno puede ser considerado como un antecedente premórbido de la esquizofrenia o del trastorno delirante, y a lo largo de su curso, es común que coexista con otros trastornos como la depresión mayor, distimia, fobia social, agorafobia u obsesivo-compulsivo. Además, también puede haber una alta frecuencia de abuso o dependencia de alcohol y otras sustancias. Asimismo, puede presentarse en comorbilidad con otros trastornos de personalidad, siendo los más comunes el esquizoide, esquizotípico, narcisista, límite y evitativo.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que esta coexistencia puede deberse simplemente a un patrón de características de personalidad compartidas con otros trastornos, como la sospecha como base de las relaciones interpersonales (similar al esquizotípico), la tendencia al aislamiento (compartida con esquizoide, esquizotípico y evitativo), la frialdad emocional (similar al obsesivo-compulsivo y esquizoide), la hipersensibilidad a las críticas (compartida con el evitativo) y la ira y hostilidad (que también se presentan en el trastorno límite).

Diagnóstico diferencial

La presencia de ideaciones delirantes acompañadas de alucinaciones auditivas frecuentes y/o de larga duración, o que sean congruentes con el estado de ánimo, son características más comunes en la esquizofrenia, el trastorno delirante de tipo persecutorio, así como en los trastornos depresivos y bipolares con síntomas psicóticos, en comparación con el trastorno paranoide de la personalidad.

Además, el trastorno paranoide de la personalidad puede coexistir con otros trastornos de la personalidad en los que la desconfianza, la suspicacia, los problemas en las relaciones sociales y el distanciamiento también estén presentes, como el trastorno esquizoide, el trastorno antisocial, el trastorno límite, el trastorno narcisista y el trastorno evitativo.

Por último, en el diagnóstico diferencial, también se debe tener en cuenta la posible presencia de características paranoides asociadas a minusvalías físicas adquiridas, como enfermedades médicas, así como a los síntomas paranoides derivados del abuso y/o consumo crónico de sustancias.

Etiología

Los estudios actuales sobre el trastorno paranoide (TP) aún no han llegado a conclusiones fundamentadas y existe poco acuerdo entre los resultados obtenidos en diversas investigaciones. La mayoría de los autores considera que las causas del TP paranoide son una combinación de factores perinatales, genéticos y de socialización temprana, pero es difícil determinar el peso relativo de cada uno de ellos en el resultado final, ya que varía considerablemente entre pacientes.

Millon y Davis (1996) sugieren que las experiencias tempranas de rechazo y trato desfavorable por parte de los padres, o, por el contrario, una sobrevaloración excesiva del niño e indulgencia hacia su comportamiento (especialmente en el caso del subtipo narcisista del TP paranoide), podrían ser un terreno fértil para el desarrollo de esta personalidad, además de la influencia de factores biológicos que aún no han sido determinados. De hecho, según los editores del DSM-IV-TR, existen evidencias que apuntan a un aumento de la prevalencia de este trastorno entre familiares de primer grado de pacientes con esquizofrenia, especialmente en el subtipo paranoide de esta enfermedad, lo que sugiere una posible contribución genética en la etiología del TP. Algunos estudios de Kendler y su grupo sobre historia familiar también han encontrado una mayor probabilidad de TP paranoide en familiares de primer grado de pacientes con trastorno delirante en comparación con familiares de personas con esquizofrenia o enfermedades médicas (Kendler et al., 1985). Estas relaciones entre trastornos apoyarían la implicación de factores tanto ambientales como constitucionales en la etiología del TP.

En cuanto a la relación del TP con las dimensiones universales de la personalidad, diversos estudios indican que los dos rasgos fundamentales en la base del trastorno son el neuroticismo y la falta de cordialidad (por ejemplo, Costa y McCrae, 1990; Trull y Durret, 2005).

Turkat (1985), basándose en un análisis de casos clínicos, propuso una teoría de estadios o fases a través de las cuales se desarrollaría el TP:

  1. Educación parental centrada en la importancia de no cometer errores y de ser diferente y mejor que los demás.
  2. Adquisición progresiva de un estilo personal marcado por la ansiedad extrema, relacionada con la hipervigilancia ante los errores y el temor a la evaluación social, lo que genera un modo de relación «a la defensiva».
  3. Búsqueda de explicaciones «racionales» para disminuir la ansiedad, especialmente la social (por ejemplo, «no me aceptan porque soy mejor que ellos», «me critican porque me envidian»).
  4. Perpetuación o consolidación del modo de funcionamiento a través de la confirmación en la práctica de las «sospechas» del individuo.

En resumen, el TP paranoide es un trastorno complejo cuyas causas aún no se comprenden completamente. Se cree que una combinación de factores genéticos, perinatales y de socialización temprana pueden contribuir a su desarrollo, aunque el peso relativo de cada uno de estos factores es aún incierto.

Trastorno de la personalidad esquizoide

Inicialmente, este trastorno se consideraba como el tipo de personalidad asociado a la esquizofrenia, siendo descrito de diferentes maneras por diversos autores en la primera parte del siglo pasado. Se le conocía como la «personalidad cerrada» según Hoch, «el esquizoide» según Bleuler, o incluso como la «personalidad autista» según Kraepelin. A lo largo de las diferentes ediciones del DSM, el trastorno esquizoide de la personalidad ha sido incluido, pero su significado ha ido evolucionando considerablemente.

Ejemplo caso clínico.

Ana es una mujer de 40 años que ha vivido la mayor parte de su vida en relativo aislamiento social. Desde su infancia, Ana ha preferido pasar la mayor parte de su tiempo sola, evitando interacciones sociales significativas. Aunque ha tenido algunos amigos en el pasado, no ha logrado mantener relaciones cercanas a largo plazo.

Ana trabaja como bibliotecaria y disfruta de su trabajo porque le permite pasar tiempo en soledad rodeada de libros. Sin embargo, rara vez participa en actividades sociales fuera del trabajo y evita situaciones en las que tenga que interactuar con personas desconocidas. A menudo se siente incómoda en situaciones sociales y prefiere evitarlas en la medida de lo posible. No tiene pareja ni amigos cercanos, y prefiere pasar la mayor parte de su tiempo en soledad. Tiene un trabajo a tiempo completo como programador de computadoras, pero no interactúa más allá de lo estrictamente necesario con sus compañeros de trabajo.

En términos emocionales, Rara vez muestra expresiones emocionales, tanto positivas como negativas, y parece tener una falta de interés en las actividades que suelen causar placer a la mayoría de las personas. Es difícil para los demás saber cómo se siente o qué piensa, ya que rara vez comparte sus emociones o pensamientos. A menudo se la describe como distante o fría por parte de sus colegas y conocidos.

A lo largo de su vida, Ana ha tenido dificultades para formar relaciones personales significativas y mantener amistades duraderas. Aunque parece estar cómoda con su estilo de vida solitario, a veces se siente triste o sola, pero aún así evita buscar conexiones emocionales con los demás.

Basándose en los síntomas y la historia clínica de Ana, se puede sospechar que Ana podría tener un trastorno de la personalidad esquizoide, ya que muestra un patrón de retraimiento social, restricción emocional y falta de interés en establecer relaciones personales cercanas, características típicas de este trastorno. Es importante destacar que un diagnóstico preciso solo puede ser realizado por un profesional de salud mental capacitado, y este ejemplo es puramente ficticio con fines ilustrativos.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

El trastorno de la personalidad esquizoide se caracteriza por una profunda incapacidad para relacionarse con los demás. Según los criterios diagnósticos del DSM-5, el rasgo principal del esquizoide es un comportamiento marcado por el distanciamiento de los contactos sociales y una capacidad limitada para expresar emociones en situaciones de interacción con otras personas. Por lo tanto, suelen mostrarse emocionalmente fríos y con una afectividad restringida. Su apariencia puede ser la de una persona con poca vitalidad, apática, con movimientos lentos y rígidos. Además, tienden a expresarse con un tono de voz monótono, incluso cuando hablan de temas que en principio podrían ser importantes. Presentan poca iniciativa y escasas habilidades sociales, y a menudo evitan o tienen poco interés en relacionarse con los demás. Prefieren la soledad y a veces crean un mundo fantástico que sustituye su limitada dinámica relacional con los demás.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad esquizoide según el DSM-5 (APA, 2013)
CRITERIO A. Patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y poca variedad de expresión de las emociones en contextos interpersonales, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:

✅No desea ni disfruta las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia.
✅Casi siempre elige actividades solitarias.
✅Muestra poco o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.
✅Disfruta con pocas o con ninguna actividad.
✅No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.
✅Se muestra indiferente a las alabanzas o a las críticas de los demás.
✅Se muestra emocionalmente frío, con desapego o con afectividad plana.
CRITERIO B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del espectro autista, y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.
Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá «previo», es decir, trastorno de la personalidad esquizoide (previo).

Debido a su falta de interés por las relaciones interpersonales, tienen pocos o ningún amigo íntimo y no suelen experimentar satisfacción o interés por pertenecer a un grupo, ya sea familiar o de cualquier otra naturaleza. Tampoco muestran interés en mantener relaciones cercanas con otras personas, incluso cuando hay oportunidades para ello, y rara vez establecen relaciones románticas. Suelen desempeñar trabajos que requieren poco contacto interpersonal. Además, su expresión emocional es limitada y suelen mostrarse distantes y reservados. A menudo reciben con indiferencia los elogios o críticas que puedan recibir de los demás, y parecen no experimentar placer, o solo lo experimentan en algunas actividades o experiencias, lo que se refleja en una anhedonia crónica.

Según Beck y Cols. (2001, 2001), los esquizoides pueden tener distorsiones cognitivas como la sobregeneralización, magnificación/minimización, inferencia arbitraria e ilusión de control. Estas distorsiones se reflejan en pensamientos como «Es mejor estar solo y no depender de nadie», «Estoy mucho mejor solo», «Lo que los demás piensen de mí no tiene ningún valor», «Las relaciones personales son complicadas, solo traen problemas y coartan la libertad», «Puedo vivir perfectamente solo y hacer todo lo que necesito sin ayuda de nadie». Con este tipo de ideación, no es raro que los esquizoides se consideren a sí mismos como autosuficientes e independientes, mientras que los demás los perciben como extraños y diferentes. Además, pueden experimentar episodios psicóticos breves (de minutos a unas pocas horas), especialmente como respuesta a situaciones de estrés.

♂️Epidemiología, comorbilidad y curso

La prevalencia del trastorno esquizoide muestra datos publicados extremadamente dispares. En general, parece ser más frecuente en hombres. Sin embargo, es importante tener en cuenta que ciertas situaciones sociales pueden provocar un aumento artificial en el diagnóstico de este trastorno, como por ejemplo en contextos de exclusión social, migración forzada o cambios de un entorno rural a uno urbano.

El DSM señala que la frecuencia del trastorno esquizoide parece ser mayor cuando coexiste con otros trastornos de personalidad como el esquizotípico, paranoide o evitativo, y que puede manifestarse desde etapas tempranas de la vida a través de comportamientos solitarios, evitación activa de las relaciones sociales, falta de amigos e interés por establecerlos, así como un rendimiento escolar por debajo de lo esperado según la capacidad intelectual.

En cuanto a su evolución, el trastorno esquizoide puede preceder a un trastorno delirante o a una esquizofrenia, o coexistir con una depresión mayor. Además, no son infrecuentes los casos de abuso de sustancias y alcoholismo en personas con este trastorno.

Diagnóstico diferencial

Los principales trastornos con los que se debe realizar el diagnóstico diferencial y los principales indicadores clínicos a tener en cuenta en cada caso son:

  • En primer lugar, trastorno delirante, esquizofrenia, depresión y trastorno bipolar con síntomas psicóticos.
  • En segundo lugar, especialmente cuando se trata de adolescentes, es importante establecer una diferenciación con los trastornos del neurodesarrollo (Asperger, autismo): en estos casos, los problemas de interacción social comienzan en edades tempranas y la presencia de comportamientos estereotipados es mucho más evidente que en las personas con trastorno esquizoide.
  • En tercer lugar, es necesario diferenciar el trastorno esquizoide de otros trastornos de personalidad con los que puede coexistir. En comparación con el trastorno esquizotípico, la mayor diferencia radica en que el trastorno esquizoide generalmente no presenta distorsiones cognitivas ni perceptivas. Además, la suspicacia e ideación paranoides del trastorno paranoide no son características del trastorno esquizoide.
  • Por último, el aislamiento social en las personas con trastorno evitativo de la personalidad se debe al miedo a no saber cómo comportarse y a la anticipación de rechazo, mientras que en el trastorno esquizoide, el deseo de relacionarse con otros es muy limitado o está ausente.
Etiología

Los estudios de Millon y Davis (1996) sugieren que las personas con trastorno esquizoide pueden haber heredado una predisposición constitucional hacia la inactividad, la falta de sensibilidad o respuesta al refuerzo, o disfunciones cognitivas. Estos rasgos heredados, combinados con un entorno familiar o social emocionalmente empobrecido, podrían interferir en las primeras experiencias de apego y en el aprendizaje social, lo que resultaría en el establecimiento de un estilo de personalidad de desapego emocional e interpersonal que perdura a lo largo de la vida.

Algunos estudios clínicos respaldan estas sugerencias, ya que indican que el trastorno esquizoide es más frecuente en adultos que experimentaron relaciones frías, negligentes y poco gratificantes durante su infancia, lo que los lleva a dar por sentado que no es valioso ni importante relacionarse con los demás. Además, se cree que ciertos factores constitucionales heredables, como la introversión, que es altamente heredable, son características del trastorno esquizoide en investigaciones realizadas tanto en población psiquiátrica como en población general. La falta de cordialidad también se ha constatado en menor medida en estos estudios (Pelechano et al., 2009).

En cuanto a la relación del trastorno esquizoide con la esquizofrenia, los resultados son menos consistentes que en el caso del trastorno esquizotípico. Sin embargo, algunos autores como Wolff (2000) indican que dado el aislamiento y desinterés social que comparte este trastorno con el autismo, podría haber elementos comunes en su desarrollo. Además, estos factores, junto con otros relacionados con la crianza, podrían aumentar el riesgo de desarrollar un trastorno esquizoide.

Trastorno de la personalidad esquizotípica

El término «esquizotípico», acuñado por Rado, se refiere a una variante fenotípica del genoma de la esquizofrenia, no psicopática. La definición del trastorno esquizotípico en el DSM-III de 1980 se basaba en las características observadas en los familiares identificados en los estudios daneses, y esta caracterización es la que adopta la Asociación Americana de Psiquiatría para mantener este trastorno en el grupo de los trastornos de la personalidad, en contra del criterio de la OMS.

En el DSM-5, el trastorno esquizotípico se incluye en tres capítulos diferentes: el del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el de los trastornos de la personalidad, y el modelo alternativo de los trastornos de la personalidad. En los dos primeros casos, los criterios diagnósticos son idénticos (de hecho, en el primero se hace referencia al capítulo de los trastornos de la personalidad para los criterios diagnósticos, que son los mismos que los del DSM-IV-TR). Esto significa que en el DSM-5, este trastorno puede encontrarse en dos grupos claramente diferentes: como una modalidad de la esquizofrenia y como un trastorno de la personalidad.

Ejemplo caso clínico.

  • Nombre: Juan Edad: 38 años.
  • Antecedentes: Juan ha tenido una historia de dificultades sociales y emocionales desde su adolescencia. Ha tenido problemas para establecer y mantener relaciones cercanas, y ha sido descrito como «extraño» o «peculiar» por parte de sus compañeros y familiares. Ha tenido pocos amigos íntimos y ha preferido pasar tiempo a solas o en actividades solitarias, como leer o investigar en Internet. No tiene antecedentes familiares de trastornos psicóticos, pero su padre tiene un historial de comportamiento excéntrico y aislamiento social.
  • Presentación clínica: Juan llega a la clínica de salud mental buscando ayuda para sus dificultades sociales y emocionales. Durante la entrevista clínica inicial, se observa que Juan tiene un comportamiento y apariencia inusuales. Se muestra tenso y ansioso, evita el contacto visual directo y habla de forma indirecta y confusa. Tiene creencias y pensamientos inusuales, como la creencia de que puede comunicarse telepáticamente con extraterrestres y que tiene habilidades paranormales. También menciona haber tenido experiencias perceptuales inusuales, como escuchar voces en su cabeza en ocasiones. Juan describe dificultades para establecer relaciones cercanas y se muestra incómodo en situaciones sociales. Prefiere pasar tiempo a solas y se siente ansioso en situaciones sociales. También menciona tener una gran imaginación y a menudo se sumerge en pensamientos y fantasías intensas. Juan tiene una forma de hablar y comportarse poco convencional, con una apariencia descuidada y una forma de expresarse confusa y abstracta.
  • Evaluación y diagnóstico: Después de una evaluación clínica exhaustiva, se llega al diagnóstico de Trastorno de la Personalidad Esquizotípica según los criterios del DSM-5. Se identifican características clínicas consistentes con este trastorno, incluyendo comportamiento excéntrico, pensamientos y creencias inusuales, experiencias perceptuales inusuales y dificultades para establecer relaciones cercanas. También se descartan otros trastornos psicóticos y se confirma que las características clínicas han estado presentes a lo largo del tiempo y no son atribuibles a otros trastornos mentales o a efectos de sustancias.
  • Plan de tratamiento: Se desarrolla un plan de tratamiento individualizado para Juan, que incluye terapia psicoterapéutica individual y en grupo para abordar sus dificultades sociales y emocionales, así como para trabajar en la mejora de su funcionamiento en la vida cotidiana. Se considera la posibilidad de medicación, como antidepresivos o antipsicóticos, dependiendo de la sintomatología y la gravedad de los síntomas. Se trabaja en el desarrollo de habilidades sociales y en la mejora de la percepción de la realidad, así como en la identificación y manejo de las creencias y pensamientos inusuales. El tratamiento se lleva a cabo a lo largo del tiempo, con revisiones y ajustes según sea necesario para abordar los síntomas y mejorar la calidad de vida de Juan.
Características clínicas y criterios para el diagnóstico
Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad esquizotípica según el DSM-5 (APA, 2013)
CRITERIO A. Patrón dominante de deficiencias sociales e interpersonales que se manifiesta por un malestar agudo y poca capacidad para las relaciones estrechas, así como por distorsiones cognitivas o perceptivas y comportamiento excéntrico, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:

Ideas de referencia (con exclusión de delirios de referencia).
✅Creencias extrañas o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y que no concuerda con las normas subculturales (p. ej., supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o un «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes).
✅Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas ilusiones corporales.
✅Pensamientos y discurso extraños (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, superelaborado o estereotipado).
✅Suspicacia o ideas paranoides.
✅Afecto inapropiado o limitado.
✅Comportamiento o aspecto extraño, excéntrico o peculiar.
✅No tiene amigos íntimos ni confidentes aparte de sus familiares de primer grado.
Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y tiende a asociarse a miedos paranoides más que a juicios negativos sobre sí mismo.
CRITERIO B. No se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo con características psicóticas, otro trastorno psicótico o un trastorno del espectro autista.
Nota: Si los criterios se cumplen antes del inicio de la esquizofrenia, se añadirá «previo», es decir, trastorno de la personalidad esquizotípica (previo).
Modelo alternativo para el trastorno de la personalidad esquizotípico.
CRITERIO A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por dificultades en dos o más de las cuatro áreas siguientes:

Identidad: límites confusos entre el yo y los demás; autoconcepto distorsionado; expresión emocional a menudo no congruente con el contexto o la experiencia interna.
Autodirección: metas irreales o incoherentes; no poseen ningún conjunto claro de normas internas.
Empatía: profunda dificultad para la comprensión del impacto de las propias conductas sobre los demás; frecuentes malas interpretaciones de las motivaciones y comportamientos de los demás.
Intimidad: dificultad considerable para desarrollar relaciones íntimas, asociada con la desconfianza y la ansiedad,
CRITERIO B. Cuatro o más de los siguientes seis rasgos patológicos:

✅Desregulación cognitiva y perceptiva (faceta del psicoticismo).
✅Creencias y experiencias inusuales (faceta del psicoticismo).
✅Excentricidad (faceta del psicoticismo).
✅Afectividad restringida (faceta del desapego).
✅Distanciamiento (faceta del desapego).
✅Desconfianza (faceta del desapego).

Las personas con Trastorno Esquizotípico experimentan una variedad de trastornos cognitivos y distorsiones perceptivas, como ideas de referencia, ilusiones corporales, experiencias telepáticas y de clarividencia. Además, tienden a comportarse de manera excéntrica, mostrando inadecuación social y ansiedad. Estas distorsiones no se ajustan a las normas de su grupo de referencia y ocurren con frecuencia, siendo un componente importante de sus experiencias personales. Por ejemplo, suelen buscar explicaciones extrañas a fenómenos cotidianos y su pensamiento se asocia con lo mágico y con inferencias arbitrarias.

A menudo, estas personas experimentan intrusiones cognitivas, como pensamientos, imágenes, impulsos o sensaciones similares a las obsesiones, con contenidos mágico-místicos, agresivos o sexuales. Cuando estas intrusiones son frecuentes, pueden dar lugar a rituales elaborados, manifiestos o encubiertos. Todas estas características están relacionadas con un comportamiento extraño y excéntrico, así como con una afectividad restringida o inapropiada.

Estas personas suelen estar aisladas de sus grupos de iguales y carecen de amistades estables o duraderas. Su aislamiento social se debe tanto a sus pensamientos y comportamiento excéntrico como a su escaso interés por relacionarse, debido en parte a su desconfianza y auto-referencia. En caso de desarrollar una relación más cercana, suelen mantenerse distantes o incluso rechazarla. Tienen una idea de sí mismos egosintónica, percibiéndose como diferentes, interesantes, especiales o independientes. Sin embargo, los demás suelen considerarlos raros, extravagantes, poco confiables e incluso hostiles y amenazantes. Entre las consecuencias problemáticas del trastorno se encuentran el abuso de sustancias, adicciones comportamentales y exposición excesiva a riesgos imprudentes.

Los dos rasgos prominentes que definen a estas personas son el psicoticismo y el desapego, y cada uno de ellos tiene diversas facetas destacadas en el modelo alternativo. Es importante tener en cuenta que la CIE-11 considera al esquizotípico como una variante de la psicosis y no como un trastorno de personalidad, incluyéndolo en la categoría y espectro de la esquizofrenia.

⚧️Epidemiología, comorbilidad y curso

La prevalencia estimada del trastorno esquizotípico en la población general es baja, alrededor del 1.49% (Volkert et al., 2018), y su curso tiende a ser estable. Según el DSM, la mayoría de los pacientes con este trastorno no desarrolla esquizofrenia u otra psicosis, aunque los episodios psicóticos breves son relativamente frecuentes, especialmente en situaciones de estrés. Sin embargo, la corta duración de estos episodios (minutos u horas) hace que se descarte la presencia de un trastorno psicótico breve o esquizofreniforme. No obstante, otros estudios de seguimiento indican una incidencia elevada de esquizofrenia, entre el 17% (McGlashan, 1985) y el 25% (Schulz y Soloff, 1987). Los principales predictores de la aparición de esquizofrenia son los delirios de referencia, el pensamiento mágico y el aislamiento social, según el primer estudio. Además, aproximadamente entre el 30% y el 50% de estos pacientes experimentan un trastorno depresivo mayor, que suele ser el motivo de consulta o ingreso más común.

Diagnóstico diferencial

Las principales entidades con las que se debe realizar un diagnóstico diferencial del trastorno esquizotípico son, en primer lugar, otros trastornos mentales que presenten sintomatología psicótica, como el trastorno delirante, la esquizofrenia y los trastornos bipolar o depresivo con síntomas psicóticos. Los criterios diferenciadores más importantes son la aparición de síntomas del trastorno esquizotípico antes de la sintomatología psicótica evidente y su persistencia una vez que el cuadro psicótico ha remitido o atenuado, según lo indicado en el DSM-5.

El DSM-5 también señala que es importante diferenciar el trastorno esquizotípico de los trastornos del neurodesarrollo, como el autismo y el síndrome de Asperger, aunque en ocasiones puede ser difícil distinguir entre estas entidades, especialmente en niños. Las características de ausencia de contacto social y reciprocidad emocional, así como la presencia de comportamientos estereotipados, son más prominentes en los trastornos del neurodesarrollo que en los individuos con trastorno esquizotípico. Además, los cambios en la personalidad debido a enfermedades médicas y los síntomas asociados al consumo de sustancias, como la cocaína, son otras entidades en las que se pueden presentar características de personalidad similares a las del trastorno esquizotípico. Nuevamente, la aparición y/o exacerbación de estas características después de la enfermedad médica y/o el consumo persistente de sustancias es el criterio a considerar para establecer el diagnóstico adecuado.

Por último, no se debe obviar el hecho de que las características esquizotípicas también pueden aparecer en otros trastornos de personalidad, como el trastorno narcisista y especialmente el trastorno límite, ya que estos últimos pueden experimentar episodios psicóticos similares a los de los individuos con trastorno esquizotípico, pero están más estrechamente vinculados a cambios en el estado de ánimo como respuesta al estrés, y además presentan síntomas disociativos (despersonalización y desrealización), que son menos frecuentes en los individuos con trastorno esquizotípico.

Etiología
Claridge (1997). Acuña el término esquizotipia para delimitar el rasgo de psicoticismo definido por Eysenck (1992), que incluye cuatro componentes: experiencias inusuales, desorganización cognitiva, anhedonia introvertida e inconformismo impulsivo.
Kendler et al. (1998). Alrededor del 50% de los pacientes con TOC muestran evidencias de esquizotipia de moderada a grave.
Pollanti (2000). Al menos un grupo de pacientes TOC podría estar cercano al espectro de la esquizofrenia a partir, precisamente, de una consideración multidimensional de la esquizotipia.
Lee y Cols. (2003, 2005). Han postulado la existencia de dos grandes modalidades o subtipos de TOC: autógenas y reactivas.

La evidencia de datos fenomenológicos, biológicos, genéticos y de respuesta al tratamiento respalda la relación del trastorno esquizotípico con el espectro de la esquizofrenia. Por ejemplo, los estudios de historia familiar han demostrado que los familiares de personas con trastorno esquizotípico tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos relacionados con la esquizofrenia, y viceversa. Además, algunos pacientes con trastorno esquizotípico presentan características similares a la esquizofrenia, como alteraciones cerebrales y déficits en pruebas de atención visual o auditiva.

Sin embargo, algunas modalidades del trastorno esquizotípico no están claramente relacionadas con la esquizofrenia, especialmente cuando el síndrome se caracteriza principalmente por excentricidades cognitivas, perceptivas y de comportamiento. En estos casos, aún se debate si el trastorno es una variante leve de la esquizofrenia, un rasgo de personalidad, o si contiene las características nucleares de la esquizofrenia con episodios psicóticos más notorios. Algunos expertos defienden la inclusión del trastorno esquizotípico en el espectro de la esquizofrenia, mientras que otros, como la OMS, no lo consideran como un trastorno de personalidad.

Es importante tener en cuenta que hay confusión entre la esquizotipia como dimensión de personalidad y el trastorno esquizotípico, que a veces se utilizan erróneamente como sinónimos. La esquizotipia se refiere a un continuo de personalidad que abarca desde un deterioro mínimo o incluso beneficioso, hasta una ruptura claramente psicótica. Por lo tanto, es un marcador de vulnerabilidad a la psicosis y otros trastornos mentales graves, y no debe confundirse con el Trastorno Esquizotípico. Algunos estudios han asociado la esquizotipia con cualidades artísticas y científicas, y no siempre está relacionada con características negativas.

Por ejemplo, se ha observado que alrededor del 50% de los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) muestran evidencias de esquizotipia, lo cual sugiere una relación entre la esquizotipia y el TOC, que no es un trastorno del espectro psicótico. Algunos investigadores han propuesto la existencia de dos subtipos de TOC: autógenas y reactivos. Las obsesiones autógenas están vinculadas con la esquizotipia y se encuentran en un punto intermedio en un continuo que abarca desde la esquizofrenia hasta la esquizotipia y el TOC. Los resultados respaldan en parte esta hipótesis, con evidencia que muestra la relación entre la esquizotipia y las obsesiones autógenas, así como diferencias en distorsiones perceptivas y de pensamiento entre los pacientes con TOC de tipo autógeno y reactivo.

Trastorno de la personalidad antisocial

A lo largo de la historia, este trastorno ha sido denominado de diversas maneras, dependiendo del énfasis que se coloque en el comportamiento o en la personalidad. Mientras que la tradición anglosajona de la psiquiatría se enfoca en el comportamiento perjudicial para la sociedad, utilizando términos como sociopatía o trastorno antisocial, en la psiquiatría alemana se pone énfasis en el modo de ser del individuo, su personalidad enferma, etiquetándolo como psicópata. Esto ha tenido importantes consecuencias en la caracterización clínica, la investigación etiológica y el tratamiento de este trastorno.

Ejemplo caso clínico.

El señor R.G., un hombre de 55 años, es un exitoso empresario que ha construido una empresa de manufactura con una reputación sólida en el mercado. Sin embargo, a pesar de su éxito empresarial, ha surgido preocupación en su entorno laboral debido a su comportamiento abusivo y maltratador hacia sus empleados.

Varios empleados han reportado que el señor R.G. muestra un patrón persistente de comportamiento antisocial en el lugar de trabajo. Ha sido descrito como despiadado, manipulador y con una falta de empatía hacia los sentimientos y necesidades de los demás. Se ha observado que utiliza tácticas de intimidación, humillación y denigración para mantener un control autoritario y jerárquico en su empresa. También ha sido reportado que suele violar los derechos y límites de sus empleados, ignorando sus necesidades y mostrando un claro desprecio hacia ellos.

Desde una perspectiva psicosocial, se ha identificado que el señor R.G. muestra un patrón de comportamiento impulsivo y agresivo, con una falta de consideración por las normas sociales y una tendencia a violar los derechos de los demás. También ha mostrado una falta de remordimiento o culpabilidad por sus acciones, así como una capacidad para manipular y engañar a los demás para obtener beneficios personales.

Al revisar su historia personal, se ha confirmado que el señor R.G. ha tenido una serie de conflictos interpersonales y legales a lo largo de su vida, incluyendo demandas por prácticas laborales injustas y denuncias de maltrato a sus empleados. Además, se ha identificado que ha tenido una historia de comportamientos impulsivos, incluyendo episodios de violencia física y confrontaciones legales en el pasado.

Los resultados obtenidos en evaluaciones de su personalidad indican una alta puntuación en rasgos relacionados con el trastorno de la personalidad antisocial, tales como la falta de empatía, la impulsividad, la manipulación y la violación de las normas sociales. También se ha observado una baja tolerancia a la frustración y una tendencia a la búsqueda de gratificación inmediata sin considerar las consecuencias a largo plazo.

En conclusión, el señor R.G. presenta un trastorno de la personalidad antisocial que se manifiesta en su comportamiento abusivo y maltratador hacia sus empleados en el contexto empresarial. Su patrón de comportamiento impulsivo, agresivo y desconsiderado por las normas sociales, así como su historia de conflictos interpersonales y legales, son indicadores de un trastorno de la personalidad antisocial. Se requiere una intervención clínica adecuada, que incluya abordaje terapéutico y posible seguimiento legal, para abordar su comportamiento abusivo y promover un ambiente laboral saludable para sus empleados.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico
Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad antisocial según el DSM-5 (APA, 2013)
CRITERIO A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde antes de los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los siguientes hechos:

✅Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.
✅Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho placer personal.
✅Impulsividad o fracaso para planear con antelación.
✅Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas.
✅Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás.
✅Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas.
✅Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien.
CRITERIO B. El individuo tiene como mínimo 18 años.
CRITERIO C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años.
CRITERIO D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar.
Modelo alternativo para el trastorno de la personalidad antisocial.
CRITERIO A. Deterioro moderado e grave en el funcionamiento que se manifiesta por dificultades en dos (o más) de los cuatro áreas:

identidad: egocentrismo; autoestima derivada de la ganancia personal, el poder o el placer.
Autodirección: los objetivos se establecen sobre la base de la satisfacción personal; ausencia de normas internas prosociales asociadas a falta de conformidad con el comportamiento legal o ético normalizado culturalmente.
Empatía: falta de preocupación por los sentimientos, las necesidades o el sufrimiento de los demás; falta de remordimientos después de herir o maltratar a otra persona.
intimidad: incapacidad para relaciones íntimas; la explotación es el modo fundamental de relacionarse con los demás, incluso mediante el engaño y la coacción, el abuso de una posición dominante o la intimidación para controlar a los demás.

CRITERIO B. Seis o más de los siguientes siete rasgos de personalidad patológicos:

✅ Manipulación (faceta del antagonismo).
✅ Insensibilidad faceta del antagonismo).
✅ Engaño (faceta del antagonismo).
✅ Hostilidad (faceta del antagonismo),
✅ Asunción de riesgos (faceta de la desinhibición).
✅ Impulsividad (faceta de la desinhibición).
✅ Irresponsabilidad (faceta de la desinhibición).
Notas:
✅ Se requiere como mínimo que el paciente tenga 18 años.
✅ Especificar si hay características psicopáticas.

El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza por un patrón duradero de comportamientos socialmente irresponsables que reflejan desconsideración, despreocupación y vulneración de los derechos de los demás. Estos comportamientos suelen manifestarse antes de los 15 años (aunque el diagnóstico formal no puede realizarse antes de los 18) y se relacionan con la falta de interés o preocupación por los sentimientos de los demás, la carencia de remordimientos, la incapacidad para aprender de la experiencia, la escasa tolerancia a la frustración, la irritabilidad y la tendencia a no reconocer su propia culpa o responsabilidad.

En el DSM-5, este trastorno aparece en dos capítulos diferentes: en el de «Trastornos de la personalidad» (tanto en la Sección II como en el modelo alternativo de la Sección III), y en el grupo o categoría de «Trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta». Los rasgos de antagonismo y desinhibición son los que, según este modelo, caracterizan mejor a estos pacientes.

Para establecer el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, es necesario evaluar los componentes básicos de la personalidad y no solo los comportamientos. La presencia de características de personalidad, un bajo o escaso desarrollo moral y una historia consistente de comportamientos antisociales, violentos y reincidentes orientan hacia este diagnóstico.

Las contribuciones clásicas de Cleckley (1976) se enmarcan en la perspectiva de definir el perfil clínico del psicópata basado en rasgos de personalidad y su asociación con comportamientos social o moralmente indeseables, con el objetivo de diferenciar entre un psicópata y un delincuente. Cleckley propuso cinco elementos para la caracterización clínica del psicópata:

  1. Apariencia exterior de normalidad: no presenta experiencias perceptivas ni de pensamiento patológicas, su capacidad intelectual es normal y no hay alteraciones del estado de ánimo o emocionales como ansiedad, culpa o depresión.
  2. Ausencia de respuesta al castigo y a los sistemas usuales de control e inhibición social, junto con incapacidad para aprender de las experiencias, y un estilo de razonamiento deficiente.
  3. Pobreza o deterioro afectivo: carece de relaciones afectivas estables, una vida sexual poco o nada integrada, insensibilidad hacia los deseos o necesidades de los demás (falta de empatía) y egocentrismo.
  4. Ausencia de planificación vital y tendencia a la fantasía grandiosa.
  5. La conducta delictiva no es esencial para definir la psicopatía, tal y como se codifica en la legislación penal aplicable.

Estos criterios han sido objeto de críticas, pero siguen siendo útiles tanto desde una perspectiva clínica-aplicada como de investigación y han sido el marco de referencia de muchas investigaciones.

♂️Epidemiología, comorbilidad y curso

La prevalencia varía considerablemente dependiendo de la población de referencia. En la población general, la media de estudios sitúan la prevalencia en alrededor del 2,76% (Volkert et al., 2018). Sin embargo, en población clínica se han encontrado cifras notablemente más altas, que van desde el 10% hasta el 30%. Estas tasas pueden llegar a ser cercanas al 50% entre adictos a opiáceos y alcohol, y hasta el 75% en población penitenciaria. Es más prevalente en hombres que en mujeres, en una proporción aproximada de 3:1. La juventud y la pertenencia a niveles socioeconómicos y culturales bajos también se consideran características de alto riesgo.

El curso de la psicopatía tiende a ser crónico y se asocia con frecuencia al consumo de sustancias psicoactivas, así como a ingresos reiterados en centros penitenciarios. Además, las personas con psicopatía tienen una mayor incidencia de muertes prematuras por causas violentas, como suicidios, accidentes o homicidios, lo que puede influir en la disminución de la prevalencia en estudios que excluyen a estas personas por estar encarceladas, fallecidas o tener una mayor edad con deterioro físico y mental.

Por último, las personas con psicopatía también pueden presentar episodios de disforia, dificultad para tolerar la soledad y el aburrimiento, trastornos de ansiedad y trastornos asociados al control de impulsos.

Diagnóstico diferencial

Es importante recordar que el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no debe aplicarse a menores de 18 años, y llegada esa edad solo debe plantearse si existen evidencias claras de un trastorno de conducta antisocial antes de los 15 años. Es importante diferenciar este trastorno de otros trastornos relacionados con el abuso de sustancias, ya que el consumo y la dependencia de sustancias psicoactivas pueden estar asociados con comportamientos antisociales. Por lo tanto, solo se debe diagnosticar un trastorno antisocial en un consumidor cuando existan evidencias del trastorno antes del inicio de la edad adulta y no cuando las conductas antisociales o el cambio de personalidad estén asociados con el consumo de sustancias.

Es importante tener en cuenta que en la esquizofrenia y en los trastornos bipolares pueden aparecer comportamientos antisociales que no deben confundirse con la presencia simultánea de un trastorno antisocial de la personalidad. De hecho, no se debe realizar un diagnóstico de trastorno antisocial cuando hay síntomas evidentes de esquizofrenia o bipolaridad.

Por último, es importante tener en cuenta que el trastorno antisocial de la personalidad comparte características con otros trastornos de la personalidad, especialmente con el trastorno narcisista. Puede haber falta de sinceridad, dureza, superficialidad, ausencia de empatía y tendencia a explotar a los demás en ambos trastornos. Sin embargo, en el narcisista, no suelen ser tan evidentes la impulsividad, el engaño o la agresión, y generalmente no hay antecedentes de comportamiento delictivo.

Etiología

Se han propuesto diversas explicaciones para el trastorno de personalidad antisocial, que van desde anomalías bioquímicas y electrofisiológicas hasta factores genéticos, psicosociales, de aprendizaje, cognitivos o de personalidad. Los estudios con gemelos y de adopción indican que existen factores genéticos que predisponen al desarrollo del trastorno, aunque aún no se sabe con certeza cuál es la contribución específica de la carga genética, si la predisposición es específica para este trastorno en particular, o si ciertos rasgos como la impulsividad, irritabilidad u hostilidad son los que realmente contribuyen a la variabilidad genética.

En cuanto a la investigación neurofisiológica, se proponen varias hipótesis sobre la existencia de daños o déficits en el lóbulo frontal de los psicópatas (Raine, 2000), que han recibido cierto respaldo empírico, así como la existencia de una inmadurez cortical en estos individuos, aunque esto último no ha sido respaldado de manera unánime. Sin embargo, se han encontrado cambios en las regiones cerebrales frontal y temporal asociadas a los comportamientos violentos en estos pacientes (Narayan et al., 2007).

Los hallazgos sobre disfunciones en el metabolismo del sistema serotoninérgico en el trastorno de personalidad antisocial son consistentes: tanto en estudios con animales de laboratorio como en estudios realizados con seres humanos con comportamientos antisociales (como pacientes mentales con historia de conducta agresiva, delincuentes homicidas violentos, entre otros), se han encontrado deficiencias neuroquímicas relacionadas con disfunciones del sistema serotoninérgico. La actividad de la monoamino oxidasa está disminuida y hay una baja concentración en el líquido cerebroespinal del 5-hidroxi-indol acético, un metabolito de la serotonina. Esta disfunción parece estar relacionada con varios aspectos del trastorno de personalidad antisocial, como la impulsividad, la dificultad para responder adecuadamente al castigo y la inadecuada modulación emocional.

Paralelamente, desde la investigación psicofisiológica se han propuesto diversas alteraciones que podrían estar en la base del comportamiento antisocial. Las hipótesis con mayor respaldo empírico son: (a) que el nivel basal de activación cortical es más bajo de lo normal, lo que lleva a estos individuos a buscar estimulación para normalizarlo, y (b) que presentan disfunciones en el sistema límbico, que estarían asociadas con las alteraciones emocionales, la incapacidad para inhibir respuestas ante la amenaza de castigo (lo cual está relacionado, a su vez, con la ausencia de ansiedad en presencia de estímulos de miedo) y las dificultades para modular el comportamiento en función de los cambios en el sistema de recompensa y castigo.

Desde la investigación psicosocial, se ha observado que las personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad presentan sesgos en el procesamiento de la información interpersonal. Específicamente, tienden a atribuir significados hostiles cuando la información es ambigua o poco estructurada. Además, se ha comprobado que muchos individuos con este trastorno tienen una historia infantil y adolescente de abandono, abusos físicos y psicológicos, y negligencia en el cuidado por parte de los adultos responsables, así como una alta incidencia de alcoholismo y abuso de sustancias en sus familiares de primer grado.

Los resultados de las investigaciones sobre la personalidad de estos individuos tienden a confirmar varias hipótesis:

  • La hipótesis de una demencia semántica, propuesta por Cleckley en 1976, que señala una discrepancia entre el lenguaje y la expresión emocional en las personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad. Aunque pueden proporcionar informes verbales adecuados sobre su estado emocional, su nivel de respuesta fisiológica es menor de lo esperado y no se corresponde con la emoción que están expresando.
  • Hipótesis es la de la frialdad afectiva o la incapacidad de amar, ya que estos individuos presentan una disminución de las respuestas emocionales ante estímulos afectivos, tanto positivos como negativos.
  • Además, se ha observado una incapacidad para comprender los sentimientos de los demás, lo que se correlaciona con la presencia de psicopatía en muchos casos.
  • La impulsividad también se ha identificado como un rasgo dominante de personalidad en las personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad, y se ha relacionado con hallazgos bioquímicos y medidas de autoinforme.
  • Se ha encontrado que estos individuos tienen un déficit en el desarrollo moral, con un razonamiento moral pre-convencional caracterizado por la primacía de los propios intereses y el pragmatismo, y una falta de jerarquías claras para los valores positivos.

En conclusión, el Trastorno Antisocial de la Personalidad es una entidad clínica compleja cuya etiopatogenia está influida por factores biológicos y de socialización, incluyendo experiencias de vida y de aprendizaje. Estos dos conjuntos de factores se retroalimentan entre sí, lo que hace difícil determinar el peso relativo de cada uno en la configuración final del trastorno. Es posible que la vulnerabilidad biológica actúe como un caldo de cultivo en el que las prácticas de crianza, los aprendizajes y las experiencias de socialización actúen como disparadores o atenúen los efectos negativos de las predisposiciones biológicas. Estas predisposiciones pueden haberse adquirido durante la gestación o en el período perinatal, lo que nuevamente destaca la importancia de los factores psicosociales como precursores del trastorno.

Trastorno de la personalidad límite

Es el TP que más atención recibe en la literatura científica, especialmente desde la publicación del DSM-III en 1980. El término «límite» se utiliza para describir este trastorno mental de varias maneras. Primero, se considera que quienes lo padecen se encuentran en la frontera o límite entre dos psicopatologías diferentes, presentando síntomas de ambas pero configurando una entidad nosológica nueva y distinta. Segundo, se puede entender que están en un punto intermedio en un continuo entre la normalidad y la psicopatología, limitando o lindando con cada uno de estos extremos. Tercero, se puede interpretar que están al borde mismo del fracaso o de la ruptura mental. Y cuarto, se puede entender que están en el límite o nivel más bajo de organización o estructuración de la personalidad.

La aplicación de estos criterios al trastorno límite conlleva que se le asocie con frecuencia a otros trastornos. Según Millon (1992), se ha asociado especialmente con los trastornos disociativos (la histeria y la personalidad múltiple), el trastorno esquizoafectivo y los trastornos afectivos. Según el DSM-5, también se ha relacionado con el trastorno esquizotípico.

Este trastorno puede manifestarse en etapas tempranas de la vida y, dependiendo de su gravedad y de la presencia de «incidentes críticos» en la vida del individuo, puede traspasar el límite con la normalidad y derivar en la presencia de psicopatologías. Además, actúa como un elemento de vulnerabilidad precipitante de otras psicopatologías graves, como psicosis y depresión mayor, sin que sea necesaria la mediación de un incidente crítico especialmente importante.

*Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad límite según el DSM-5 (APA, 2013)
Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:

✅Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
(Nota: No incluir el comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5).
✅Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
✅Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
✅Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
(Nota: No incluir el comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5.)
Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas autolesivas.
✅Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
✅Sensación crónica de vacío.
✅Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
✅Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.
* No es materia de examen

Ejemplo caso clínico.

  • Nombre: Ana
  • Edad: 28 años
  • Género: Femenino
  • Estado Civil: Soltera
  • Ocupación: Estudiante universitaria
  • Antecedentes: Ana fue referida a la consulta de psicología por su médico de cabecera debido a una historia de impulsividad, cambios de humor extremos, relaciones interpersonales inestables y tendencia a la autolesión. Ana había sido diagnosticada previamente con depresión mayor y había recibido tratamiento con antidepresivos, pero su sintomatología persistía y se había vuelto más compleja en los últimos años.
  • Historia Clínica: Ana relató que desde la adolescencia ha tenido problemas emocionales y de conducta. Ha experimentado periodos de intensa tristeza, desesperanza y apatía, seguidos por episodios de euforia y excitación. Ha tenido dificultades para mantener relaciones cercanas, ya que suele idealizar a las personas al principio, pero luego las critica y se siente abandonada por ellas. Ana también ha tenido episodios frecuentes de irritabilidad y cólera intensa, a menudo desencadenados por situaciones aparentemente insignificantes. Ana ha tenido una historia de comportamientos impulsivos, como gastar dinero en exceso, tener relaciones sexuales promiscuas, abusar de sustancias y tener conductas de riesgo. Además, ha intentado el suicidio en varias ocasiones, y ha admitido haberse autolesionado como una forma de lidiar con la intensidad emocional que experimenta. Ana también ha tenido cambios rápidos y extremos en su sentido de identidad y autoimagen, y ha experimentado una sensación crónica de vacío emocional. En la entrevista clínica, se observó que Ana tenía una gran dificultad para manejar la frustración y la crítica, y tendía a reaccionar de forma impulsiva y emocionalmente intensa. Presentaba una marcada inestabilidad emocional, con cambios rápidos de humor y una dificultad para regular sus emociones. También mostraba una marcada inestabilidad en sus relaciones interpersonales, alternando entre idealización y desvalorización de las personas en su vida.
  • Evaluación Diagnóstica: Después de una evaluación exhaustiva, Ana fue diagnosticada con Trastorno de Personalidad Límite, de acuerdo con los criterios del DSM-5. Se identificaron múltiples características del trastorno, incluyendo la inestabilidad emocional, la impulsividad, la dificultad en las relaciones interpersonales y los problemas de autoimagen. Es importante destacar que un diagnóstico preciso solo puede ser realizado por un profesional de salud mental capacitado, y este ejemplo es puramente ficticio con fines ilustrativos.
  • Plan de Tratamiento: Se inició un plan de tratamiento integral para Ana, que incluía terapia psicoterapéutica individual y terapia de grupo, así como la colaboración con un psiquiatra para el manejo farmacológico de los síntomas. El enfoque terapéutico se centró en ayudar a Ana a desarrollar habilidades de regulación emocional, mejorar su capacidad para establecer relaciones saludables y trabajar en su autoimagen y sentido de identidad. También se enfocó en el manejo de impulsos y la prevención de autolesiones y conductas de riesgo.

Trastorno de la personalidad narcisista

A finales del siglo XIX, Havelock Ellis introdujo el término «narcisismo» para describir una perversión sexual que implica tratar a uno mismo como un objeto sexual, el cual fue adoptado posteriormente por Freud para referirse a una actitud de ensimismamiento y auto-amor. Otros analistas posteriores plantearon que esta actitud se desarrolla como respuesta a una autoestima dañada, lo que ha llevado a dos modos de entender el narcisismo patológico: uno con la grandiosidad y el auto-exhibicionismo como elementos definitorios, y otro con la vulnerabilidad y la hipersensibilidad al rechazo de los demás como característica fundamental. Sin embargo, desde la aparición del DSM-III hasta la versión actual de este manual, la idea de grandiosidad y exhibicionismo ha sido dominante en la conceptualización del trastorno. Desde la perspectiva de la psicología de la personalidad y la psicología social, el narcisismo como rasgo normal de personalidad tiene una larga tradición, y en su mayoría, los estudios se han basado en la utilización de un cuestionario, el «Inventario de Personalidad Narcisista» (Raskin y Terry, 1988), que se enfoca principalmente en los elementos de grandiosidad del narcisismo.

Ejemplo caso clínico.

  • Nombre: Ana
  • Edad: 34 años
  • Antecedentes: Ana es una mujer exitosa en su carrera profesional y ha logrado varios logros significativos en su vida laboral. Es dueña de su propia empresa y tiene una gran reputación en su campo. Sin embargo, Ana ha experimentado dificultades en sus relaciones personales y ha tenido problemas en sus relaciones amorosas, amistades y con su familia.
  • Presentación clínica: Ana se presenta en terapia buscando ayuda para manejar sus problemas interpersonales. Ella describe una preocupación constante por su imagen y su apariencia física. Tiene una gran necesidad de atención y admiración de los demás, y se enoja si no recibe la atención que considera merecer. Se muestra grandiosa y exagera sus logros y capacidades, y espera que los demás la reconozcan y la admiren constantemente. Ana tiende a menospreciar a los demás y a sentirse superior a ellos. Tiene dificultades para empatizar con los sentimientos y necesidades de los demás, y a menudo muestra falta de consideración y falta de respeto hacia los demás. Tiende a manipular a las personas a su alrededor para obtener lo que quiere y puede tener dificultades para mantener relaciones a largo plazo debido a su comportamiento egocéntrico y demandante.
  • Diagnóstico: Ana es diagnosticada con trastorno de la personalidad narcisista, basado en los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Se observa una pauta persistente de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía en su comportamiento y pensamiento.
  • Plan de tratamiento: El plan de tratamiento para Ana incluye terapia psicoterapéutica de apoyo y terapia cognitivo-conductual para abordar los patrones de pensamiento y comportamiento disfuncionales. Se trabaja en el desarrollo de habilidades de empatía, manejo de la frustración y mejora de la comunicación interpersonal. También se aborda su necesidad de validación externa y se trabaja en el fortalecimiento de su autoestima y confianza en sí misma de manera saludable. Se establecen límites y se aborda su comportamiento manipulador y demandante en las relaciones interpersonales.
  • Prognosis: La prognosis para el trastorno de la personalidad narcisista puede ser compleja, ya que puede ser difícil para la persona reconocer y cambiar sus patrones de pensamiento y comportamiento. Sin embargo, con un tratamiento adecuado y un compromiso activo con la terapia, se puede lograr una mejora en los síntomas y en la calidad de vida de la persona afectada. Es importante recordar que cada caso es único y la duración y el resultado del tratamiento pueden variar.
Características clínicas y criterios para el diagnóstico
Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad narcisista según el DSM-5 (APA, 2013)
Patrón dominante de grandeza (en la fantasía o en el comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y se presenta en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:

✅Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y talentos, espera ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos).
✅Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal ilimitado.
✅Cree que es «especial» y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.
✅Tiene una necesidad excesiva de admiración.
✅Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus expectativas).
✅Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para sus propios fines).
✅Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.
✅Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.
✅Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.
Modelo alternativo para el trastorno de la personalidad narcisista.
CRITERIO A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por dificultades en dos o más de las cuatro áreas:

identidad: referencia excesiva a los demás para lo autodefinición y regulación de la autoestima; autoevaluación exagerada o subestimada, u oscilando entre los extremos; la regulación emocional refleja las fluctuaciones en la autoestima,
Autodirección: establecimiento de objetivos basados en le obtención de aprobación de los demás, estándares personales excesivamente elevados con el fin de verse a uno mismo como algo excepcional, e demasiado bajos en base a un sentido de «tener derecho»; a menudo no son conscientes de sus propias motivaciones.
Empatía: deterioro de la capacidad para reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los otros; pendiente en exceso de los reacciones de los demás, pero solo de quienes considera relevantes; sobre- o subestimación del
efecto que causa en los demás.
intimidad: relaciones en gran medido superficiales, que se entablan para la regulación de la autoestima; reciprocidad restringida y con poco interés genuino en los experiencias de los demás; predominio de la necesidad de obtener beneficios
personales.

CRITERIO B. Ambos rasgos patológicos de personalidad (facetas del antagonismo):
✅ Grandiosidad.
✅ Búsqueda de atención.

Según el DSM-5, el trastorno narcisista se caracteriza por la grandiosidad, la necesidad de admiración y la falta de empatía hacia los demás. Las personas con este trastorno sobrevaloran su propia valía personal y su capacidad en varias facetas, lo que a menudo les lleva a jactarse de sus habilidades y sentirse heridos cuando no se reconoce su valía como ellos esperan. Estas personas están constantemente preocupadas por fantasías de éxito, poder, brillantez y belleza, y se consideran superiores y únicas, esperando ser tratadas en consonancia con su estatus.

Las personas narcisistas demandan elogios y admiración, esperando recibir un trato especial y pensando que sus necesidades tienen prioridad sobre las de los demás. Tienen una propensión a aprovecharse de otras personas para satisfacer sus deseos y carecen de la capacidad para empatizar, lo que les resulta extremadamente difícil entender los sentimientos, deseos o necesidades de otras personas. Además, envidian los éxitos y pertenencias de los demás y exhiben actitudes y conductas arrogantes y desdeñosas. A pesar de esto, también son vulnerables a mostrar reacciones emocionales intensas y extremas cuando su autoimagen se ve dañada. Pueden responder con fuertes sentimientos de ofensa, enfado e incluso contraatacar de forma desafiante ante pequeños desaires, rechazos, desafíos o críticas.

En cuanto a sus relaciones personales, estas suelen ser superficiales y centradas en mantener su autoestima. Tratan de mantener una apariencia de autosuficiencia y pueden utilizar a los demás para sus propios fines. Tienen una propensión a sentir que aquellos con quienes se relacionan necesitan sentirse especiales y únicos, porque ellos se ven a sí mismos en estos términos. Por tanto, normalmente desean estar relacionados solo con personas, instituciones o posesiones que confirmen su sentido de superioridad.

Los criterios del DSM-5 son precisos para identificar las formas arrogantes, socialmente sobresalientes, del narcisismo. Sin embargo, hay otras formas de expresión o manifestación del trastorno diferentes a la grandiosidad y la arrogancia que no se recogen en el manual. Tanto los planteamientos clínicos basados en estudios de casos o en muestras clínicas como los realizados desde la psicología de la personalidad con población general no clínica coinciden en señalar dos manifestaciones peculiares del narcisismo: la grandiosidad y la vulnerabilidad narcisista (detectadas por primera vez en el estudio fundamental de Wink, 1991). Ambos componentes comparten un estilo de relaciones interpersonales egocéntrico, demandante y dominante. Sin embargo, la vulnerabilidad narcisista se asocia a un neuroticismo muy elevado, con rasgos como ansiedad, tendencia a la preocupación, depresión, vergüenza, dependencia y estilo defensivo. Por su parte, la grandiosidad narcisista incluye rasgos como asertividad, crueldad o insensibilidad, explotación de terceros, exhibicionismo, asunción de riesgos o agresividad.

♂️Epidemiología, comorbilidad y curso

Estudios epidemiológicos recientes han situado la prevalencia de este trastorno en los últimos lugares en comparación con otros trastornos en la población general. Esta baja prevalencia es una de las principales razones que los expertos argumentan para cuestionar su inclusión en el grupo de los «elegidos» en el modelo alternativo del DSM-5. Sin embargo, se ha observado que la prevalencia es más alta en poblaciones clínicas, oscilando entre el 2% y el 26%. Además, se estima que entre el 50% y el 70% de las personas con este trastorno son hombres.

En cuanto a su curso, los mayores problemas suelen manifestarse en el ámbito de las relaciones interpersonales. La pretenciosidad y la constante necesidad de admiración, junto con una relativa falta de interés por los problemas y necesidades de los demás (falta de empatía), dificultan sus relaciones sociales. En ocasiones, el temor a recibir críticas o humillaciones los lleva a retraerse socialmente y a evitar asumir riesgos en su vida profesional, lo que puede resultar en un estancamiento en su desarrollo e incluso en un rendimiento inferior a sus capacidades esperadas. El estado de ánimo disfórico puede ser constante en aquellos narcisistas que tienden a aislarse y retraerse socialmente. Por otro lado, los períodos prolongados de grandiosidad y excesiva autoconfianza pueden asociarse con estados de ánimo hipertímicos o hipomaníacos.

Autores🅱️Narcisista
Santana et al. (2018)
(N=2942)
0,87%
*OMS (Huang et al., 2009)
(n=21162)
1,5%
Torgersen et al. (2001)
(N = 2053)
0,80%
Volkert et al. (2018)
(N = 67.663,
metaanálisis 9 estudios).
0,62%
Prevalencia de los trastornos de la personalidad (criterios DSM-IV) según diversos estudios.
Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del Trastorno Narcisista de la Personalidad puede presentar dilemas, especialmente en comparación con otros trastornos como el Antisocial, el Límite y el Histriónico. Mientras que el narcisista se caracteriza por la grandiosidad en su autoimagen, otros trastornos presentan insensibilidad o inestabilidad en las relaciones sociales. A diferencia del Trastorno Límite, la autoimagen del narcisista suele ser más estable y positiva, y su expresión emocional está mejor controlada. A diferencia del Trastorno Antisocial, el narcisista no suele mostrar comportamientos agresivos o impulsivos, a menos que su autoestima sea cuestionada. En episodios maníacos o hipomaníacos, la grandiosidad también puede estar presente, pero la asociación entre la grandiosidad y los cambios en el estado de ánimo es más evidente en estos episodios, y el deterioro funcional asociado suele ser mayor que en el Trastorno Narcisista de la Personalidad.

Etiología

La investigación clínica sobre el narcisismo tiene una larga trayectoria, especialmente desde la perspectiva psicoanalítica. También es abundante la investigación del narcisismo como prototipo de personalidad. Sin embargo, estos tres ámbitos de investigación (clínico, de personalidad y de diagnóstico) han tenido pocas coincidencias en cuanto a la definición de qué es el narcisismo, sus elementos constitutivos y sus consecuencias, así como en cuanto a su evaluación y poblaciones de estudio. La variabilidad en la definición del trastorno de personalidad narcisista ha contribuido poco a su clarificación diagnóstica y a la formulación de propuestas terapéuticas razonables. No obstante, esta variabilidad se resume en los dos fenotipos o presentaciones clínicas del trastorno descritos por Wink (1991): la grandiosidad y la vulnerabilidad.

La vulnerabilidad narcisista incluye elementos como el masoquismo, la vergüenza, la timidez, el secretismo, la falta de confianza en uno mismo, las experiencias disociativas y la hipervigilancia, entre otros. Por su parte, la grandiosidad se refiere a características como la suspicacia, la mentira, la tendencia a manipular a los demás, el fanatismo, la arrogancia, la psicopatía, la falta de escrúpulos, el elitismo, el egoísmo, el exhibicionismo o el empoderamiento.

Es importante recordar que el narcisismo es normal en el proceso de desarrollo del sí mismo, y evoluciona a medida que la persona madura. Todo individuo adulto tiene de vez en cuando «necesidades narcisistas» que requieren ser satisfechas en alguna medida para mantener la autoestima en un nivel adecuado. El narcisismo patológico se gesta cuando se producen interferencias graves en el proceso normal de desarrollo del sí mismo, lo que dará lugar a dificultades para mantener la coherencia con uno mismo y provocará una desregulación de la autoestima.

Sin embargo, los datos de investigaciones que tienen en cuenta las dos expresiones o fenotipos de narcisismo son escasos. Se requiere más investigación que permita entender mejor las características, diferencias y similitudes entre la vulnerabilidad y la grandiosidad narcisistas, para poder establecer diagnósticos más precisos y formular propuestas terapéuticas adecuadas.

Trastorno de la personalidad histriónico

Los antecedentes de la descripción de este trastorno se remontan a finales del siglo XIX y principios del XX en los relatos sobre la histeria de Pierre Janet y Sigmund Freud. Posteriormente, los psicoanalistas constataron que los síntomas histéricos a menudo se asociaban con un grupo particular de «rasgos del carácter», lo que llevó a postular un tipo histérico de trastorno de la personalidad en el DSM-II de 1968. El término «histérico» fue reemplazado en el DSM-III por «histriónico», en un intento de encontrar un término más neutral desde el punto de vista teórico y más en sintonía con la tradición descriptiva de la psicopatología. Así, la etiqueta «histriónico» pretende enfatizar las características más observables y, por lo tanto, más fáciles de describir, como la inestabilidad emocional y la búsqueda de atención. Las modificaciones del DSM-IV ayudaron a distinguir esta categoría de otros trastornos y la ubicaron dentro del conjunto de los trastornos de la personalidad menos graves, que pueden ser conceptualizados como variantes desadaptadas de los rasgos de personalidad normales. Esta concepción fue adoptada por algunos clínicos al sugerir que el trastorno histriónico representa la caricatura o el estereotipo más extremo de la feminidad en su sentido más arcaico y occidentalizado: el paciente es vanidoso, superficial, afectado, inmaduro, excesivamente dependiente y egoísta.

Por otro lado, es importante tener en cuenta que la diferencia fundamental entre el trastorno histriónico y el trastorno de conversión (denominación que sustituye al clásico de «histeria») radica en que la conversión cursa con la presencia de síntomas físicos, ya sea asociados a la musculatura voluntaria (por ejemplo, incapacidad repentina para mover un brazo o una pierna), o relacionados con deficiencias sensoriales agudas (ceguera, sordera, etc.). La causa de estos síntomas se supone de origen psicológico (conflictos, bloqueo emocional, etc.) o, en todo caso, no hay causas orgánicas que justifiquen los síntomas. Sin embargo, la persona con trastorno histriónico no presenta este tipo de síntomas físicos, sino únicamente los relacionados con la inestabilidad emocional.

Ejemplo caso clínico.

  • Paciente: Ana, una mujer de 32 años de edad.
  • Historia clínica: Ana se presenta en la consulta debido a problemas en sus relaciones personales y laborales. Según Ana, ha tenido dificultades para mantener una relación estable con su pareja y ha sido despedida de varios trabajos en los últimos años debido a conflictos con sus compañeros y superiores. En la entrevista inicial, Ana se muestra muy preocupada por su apariencia física y habla mucho sobre su deseo de ser admirada y atractiva para los demás. Durante la entrevista, también se muestra exageradamente emocional, riendo y llorando con facilidad, y parece estar constantemente buscando la aprobación y la atención del terapeuta.
  • Evaluación: Ana cumple con cinco de los criterios para el diagnóstico de Trastorno de la personalidad histriónico según el DSM-5. Se siente incómoda en situaciones en las que no es el centro de atención, utiliza constantemente su aspecto físico para atraer la atención de los demás, tiene un estilo de hablar que carece de detalles y se basa en impresiones, muestra autodramatización y expresión exagerada de las emociones, y considera que sus relaciones son más estrechas de lo que son en realidad.
  • Tratamiento: Se propone un tratamiento que incluye terapia cognitivo-conductual para mejorar la regulación emocional de Ana, trabajar en la construcción de una autoimagen más realista y saludable, y desarrollar habilidades sociales para mejorar sus relaciones personales y laborales. También se sugiere una evaluación psiquiátrica para considerar la posible prescripción de medicación en caso de que se considere necesario para ayudar a manejar los síntomas del trastorno.
Características clínicas y criterios para el diagnóstico

La característica central del trastorno histriónico es una preocupación excesiva por la atención y la apariencia. Estas personas dedican la mayor parte de su tiempo buscando atención y tratando de lucir atractivas. Para lograrlo, pueden comportarse de manera inapropiada, seductora o excesivamente coquetas, y exhibir un comportamiento llamativo o dramático. Todo esto refleja una inseguridad subyacente en su valía, que está vinculada a su imagen como «compañero/a atractivo/a». Su rango de emociones y afectos es inestable y superficial. Tienden a hacer descripciones exageradas y generales de los demás y de las situaciones, descuidando los detalles y mostrándose poco objetivos al basarse poco en datos o hechos. Les resulta difícil realizar análisis críticos y razonados de los problemas o situaciones. A menudo, pueden presentar síntomas de depresión o al menos un estado de ánimo claramente disfórico, problemas somáticos de origen desconocido y una historia de decepciones en sus relaciones sentimentales.

Los síntomas se centran en una emotividad excesiva o inapropiada, junto con una búsqueda desmesurada de atención, ambos relacionados con la incomodidad que sienten en situaciones en las que no son el centro de atención de los demás. Por lo tanto, tienden a utilizar su apariencia física para atraer atención, a comportarse de manera seductora o provocadora de manera inapropiada y a experimentar cambios emocionales repentinos y superficiales. Expresan sus emociones de manera exagerada, dramática o teatral, incluso con personas que conocen poco, y son altamente sugestionables, lo que los hace especialmente vulnerables a las influencias de terceros. Por último, tienden a sobrestimar la intimidad de sus relaciones con los demás. A pesar de su desesperada búsqueda de afecto y atención, paradójicamente, suelen transmitir la impresión de que su deseo de afecto o amor es superficial y manipulador.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad histriónico según el DSM-5 (APA, 2013)
Patrón dominante de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:

✅Se siente incómodo en situaciones en las que no es el centro de atención.
✅La interacción con los demás se caracteriza con frecuencia por un comportamiento sexualmente seductor o provocativo inapropiado.
✅Presenta cambios rápidos y expresión plana de las emociones.
✅Utiliza constantemente el aspecto físico para atraer la atención.
✅Tiene un estilo de hablar que se basa excesivamente en las impresiones y que carece de detalles.
✅Muestra autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción.
✅Es sugestionable (es decir, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias).
✅Considera que las relaciones son más estrechas de lo que son en realidad.

Aunque la presentación clínica del trastorno histriónico parece homogénea, algunos autores como Turner (1996) han postulado tres subgrupos de pacientes histriónicos: uno caracterizado por un comportamiento manifiestamente seductor, egocéntrico y con una excesiva preocupación por el atractivo físico; otro emocionalmente inestable, con emociones exageradas y cambiantes; y un tercer grupo definido por una excesiva necesidad de atención y aceptación, junto con un lenguaje exageradamente colorido y emociones exageradas.

♂️Epidemiología y curso

Como se puede ver en estudios como los de Torgersen et al. (2001) y Santana et al. (2018) que muestran tasas relativamente altas, mientras que el estudio de Volkert et al. (2018) muestra tasas muy bajas. Estas discrepancias pueden deberse tanto a la falta de una definición clara del trastorno como a su connotación estigmatizante. De hecho, el trastorno no se considera un trastorno de personalidad en el modelo alternativo del DSM-5.

En cuanto a las posibles complicaciones asociadas a su curso, una de las más notables es la vulnerabilidad a desarrollar trastornos del estado de ánimo (como la depresión mayor y la distimia) y trastornos de ansiedad, especialmente relacionados con temores de separación y abandono, similares a los del trastorno límite de la personalidad. Además, se ha asociado con tasas elevadas de trastornos somatoformes y de conversión. Sin embargo, la complicación más importante está relacionada con los intentos de suicidio o parasuicidio, que pueden ser llevados a cabo con el fin de llamar la atención.

Autores🅱️Histriónico
Santana et al. (2018)
(N=2942)
2,72%
*OMS (Huang et al., 2009)
(n=21162)
1,5%
Torgersen et al. (2001)
(N = 2053)
2,00%
Volkert et al. (2018)
(N = 67.663,
metaanálisis 9 estudios).
0,36%
Prevalencia de los trastornos de la personalidad (criterios DSM-IV) según diversos estudios.

Desde el punto de vista de la vida cotidiana, los mayores problemas aparecen en el ámbito de las relaciones interpersonales, ya que existe la posibilidad de que las personas que rodean a quienes padecen este trastorno acaben por abandonarlos debido a su superficialidad en las relaciones afectivas y su tendencia a aburrirse con los compañeros habituales. Esto a menudo lleva a buscar nuevas y más excitantes relaciones, lo que puede ser potencialmente peligroso.

Diagnóstico diferencial

Existen muchas dudas en relación a otros Trastornos de Personalidad (TP) que suelen tener altas tasas de comorbilidad con el TP Límite. El TP Histriónico, por ejemplo, comparte con el TP Límite la necesidad de atención, el comportamiento manipulador y la inestabilidad emocional. Sin embargo, a diferencia del TP Límite, el TP Histriónico no suele experimentar sentimientos crónicos de vacío y soledad, ni tiene rupturas agresivas y airadas con los demás, ni presenta tendencias autodestructivas. Por otro lado, el TP Narcisista también busca ser el centro de atención, pero sus relaciones con los demás suelen ser superficiales y el narcisista se auto-presenta como superior a los demás. En cambio, el TP Histriónico puede mostrar su fragilidad y dependencia con el fin de atraer la atención, no necesariamente para ser reconocido como superior. Además, el TP Histriónico comparte con el TP Antisocial la impulsividad, la afectividad superficial y la búsqueda de sensaciones nuevas, incluyendo comportamientos temerarios y manipuladores. Sin embargo, la manipulación del TP Histriónico va dirigida a obtener mayores cuidados, mientras que el TP Antisocial busca obtener beneficios materiales y puede tener comportamientos delictivos o claramente antisociales. El TP Histriónico también es más exagerado en la expresión de sus emociones y sentimientos, y espera algo de los demás, como su aprobación, elogios o consejos, pero no presenta actitudes de sumisión como el TP Dependiente.

Etiología

Aunque existen numerosas hipótesis sobre las posibles causas del trastorno histriónico, hay poca investigación empírica al respecto. La teoría psicoanalítica sostiene que este trastorno se origina en la fase edípica del desarrollo, cuando el niño experimenta una excitación excesiva hacia el progenitor del sexo opuesto y teme perder al progenitor del mismo sexo. Desde una perspectiva más biológica, se ha sugerido que ciertas características de personalidad vinculadas a la expresión de emociones y sentimientos, así como a la dependencia y búsqueda de atención, tienen una base genética. Estas características son típicas de las personas con trastorno histriónico en su versión más extrema. Desde un enfoque de aprendizaje social, se ha propuesto que el trastorno se desarrolla en un ambiente familiar donde los padres premian en exceso ciertos comportamientos socialmente deseables, como exhibir atractivo físico ante los demás adultos, pero no dan importancia a los logros escolares o a los esfuerzos que exigen planificación sistemática. El niño relaciona el primer tipo de comportamientos con la aprobación social y la atención de los demás, y su autoestima depende excesivamente de la aprobación de los demás sobre los aspectos más superficiales de su personalidad. En otros casos, la excesiva demanda de atención y la inestabilidad emocional se deben a una historia infantil de rechazo o indiferencia ante las expresiones emocionales normales, lo que lleva al aprendizaje de comportamientos exagerados para atraer la atención de los adultos.

Es probable que las causas del trastorno sean una combinación de factores de aprendizaje temprano, culturales y disposiciones de personalidad, más que predisposiciones genéticas concretas. Sin embargo, no existen investigaciones sistemáticas sobre la etiología del trastorno histriónico, por lo que cualquier propuesta es una mera conjetura. Algunas investigaciones recientes sobre el trastorno intentan establecer relaciones entre este y los 5 grandes factores de la personalidad, indicando que los pacientes con trastorno histriónico tienden a ser impulsivos y gregarios, con una alta apertura hacia la expresión de sentimientos y emociones, baja cordialidad y escasas puntuaciones en disciplina y reflexividad.

Trastorno de la personalidad evitativo

El Trastorno de Personalidad Evitativo, descrito por primera vez en el DSM-II y derivado de la tipología establecida por Millon basada en el patrón activo-desinhibido, se refiere a aquellas personas que evitan activamente involucrarse en relaciones sociales. Este comportamiento evitativo activo también se ha descrito como característico de otras psicopatologías, como la esquizofrenia (Bleuler), la fobia (Fenicheh) y la personalidad asténica (Schneider). Sin embargo, las descripciones de Kretschmer sobre el temperamento esquizoide de tipo hiporestésico son consideradas los antecedentes más claros de lo que posteriormente Millon describiría como Trastorno de Personalidad Evitativo.

Ejemplo caso clínico.

  • Nombre del paciente: Juan
  • Edad: 35 años
  • Estado civil: Soltero
  • Motivo de consulta: Dificultad para establecer relaciones interpersonales y ansiedad social.
  • Antecedentes: Juan ha sido siempre una persona muy tímida y retraída, desde la infancia ha tenido dificultades para relacionarse con sus compañeros y hacer amigos. Siempre ha sido muy autocrítico y se ha sentido inseguro en las situaciones sociales. A pesar de ser un estudiante brillante, ha evitado participar en clases o hacer presentaciones en público. Juan ha tenido algunos trabajos temporales, pero nunca ha logrado mantener un trabajo estable debido a su ansiedad social. Actualmente trabaja como programador desde su casa, lo que le permite evitar situaciones sociales incómodas. Ha tenido algunas relaciones sentimentales en el pasado, pero todas han fracasado debido a su dificultad para conectar emocionalmente con los demás.
  • Evaluación clínica: Durante la evaluación clínica, Juan manifestó un gran temor a ser rechazado o juzgado por los demás. Describió que se siente ansioso en situaciones sociales y que prefiere evitarlas en la medida de lo posible. También mencionó que se siente cómodo trabajando desde su casa, ya que no tiene que lidiar con las interacciones sociales incómodas en la oficina. Además, Juan presentó síntomas de depresión, como falta de interés en las actividades que antes disfrutaba y sensación de desesperanza respecto a su futuro. También presentó algunos síntomas de ansiedad, como sudoración excesiva y palpitaciones al enfrentarse a situaciones sociales.
  • Diagnóstico: Trastorno de la personalidad evitativo, con síntomas de depresión y ansiedad.
  • Plan de tratamiento: Se recomienda un tratamiento psicoterapéutico que incluya terapia cognitivo-conductual y terapia interpersonal para ayudar a Juan a manejar su ansiedad social y mejorar sus habilidades de comunicación y relaciones interpersonales. También se considerará la terapia farmacológica para abordar los síntomas de depresión y ansiedad.

 Es importante destacar que un diagnóstico preciso solo puede ser realizado por un profesional de salud mental capacitado, y este ejemplo es puramente ficticio con fines ilustrativos.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Las personas que padecen Trastorno de Personalidad Evitativo suelen mostrar un comportamiento inhibido en situaciones sociales, acompañado a menudo de sentimientos de inadecuación y sensibilidad excesiva a la crítica de los demás. Esto los lleva a evitar actividades que impliquen interactuar con otras personas por miedo a ser juzgados o rechazados. Son reacios a involucrarse en relaciones a menos que estén seguros de ser aceptados y les resulta difícil abrirse a los demás por temor a sentirse avergonzados o ridiculizados. Son extremadamente sensibles a la desaprobación en situaciones interpersonales y cualquier crítica, por leve que sea, puede herirlos.

Debido a su sentido de inferioridad y temor al rechazo, suelen mostrarse tímidos, retraídos e inhibidos en situaciones sociales nuevas, especialmente con personas desconocidas. Tienen una visión negativa de sí mismos y se consideran socialmente ineptos e poco interesantes en comparación con los demás. Son reticentes a participar en actividades desconocidas o que puedan ponerlos en situaciones incómodas. Además, evitan tanto las emociones positivas como las negativas (Alden et al., 2008).

La versión actual del DSM-5 (modelo alternativo) enfatiza el rasgo de ansiedad como característico del trastorno y lo considera necesario para el diagnóstico. Según este modelo alternativo, los rasgos de afectividad negativa y desapego son los que mejor describen a estas personas.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad evitativo según el DSM-5 (APA, 2013)
Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:

✅Evita las actividades laborales que implican un contacto interpersonal significativo por miedo a la crítica, la desaprobación o el rechazo.
✅Se muestra poco dispuesto a establecer relación con los demás, a no ser que esté seguro de ser apreciado.
✅Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque teme que lo avergüencen o ridiculicen.
✅Le preocupa ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
✅Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido al sentimiento de falta de adaptación.
✅Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás.
✅Se muestra extremadamente reacio a asumir riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades porque le pueden resultar embarazosas.
Modelo alternativo para el trastorno de la personalidad evitativo.
CRITERIO A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por dificultades es dos (o más) de las cuatro áreas:

identidad: baja autoestima asociada con autoevaluación de socialmente inepto, poco atractivo o inferior y sentimientos excesivos de vergüenza.
Autodirección: estándares poco realistas de comportamiento asociados con la renuencia a perseguir sus objetivos, asumir riesgos personales o participar en nuevas actividades que impliquen contacto interpersonal.
Empatía: preocupación y sensibilidad a la crítica o al rechazo, asociadas a inferencia distorsionada de las interpretaciones de los demás.
intimidad: reticencia a involucrarse con las personas, salvo que esté seguro que es aceptado; baja reciprocidad en las relaciones intimas debido al temor de ser avergonzado o ridiculizado,

CRITERIO B. Tres (o más) de los siguientes cuatro rasgos patológicos de personalidad, uno de los cuales debe ser ansiedad.

✅Ansiedad (faceta de la afectividad negativa).
✅Distanciamiento (faceta del desapego).
✅Anhedonia (faceta del desapego).
✅Evitación de la intimidad (faceta del desapego)
⚧️Epidemiología, comorbilidad y curso

Los datos sobre la prevalencia del Trastorno de Personalidad Evitativo en la población general varían considerablemente, oscilando entre el 0,5% y el 5% según diferentes estudios (Reichborn-Kjennerud et al., 2007; Santana et al., 2018; Torgersen et al., 2001; Volkert et al., 2018). Sin embargo, las tasas de este trastorno aumentan significativamente, llegando hasta el 39%, en pacientes con otros trastornos mentales (Zimmerman et al., 2005), lo que lo convierte en uno de los trastornos de personalidad más comunes en este grupo. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la prevalencia entre géneros.

El Trastorno de Personalidad Evitativo suele manifestarse en la infancia con sentimientos exagerados de vergüenza, aislamiento, miedo a lo desconocido y a situaciones nuevas. Sin embargo, la vergüenza es común en la infancia en general y en muchos casos desaparece a medida que los niños crecen. Sin embargo, en las personas con este trastorno, estos síntomas de vergüenza social aumentan a medida que crecen, volviéndose más «activamente evitadores», especialmente durante la adolescencia y las primeras etapas de la vida adulta, cuando las relaciones sociales y conocer gente nueva son especialmente importantes.

Diagnóstico diferencial

Una de las principales dificultades en el diagnóstico diferencial del Trastorno de Personalidad Evitativo es su superposición con otros trastornos de ansiedad social y trastornos de angustia con agorafobia, con los que a menudo coexiste (en cuyo caso, se debe realizar ambos diagnósticos). La diferencia fundamental entre la ansiedad social y el TP evitativo radica en la relativa especificidad de la evitación fóbica en la ansiedad social, en contraste con un comportamiento más generalizado de evitación en individuos con TP evitativo. Además, los síntomas de miedo y ansiedad suelen ser más intensos en la ansiedad social, incluyendo síntomas físicos de ansiedad y, a veces, de pánico en situaciones temidas (Rettew, 2000). Sin embargo, la superposición entre ambas entidades es notable y es común que coexistan, estimándose tasas de comorbilidad entre un 26% y un 45,2% para el TP evitativo como diagnóstico secundario en fóbicos sociales con diagnóstico principal, siendo estas tasas menores en el caso del TP evitativo como diagnóstico principal con fobia o ansiedad social como diagnóstico secundario. En el caso del trastorno de angustia con agorafobia, la evitación suele ocurrir después de la aparición de las crisis de angustia y puede variar en intensidad, frecuencia y afectación emocional a lo largo de la evolución del trastorno. Sin embargo, es importante tener en cuenta la posibilidad de que este trastorno de ansiedad coexista con el TP evitativo, dada la alta tasa de comorbilidad (21,8%; Zimmerman et al., 2005).

Etiología

La investigación sobre la etiología del trastorno de evitación es escasa debido a que su formulación en términos estrictos es reciente. Una de las principales contribuciones a este respecto proviene del trabajo de Millon, quien sugiere que el trastorno se desarrolla a partir del rechazo y la censura de los padres, lo que puede estar reforzado por el rechazo de los compañeros. La teoría psicodinámica sugiere que la evitación puede derivar de experiencias tempranas que llevan a un deseo exagerado de aceptación o a una incapacidad para tolerar las críticas.

Estudios recientes desde una perspectiva biológica han señalado la importancia de disposiciones temperamentales innatas en el desarrollo de la conducta de evitación. Se ha observado que algunos niños tan pequeños como de 21 meses de edad muestran una mayor activación fisiológica y rasgos de evitación en situaciones sociales, como retirarse de lo que les resulta poco familiar y evitar relacionarse con extraños, y que esta inhibición social tiende a persistir durante años. Sin embargo, también se ha observado que estudiantes con rasgos de personalidad evitativos tienen más recuerdos negativos de su infancia que estudiantes sin estos rasgos o con características de otros trastornos de personalidad.

Es probable que en la génesis del trastorno estén involucrados factores de aprendizaje social de evitación, como experiencias tempranas de rechazo, críticas o desprecios sobre la valía del individuo, provenientes tanto de adultos como de pares, o en una historia de carencia de refuerzos positivos por los logros y capacidades del individuo. Si estas experiencias coinciden con la presencia de características o rasgos de personalidad, o con una carga genética alta, como la introversión y el neuroticismo extremos, las probabilidades de desarrollar un comportamiento activo y generalizado de evitación aumentan considerablemente. De hecho, este trastorno se explica mejor mediante el modelo de personalidad de los Cinco Grandes Factores y se ha asociado consistentemente con alto neuroticismo y baja extraversión. Además, algunos estudios muestran que se asocia con un mayor nivel de amabilidad en comparación con otros trastornos de personalidad y con bajos niveles de búsqueda de sensaciones, lo cual es consistente con la evitación de situaciones novedosas y no familiares observada en estos pacientes.

Trastorno de la personalidad dependiente

Los antecedentes conceptuales del trastorno se basan en las descripciones psicoanalíticas sobre la fijación en el primer estadio del desarrollo psicosexual durante la infancia. La frustración o, por el contrario, la gratificación excesiva en esta etapa podrían resultar en una dependencia o fijación en esta fase, lo que llevaría a que la persona mantenga actitudes de sumisión y subordinación en busca de apoyo. Sin embargo, el trastorno de personalidad dependiente no se consideró como una categoría independiente hasta la introducción del DSM-III.

Ejemplo caso clínico.

Ana es una mujer de 35 años que ha tenido problemas para tomar decisiones importantes en su vida. Desde joven ha tenido una tendencia a depender emocionalmente de otras personas y ha buscado siempre la aprobación de los demás para sentirse segura.

En su vida personal, Ana ha tenido una serie de relaciones de pareja inestables y conflictivas. A menudo se ha sentido atrapada en relaciones en las que se sentía menospreciada o maltratada, pero no podía salir de ellas por miedo a quedarse sola. También ha tenido dificultades para mantener amistades duraderas, ya que siempre ha estado dispuesta a hacer cualquier cosa para complacer a los demás, incluso a costa de su propia felicidad.

En el ámbito laboral, Ana ha tenido dificultades para tomar decisiones importantes y para desempeñar sus funciones de manera autónoma. Siempre ha necesitado la aprobación constante de sus jefes y compañeros de trabajo, lo que le ha generado una gran ansiedad y le ha impedido progresar en su carrera profesional.

Ana decidió buscar ayuda psicológica cuando su última relación de pareja terminó de manera traumática y se sintió completamente perdida y desesperada. A través de la terapia, Ana ha aprendido a reconocer sus patrones de dependencia emocional y a entender cómo han afectado su vida. También ha aprendido a tomar decisiones por sí misma y a buscar la felicidad y la seguridad en sí misma, en lugar de depender de los demás.

Aunque aún tiene mucho trabajo por hacer, Ana ha logrado avanzar en su proceso de recuperación y está comprometida a seguir trabajando en sí misma para superar su Trastorno de Personalidad Dependiente.

 Es importante destacar que un diagnóstico preciso solo puede ser realizado por un profesional de salud mental capacitado, y este ejemplo es puramente ficticio con fines ilustrativos.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Este trastorno se caracteriza por una necesidad generalizada y desmesurada de ser cuidado por otros, lo que se manifiesta a través de comportamientos de sumisión, apego y miedo a perder el apoyo y protección de los demás. Las personas con este trastorno encuentran difícil tomar decisiones cotidianas simples sin el consejo de otros, como elegir su propia ropa, y permiten que los demás tomen decisiones y asuman responsabilidades importantes en su vida, como la elección de su trabajo o amistades. Suelen ocultar su desacuerdo por temor a ser abandonados si difieren de las opiniones de los demás. Además, les resulta difícil planificar actividades o hacer cosas por sí mismos, ya que no confían en sus propios recursos personales. También experimentan malestar y desamparo cuando están solos, debido al miedo de no poder cuidarse a sí mismos. Buscan rápidamente a otra persona para ocupar el lugar de una relación anterior y proporcionarles el apoyo que necesitan.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad dependiente según el DSM-5 (APA, 2013)
Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un comportamiento sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:

✅Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y la reafirmación excesiva de otras personas.
✅Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos importantes de su vida.
✅Tiene dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su apoyo o aprobación. (Nota: No incluir los miedos realistas de castigo.)
✅Tiene dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (debido a la falta de confianza en el propio juicio o capacidad y no por falta de motivación o energía).
✅Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el punto de hacer voluntariamente cosas que le desagradan.
✅Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz de cuidarse a sí mismo.
✅Cuando termina una relación estrecha, busca con urgencia otra relación para que le cuiden y apoyen.
✅Siente una preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

Según Millon, las personas con este trastorno se caracterizan por cinco rasgos principales: comportamiento fluctuante entre incompetencia e indefensión, conducta interpersonal que va de sumisa a pegajosa, estilo cognitivo que oscila entre ingenuidad y credulidad, expresión afectiva que varía entre pacífica y tímida, y percepción de sí mismos como ineptos e inadecuados.

Algunos estudios han criticado los criterios del DSM porque reflejan un modelo de dos factores: uno relacionado con las conductas de dependencia e incompetencia, asociado a los primeros cinco criterios diagnósticos, y otro relacionado con el apego y abandono, que incluiría los tres criterios restantes. Según investigaciones basadas en el modelo de los Cinco Grandes Factores de la Personalidad (5GF), las personas con este trastorno presentan puntuaciones extremadamente altas en neuroticismo, especialmente en depresión y vulnerabilidad, muy bajas en extroversión, especialmente en asertividad y búsqueda de excitación, y elevadas en modestia (faceta de la cordialidad).

Epidemiología, comorbilidad y curso

La información sobre la prevalencia del trastorno muestra discrepancias, con cifras que varían entre el 1,4% y el 48% en población psiquiátrica, con una media estimada del 19% (Zimmerman et al., 2005). Esta amplia variabilidad se debe en parte a que muchos de los estudios utilizan diferentes criterios diagnósticos y son anteriores a la publicación del DSM-IV. Utilizando los criterios más recientes (DSM-IV), se estima que la prevalencia en población clínica se encuentra entre el 3% y el 9% (Zimmerman et al., 2005), y alrededor del 0,1% en la población general (Samuels et al., 2002). Además, no hay consenso en cuanto a la distribución por género, ya que algunos datos indican una distribución igualitaria entre hombres y mujeres, mientras que otros señalan una prevalencia más alta en mujeres, hasta el doble o triple que en hombres.

Parece que no hay un acuerdo total en cuanto a las diferencias en función del sexo. Valore qué tipos de resultados son más consistentes.

Equipo Docente.

En cuanto al curso del trastorno, los datos son inconsistentes en general. Se estima que las áreas más afectadas son las relaciones sociales, con limitaciones significativas y posibles antecedentes de abusos y explotación por parte de personas en las que dependen. Además, el área laboral también puede ser difícil, debido a las dificultades para llevar a cabo actividades de manera independiente y sin una supervisión cercana. Es importante destacar que en la evolución del trastorno es frecuente la aparición de otros trastornos mentales de gravedad variable, como episodios depresivos mayores, trastorno de angustia con agorafobia, fobia social, trastornos somatomorfos (especialmente hipocondría) y trastornos disociativos, así como el abuso y la dependencia de sustancias (principalmente alcohol y tabaco) que pueden llegar a ser graves.

Diagnóstico diferencial

En general, la dependencia como característica se encuentra presente en muchos trastornos mentales y en enfermedades médicas crónicas. Además, la dependencia también aparece como un elemento central en varios trastornos de personalidad. Por lo tanto, en ocasiones resulta difícil determinar si una persona presenta un trastorno por dependencia o si la dependencia y sumisión son elementos característicos de otro trastorno en el que la persona se encuentra. En términos generales, el elemento a dilucidar es si ese comportamiento dependiente es una consecuencia evidente de algún acontecimiento clave, como una enfermedad incapacitante, una relación interpersonal problemática, un contexto socio-cultural restrictivo, o si, por el contrario, independientemente de los acontecimientos vitales, el individuo tiene un patrón de comportamiento claramente inclinado hacia la sumisión, inseguridad y dependencia. En cualquier caso, los trastornos de personalidad con los que con mayor frecuencia se debe realizar un diagnóstico diferencial son el trastorno límite, histriónico y evitativo. En el caso del trastorno límite, las reacciones del dependiente al abandono de los demás no son de ira, sino que aumentan aún más su sumisión y docilidad. Sin embargo, se ha observado una alta comorbilidad entre ambos trastornos, cercana al 50%. Por otro lado, el trastorno evitativo comparte con el trastorno por dependencia sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a la crítica y la necesidad de aprobación de terceros. No es sorprendente, por lo tanto, que las tasas de comorbilidad entre ambos trastornos también sean altas. Sin embargo, la principal preocupación del dependiente es que alguien se ocupe de él, mientras que en el trastorno evitativo la preocupación ansiosa se centra en evitar la humillación y el rechazo. Mientras que el dependiente reacciona a las críticas aumentando su sumisión y dependencia, el evitativo tiende a aumentar su distancia con los demás. En el caso del trastorno histriónico, estas personas parecen estar siempre buscando la aprobación de los demás, ya sea a través de elogios o consejos, lo cual puede ser también una característica del trastorno por dependencia. Sin embargo, el trastorno histriónico se caracteriza por ser mucho más exagerado y dramático en su expresividad emocional, y no presenta comportamientos o actitudes de sumisión constantes como el trastorno por dependencia. En cualquier caso, las altas tasas de comorbilidad entre todos estos trastornos de personalidad sugieren que en muchos casos puede ser necesario realizar varios diagnósticos para comprender completamente la presentación clínica del individuo.

Etiología

Una vez más nos encontramos con escasa evidencia científica que permita establecer las posibles causas en la génesis de una personalidad patológicamente dependiente. Abraham (enfoque psicodinámico) sugirió que el carácter dependiente podría derivar tanto de la sobreindulgencia como de su escasez durante la fase oral del desarrollo (es decir, desde el nacimiento hasta los dos años). Sin embargo, estudios empíricos posteriores han brindado mayor respaldo a la hipótesis de baja indulgencia, aunque los resultados son poco consistentes y poco específicos del trastorno. Es posible que ciertos patrones estables de crianza, como enfermedades físicas crónicas o padres poco indulgentes que prohíben la conducta independiente, sean más relevantes para el desarrollo de este trastorno. Además, factores genéticos/constitucionales, como una sumisión innata, también podrían contribuir a la etiología, según sugieren algunos estudios con gemelos, donde los gemelos monocigóticos obtienen puntuaciones más similares en escalas que miden sumisión que los dicigóticos.

Asimismo, factores culturales y sociales podrían desempeñar un papel importante en el desarrollo del trastorno de dependencia. La dependencia no solo es considerada normal, sino también deseable en algunas culturas. Gilligan (1982) argumentaba que, en las mujeres de nuestra propia cultura, se ha incentivado tradicionalmente la dependencia de terceros. En este sentido, el trastorno de dependencia podría representar una exageración y una variante desadaptativa de la dependencia normal, entendida como la dependencia sancionada cultural y normativamente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, para un diagnóstico formal, los rasgos dependientes deben ser tan extremos como para causar malestar significativo o deterioro en el funcionamiento del individuo.

Desde una perspectiva dimensional, que considera que el Trastorno de Personalidad por Dependencia podría ser una expresión o variante alterada de rasgos normales de la personalidad, Pincus y Wilson (2001) han examinado los rasgos centrales característicos de la dependencia utilizando el modelo circumplejo de la personalidad de Wiggins. Estos autores destacan que la dependencia es un constructo presente en varias áreas de la psicología (social, evolutiva, de personalidad, clínica) y es el resultado de una fuerza motivacional básica: buscar (y mantener) relaciones que sean fuente de apoyo y crecimiento personal. Las estrategias utilizadas para lograrlo pueden ser de diferentes tipos (activas o pasivas), y la motivación de dependencia puede ser positiva o disfuncional.

Pincus y Wilson postulan que existen tres variantes o expresiones fenotípicas de la dependencia: la sumisa, la explotadora y la amorosa, cada una de las cuales está formada por rasgos distintos, y encuentran respaldo empírico para estas tres modalidades.

Lo interesante de este estudio radica en la caracterización que se realiza de estas tres modalidades o variantes de la dependencia. En primer lugar, las mujeres obtienen puntuaciones significativamente más altas que los hombres en cada una de ellas. En segundo lugar, se describe un continuum disfuncional en el que la dependencia sumisa ocuparía el extremo más patológico, la dependencia explotadora quedaría en un lugar intermedio y la dependencia amorosa estaría más cercana a la dependencia normal, aunque también se diferencia de ella. Consecuentemente con esta caracterización, la dependencia sumisa se asocia significativamente más que las otras dos a las siguientes características y/o variables: apego patológico (inseguro), miedo a la soledad y al abandono, baja afiliación parental y elevado control materno. Por su parte, las mayores diferencias entre la dependencia explotadora y la amorosa se encuentran en que la primera se asocia claramente con el apego patológico, mientras que la segunda se vincula con el apego seguro y la afiliación parental. Aunque este estudio se realizó con una población general y las diferencias entre «normales» y «dependientes» se basan en puntuaciones en un cuestionario, los resultados son sugerentes y ofrecen una perspectiva interesante para avanzar en el conocimiento de las características que definen el Trastorno de Personalidad por Dependencia y sus posibles variantes fenotípicas.

Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (TP-OC)

A principios del siglo XX, Freud observó que las personas con trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo presentaban características como el orden, la limpieza y la meticulosidad. Otros autores también describieron preocupaciones relacionadas con el dinero y el tiempo en estos individuos. Estas observaciones iniciales fueron ampliadas en la literatura psicoanalítica y en otras corrientes teóricas. Este trastorno ha sido catalogado como «trastorno anancástico de la personalidad» por la OMS en la CIE.

Ejemplo caso clínico.

Marta es una mujer de 32 años que ha estado trabajando en el mismo trabajo de oficina durante los últimos 7 años. Marta ha sido descrita como una persona altamente competente y confiable, pero también como una persona extremadamente meticulosa y perfeccionista. Tiene dificultades para delegar responsabilidades y siente que ella es la única persona que puede hacer el trabajo correctamente. Marta pasa horas revisando su trabajo y realizando tareas innecesarias para asegurarse de que todo esté en orden y bajo control. Tiene una rigidez en sus pensamientos y conductas que la hace incapaz de adaptarse fácilmente a nuevas situaciones o cambios en su entorno.

Marta también presenta rasgos obsesivos-compulsivos en su vida personal. Dedica varias horas cada semana a la limpieza y organización de su hogar, y se siente muy incómoda en ambientes desordenados o sucios. Incluso cuando está de vacaciones, Marta se preocupa por la limpieza y organización del lugar donde se aloja, y se siente molesta si no puede controlar su entorno.

Aunque Marta ha logrado cierto éxito en su trabajo y en su vida personal debido a su perfeccionismo y meticulosidad, también ha experimentado dificultades en sus relaciones interpersonales. Ha tenido dificultades para establecer relaciones románticas duraderas, ya que sus parejas han descrito su comportamiento como controlador y restrictivo.

Marta acude a tratamiento debido a su creciente ansiedad y estrés relacionados con su patrón de comportamiento. Se inicia un tratamiento con terapia cognitivo-conductual, que incluye la identificación y el cuestionamiento de sus patrones de pensamiento rígidos, así como la exposición gradual a situaciones que le generan ansiedad y le permiten aprender nuevas formas de afrontamiento y adaptación. Con el tiempo, Marta comienza a experimentar una mayor flexibilidad y una disminución de la ansiedad en sus actividades diarias, lo que le permite mejorar su calidad de vida.

 Es importante destacar que un diagnóstico preciso solo puede ser realizado por un profesional de salud mental capacitado, y este ejemplo es puramente ficticio con fines ilustrativos.

Características clínicas y criterios para el diagnóstico

Las personas con TP-OC se destacan por su excesivo orden, pulcritud, puntualidad, organización, perfeccionismo y meticulosidad. Estos rasgos, que pueden ser considerados «virtudes» en nuestra sociedad, se convierten en desventajas para estas personas, ya que su preocupación extrema por el orden, el perfeccionismo o el control mental e interpersonal les impide desarrollar otros aspectos como la flexibilidad y la apertura a nuevas experiencias, y afecta negativamente su eficacia en la vida cotidiana.

La tendencia al perfeccionismo los lleva a ser muy meticulosos, a revisar repetidamente su trabajo para asegurarse de que esté perfecto, lo que dificulta la conclusión de tareas en tiempo y forma. Se enfocan tanto en su trabajo y rendimiento que a menudo descuidan sus actividades de ocio y amistades. Además, cuando realizan actividades de ocio, pueden sentirse incómodos pensando que están perdiendo el tiempo, o aplican sus altos estándares de «perfección» también a estas actividades, lo que les impide disfrutar realmente de lo que significa el ocio. Son escrupulosos e inflexibles en temas de moral y ética, independientemente del contexto sociocultural.

También pueden mostrar reticencia a deshacerse de objetos viejos, inútiles o inservibles, aunque carezcan de valor sentimental, ya que consideran que podrían necesitarlos en el futuro. Sin embargo, en casos extremos, este comportamiento puede catalogarse como trastorno de acumulación, que forma parte del espectro de trastornos obsesivo-compulsivos, o estar más cerca del espectro de la esquizofrenia.

Criterios para el diagnóstico del Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (TP-OC) según el DSM-5 (APA, 2013)
Patrón dominante de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza en las primeras etapas de la vida adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los hechos siguientes:

✅Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los programas hasta el punto de que descuida el objetivo principal de la actividad.
✅Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las tareas (p. ej., es incapaz de completar un proyecto porque no se cumplen sus propios estándares demasiado estrictos).
✅Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que excluye las actividades de ocio y los amigos (que no se explica por una necesidad económica manifiesta).
✅Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de moralidad, ética o valores (que no se explica por una identificación cultural o religiosa).
✅Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles aunque no tengan un valor sentimental.
✅Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los demás se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
✅Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como algo que se ha de acumular para catástrofes futuras.
✅Muestra rigidez y obstinación.
Modelo alternativo para el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (TP-OC).
CRITERIO A. Deterioro moderado o grave en el funcionamiento de la personalidad, que se manifiesta por dificultades en dos o más de las cuatro úregs:

identidad: autopercepción derivada principalmente del sbaío. o la productividad; experiencia y expresión constreñida emociones intensas.
Autodirección: dificuitad para completar tareos y realizar metas, asociados con normas internas de comportamiento rígidas e irrazonablemente elevadas e infíexibles; actitudes
excesivamente concienzudas y moralistas.
Empatía: dificultad pora entender y opreciar las ideas,
sentimientos o comportamientos de los demás.
intimidad: ios relaciones se ven como algo secundario al trabajo y a la productividad; la rigidez y la terquedad afecton
negativamente a las relaciones con Jos demás.

CRITERIO B. Tres (o más) de los siguientes cuatro rasgos patológicos de personalidad, uno de los cuales debe ser perfeccionismo rígido:

✅Perfeccionismo rígido (faceta de la escrupulosidad, extremo opuesto de desinhibición).
✅Perseverancia o persistencia (faceta de la afectividad negativa).
✅Evitación de la intimidad (faceta del desapego).
✅Afectividad restringida (faceta del desapego).

Como se puede observar, en el modelo alternativo, el rasgo fundamental necesario para el diagnóstico es el del perfeccionismo rígido, que también es incluido en la CIE-11 como característica fundamental de la anancastia. La restricción afectiva también es señalada en la CIE-11 como rasgo característico de estos pacientes. Sin embargo, la evitación de la intimidad solo se menciona en el DSM-5. Aunque el componente evitativo está presente en las personas con este trastorno, no se focaliza exclusivamente en las relaciones de intimidad, como plantea el DSM-5, sino que forma parte de un comportamiento más generalizado relacionado con los niveles extremos de ansiedad que suelen presentar, y que la CIE-11 caracteriza como restricción emocional y de comportamiento. En este sentido, el componente evitativo estaría más vinculado con la afectividad negativa que con el desapego, que es el rasgo con el que se vincula en el DSM-5.

⚧️Epidemiología, comorbilidad y curso

La prevalencia estimada del Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo (TP-OC) en la población general es alta, oscilando entre el 2% y el 3,20%, según estudios recientes. Sin embargo, en población clínica, la tasa puede llegar a ser aún mayor, como el 8,7% en un estudio realizado por Zimmerman et al. (2005). Otros estudios han reportado cifras de prevalencia que varían entre el 5% y el 28%.

La comorbilidad del TP-OC con otros trastornos mentales es amplia y puede incluir, por ejemplo, trastorno de angustia con agorafobia, con una prevalencia del 17-25%, y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), con cifras que oscilan entre el 2% y el 29% en diferentes estudios (Coles et al., 2008; Wu et al., 2006). Aunque algunos estudios no respaldan la existencia de una relación específica entre el TP-OC y el TOC (Albert et al., 2004; Wu et al., 2006), se ha propuesto la existencia de un subtipo de TOC caracterizado por la presencia de TP-OC , y se ha encontrado una mayor frecuencia de TP-OC en padres de niños con TOC (Calvo et al., 2009) y en familiares de primer grado de personas con TOC (Samuels et al., 2000).

En cuanto a la coexistencia del TP-OC con otros trastornos de personalidad, se ha observado que las cifras pueden variar significativamente, desde un 9% hasta un 86% con el trastorno límite, del 13% al 37% con el histriónico, del 22% al 68% con el paranoide, y del 47% al 63% con el evitativo. Parece evidente que las personas con TP-OC son especialmente vulnerables a presentar trastornos de ansiedad, en particular trastorno de angustia con agorafobia, fobia social, TOC y, según el DSM-5, depresión.

Diagnóstico diferencial

El primer trastorno con el que se debe realizar un diagnóstico diferencial es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Las obsesiones y/o compulsiones son evidentes en el TOC y su aparición provoca una disonancia cognitiva en la mayoría de los pacientes, a diferencia de lo que sucede en personas con TP-OC, que suelen experimentar sus ideas de orden, perfección y meticulosidad como congruentes con su forma de ser. El TOC suele centrarse en temas específicos (contaminación, agresión, verificación, contar, etc.), mientras que el TP-OC abarca la mayoría de los aspectos de la vida del individuo. Sin embargo, es probable que ambos trastornos coexistan, en cuyo caso es necesario realizar un diagnóstico de ambos.

La tendencia al perfeccionismo puede ser común en el TP-OC y en el trastorno narcisista de la personalidad, pero mientras los narcisistas creen que han alcanzado la perfección, los obsesivo-compulsivos siguen persiguiéndola y son más críticos consigo mismos. Además, la falta de generosidad es común en el narcisista pero se restringe a los demás, mientras que en el obsesivo-compulsivo además es «avaro» hacia uno mismo.

Etiología

La teoría freudiana de que el Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo (TP-OC) se deriva de dificultades durante la etapa anal del desarrollo psicosexual (entre los dos y cuatro años) ha sido elaborada y encontró eco en pensadores psicoanalíticos como Karl Abraham y Wilhelm Reich. Se plantea que los conflictos educativos que surgen durante el proceso de aprendizaje entre el niño y unos padres exigentes y controladores, que constantemente critican lo que está mal y exigen un comportamiento perfecto, pueden crear en el niño la idea de que siempre hay que hacer todo bien, que se debe ser perfecto y tener todo bajo control, entre otros. Estos niños crecen aprendiendo que lo importante es lo que no se debe hacer en lugar de lo que se debe hacer. Así, la autocrítica, la culpa, la insatisfacción con uno mismo y con el propio comportamiento, y las dudas sobre lo que se debe hacer y cómo hacerlo bien se convierten en un estilo de vida habitual para estas personas.

Por otro lado, considerando lo mencionado anteriormente sobre la comorbilidad entre el TP-OC y el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), es posible que ambos compartan factores etiológicos comunes, como variables relacionadas con el aprendizaje (incluyendo el modelado) y vulnerabilidades cognitivas (por ejemplo, tendencia a mantener creencias rígidas) y biológicas. Resulta llamativo que en los estudios actuales sobre dimensiones del trastorno de personalidad, utilizando instrumentos psicométricos para evaluar la presencia de rasgos de personalidad, se encuentre de manera consistente en población general y clínica un factor que incluye características típicas de este trastorno, aunque con diferentes denominaciones, como minuciosidad y responsabilidad en el modelo de los 5 grandes factores de personalidad, persistencia en el modelo de Cloninger, o el orden y minuciosidad en el modelo de Livesley. La clasificación de la CIE-11 también recoge estas mismas características en el factor denominado «Anancastias», a diferencia de lo que sucede en el DSM-5. Además, en los estudios que intentan adecuar los factores de personalidad normal y las diversas modalidades de trastornos de personalidad, este trastorno suele formar un único factor, a diferencia del resto que se agrupan con otros trastornos.

Referencias

  • Belloch, Sandín, Ramos Campos, and Sandín, Bonifacio. Manual De Psicopatología. 3ª edición. Madrid [etc.]: McGraw-Hill Interamericana De España, 2020. Print.
  • ChatGPT

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